Plazmocytoma

Choroba taka jak plazmocytoma budzi duże zainteresowanie w dziedzinie badań immunologicznych, ponieważ charakteryzuje się produkcją ogromnej liczby immunoglobulin o jednorodnej strukturze.

Terminem plazmocytoma określa się złośliwy nowotwór składający się z komórek plazmatycznych rozwijających się w tkankach miękkich lub w obrębie szkieletu osiowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

W ostatnich latach choroba ta stała się znacznie bardziej powszechna. Ponadto częstość występowania plazmocytoma jest wyższa u mężczyzn. Choroba jest zwykle diagnozowana u pacjentów powyżej 25 roku życia, ale szczyt zapadalności przypada na 55-60 lat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny plazmacytomy

Lekarze wciąż nie do końca rozumieją, co powoduje mutację limfocytów B w komórki szpiczaka.

[ 11 ]

Czynniki ryzyka

Określono główne czynniki ryzyka tej choroby:

1. Mężczyźni w starszym i średnim wieku – plazmocytoma zaczyna się rozwijać, gdy w organizmie spada ilość męskiego hormonu testosteronu.
2. Osoby poniżej 40 roku życia stanowią zaledwie 1% chorych na tę chorobę, można więc twierdzić, że choroba ta dotyka najczęściej osoby po 50 roku życia.
3. Dziedziczność – około 15% pacjentów z plazmocytomą dorastało w rodzinach, w których krewni mieli przypadki mutacji limfocytów B.
4. Osoby z nadwagą – otyłość powoduje spowolnienie metabolizmu, co może prowadzić do rozwoju tej choroby.
5. Narażenie na działanie substancji radioaktywnych.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Plazmocytoma może wystąpić w dowolnej części ciała. Samotny plazmocytoma kości powstaje z komórek plazmatycznych zlokalizowanych w szpiku kostnym, podczas gdy uważa się, że plazmocytoma pozaszpikowa powstaje z komórek plazmatycznych zlokalizowanych na błonach śluzowych. Obie odmiany choroby są różnymi grupami nowotworów pod względem lokalizacji, progresji guza i ogólnego przeżycia. Niektórzy autorzy uważają samotnego plazmocytoma kości za chłoniaka brzeżnokomórkowego z rozległym różnicowaniem plazmocytowym.

Badania cytogenetyczne ujawniają nawracające straty w chromosomie 13, ramieniu chromosomu 1p i ramieniu chromosomu 14Q, a także w regionach ramion chromosomu 19p, 9q i 1Q. Interleukina 6 (IL-6) pozostaje głównym czynnikiem ryzyka postępu zaburzeń komórek plazmatycznych.

Niektórzy hematolodzy uważają, że pojedynczy plazmocytoma kości jest stadium pośrednim w ewolucji gammapatii monoklonalnej o nieznanej etiologii do szpiczaka mnogiego.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Objawy plazmacytomy

W przypadku plazmocytomy lub szpiczaka plazmocytowego najbardziej cierpią nerki, stawy i odporność pacjenta. Główne objawy zależą od stadium choroby. Warto zauważyć, że w 10% przypadków pacjent nie zauważa żadnych nietypowych objawów, ponieważ paraproteina nie jest produkowana przez komórki.

Przy małej liczbie komórek złośliwych plazmocytoma nie objawia się w żaden sposób. Jednak gdy osiągnięty zostanie krytyczny poziom tych komórek, następuje synteza paraproteiny z rozwojem następujących objawów klinicznych:

1. Ból stawów – odczuwa się ból w kościach.
2. Ścięgna bolą – odkłada się w nich patologiczne białko, które zaburza podstawowe funkcje narządów i drażni ich receptory.
3. Ból w okolicy serca
4. Częste złamania kości.
5. Obniżona odporność - mechanizmy obronne organizmu są osłabione, ponieważ szpik kostny produkuje zbyt mało leukocytów.
6. Duża ilość wapnia ze zniszczonej tkanki kostnej przedostaje się do krwi.
7. Zaburzona funkcja nerek.
8. Niedokrwistość.
9. Zespół DIC z rozwojem hipokoagulacji.

Formularze

Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Szpiczaka wyróżnia trzy odrębne grupy tej choroby: samotny szpiczak mnogi (SPB), szpiczak mnogi poza kostny lub poza szpikiem (EP) oraz wieloogniskową postać szpiczaka mnogiego, która ma charakter pierwotny lub nawrotowy.

Dla uproszczenia pojedyncze plazmocytomy można podzielić na dwie grupy, w zależności od umiejscowienia:

• Rak plazmocytowy układu kostnego.
• Plazmacytoma pozaszpikowa.

Najczęstszym z nich jest samotny plazmocytoma kości. Stanowi około 3-5% wszystkich nowotworów złośliwych wywołanych przez komórki plazmatyczne. Występuje jako zmiany lityczne w obrębie szkieletu osiowego. Pozaszpikowe plazmocytomy najczęściej występują w górnych drogach oddechowych (85%), ale mogą być zlokalizowane w dowolnej tkance miękkiej. Paraproteinemię obserwuje się w około połowie przypadków.

Samotny plazmocytoma

Samotny plazmocytoma to guz składający się z komórek plazmatycznych. Ta choroba kości jest miejscowa, co stanowi jej główną różnicę w stosunku do mnogiego plazmocytoma. U niektórych pacjentów początkowo rozwija się samotny szpiczak, który następnie może przekształcić się w mnogi.

W przypadku samotnego plazmocytoma kość jest dotknięta w jednym obszarze. Podczas badań laboratoryjnych u pacjenta diagnozuje się dysfunkcję nerek i hiperkalcemię.

W niektórych przypadkach choroba postępuje całkowicie niezauważalnie, nawet bez zmian w głównych wskaźnikach klinicznych. W tym przypadku rokowanie dla pacjenta jest korzystniejsze niż w przypadku szpiczaka mnogiego.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Plazmocytoma pozaszpikowa

Plazmocytoma pozaszpikowa jest poważną chorobą, w której komórki plazmatyczne przekształcają się w złośliwe nowotwory z szybkim rozprzestrzenianiem się w całym organizmie. Z reguły taki guz rozwija się w kościach, chociaż w niektórych przypadkach może być zlokalizowany w innych tkankach organizmu. Jeśli guz dotyczy tylko komórek plazmatycznych, diagnozuje się izolowaną plazmocytomę. W przypadku licznych plazmocytomów można mówić o chorobie szpiczaka mnogiego.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Plazmocytoma rdzenia kręgowego

Plazmocytoma rdzenia kręgowego charakteryzuje się następującymi objawami:

1. Silny ból kręgosłupa. Ból może stopniowo wzrastać, równocześnie ze wzrostem guza. W niektórych przypadkach ból jest zlokalizowany w jednym miejscu, w innych promieniuje do ramion lub nóg. Taki ból nie ustępuje po zażyciu leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty.
2. U pacjenta zmienia się wrażliwość skóry nóg lub ramion. Często występuje całkowite odrętwienie, mrowienie, hiper- lub hipoestezja, wzrost temperatury ciała, ciepło lub odwrotnie, uczucie zimna.
3. Pacjent ma trudności z poruszaniem się. Zmienia się chód, mogą pojawić się problemy z chodzeniem.
4. Trudności z oddawaniem moczu i stolca.
5. Anemia, częste zmęczenie, osłabienie całego organizmu.

Plazmocytoma kości

Kiedy limfocyty B dojrzewają u pacjentów z plazmocytomą kostną, pod wpływem pewnych czynników następuje niewydolność - zamiast komórek plazmatycznych powstaje komórka szpiczaka. Ma ona właściwości złośliwe. Zmutowana komórka zaczyna się klonować, co zwiększa liczbę komórek szpiczaka. Kiedy te komórki zaczynają się gromadzić, rozwija się plazmocytoma kostna.

Komórka szpiczaka powstaje w szpiku kostnym i zaczyna z niego rosnąć. W tkance kostnej aktywnie się dzieli. Gdy tylko komórki te dostaną się do tkanki kostnej, zaczynają aktywować osteoklasty, które ją niszczą i tworzą puste przestrzenie wewnątrz kości.

Choroba postępuje powoli. W niektórych przypadkach od momentu mutacji limfocytów B do momentu zdiagnozowania choroby może upłynąć nawet dwadzieścia lat.

Plazmocytoma płucna

Plazmocytoma płuc jest stosunkowo rzadką chorobą. Najczęściej dotyka mężczyzn w wieku od 50 do 70 lat. Zazwyczaj atypowe komórki plazmatyczne rozwijają się w dużych oskrzelach. Po zdiagnozowaniu można zobaczyć wyraźnie zdefiniowane, okrągłe, szarożółte, jednorodne guzki.

W przypadku plazmocytoma płuc szpik kostny nie jest dotknięty. Przerzuty rozprzestrzeniają się drogą krwionośną. Czasami w proces zaangażowane są sąsiednie węzły chłonne. Najczęściej choroba przebiega bezobjawowo, ale w rzadkich przypadkach możliwe są następujące objawy:

1. Częsty kaszel z odkrztuszaniem plwociny.
2. Bolesne odczucia w okolicy klatki piersiowej.
3. Wzrost temperatury ciała do poziomu podgorączkowego.

Badania krwi nie wykazują żadnych zmian. Leczenie polega na operacji usunięcia ognisk patologicznych.

Diagnostyka plazmacytomy

Diagnostykę plazmocytomy przeprowadza się za pomocą następujących metod:

1. Przeprowadzany jest wywiad - specjalista pyta pacjenta o charakter bólu, kiedy się pojawił, jakie inne objawy może rozpoznać.
2. Lekarz bada pacjenta – na tym etapie można już rozpoznać główne objawy plazmocytomy (przyspieszone tętno, bladość skóry, liczne krwiaki, ogniska guza na mięśniach i kościach).
3. Wykonanie ogólnego badania krwi - w przypadku szpiczaka wskaźniki będą następujące:

• ESR – nie mniej niż 60 mm na godzinę.
• Zmniejszona liczba erytrocytów, retikulocytów, leukocytów, płytek krwi, monocytów i neutrofili w surowicy krwi.
• Obniżony poziom hemoglobiny (mniej niż 100 g/l).
• Można wykryć kilka komórek plazmatycznych.

4. Wykonanie badania biochemicznego krwi - w przypadku plazmocytoma wykrywa się:

• Zwiększone stężenie białka całkowitego (hiperproteinemia).
• Obniżony poziom albuminy (hipoalbuminemia).
• Zwiększone stężenie kwasu moczowego.
• Zwiększone stężenie wapnia we krwi (hiperkalcemia).
• Zwiększone stężenie kreatyniny i mocznika.

5. Przeprowadzenie mielogramu - badanie polega na zbadaniu struktury komórek znajdujących się w szpiku kostnym. Nakłucie mostka wykonuje się specjalnym instrumentem, z którego pobiera się niewielką ilość szpiku kostnego. W przypadku szpiczaka wskaźniki będą następujące:

• Wysoka liczba komórek plazmatycznych.
• W komórkach stwierdzono dużą ilość cytoplazmy.
• Normalna hematopoeza jest zahamowana.
• Istnieją niedojrzałe komórki atypowe.

6. Markery laboratoryjne plazmocytoma - krew z żyły pobierana jest wcześnie rano. Czasami można użyć moczu. W przypadku plazmocytoma, paraproteiny zostaną znalezione we krwi.
7. Przeprowadzenie ogólnej analizy moczu – określenie cech fizycznych i chemicznych moczu pacjenta.
8. Wykonanie badania rentgenowskiego kości – za pomocą tej metody można wykryć miejsca ich uszkodzeń, a także postawić ostateczną diagnozę.
9. Przeprowadza się spiralną tomografię komputerową - wykonuje się całą serię zdjęć rentgenowskich, dzięki którym można zobaczyć: gdzie dokładnie kości lub kręgosłup uległy zniszczeniu i gdzie nastąpiła deformacja, w których tkankach miękkich występują guzy.

[ 28 ], [ 29 ]

Kryteria diagnostyczne dla samotnego plazmocytoma kości

Kryteria definiowania samotnego plazmocytoma kości są różne. Niektórzy hematolodzy uwzględniają pacjentów z więcej niż jedną zmianą i podwyższonym poziomem białka szpiczaka, a wykluczają pacjentów, których choroba postępuje od 2 lat lub którzy mają nieprawidłowe białko po radioterapii. Na podstawie obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), cytometrii przepływowej i reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) obecnie stosuje się następujące kryteria diagnostyczne:

• Zniszczenie tkanki kostnej w jednym miejscu pod wpływem klonów komórek plazmatycznych.
• Naciek szpiku kostnego komórkami plazmatycznymi nie przekracza 5% całkowitej liczby komórek jądrzastych.
• Brak zmian osteolitycznych kości i innych tkanek.
• Brak anemii, hiperkalcemii i zaburzeń czynności nerek.
• Niskie stężenie białka monoklonalnego w surowicy lub moczu

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Kryteria diagnostyczne plazmocytoma pozaszpikowego

• Wykrywanie monoklonalnych komórek plazmatycznych poprzez biopsję tkanki.
• Naciek szpiku kostnego komórkami plazmatycznymi nie przekracza 5% całkowitej liczby komórek jądrzastych.
• Brak zmian osteolitycznych kości i innych tkanek.
• Brak hiperkalcemii i niewydolności nerek.
• Niskie stężenie białka M w surowicy, jeśli występuje.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostyka różnicowa

Szkieletowe formy choroby często rozwijają się w szpiczaka mnogiego w ciągu 2-4 lat. Ze względu na podobieństwo komórkowe, plazmocytomy muszą być różnicowane ze szpiczakiem mnogim. SPB i pozaszpikowe plazmocytomy charakteryzują się obecnością tylko jednego miejsca zmiany (kości lub tkanki miękkie), prawidłową strukturą szpiku kostnego (<5% komórek plazmatycznych) i brakiem lub niskim poziomem paraprotein.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Leczenie plazmacytomy

Leczenie szpiczaka plazmocytowego, zwanego również chorobą szpiczakową, odbywa się za pomocą kilku metod:

1. Operacja przeszczepu komórek macierzystych lub szpiku kostnego.
2. Prowadzenie chemioterapii.
3. Prowadzenie radioterapii.
4. Operacja polegająca na usunięciu uszkodzonej kości.

Chemioterapia jest stosowana w przypadku mnogich plazmocytomów. Z reguły leczenie przeprowadza się przy użyciu tylko jednego leku (monochemioterapia). Jednak w niektórych przypadkach może być konieczne zastosowanie kompleksu kilku leków.

Chemioterapia jest dość skuteczną metodą leczenia szpiczaka mnogiego. 40% pacjentów osiąga całkowitą remisję, 50% - częściową remisję. Niestety, wielu pacjentów doświadcza nawrotu choroby z czasem.

Aby wyeliminować główne objawy plazmocytomy, przepisuje się różne środki przeciwbólowe, a także wykonuje się następujące zabiegi:

1. Magnetoturbotron – zabieg przeprowadzany jest przy użyciu pola magnetycznego o niskiej częstotliwości.
2. Electrosleep – leczenie odbywa się za pomocą impulsowych prądów o niskiej częstotliwości.

W szpiczaku konieczne jest również leczenie chorób współistniejących: niewydolności nerek i zaburzeń gospodarki wapniowej.

Leczenie samotnego plazmocytoma kości

Większość onkologów stosuje około 40 Gy w przypadku zmian kręgosłupa i 45 Gy w przypadku innych zmian kostnych. W przypadku zmian większych niż 5 cm należy rozważyć 50 Gy.

Jak wynika z badania Liebrossa i in., nie ma związku pomiędzy dawką promieniowania a zanikiem białka monoklonalnego.

Operacja jest przeciwwskazana w przypadku braku niestabilności strukturalnej lub deficytów neurologicznych. Chemioterapia może być uważana za preferowane leczenie u pacjentów, którzy nie reagują na radioterapię.

Leczenie plazmocytoma pozaszpikowego

Leczenie plazmocytomy pozaszpikowej opiera się na radiowrażliwości guza.

Terapia skojarzona (chirurgia i radioterapia) jest akceptowanym leczeniem w zależności od resekcji zmiany. Terapia skojarzona może dać najlepsze rezultaty.

Optymalna dawka promieniowania w przypadku zmian miejscowych wynosi 40-50 Gy (w zależności od wielkości guza) i jest podawana przez okres 4-6 tygodni.

Ze względu na wysokie ryzyko uszkodzenia węzłów chłonnych, obszary te również muszą zostać objęte polem napromieniowania.

Chemioterapię można rozważyć u pacjentów z chorobą oporną na leczenie lub nawracającym plazmocytomą.

Prognoza

Całkowite wyleczenie z plazmocytoma jest prawie niemożliwe. Tylko w przypadku izolowanych guzów i terminowego leczenia możemy mówić o całkowitym wyzdrowieniu. Stosuje się następujące metody: usunięcie uszkodzonej kości; przeszczep tkanki kostnej; przeszczep komórek macierzystych.

Jeżeli pacjent stosuje się do pewnych zasad, może nastąpić dość długa remisja:

1. Nie zdiagnozowano u pacjentów ze szpiczakiem żadnych poważnych chorób współistniejących.
2. U pacjenta stwierdzono dużą wrażliwość na leki cytostatyczne.
3. Podczas leczenia nie zaobserwowano żadnych poważnych skutków ubocznych.

Przy odpowiednim leczeniu chemioterapią i sterydami remisja może trwać od dwóch do czterech lat. W rzadkich przypadkach pacjenci mogą przeżyć dziesięć lat po diagnozie i leczeniu.

Średnio, przy chemioterapii, 90% pacjentów przeżywa dłużej niż dwa lata. Jeśli nie zostanie podane żadne leczenie, oczekiwana długość życia nie przekroczy dwóch lat.

[ 40 ]