Nefrokalcynoza u dorosłych i dzieci

Nefropatia hiperkalcemiczna, nefrokalcynoza, wapnienie lub wapnienie nerek to uogólnione odkładanie się wapnia w tkankach nerek w postaci jego nierozpuszczalnych soli (szczawianów i fosforanów).

Epidemiologia

Nefrokalcynozę wykrywalną mikroskopowo stwierdza się przypadkowo, ale dość często, a kliniczne statystyki dotyczące wykrycia nefrokalcynozy w ciągu całego życia wynoszą 0,1–6%. [ 1 ] Nefrokalcynozę zgłaszano w 22% przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc. [ 2 ]

Według niektórych danych częstość występowania nefrokalcynozy u wcześniaków sięga 15-16%.

U osób dorosłych 95-98% przypadków stanowi nefrokalcynoza rdzeniowa, a 2-5% – korowa.

Przyczyny nefrokalcynoza

Główną przyczyną nefrokalcynozy, która występuje w szeregu patologii i jest jednym z ich widocznych objawów, jest układowe zaburzenie gospodarki wapniowej i równowagi fosforanowo-wapniowej, prowadzące do odkładania się zwapnień tkankowych (calcifications). W większości przypadków, gdy te złożone procesy zostaną zaburzone przy udziale różnych czynników, obserwuje się obustronne zwapnienie, czyli rozwija się nefrokalcynoza obu nerek. [ 3 ]

Odkładanie się wapnia w tkance nerkowej może być spowodowane przez:

• hiperkalcemia – podwyższony poziom dwuwartościowych kationów wapnia we krwi, możliwy m.in. przy jego nadmiernym spożyciu; [ 4 ]
• pierwotna nadczynność przytarczyc, w której nadmierna produkcja parathormonu (hormonu przytarczyc) prowadzi do resorpcji kości; [ 5 ]
• kwasica kanalikowa nerkowa typu I, która występuje na skutek niezdolności nerek do utrzymania prawidłowego fizjologicznego poziomu pH krwi i moczu;
• martwica kory nerkowej (martwica korowa), która może rozwinąć się w wyniku ciężkich zakażeń, zapalenia trzustki, powikłanego porodu, oparzeń itp.;
• obecność wrodzonej anomalii - nerki rdzeniowo-gąbczastej; [ 6 ]
• MEN I – zespół nowotworów wielonarządowych typu I;
• idiopatyczna hipomagnezemia, a także utrata magnezu spowodowana cukrzycą lub podwyższonym poziomem hormonu tarczycy (tyreotoksykoza);
• zniszczenie (resorpcja, osteoliza) tkanki kostnej w osteoporozie, nowotworach pierwotnych lub przerzutach;
• niewydolność czynnościowa kory nadnerczy - hipoaldosteronizm; [ 7 ]

Przeczytaj także:

• Wapnica: co to jest?
• Uszkodzenie nerek w chorobach metabolicznych
• Przyczyny zwiększonego stężenia wapnia we krwi

Nefrokalcynozę u dzieci można podzielić na:

• w przypadku przedwczesnego porodu (w wieku ciążowym poniżej 34 tygodni);
• w hiperkalcemii u noworodków;
• w ciężkiej nadczynności przytarczyc u noworodków;
• z powodu wrodzonych dysfunkcji kanalikowych, głównie kwasicy kanalikowej proksymalnej i zespołu Barttera; [ 8 ]
• konsekwencja zespołu hemolityczno-mocznicowego;
• w zespole Williamsa lub zespole Albrighta;
• z powodu zaburzenia równowagi witaminy D i fosforanów podczas sztucznego karmienia niemowlęcia; [ 9 ], [ 10 ]
• w przypadkach hipofosfatazji okołoporodowej, dziecięcej lub młodzieńczej (zaburzenia metabolizmu fosforu sprzężone z chromosomem X) oraz krzywicy hipofosfatemicznej dziedziczonej autosomalnie dominująco;
• z powodu cystynozy (niezdolności do rozkładania aminokwasu L-cysteiny) z zespołem Fanconiego;
• w przypadku występowania dziedzicznej oksalozy (pierwotnej hiperoksalurii);
• jeśli występuje dziedziczna nietolerancja (nietolerancja) fruktozy. [ 11 ]

Więcej informacji można znaleźć w publikacji – Nefropatia dziedziczna i metaboliczna u dzieci.

Czynniki ryzyka

Eksperci biorą pod uwagę następujące czynniki ryzyka wystąpienia nefrokalcynozy:

• - przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek o dowolnej etiologii, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, wielotorbielowatość nerek w wywiadzie;
• zmniejszenie gęstości kości – osteoporoza, która może być następstwem unieruchomienia pacjentów z długotrwałym unieruchomieniem w łóżku, zmian zwyrodnieniowych u osób starszych, obniżonego poziomu hormonów płciowych u kobiet w okresie menopauzy, nadmiaru witaminy A w organizmie, długotrwałego leczenia kortykosteroidami ogólnoustrojowymi lub przyjmowania leków na zgagę na bazie związków glinu;
• sarkoidoza;
• nowotwory złośliwe, szpiczak plazmocytowy lub mnogi, białaczka limfoblastyczna itp.;
• dziedziczny zespół Alporta;
• hiperwitaminoza witaminy D;
• długotrwałe stosowanie suplementów wapnia, leków moczopędnych tiazydowych, środków przeczyszczających. [ 12 ]

Patogeneza

Wapń jest zawarty w tkance kostnej, a pozaszkieletowy Ca stanowi tylko 1% tego makroelementu w organizmie. Poziomy wapnia są kontrolowane przez mechanizmy regulacyjne przewodu pokarmowego, nerek i komórek osteogennych (osteoklastów).

W ciągu dnia kłębuszki nerkowe filtrują 250 mmol jonów Ca, a około 2% przefiltrowanego wapnia wydalane jest z moczem.

W przypadku nefropatii hiperkalcemicznej patogeneza złogów wapniowych w tkankach nerek polega na zaburzeniu mechanizmów biochemicznej regulacji poziomu wapnia i fosforu oraz na zaburzeniach metabolizmu tkanki kostnej wywołanych przez parathormon (PTH), witaminę D, hormon tyreotropowy kalcytoninę (wpływającą na syntezę PTH) i hormon peptydowy FGF23, czynnik wzrostu fibroblastów 23 wytwarzany przez komórki tkanki kostnej.

W związku z tym wydalanie wapnia spowalnia wraz ze wzrostem syntezy PTH, a wskutek braku kalcytoniny zwiększa się resorpcja kości,

Również w osoczu krwi i płynach pozakomórkowych poziom zjonizowanego Ca wzrasta, jeśli zawartość jonów fosforu jest niewystarczająca - ze względu na jego zwiększone wydalanie z organizmu. A jego wydalanie może być nadmierne ze względu na upośledzoną funkcję kanalików nerkowych lub zwiększoną produkcję hormonu FGF23.

Ponadto ważną rolę w zwiększaniu stężenia wapnia w osoczu – z następczą krystalizacją i odkładaniem jego soli w nerkach – odgrywa nadaktywność wewnątrzkomórkowego enzymu 1-α-hydroksylazy, który zapewnia przekształcanie witaminy D w kalcytriol (1,25-dihydroksywitaminę D3). W połączeniu z wysokim poziomem parathormonu kalcytriol stymuluje wchłanianie zwrotne Ca w jelicie. [ 13 ]

Objawy nefrokalcynoza

Według nefrologów sam proces wapnienia nerek przebiega bezobjawowo, a wczesne lub pierwsze objawy nefrokalcynozy nie występują, z wyjątkiem przypadków, w których zaczynają ujawniać się skutki działania czynników przyczynowych powodujących pogorszenie filtracji kłębuszkowej nerek i zmniejszenie jej szybkości.

Objawy różnią się w zależności od etiologii i mogą obejmować: nadciśnienie, zwiększoną produkcję moczu – wielomocz i częste oddawanie moczu, polidypsję (nieugaszone pragnienie).

W przypadku nefrokalcynozy rdzeniowej w kielichach nerkowych mogą tworzyć się ogniskowe złogi wapnia, co powoduje powstawanie kamieni moczowych, które z kolei powodują nawracające zakażenia dróg moczowych, bóle brzucha i lędźwi (nawet do stopnia kolki nerkowej), nudności i wymioty oraz pojawienie się krwi w moczu (krwiomocz).

U dzieci w pierwszym roku życia nefrokalcynoza – oprócz zaburzeń oddawania moczu i skłonności do infekcyjnych stanów zapalnych dróg moczowych – powoduje zahamowanie rozwoju fizycznego i psychomotorycznego.

Konsekwencje i komplikacje

Wśród skutków nefrokalcynozy należy wymienić rozwój ogniskowej dystrofii wapniowej nerek, prowadzącej do ostrej i przewlekłej niewydolności nerek z możliwym zatruciem organizmu (mocznicą) związkami chemicznymi zawartymi we krwi (mocznikiem i kreatyniną).

Możliwe jest wystąpienie powikłań w postaci uropatii obturacyjnej, prowadzącej do obrzęku nerek i wodonercza.

Wapnienie wierzchołków piramid nerkowych (brodawek) prowadzi do przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek.

W przypadku nefrokalcynozy rdzeniowej, zwłaszcza u pacjentów z nadczynnością przytarczyc, często występuje powikłanie w postaci kamicy układu moczowego, która rozpoczyna się od odkładania się mikroskopijnych kryształów szczawianu wapnia w kielichach nerkowych. [ 14 ]

Formularze

Wytrącanie się i gromadzenie wapnia w nefrokalcynozie może mieć trzy typy:

• nefrokalcynoza molekularna (lub chemiczna) to wzrost wewnątrzkomórkowego wapnia w nerkach bez tworzenia kryształów, którego nie można uwidocznić;
• mikroskopowa nefrokalcynoza, w której kryształy soli wapnia można zobaczyć za pomocą mikroskopu świetlnego, lecz nie są one widoczne na zdjęciach rentgenowskich nerek;
• Makroskopowa nefrokalcynoza widoczna jest na zdjęciach rentgenowskich i ultrasonograficznych.

Złogi mogą gromadzić się w śródmiąższu rdzenia wewnętrznego, w błonach podstawnych i w zagięciach pętli Henlego, w korze, a nawet w światłach kanalików. W zależności od lokalizacji nefrokalcynozę dzieli się na rdzeniową i korową.

Nefrokalcynoza rdzenia nerki charakteryzuje się śródmiąższowym (międzykomórkowym) odkładaniem się szczawianu i fosforanu wapnia w rdzeniu nerki - wokół piramid nerkowych.

Jeżeli tkanki warstwy korowej miąższu nerkowego ulegają wapnieniu - w postaci jednego lub dwóch pasów odłożonych soli wapnia wzdłuż strefy uszkodzonej tkanki korowej lub licznych drobnych złogów rozproszonych w korze nerki - wówczas rozpoznaje się nefrokalcynozę korową.

Diagnostyka nefrokalcynoza

Rozpoznanie nefrokalcynozy wymaga przeprowadzenia pełnego badania nerek. Patologię diagnozuje się zazwyczaj za pomocą metod obrazowych, gdyż tylko diagnostyka instrumentalna pozwala wykryć złogi Ca za pomocą: USG nerek i moczowodów; [ 15 ] USG Dopplerografia nerek, TK lub MRI.

Jeżeli wyniki badań radiologicznych w diagnostyce nerek okażą się niewystarczające, w celu potwierdzenia nefrokalcynozy może być konieczna biopsja nerki.

Do niezbędnych badań laboratoryjnych zalicza się badania moczu: ogólne, test Zimnitsky'ego, wapń całkowity w moczu, a także wydalanie fosforanów, szczawianów, cytrynianów i kreatyniny. Wykonuje się badania na wapń całkowity i zjonizowany we krwi, na zawartość fosfazy alkalicznej, parathormonu, kalcytoniny w osoczu krwi.

Biorąc pod uwagę wieloczynnikową etiologię wapnienia nerek, zakres badań diagnostycznych może być znacznie szerszy. Na przykład w celu wykrycia osteoporozy wykonuje się tomografię komputerową tkanki kostnej gąbczastej, absorpcjometrię rentgenowską i densytometrię ultradźwiękową; do określenia zespołu MEN typu I itp. wymagane są dodatkowe badania. [ 16 ]

Diagnostyka różnicowa

Obowiązkowa jest diagnostyka różnicowa: z martwicą brodawek nerkowych, gruźlicą nerki, zakażeniem pneumocystozowym lub pozapłucnym zakażeniem prątkami u chorych na AIDS itp.

Nefrokalcynozy nie należy mylić z kamicą nerkową, czyli powstawaniem kamieni nerkowych, chociaż u niektórych pacjentów obie patologie występują jednocześnie.

Leczenie nefrokalcynoza

W przypadku nefrokalcynozy leczenie ma na celu nie tylko wyeliminowanie etiologicznej przyczyny schorzenia i złagodzenie istniejących objawów, ale także obniżenie zawartości wapnia we krwi.

Leczenie hiperkalcemii polega na zwiększeniu podaży płynów i nawadnianiu organizmu izotonicznym roztworem chlorku sodu, stosuje się także kalcymimetyki (np. cynakalcet).

Leczenie makroskopowej nefrokalcynozy może polegać na podawaniu diuretyków tiazydowych i leków cytrynianowych (cytrynian potasu itp.), które poprawiają rozpuszczalność wapnia w moczu.

Jeżeli nefrokalcynoza powiązana jest z osteoporozą i zwiększoną resorpcją kości, stosuje się leki antyresorpcyjne (inhibitory resorpcji kości) – bisfosfoniany i inne leki stosowane w leczeniu i profilaktyce osteoporozy.

Leki wiążące fosforany (Sevelamer lub Renvela) są przepisywane w leczeniu hiperfosfatemii. Farmakoterapia hipoaldosteronizmu jest prowadzona przy użyciu mineralokortykoidów (trimetylooctan, Florinef itp.).

Pacjentom z przewlekłą niedoczynnością przytarczyc można podawać rekombinowany ludzki parathormon (teryparatyd).

Nefrokalcynoza, która rozwija się w korze nerkowej w wyniku jej martwicy, wymaga ogólnoustrojowej terapii antybiotykowej, przywrócenia równowagi wodno-elektrolitowej poprzez dożylne podawanie płynów i hemodializę.

Aby ograniczyć spożycie niektórych makroskładników, zaleca się dietę na nefrokalcynozę, więcej szczegółów:

• Dieta nr 6 i 7 dla nerek
• Dieta nr 7
• Dieta lecznicza na nerki

Leczenie chirurgiczne nie polega na usuwaniu złogów wapnia z tkanki nerkowej: można usuwać jedynie uformowane kamienie. Interwencja chirurgiczna jest możliwa w pierwotnej nadczynności przytarczyc, ponieważ poprzez usunięcie przytarczyc można zatrzymać negatywny wpływ ich hormonu na nerki. [ 17 ]

Zapobieganie

Wśród środków zapobiegających rozwojowi nefropatii hiperkalcemicznej eksperci wymieniają picie odpowiedniej ilości wody, ograniczenie spożycia soli i produktów zawierających dużo wapnia i szczawianów.

I oczywiście wczesne leczenie chorób powodujących nefrokalcynozę.

Prognoza

Etiologia odkładania się wapnia w nerkach i charakter powikłań tego procesu określą rokowanie nefrokalcynozy w każdym konkretnym przypadku. Konkretne przyczyny nefrokalcynozy, takie jak choroba Denta, pierwotna hiperoksaluria i hipomagnezemiczna hiperkalciuryczna nefrokalcynoza, przy braku skutecznego leczenia mogą rozwinąć się w przewlekłą niewydolność nerek [ 18 ] schyłkową niewydolność nerek. Radiologicznie wykryta nefrokalcynoza jest rzadko odwracalna. Patologia rzadko postępuje, ale medycyna nie jest jeszcze w stanie zmniejszyć stopnia zwapnienia.