Nefrokalcynoza u dorosłych i dzieci

Nefropatia hiperkalcemiczna, nefrokalcynoza, zwapnienie lub zwapnienie nerek to uogólnione odkładanie się w tkankach nerek wapnia w postaci jego nierozpuszczalnych soli (szczawianów i fosforanów).

Epidemiologia

Wizualizacja nefrokalcynozy pod mikroskopem odnosi się do przypadkowego, ale raczej częstego stwierdzenia patologów, a statystyki kliniczne wykrycia nefrokalcynozy in vivo wynoszą 0,1-6%. [1] Nefrokalcynozę opisywano nawet w 22% przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc. [2]

Według niektórych doniesień, częstość nefrokalcynozy u wcześniaków sięga 15-16%.

U dorosłych 95-98% przypadków to wapnica rdzeniowa, a 2-5% korowe.

Przyczyny nefrokalcynoza

Główną przyczyną nefrokalcynozy, która występuje w wielu patologiach i jest jednym z ich wizualizowanych objawów, jest zaburzenie metabolizmu wapnia i równowagi wapniowo-fosforowej o charakterze ogólnoustrojowym, prowadzące do odkładania się zwapnień tkanek (zwapnień). W większości przypadków, gdy te złożone procesy są zaburzone przy udziale różnych czynników, obserwuje się obustronne zwapnienie, czyli rozwija się nefrokalcynoza obu nerek. [3]

Zatem odkładanie się wapnia w tkance nerkowej może być spowodowane:

• hiperkalcemia  - możliwy podwyższony poziom dwuwartościowych kationów wapnia we krwi, w tym przy jego nadmiernym spożyciu; [4]
• pierwotna nadczynność przytarczyc , w której nadmierna produkcja parathormonu (parathormonu) prowadzi do resorpcji kości; [5]
• kwasica kanalikowa nerkowa pierwszego rodzaju, wynikająca z niezdolności nerek do zapewnienia prawidłowego fizjologicznego poziomu pH krwi i moczu;
• martwica warstwy korowej nerki (martwica korowa), która może rozwinąć się w ciężkich infekcjach, zapaleniu trzustki, powikłanym porodzie, oparzeniach itp.;
• obecność wrodzonej anomalii -  rdzeniasta gąbczasta nerka ; [6]
• MEN I - mnogi endokrynologiczny zespół nowotworowy typu I  ;
• idiopatyczna  hipomagnezemia , a także wydalanie magnezu w cukrzycy lub podwyższony poziom hormonów tarczycy (tyreotoksykoza);
• zniszczenie (resorpcja, osteoliza) tkanki kostnej w osteoporozie, guzach pierwotnych lub przerzutach;
• niewydolność czynnościowa kory nadnerczy -  hipoaldosteronizm ; [7]

Przeczytaj także:

• Zwapnienie: co to jest?
• Uszkodzenie nerek w chorobach metabolicznych
• Przyczyny zwiększonego stężenia wapnia we krwi

Nefrokalcynoza u dzieci może być:

• w przypadkach przedwczesnego urodzenia dziecka (w wieku ciążowym poniżej 34 tygodni);
• z  hiperkalcemią u noworodków ;
• z ciężką nadczynnością przytarczyc noworodków;
• z powodu  wrodzonej dysfunkcji kanalików proksymalnych i zespołu Barttera; [8]
• konsekwencja zespołu  hemolityczno-mocznicowego ;
• z   zespołem Williamsa lub zespołem Albrighta;
• z powodu braku równowagi witaminy D i fosforanów podczas sztucznego karmienia dziecka; [9], [10]
• w przypadkach hipofosfatazji okołoporodowej, niemowlęcej lub młodzieńczej (zaburzenie metabolizmu fosforu sprzężonego z chromosomem X) i krzywicy hipofosfatemicznej z autosomalną dominacją
• z powodu cystynozy (niezdolność do rozkładu aminokwasu L-cysteiny) z  zespołem Fanconiego ;
• w obecności dziedzicznej oksalozy (pierwotna hiperoksaluria);
• jeśli występuje dziedziczna nietolerancja (złe wchłanianie) fruktozy. [11]

Więcej w publikacji -  Nefropatia dziedziczna i metaboliczna u dzieci .

Czynniki ryzyka

Specjaliści uwzględniają następujące czynniki ryzyka wapnicy nerek:

• - historia przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek o dowolnej etiologii,  przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek , policystycznej choroby nerek;
• spadek gęstości kości - osteoporoza, która może być konsekwencją unieruchomienia u pacjentek z długotrwałym odpoczynkiem w łóżku, zmiany dystroficzne u osób starszych, spadek poziomu hormonów płciowych u kobiet w okresie menopauzy, nadmiar witaminy A w organizmie, długotrwałe leczenie ogólnoustrojowymi kortykosteroidami lub przyjmowanie leków na zgagę na bazie związków glinu;
• sarkoidoza ;
• złośliwe nowotwory, komórki plazmatyczne lub  szpiczak mnogi , białaczka limfoblastyczna itp.;
• dziedziczny zespół Alporta;
• hiperwitaminoza witaminy D; 
• długotrwałe przyjmowanie preparatów wapniowych, diuretyków tiazydowych, środków przeczyszczających. [12]

Patogeneza

Wapń jest zawarty w tkance kostnej, podczas gdy wapń pozaszkieletowy stanowi zaledwie 1% tego makroskładnika w organizmie. Poziom wapnia jest kontrolowany przez mechanizmy regulacyjne przewodu pokarmowego, nerek i komórek osteogennych (osteoklastów).

W ciągu dnia kłębuszki nerek filtruje się za pomocą 250 mmoli jonów Ca, a około 2% przefiltrowanego wapnia jest wydalane z moczem.

W nefropatii hiperkalcemicznej patogeneza odkładania się zwapnień w tkankach nerek polega na naruszeniu mechanizmów biochemicznej regulacji poziomu wapnia i fosforu, a także zaburzeniach metabolizmu tkanki kostnej wywołanych przez parathormon (PTH), witaminę D, kalcytonina, hormon stymulujący tarczycę (wpływający na syntezę PTH), hormon peptydowy FGF23 to czynnik wzrostu fibroblastów 23 wytwarzany przez tkankę kostną.

Tak więc wydalanie wapnia zwalnia wraz ze wzrostem syntezy PTH, a ze względu na brak kalcytoniny wzrasta resorpcja kości,

Również w osoczu krwi i płynach pozakomórkowych poziom zjonizowanego Ca wzrasta, jeśli zawartość jonów fosforu jest niewystarczająca - ze względu na zwiększone wydalanie z organizmu. A jego wydalanie może być nadmierne z powodu upośledzonej funkcji kanalików nerkowych lub zwiększonej produkcji hormonu FGF23.

Dodatkowo istotną rolę we wzroście stężenia wapnia w osoczu odgrywa nadpobudliwość enzymu wewnątrzkomórkowego 1-α-hydroksylazy, który zapewnia przemianę witaminy D w kalcytriol (1,25-dihydroksywitamina D3), przez krystalizację i osadzanie się jego soli w nerkach. Wraz z wysokim poziomem parathormonu kalcytriol stymuluje wchłanianie zwrotne Ca w jelicie. [13]

Objawy nefrokalcynoza

Według nefrologów sam proces zwapnienia nerek przebiega bezobjawowo, a wczesne lub pierwsze oznaki wapnicy nerkowej nie występują, z wyjątkiem sytuacji, gdy zaczynają się ujawniać czynniki przyczynowe, powodując pogorszenie przesączania kłębuszkowego nerki i zmniejszenie jej szybkości.

Objawy różnią się w zależności od etiologii i mogą obejmować: nadciśnienie; zwiększone oddawanie moczu -  wielomocz i częste oddawanie moczu ; polidypsja (niepohamowane pragnienie).

W przypadku rdzeniastej wapnicy nerkowej w kielichu nerek mogą tworzyć się ogniskowe złogi wapnia z tworzeniem się kamieni moczowych, co prowadzi do nawracających infekcji dróg moczowych; na bóle brzucha i lędźwi (do kolki nerkowej); nudności i wymioty; pojawienie się krwi w moczu (krwiomocz).

U dzieci w pierwszym roku życia nefrokalcynoza - oprócz zaburzeń układu moczowego i skłonności do infekcyjnych stanów zapalnych dróg moczowych - hamuje rozwój fizyczny i psychomotoryczny.

Konsekwencje i komplikacje

Wśród następstw nefrokalcynozy należy zwrócić uwagę na rozwój ogniskowej dystrofii wapiennej nerek prowadzącej do ostrej i  przewlekłej niewydolności nerek  z możliwym zatruciem organizmu (mocznicą) związkami chemicznymi zawartymi we krwi (mocznik i kreatynina). 

Możliwe jest powikłanie w postaci uropatii zaporowej, prowadzącej do obrzęku nerek i wodonercza.

Zwapnienie wierzchołków piramid nerkowych (brodawek) prowadzi do przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek.

Nefrokalcynoza rdzeniowa - zwłaszcza u pacjentów z nadczynnością przytarczyc - jest często powikłana kamicą moczową, która rozpoczyna się od odkładania mikroskopijnych kryształów szczawianu wapnia w kielichu nerkowym. [14]

Formularze

Odkładanie się i gromadzenie wapnia w nefrokalcynozie może mieć trzy typy:

• nefrokalcynoza molekularna (lub chemiczna) to wzrost wewnątrzkomórkowego wapnia w nerkach bez tworzenia się kryształów i nie można go wizualizować;
• mikroskopijna nefrokalcynoza, w której kryształy soli wapnia można zobaczyć pod mikroskopem świetlnym, ale nie są one uwidocznione na zdjęciu rentgenowskim nerek;
• makroskopowa nefrokalcynoza jest widoczna na zdjęciu rentgenowskim i ultradźwiękowym.

Złogi mogą gromadzić się w wewnętrznej śródmiąższu szpikowym, w błonach podstawnych, w zagięciach pętli Henle, w korze, a nawet w świetle kanalików. W zależności od lokalizacji nefrokalcynoza dzieli się na rdzeniastą i korową.

Nefrokalcynoza rdzeniowa charakteryzuje się śródmiąższowym (międzykomórkowym) odkładaniem się szczawianu wapnia i fosforanu wapnia w rdzeniu nerkowym - wokół piramid nerkowych.

Jeśli tkanki warstwy korowej miąższu nerkowego są zwapnione - w postaci jednego lub dwóch pasków osadzonych soli Ca wzdłuż strefy uszkodzonych tkanek korowych lub wielu drobnych złogów rozproszonych w korze nerkowej - wówczas określa się wapnicę nerkową korową.

Diagnostyka nefrokalcynoza

Rozpoznanie nefrokalcynozy wymaga pełnego  zbadania nerek . Patologię rozpoznaje się z reguły metodami obrazowymi, ponieważ złogi Ca można wykryć tylko za pomocą diagnostyki instrumentalnej za pomocą:  USG nerek i moczowodów ; [15] dopplerografia ultrasonograficzna nerek , tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

Jeśli wyniki metod radiologicznych w diagnostyce nerek nie są wystarczająco przekonujące   , może być konieczne wykonanie biopsji nerki w celu potwierdzenia wapnicy  nerek .

Niezbędne badania laboratoryjne obejmują badania moczu: ogólne,  Zimnitsky'ego ,  całkowity poziom wapnia w moczu , a także wydalanie fosforanów, szczawianów, cytrynianów i kreatyniny. Badania  całkowitego i zjonizowanego wapnia we krwi , zawartości fosfazy alkalicznej, parathormonu i kalcytoniny w osoczu krwi.

Biorąc pod uwagę wieloczynnikową etiologię zwapnień nerek, zakres badań diagnostycznych może być znacznie szerszy. Na przykład, w celu wykrycia osteoporozy wykonuje się CT kości gąbczastej, absorpcjometrię promieniowania rentgenowskiego i densytometrię ultradźwiękową; potrzeba więcej analiz, aby określić zespół MEN typu I itp. [16]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest obowiązkowa: z martwicą brodawek nerek, gruźlicą nerek, pneumocystozą lub prątkową infekcją pozapłucną u pacjentów z AIDS itp.

Nefrokalcynozy nie należy mylić z kamicą nerkową, czyli tworzeniem się kamieni nerkowych, chociaż u niektórych pacjentów obie patologie występują jednocześnie.

Leczenie nefrokalcynoza

W przypadku nefrokalcynozy leczenie ma na celu nie tylko patologię związaną z etiologią i zmniejszenie istniejących objawów, ale także zmniejszenie zawartości wapnia we krwi.

Leczenie hiperkalcemii wymaga zwiększenia spożycia płynów i nawodnienia izotonicznym roztworem chlorku sodu, a także przyjmuje się kalcymimetyki (Tsinacalcet itp.).

Leczenie makroskopowej nefrokalcynozy może obejmować diuretyki tiazydowe i leki cytrynianowe, które sprzyjają lepszej rozpuszczalności wapnia w moczu (cytrynian potasu itp.).

Jeśli nefrokalcynoza wiąże się z osteoporozą i zwiększoną resorpcją kości, stosuje się środki przeciwresorpcyjne (inhibitory resorpcji kości) - bisfosfoniany i inne  leki do leczenia i zapobiegania osteoporozie .

W leczeniu hiperfosfatemii przepisuje się środki wiążące fosforany (sewelamer lub renvela). Terapię lekową hipoaldosteronizmu przeprowadza się za pomocą mineralokortykoidów (octan trimetylu, Florinef itp.).

Rekombinowany ludzki parathormon (teriparatyd) można podawać pacjentom z przewlekłą niedoczynnością przytarczyc.

Nefrokalcynoza, która występuje w warstwie korowej nerki z jej martwicą, wymaga ogólnoustrojowej antybiotykoterapii, przywrócenia równowagi wodno-elektrolitowej przy wprowadzaniu płynów i hemodializy.

Aby ograniczyć spożycie niektórych makroskładników odżywczych, zaleca się dietę w przypadku wapnicy nerek, bardziej szczegółowo:

• Dieta numer 6 i 7 dla nerek
• Dieta numer 7
• Dieta nerek

Leczenie chirurgiczne nie oznacza usunięcia złogów wapnia z tkanki nerkowej: można usunąć tylko uformowane kamienie. Interwencja chirurgiczna jest możliwa przy pierwotnej nadczynności przytarczyc, ponieważ usuwając gruczoł przytarczyczny, można zatrzymać negatywny wpływ jego hormonu na nerki. [17]

Zapobieganie

Wśród środków, które mogą zapobiec rozwojowi nefropatii hiperkalcemicznej, eksperci twierdzą, że piją wystarczającą ilość wody i zmniejszają spożycie soli oraz żywności bogatej w wapń i szczawiany.

I oczywiście terminowe leczenie chorób prowadzących do nefrokalcynozy.

Prognoza

Etiologia odkładania się wapnia w nerkach i charakter powikłań tego procesu będą decydować o rokowaniu w nefrokalcynozie w każdym przypadku. Specyficzne przyczyny wapnicy nerkowej, takie jak choroba Denta, pierwotna hiperoksaluria i hipomagnezemiczna hiperkalciuryczna wapnica nerkowa, w przypadku braku skutecznego leczenia, mogą prowadzić do przewlekłej niewydolności nerek,  [18]schyłkowej niewydolności nerek. Nefrokalcynoza wykryta radiologicznie rzadko jest odwracalna. Patologia rzadko postępuje, ale medycyna nie jest jeszcze w stanie zmniejszyć stopnia zwapnienia.