Hipoaldosteronizm

Hipoaldosteronizm jest jednym z najmniej zbadanych zagadnień endokrynologii klinicznej. Informacje o tej chorobie są nieobecne w podręcznikach i podręcznikach endokrynologii, mimo że izolowany hipoaldosteronizm jako niezależny zespół kliniczny został opisany ponad 30 lat temu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Istnieje szereg hipotez dotyczących natury izolowanego hipoaldosteronizmu, którego patogeneza może być związana z defektem biosyntezy aldosteronu (pierwotny izolowany hipoaldosteronizm) lub z zaburzeniem poszczególnych ogniw w jego regulacji (wtórny izolowany hipoaldosteronizm).

Pierwotny izolowany hipoaldosteronizm jest najprawdopodobniej spowodowany niedoborem dwóch układów enzymatycznych, które kontrolują syntezę aldosteronu w ostatnich stadiach: 18-hydroksylazy (blokuje konwersję kortykosteronu do 18-hydroksykortykosteronu typu I) i/lub 18-dehydrogenazy (blokuje konwersję 18-hydroksykortykosteronu do aldosteronu typu II). To zaburzenie biosyntezy jest często wrodzone, objawiając się u niemowląt lub we wczesnym dzieciństwie. Objawy charakteryzują się różnym stopniem utraty soli, czasami zaburzeniami wzrostu i brakiem dysfunkcji seksualnych. Utrata soli i niedociśnienie naczyniowe zwiększają produkcję aldosteronu-reniny (hipoaldosteronizm hiperreninemiczny). Czynniki stymulujące (ortostaza, leki moczopędne itp.) nieznacznie zwiększają produkcję aldosteronu. Z wiekiem ta postać ma tendencję do samoistnej remisji.

Podobny zespół kliniczny z uogólnionym lub częściowym niedoborem enzymu może być nabyty i obserwowany u młodzieży i dorosłych. Istnieją obserwacje, w których nabyty niedobór 18-dehydrogenazy z objawami klinicznymi izolowanego hipoaldosteronizmu jest łączony z niedoborem poliendokrynnym o podłożu autoimmunologicznym, w tym wolem Hashimoto, idiopatyczną niedoczynnością przytarczyc.

Wada biosyntezy aldosteronu może być wywołana przez szereg środków farmakologicznych przy ich długotrwałym stosowaniu: heparynę, indometacynę, preparaty lukrecjowe zawierające substancje DOC-podobne, beta-blokery, veroshpiron. W tym przypadku działanie tych ostatnich bezpośrednio na strefę kłębuszkową w wyniku zwiększonego wydalania sodu może nakładać się na ich pobudzające działanie renina-angiotensyna. Farmakologiczna adrenalektomia o szerokim spektrum jest powodowana przez elepten, chloditan, metopiron.

Oprócz pierwotnego izolowanego hipoaldosteronizmu obserwuje się wtórny hipoaldosteronizm, związany z niewystarczającą produkcją reniny przez nerki lub uwalnianiem nieaktywnej reniny (hipoaldosteronizm hiporeninemiczny). W tej formie produkcja ARP i aldosteronu jest słabo stymulowana przez obciążenie ortostatyczne, ograniczenie sodu w diecie, leki moczopędne, a nawet ACTH.

Ta grupa jest również niejednorodna w patogenezie i, wraz z niezależnymi wariantami klinicznymi, hipoaldosteronizm hiporeninemiczny często towarzyszy i komplikuje przebieg takich chorób jak cukrzyca, przewlekłe zapalenie nerek z kwasicą kanalikową nerkową i umiarkowaną dysfunkcją nerek, w szczególności obniżonym klirensem kreatyniny. Uniwersalne zmiany naczyniowe, w tym nerek, a także kwasica ketonowa u pacjentów z cukrzycą stwarzają szereg przesłanek do rozwoju hipoaldosteronizmu. Najważniejsze z nich to: produkcja nieaktywnej reniny, niedobór insuliny, która pośrednio wpływa na syntezę aldosteronu; zmniejszona aktywność adrenergiczna i prostaglandyny E1 i E2, które stymulują ARP. Zaburzona regulacja autonomiczna z niską aktywnością adrenergiczną leży u podstaw hipoaldosteronizmu hiporeninemicznego w chorobie Parkinsona i zespole niedociśnienia ortostatycznego.

Hipoaldosteronizm wywołany długotrwałym spadkiem ARP może rozwinąć się po usunięciu aldosteronoma z jednego z nadnerczy w wyniku zaniku warstwy kłębuszkowej drugiego. Charakterystyczne okresowe ataki hipoaldosteronizmu, które pojawiły się wkrótce po operacji, stopniowo słabną i zanikają w miarę wzrostu ARP i przywracania warstwy kłębuszkowej.

Hipoaldosteronizm w połączeniu z niedostateczną produkcją kortyzolu obserwuje się w chorobie Addisona, po obustronnej adrenalektomii oraz we wrodzonych zaburzeniach biosyntezy kortykosteroidów u pacjentów z zespołem nadnerczowo-płciowym.

Niedobór aldosteronu sprzyja zwiększonemu wchłanianiu zwrotnemu, zmniejszonemu wydzielaniu i wydalaniu potasu w kanalikach nerkowych. Jego retencja, zwykle przeważająca nad utratą sodu, prowadzi do powszechnej hiperkaliemii. Hiperkaliemiczna hiperchloremiczna kwasica kanalikowa nerkowa zmniejsza produkcję i wydalanie amonu i zwiększa skłonność do azotemii, szczególnie w pierwotnym uszkodzeniu nerek u pacjentów z cukrzycą. Nasilenie zaburzeń metabolicznych determinuje objawy kliniczne pierwotnego hiperaldosteronizmu i jego nasilenie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy hipoaldosteronizm

Izolowany hiporeninemiczny hipoaldosteronizm jako niezależny zespół kliniczny został po raz pierwszy opisany przez R.V. Hudsona i in. Jest to rzadka choroba obserwowana głównie u mężczyzn. Charakteryzuje się osłabieniem ogólnym i mięśniowym, niedociśnieniem, zawrotami głowy, skłonnością do omdleń, bradykardią, niekiedy sięgającą stopnia bloku przedsionkowo-komorowego, zaburzeniami rytmu oddechowego, aż do ataków Adamsa-Stokesa z zamgleniami świadomości i drgawkami. Przebieg choroby jest przewlekły i falowy. Okresy zaostrzeń z zapaścią krążeniową przeplatają się ze spontanicznymi remisjami. Przyjmuje się, że możliwość niespodziewanej poprawy i długotrwałego „zatartego” przebiegu, wyróżniającego się jedynie skłonnością do niedociśnienia ortostatycznego, jest uwarunkowana kompensacyjnym wzrostem produkcji glikokortykoidów i katecholamin, częściowo i czasowo uzupełniających niedobór aldosteronu.

W przypadkach, gdy przy przewlekłej niedoczynności nadnerczy ( choroba Addisona, stan po obustronnej adrenalektomii) zaburzenia elektrolitowe są bardziej nasilone (hiperkaliemia, drgawki, parestezje, zmniejszona filtracja nerkowa) należy rozważyć przewagę niedoboru mineralokortykosteroidów nad niedoborem glikokortykoidów.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formularze

Niedobór aldosteronu w organizmie może być:

• odosobniony;
• być połączony z niedoborem innych kortykosteroidów;
• wywołany spadkiem wrażliwości receptorowej narządów efektorowych na działanie aldosteronu, którego synteza nie jest zaburzona (pseudohipoaldosteronizm).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka hipoaldosteronizm

Diagnostyka laboratoryjna opiera się na niskim poziomie aldosteronu, hiperkaliemii (6-8 mEq/l), czasami hiponatremii, zwiększonym stosunku sodu do potasu w moczu i ślinie, prawidłowym lub podwyższonym poziomie kortyzolu, 17-hydroksykortykosteroidów i katecholamin we krwi i moczu. ARP zależy od postaci choroby; pseudohipoaldosteronizm charakteryzuje się wysokim poziomem zarówno aldosteronu, jak i ARP. EKG wykazuje objawy hiperkaliemii: wydłużenie odstępu PQ, bradykardię, różny stopień bloku poprzecznego i wysoką falę szczytową w odprowadzeniach piersiowych. Należy podkreślić, że zespół hiperkaliemiczny z zespołem zaburzeń sercowo-naczyniowych i niedociśnieniem ortostatycznym o nieznanej genezie wymaga ścisłej uwagi zarówno terapeutów, jak i endokrynologów.

[ 16 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową izolowanego hipoaldosteronizmu jako samodzielnego zespołu klinicznego przeprowadza się w przypadku hipoaldosteronizmu rozwiniętego na tle cukrzycy i przewlekłego zapalenia nerek, wrodzonego przerostu kory nadnerczy z defektem 11-hydroksylazy; z zespołem niedociśnienia ortostatycznego opartego na uszkodzeniu układu nerwowego autonomicznego; z hipoaldosteronizmem w zespole odstawienia po długotrwałym stosowaniu mineralokortykosteroidów; z hiperkaliemią spowodowaną hemolizą.

Leczenie hipoaldosteronizm

Zwiększone spożycie chlorku sodu i płynów, leki mineralokortykosteroidowe (0,5% zastrzyki DOXA 1 ml 2-3 razy dziennie, octan trimetylowy 1 ml raz na 2 tygodnie, florinef 0,5-2 mg/dzień, cortinef 0,1 mg, tabletki DOXA 0,005 - 1-3 razy dziennie). Glikokortykoidy są nieskuteczne nawet w bardzo dużych dawkach, szczególnie w okresach zaostrzeń.

Leczenie pseudohipoaldosteronizmu polega wyłącznie na podawaniu chlorku sodu, gdyż nerki „uciekają” spod wpływu mineralokortykoidów odpowiednich leków.