Nowotwory nadnerczy

Guzy nadnerczy są wykrywane w 1-5% przypadków TK jamy brzusznej wykonywanej z innych wskazań. Jednak tylko 1% guzów jest złośliwych.

Epidemiologia

Częstość występowania raka nadnerczy wynosi 0,6-1,67 na 10 ⁶ osób rocznie. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 2,5-3:1. Najwyższą częstość występowania raka nadnerczy odnotowuje się w wieku do 5 lat i w wieku 40-50 lat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny guzy nadnerczy

Guzy nadnerczy dzielą się na sporadyczne i te związane z zespołami dziedzicznymi [Gardnera, Beckwitha-Wiedemanna, zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1, SBLA (mięsak, rak piersi, rak płuc i nadnerczy), zespoły Li-Fraumenta].

W zależności od histogenezy rozróżnia się guzy kory nadnerczy (aldosteroma, corticosteroma, androsteroma, corticoestroma, mieszane guzy nadnerczy, gruczolak, rak) i rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma), a także pierwotne chłoniaki nadnerczy, mięsaki, wtórne (przerzutowe) guzy nadnerczy.

Złośliwe nowotwory nadnerczy charakteryzują się miejscowym wzrostem niszczącym z udziałem sąsiednich narządów (nerki, wątroby), a także inwazją układu żylnego z powstawaniem zakrzepicy żylnej guza (nadnerczy i żyły głównej dolnej). Rozprzestrzenianie się nowotworów następuje drogą limfogenną i krwiopochodną. W tym przypadku zajęte są węzły chłonne zaotrzewnowe, płuca, wątroba i kości.

Objawy guzy nadnerczy

Objawy guza nadnerczy obejmują objawy guza pierwotnego (wyczuwalna masa, ból, gorączka, utrata masy ciała), jego przerzuty (objawy guza nadnerczy zależą od lokalizacji przerzutów guza) i objawy endokrynologiczne. Hormonalnie czynny rak nadnerczy stanowi 60% wszystkich przypadków i może powodować następujące zespoły endokrynologiczne: zespół Cushinga (30%), wirylizację i przedwczesne dojrzewanie (22%), feminizację (10%), pierwotny hiperaldosteronizm (2,5%), policytemię (mniej niż 1%), hiperkaliemię (mniej niż 1%), hipoglikemię (mniej niż 1%), niewydolność nadnerczy (typowa dla chłoniaka), insulinooporność niezwiązana z glikokortykosteroidami, kryzys katecholaminowy (typowy dla guza chromochłonnego), wyniszczenie.

[ 8 ], [ 9 ]

Gradacja

• Etap 1 - T1N0M0.
• Etap 2 - T2N0M0.
• Stopień 3 - T1 lub T2. N1M0.
• Etap 4 – dowolne T, dowolne N+M1 lub T3, N1 lub T4.

[ 10 ], [ 11 ]

Formularze

Na podstawie objawu wydzielania hormonów kory nadnerczy (glukokortykoidów, mineralokortykoidów, androgenów, estrogenów) rozróżnia się guzy nadnerczy czynne i nieczynne. W ponad 50% przypadków rak kory nadnerczy jest nieczynny, ale złośliwe guzy nadnerczy powodują zespół Cushinga w 5-10% przypadków.

Klasyfikacja TNM

T - guz pierwotny:

• T1 – średnica guza wynosi 5 cm lub mniej, brak naciekania miejscowego;
• T2 – guz o średnicy większej niż 5 cm, bez naciekania miejscowego;
• T3 – guz dowolnej wielkości, występuje miejscowe naciekanie, nie dochodzi do rozrostu sąsiednich narządów;
• T4 – guz dowolnej wielkości, występuje miejscowe naciekanie, występuje rozrost na sąsiednie narządy.

N - przerzuty regionalne:

• N0 - brak przerzutów regionalnych;
• N1 - występują przerzuty regionalne.

M - przerzuty odległe:

• M0 - brak przerzutów odległych;
• Ml - występują przerzuty odległe.

[ 12 ]

Diagnostyka guzy nadnerczy

Badanie pacjentów z guzami nadnerczy, oprócz rutynowych badań laboratoryjnych (ogólne, biochemiczne badania krwi, koagulogram, ogólne badanie moczu ), powinno obejmować badania mające na celu identyfikację zwiększonej produkcji hormonów. Do rozpoznania zespołu Cushinga stosuje się test z deksametazonem (1 mg) i oznaczenie wydalania kortyzolu w moczu (24 godziny).

W hiperaldosteronizmie ocenia się stężenie i stosunek aldosteronu do reniny; w wirylizacji ocenia się poziom androgenów nadnerczowych (androstenedionu, siarczanu dehydroepiandrosteronu) i testosteronu w surowicy, a także wydalanie 17-ketosteroidów z moczem (24 godziny); w feminizacji stężenie estradiolu i estronu w osoczu. Aby wykluczyć guz chromochłonny, należy ocenić dobowe wydalanie katecholamin (epinefryny, norepinefryny, dopaminy) i ich metabolitów w moczu (zwłaszcza metanefryny i normetanefryny), a także poziom metanefryny i katecholamin w surowicy.

Diagnostyka radiologiczna guzów nadnerczy obejmuje TK lub MRI jamy brzusznej (ocena wielkości i syntopii guza pierwotnego, wykrycie przerzutów), a także RTG lub TK klatki piersiowej (wykrycie przerzutów). Radiologicznymi objawami raka nadnerczy są nieregularny kształt guza nadnercza, jego wielkość przekracza 4 cm, duże zagęszczenie na TK przekraczające 20 HU, niejednorodna budowa spowodowana krwotokami, martwicą i zwapnieniami, a także naciekanie otaczających struktur.

Rutynowa biopsja w celu potwierdzenia rozpoznania przed rozpoczęciem leczenia guzów nadnerczy nie jest zalecana.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową guzów nadnerczy przeprowadza się z uwzględnieniem nerwiaka zarodkowego i nerczaka zarodkowego u dzieci oraz hamartomów, potworniaków, nerwiakowłókniakowatości, amyloidozy i ziarniniaków nadnerczy u dorosłych.

Leczenie guzy nadnerczy

Leczenie guzów nadnerczy, zwłaszcza hormonalnie czynnych, polega na ich usunięciu. Trudno wykluczyć złośliwy charakter zlokalizowanego nowotworu hormonalnie nieaktywnego przed leczeniem. U dorosłych prawdopodobieństwo złośliwego charakteru guzów mniejszych niż 6 cm jest niewielkie. W takich przypadkach możliwa jest staranna obserwacja dynamiczna. W przypadku nowotworów o większej średnicy, a także małych guzów nadnerczy u dzieci, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Standardową objętością zabiegu jest adrenalektomia; w przypadku małych hormonalnie nieaktywnych guzów można wykonać resekcję nadnerczy. Rutynowo stosuje się dostęp laparotomijny, ale w przypadku małych nowotworów bez oznak miejscowej inwazji można wykonać laparoskopową adrenalektomię bez pogorszenia wyników onkologicznych.

Rak nadnerczy jest nowotworem opornym na promieniowanie, jego wrażliwość na chemioterapię jest niska. Jedynym skutecznym leczeniem tej kategorii pacjentów jest operacja. Częstość nawrotów miejscowych po operacji jest wysoka (80%). Optymalnym podejściem do leczenia nawrotów miejscowych u pacjentów bez przerzutów odległych jest operacja. Zastosowanie uzupełniającej chemioterapii i radioterapii u pacjentów radykalnie operowanych nie poprawia wyników leczenia.

W rozsianym raku nadnerczy wykazano umiarkowaną skuteczność mitotanu w dawce 10-20 g/dobę, długoterminowo (obiektywny wskaźnik odpowiedzi 20-25%, kontrola nadmiernego wydzielania hormonów - 75%). Opublikowano dane wskazujące na możliwy wzrost przeżycia bez nawrotu przy stosowaniu schematu mitotanu (10-20 g/dobę, długoterminowo). Schematy oparte na cisplatynie (cisplatyna, cyklofosfamid, 5-fluorouracyl) są stosowane jako druga linia chemioterapii u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie mitotanem. W leczeniu guzów nadnerczy ważną rolę odgrywa terapia objawowa mająca na celu wyeliminowanie objawów endokrynologicznych hormonalnie czynnych guzów. Mitotan, ketokonazol, mifepryston i etomidat są stosowane w monoterapii lub różnych kombinacjach w zespole Cushinga.

Hiperaldosteronizm jest wskazaniem do stosowania spironolaktonu, amilorydu, triamterenu i leków przeciwnadciśnieniowych (blokerów kanału wapniowego). W przypadku hiperandrogenizmu stosuje się antyandrogeny steroidowe (cyproteron) i niesteroidowe (flutamid). ketokonazol, spironolakton i cymetydyna; w przypadku hiperestrogenizmu - antyestrogeny (klomifen, tamoksyfen, danazol). Niewydolność nadnerczy wymaga hormonalnej terapii zastępczej. W przypadku raków mieszanych z komponentą pheochromocytoma możliwe jest stosowanie preparatów radioaktywnej metajodobenzylguanidyny. Podwyższone ciśnienie krwi, w tym w przypadku pheochromocytoma, jest wskazaniem do stosowania alfa-blokerów, a następnie beta-blokerów (propranolol).

Prognoza

Łagodne guzy nadnerczy mają korzystne rokowanie. Całkowity 5-letni wskaźnik przeżycia w przypadku raka nadnerczy wynosi 20-35%. Rokowanie u pacjentów z hormonalnie czynnymi guzami jest lepsze niż w przypadku endokrynonieaktywnych postaci choroby, co wiąże się z wczesnym wykryciem i terminowym leczeniem guzów produkujących hormony. Całkowity 5-letni wskaźnik przeżycia u pacjentów radykalnie operowanych sięga 32-47%, u pacjentów nieoperowanych z miejscowo zaawansowanymi guzami - 10-30%; wśród pacjentów z rozsianym rakiem nadnerczy nikt nie przeżywa 12 miesięcy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]