Choroba Addisona

Chorobę Addisona (pierwotne lub przewlekłą niewydolność nadnerczy) stopniowo zmieniających się, zazwyczaj postępującej niewydolności kory nadpochechnikov.Harakterizuetsya różne objawy jak niedociśnienie, przebarwienie może wynikać z nadnerczy Creasy zniszczeniem układu krążenia. Rozpoznanie opiera się na wykryciu podwyższonego poziomu ACTH w osoczu i niskiego poziomu kortyzolu w osoczu. Leczenie zależy od przyczyny, ale na ogół jest to podawanie hydrokortyzonu, a czasem także innych hormonów.

[1], [2]

Epidemiologia

Choroba Addisona rozwija się u 4 osób na 100 000 pacjentów rocznie. Jest obserwowany we wszystkich grupach wiekowych, z taką samą częstotliwością u mężczyzn i kobiet, częściej przejawia się klinicznie w stresie metabolicznym lub urazie. Wystąpienie ciężkich objawów (kryzys nadnerczy) może być poprzedzone ostrą infekcją (częstą przyczyną, szczególnie w przypadku posocznicy). Inne przyczyny obejmują uraz, operację i utratę Na przy zwiększonym poceniu.

[3], [4], [5], [6], [7],

Przyczyny choroba Addisona

Około 70% przypadków w Stanach Zjednoczonych wiąże się z idiopatyczną atrofią kory nadnerczy, prawdopodobnie spowodowaną procesami autoimmunologicznymi. Pozostałe przypadki są wynikiem zniszczenia nadnerczy przez ziarniniaki (np. Gruźlica), guza, amyloidozy, krwawienia lub zapalnej martwicy. Hipohydrenokortykalność może być również spowodowana przez powołanie leków blokujących syntezę glukokortykoidów (np. Ketokonazol, etomidat znieczulający). Choroba Addisona może być łączona z cukrzycą lub niedoczynnością tarczycy w zespole niewydolności wielogruczołowej.

[8], [9], [10]

Patogeneza

Występuje niedobór mineralokortykoidów i  glukokortykoidów.

Niedobór mineralokortykoidów prowadzi do zwiększonego wydalania Na i zmniejszenia wydalania K, głównie z moczem, ale także potu, śliny i przewodu pokarmowego. W wyniku tego obserwuje się niskie stężenie Na i wysokie stężenie K w osoczu. Niepewność stężenia moczu w połączeniu z nierównowagą elektrolitów prowadzi do ciężkiego odwodnienia, nadciśnienia w osoczu, kwasicy, zmniejszenia objętości krążącej krwi, niedociśnienia i ostatecznie do zapaści krążeniowej. Jednak w przypadku niewydolności nadnerczy spowodowanej zakłóceniem produkcji ACTH poziom elektrolitów często pozostaje w granicach normy lub umiarkowanie się zmienia.

Niedobór glukokortykoidów przyczynia się do niedociśnienia i powoduje zmianę wrażliwości na insulinę oraz naruszenie metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek. W nieobecności kortyzolu niezbędne węglowodany są syntetyzowane z białek; W rezultacie obserwuje się hipoglikemię i zmniejszenie zapasów glikogenu w wątrobie. Rozwinięte osłabienie, po części z powodu braku funkcji nerwowo-mięśniowych. Zmniejsza się także odporność na infekcje, urazy i inne rodzaje stresu.

Słabość i odwodnienie mięśnia sercowego zmniejszają pojemność minutową serca i może rozwinąć się niewydolność krążenia. Obniżania poziomu kortyzolu w osoczu prowadzą do zwiększonego wytwarzania beta-ACTH i podnoszenia lipotropina krwi, które posiada aktywność melanocytów i wraz z ACTH jest charakterystyczne dla choroby Addisona z przebarwieniami skóry i błony śluzowej. W konsekwencji wtórna niewydolność kory nadnerczy, która rozwija się w wyniku niedoczynności przysadki, nie powoduje przebarwień.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Objawy choroba Addisona

Wczesne objawy i objawy obejmują osłabienie, zmęczenie i niedociśnienie ortostatyczne. Przebarwienia charakteryzują się rozproszonym ciemnieniem nagich i mniej zamkniętych części ciała, szczególnie w miejscach ucisku (wypukłości kostne), fałd skórnych, bliznach i powierzchniach prostowników. Czarne plamy pigmentowe są często obserwowane na czole, twarzy, szyi i ramionach. 

Pojawiają się obszary bielactwa, a także cyjanotyczne czarne zabarwienie sutków, błon śluzowych, ust, odbytnicy i pochwy. Anoreksja, nudności, wymioty i biegunka są częste. Może wystąpić zmniejszenie tolerancji na przeziębienie i zmniejszenie procesów metabolicznych. Możliwe są zawroty głowy i omdlenia. Stopniowe pojawianie się i niespecyficzne wczesne objawy często prowadzą do błędnej diagnozy nerwicy. W późniejszych stadiach choroby Addisona charakterystyczne są utrata masy ciała, odwodnienie i niedociśnienie.

Kryzys nadnerczy charakteryzuje się głęboką astenią; ból w jamie brzusznej, dolnej części pleców, nogi; obwodowa niewydolność naczyń, a wreszcie niewydolność nerek i azotemia.

Temperaturę ciała można obniżyć, chociaż często obserwuje się wysoką gorączkę, szczególnie jeśli kryzys był poprzedzony ostrą infekcją. Znaczna część pacjentów z częściową utratą funkcji kory nadnerczy (ograniczona rezerwowego nadnerczy) kryzysu nadnerczy rozwija się w warunkach stresu fizjologicznego (na przykład, zabiegi chirurgiczne, zakażenie, oparzenia, ciężkie choroby). Jedynymi objawami mogą być szok i gorączka.

[17], [18], [19]

Diagnostyka choroba Addisona

Na podstawie objawów klinicznych i objawów można założyć niewydolność kory nadnerczy. Niekiedy diagnozę zakłada się jedynie wtedy, gdy rozpoznaje charakterystyczne zmiany poziomu elektrolitów, w tym niskie poziomy Na (<135 mEq / l), wysoki poziom K (> 5 mEq / l), niski HCO ₃  (15-20 mEq / l) i wysokie poziomy mocznika krew.

Wyniki badań, które pozwalają podejrzewać chorobę Addisona

Biochemiczne badanie krwi	Niski Na (<135 meq / L). Wysoki poziom K (> 5 meq / L). Stosunek Na: K w osoczu wynosi 30: 1. Niski poziom glukozy na czczo [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Niski poziom HC0 3  (<20 meq / L) Wysoki poziom mocznika we krwi [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Pełna morfologia krwi	Wysoki hematokryt. Leukopenia. Względna limfocytoza. Eozynofilia
Wizualizacja	Objawy: zwapnienia w nadnerczach gruźlicy nerkowej w gruźlicy płuc

Badania

Badania laboratoryjne rozpoczynające się od oznaczenia poziomu kortyzolu i ACTH w osoczu potwierdzają niewydolność kory nadnerczy. Podwyższony poziom ACTH (> 50 pg / ml) z niskim poziomem kortyzolu [<5 μg / dL (<138 nmol / L)] jest diagnostyczny, szczególnie u pacjentów z ciężkim stresem lub wstrząsem. Niski poziom ACTH (<5 pg / ml) i kortyzol wskazują na wtórną niewydolność kory nadnerczy; ważne jest, aby pamiętać, że normalne poziomy ACTH mogą nie odpowiadać bardzo niskim poziomom kortyzolu.

Jeśli poziomy ACTH i kortyzolu są na normalnych granicach i istnieją podejrzenia o niewydolność kory nadnerczy w obserwacjach klinicznych, szczególnie u pacjentów przygotowujących się do operacji, należy wykonać prowokacyjne testy. Jeśli czas nie pozwala (na przykład na operację awaryjną), konieczne jest empiryczne podanie pacjenta hydrokortyzonu (na przykład 100 mg dożylnie lub domięśniowo), a następnie przeprowadza się prowokacyjne testy.

Choroba Addisona jest diagnozowana pod nieobecność reakcji w celu zwiększenia poziomu kortyzolu w odpowiedzi na wprowadzenie egzogennego ACTH. Wtórną niewydolność nadnerczy rozpoznaje się, stosując test stymulacji z przedłużonym ACTH, test na tolerancję na insulinę, test glukagonu.

Test stymulacji ACTH polega na wprowadzeniu syntetycznego analogu ACTH w dawce 250 μg dożylnie lub domięśniowo. (Według niektórych autorów, podejrzewane wtórnej niewydolności nadnerczy, a nie 250 g badanie powinno być przeprowadzane w niskiej dawce 1 mg i.v., ponieważ podawanie wysokich dawek tych pacjentów pojawiają się normalną reakcję). Pacjenci kortykosteroidami lub spironolakton, dzień badania powinny pomiń odbiór. Normalny poziom kortyzolu w osoczu przed wstrzyknięciem od 5 do 25 g / dl (138-690 mmol / l) przez 30-90 minut, to jest podwojona, osiągając co najmniej 20 g / dl (552 mmol / l). Pacjenci z chorobą Addisona mają niski lub niski poziom prawidłowy, który nie przekracza 20 μg / dl przez 30 minut. Normalną reakcję na syntetyczny analog ACTH można zaobserwować przy wtórnej niewydolności kory nadnerczy. Jednakże, ze względu na fakt, że niedoczynność przysadki powoduje zanik nadnerczy, może być konieczne podawanie pacjentowi 1 mg ACTH domięśniowo długodziałające raz dziennie przez 3 dni przed badaniem z podejrzeniem choroby przysadki.

Przedłużony test stymulacji ACTH służy do diagnozowania wtórnej (lub trzeciorzędowej) niewydolności kory nadnerczy. Syntetyczny analog ACTH podaje się w dawce 1 mg domięśniowo, poziom kortyzolu określa się w ciągu 24 godzin w odstępach czasowych. Wyniki w ciągu pierwszej godziny są podobne do wyników krótkiego testu (oznaczanie w ciągu pierwszej godziny), ale przy chorobie Addisona po 60 minutach nie następuje dalszy wzrost. Przy wtórnej i trzeciorzędnej niewydolności kory nadnerczy poziom kortyzolu nadal rośnie przez 24 godziny lub dłużej. Tylko w przypadkach długotrwałego atrofii nadnerczy w przypadku pobudzenia nadnerczy konieczne jest długotrwałe stosowanie ACTH. Zazwyczaj najpierw przeprowadza się krótki test, jeśli występuje normalna odpowiedź, rozważane są dalsze badania.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa choroby Addisona

Przebarwienia można obserwować w przypadku raka oskrzelowego, zatrucia solami metali ciężkich (na przykład żelaza, srebra), przewlekłymi dermatozami, hemochromatozą. Zespół Peitz-Jägersa charakteryzuje się pigmentacją śluzowych policzków i odbytnicy. Często występuje połączenie przebarwień i bielactwa, które może wskazywać na chorobę Addisona, chociaż występuje w innych chorobach.

Słabość, która rozwija się wraz z chorobą Addisona, zmniejsza się po odpoczynku, w przeciwieństwie do słabości neuropsychiatrycznej, która jest silniejsza rano w porównaniu z wysiłkiem fizycznym. Możliwe jest różnicowanie większości miopatii zgodnie z ich rozmieszczeniem, brakiem pigmentacji i charakterystycznymi cechami laboratoryjnymi.

U pacjentów z niewydolnością nadnerczy na pusty żołądek rozwija się hipoglikemia z powodu zmniejszenia glukoneogenezy. W przeciwieństwie do tego, u pacjentów z hipoglikemii spowodowanych przez nadmierne wydzielanie insuliny, ataki mogą mieć miejsce w dowolnym czasie, są często podwyższone apetyt przyrostu masy ciała, i jest to normalne funkcje nadnerczy. Jest to konieczne, aby odróżnić między niskim poziomem Na pacjentów z choroba Addisona z tym dla pacjentów z chorobami serca i wątroby (zwłaszcza biorąc leki moczopędne), niedoboru sodu we krwi, choroby z zespołem podczas wydzielania ADH, solteryayuschem zapalenie nerek. Pacjenci ci nie mają skłonności do hiperpigmentacji, hiperkaliemii z podwyższonym poziomem mocznika we krwi.

[26], [27],

Leczenie choroba Addisona

Zwykle maksymalne wydalanie kortyzolu występuje wcześnie rano, minimum w nocy. Dlatego hydrokortyzon (analog kortyzolu) jest przepisywany w dawce 10 mg rano, 1/2 tej dawki na lunch i wieczorem wieczorem. Dzienna dawka wynosi zwykle 15-30 mg. Należy unikać nocnego odbioru, ponieważ może to powodować bezsenność. Dodatkowo, zaleca się przyjmowanie 0,1-0,2 mg fludrokortyzonu 1 raz na dobę w celu zastąpienia aldosteronu. Najprostszym sposobem odpowiedniego dostosowania dawki jest osiągnięcie prawidłowego poziomu reniny.

Prawidłowe nawodnienie i brak hipotonii ortostatycznej świadczą o odpowiedniej terapii substytucyjnej. U niektórych pacjentów fludrokortyzon wywołuje nadciśnienie, które można skorygować, obniżając dawkę lub przepisując leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu niediuretycznym. Niektórzy lekarze przepisują zbyt małe dawki fludrokortyzonu, starając się unikać stosowania leków hipotensyjnych.

Choroby współistniejące (np. Infekcje) są potencjalnie niebezpieczne, a ich leczenie powinno mieć wielkie znaczenie; w trakcie choroby dawkę hydrokortyzonu należy podwoić. W przypadku nudności i wymiotów doustne podawanie hydrokortyzonu wymaga przeniesienia do podawania pozajelitowego. Pacjenci powinni być przeszkoleni podczas przyjmowania suplementu prednizolonu, a w sytuacjach nagłych podawać pozajelitowo hydrokortyzon. Pacjent powinien mieć napełnioną strzykawkę zawierającą 100 mg hydrokortyzonu. W przypadku kryzysu nadnerczowego pomocna może być bransoletka lub karta informująca o diagnozie i dawce glukokortykoidów. W przypadku ciężkiej utraty soli, podobnie jak w gorącym klimacie, może być konieczne zwiększenie dawki fludrokortyzonu.

W przypadku współistniejącej cukrzycy dawka hydrokortyzonu nie powinna przekraczać 30 mg / dobę, w przeciwnym razie zapotrzebowanie na insulinę wzrasta.

Opieka doraźna nad nadnerczem

Pomoc musi być udzielona w trybie pilnym.

UWAGA! W przypadku wystąpienia nadnerczy opóźnienie w prowadzeniu leczenia glikokortykosteroidami, szczególnie w przypadku hipoglikemii i niedociśnienia, może zakończyć się zgonem.

Jeśli u pacjenta występuje ostra choroba, potwierdzenie z testem stymulacji ACTH należy odłożyć do czasu poprawy stanu.

Przez 30 sekund wstrzyknięto dożylnie 100 mg hydrokortyzonu, a następnie wlew 1 litra 5% dekstrozy w 0,9% roztworze soli zawierającym 100 mg hydrokortyzonu przez 2 godziny. Dodatkowo 0,9% roztwór soli wstrzykuje się dożylnie przed korektą niedociśnienia, odwodnienia, hiponatremii. Podczas rehydracji poziom K w surowicy może się zmniejszyć, co wymaga terapii zastępczej. Hydrokortyzon podaje się w sposób ciągły 10 mg / h przez 24 godziny. Po wprowadzeniu dużych dawek hydrokortyzonu nie są wymagane mineralokortykoidy. Jeśli stan jest mniej dotkliwy, hydrokortyzon można podawać domięśniowo w dawce 50 lub 100 mg. W ciągu 1 godziny od podania pierwszej dawki hydrokortyzonu powinno dojść do powrotu ciśnienia krwi i poprawy ogólnego stanu zdrowia. Przed wpływem glikokortykoidów mogą być wymagane środki inotropowe.

W drugim 24-godzinnym okresie zwykle podaje się zwykłą dawkę hydrokortyzonu w dawce 150 mg, przy znaczącej poprawie stanu pacjenta, w trzecim dniu - 75 mg. Wspieranie doustnych dawek hydrokortyzonu (15-30 mg) i fludrokortyzonu (0,1 mg) przyjmuje się codziennie w przyszłości, jak opisano powyżej. Odzyskiwanie zależy od leczenia przyczyny (np. Urazu, infekcji, stresu metabolicznego) i odpowiedniej terapii hormonalnej.

W przypadku pacjentów z częściową funkcją nadnerczy, w których kryzys rozwija się w obecności czynnika stresowego, konieczna jest ta sama terapia hormonalna, ale zapotrzebowanie na płyn może być znacznie niższe.

[28]

Leczenie powikłań choroby Addisona

Czasami odwodnieniu towarzyszy gorączka powyżej 40,6 ° C. Środki przeciwgorączkowe (na przykład, aspirynę w dawce 650 mg) można podawać doustnie z zachowaniem ostrożności, zwłaszcza w przypadkach spadku ciśnienia krwi. Powikłania leczenia glikokortykosteroidami mogą obejmować reakcje psychotyczne. Jeśli po pierwszych 12 godzinach leczenia obserwowane są reakcje psychotyczne, dawkę hydrokortyzonu należy zmniejszyć do minimum, co pozwala utrzymać ciśnienie krwi i dobrą czynność układu krążenia. Leki przeciwpsychotyczne mogą być potrzebne tymczasowo, ale ich podawanie nie powinno być przedłużane.

Podczas leczenia choroba Addisona zwykle nie zmniejsza oczekiwanej długości życia.