Choroba Addisona

Choroba Addisona (pierwotna lub przewlekła niedoczynność kory nadnerczy) to stopniowo rozwijająca się, zwykle postępująca, niedoczynność kory nadnerczy. Charakteryzuje się różnymi objawami, które obejmują niedociśnienie, hiperpigmentację i może prowadzić do kryzysu nadnerczowego z zapaścią sercowo-naczyniową. Diagnoza opiera się na wykryciu podwyższonego stężenia ACTH w osoczu i niskiego stężenia kortyzolu w osoczu. Leczenie zależy od przyczyny, ale zazwyczaj obejmuje podawanie hydrokortyzonu, a czasami innych hormonów.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Choroba Addisona dotyka 4 osoby na 100 000 rocznie. Występuje we wszystkich grupach wiekowych, z równą częstością u mężczyzn i kobiet, a najczęściej objawia się klinicznie stresem metabolicznym lub urazem. Wystąpienie ciężkich objawów (kryzys nadnerczowy) może być poprzedzone ostrą infekcją (częstą przyczyną, szczególnie w przypadku posocznicy). Inne przyczyny obejmują uraz, zabieg chirurgiczny i utratę Na z powodu zwiększonego pocenia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny Choroba Addisona

Około 70% przypadków w Stanach Zjednoczonych jest spowodowanych idiopatycznym zanikiem nadnerczy, prawdopodobnie wywołanym przez procesy autoimmunologiczne. Pozostałe przypadki są wynikiem zniszczenia nadnerczy przez ziarniniaki (np. gruźlica), guzy, amyloidozę, krwotok lub martwicę zapalną. Niedoczynność kory nadnerczy może być również spowodowana podawaniem leków blokujących syntezę glikokortykoidów (np. ketokonazol, środek znieczulający etomidat). Choroba Addisona może być związana z cukrzycą lub niedoczynnością tarczycy w zespole niedoboru wielogruczołowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Obserwuje się niedobór mineralokortykoidów i glikokortykoidów.

Niedobór mineralokortykoidów powoduje zwiększone wydalanie Na i zmniejszone wydalanie K, głównie z moczem, ale także z potem, śliną i przewodem pokarmowym. Rezultatem jest niski poziom Na w osoczu i wysoki poziom K w osoczu. Niezdolność do zagęszczania moczu, w połączeniu z zaburzeniem równowagi elektrolitowej, prowadzi do poważnego odwodnienia, hipertoniczności osocza, kwasicy, zmniejszonej objętości krwi krążącej, niedociśnienia i ostatecznie zapaści krążeniowej. Jednak w przypadku niewydolności nadnerczy spowodowanej upośledzoną produkcją ACTH, poziomy elektrolitów są często prawidłowe lub tylko umiarkowanie zmienione.

Niedobór glukokortykoidów przyczynia się do niedociśnienia i powoduje zmiany wrażliwości na insulinę oraz zaburzenia metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek. W przypadku braku kortyzolu niezbędne węglowodany są syntetyzowane z białek; skutkuje to hipoglikemią i zmniejszeniem zapasów glikogenu w wątrobie. Rozwija się osłabienie, częściowo z powodu niewydolności nerwowo-mięśniowej. Zmniejsza się również odporność na infekcje, urazy i inne rodzaje stresu.

Osłabienie mięśnia sercowego i odwodnienie zmniejszają wydajność serca, a niewydolność krążenia może się rozwinąć. Spadek poziomu kortyzolu w osoczu prowadzi do zwiększonej produkcji ACTH i wzrostu poziomu beta-lipotropiny we krwi, która ma działanie stymulujące melanocyty i, wraz z ACTH, powoduje hiperpigmentację skóry i błon śluzowych charakterystyczną dla choroby Addisona. W konsekwencji wtórna niedoczynność nadnerczy, która rozwija się w wyniku niedoczynności przysadki, nie powoduje hiperpigmentacji.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy Choroba Addisona

Wczesne objawy i oznaki obejmują osłabienie, zmęczenie i niedociśnienie ortostatyczne. Hiperpigmentacja charakteryzuje się rozproszonym ciemnieniem odsłoniętych i, w mniejszym stopniu, nieodsłoniętych części ciała, szczególnie punktów nacisku (wystających kości), fałdów skórnych, blizn i powierzchni prostowników. Czarne plamy pigmentacyjne często występują na czole, twarzy, szyi i ramionach.

Pojawiają się obszary bielactwa, a także niebieskawo-czarne przebarwienia sutków, błon śluzowych warg, jamy ustnej, odbytu i pochwy. Częste są anoreksja, nudności, wymioty i biegunka. Można zaobserwować zmniejszoną tolerancję na zimno i zmniejszone procesy metaboliczne. Możliwe są zawroty głowy i omdlenia. Stopniowy początek i niespecyficzność wczesnych objawów często prowadzą do nieprawidłowej diagnozy nerwicy. Utrata masy ciała, odwodnienie i niedociśnienie są charakterystyczne dla późniejszych stadiów choroby Addisona.

Kryzys nadnerczowy charakteryzuje się znaczną astenią, bólem brzucha, dolnej części pleców, nóg, niewydolnością naczyń obwodowych, a w końcu niewydolnością nerek i azotemią.

Temperatura ciała może być niska, chociaż wysoka gorączka jest powszechna, zwłaszcza jeśli kryzysowi towarzyszyła ostra infekcja. U znacznej liczby pacjentów z częściową utratą funkcji nadnerczy (ograniczona rezerwa kory nadnerczy) kryzys nadnerczy występuje w warunkach stresu fizjologicznego (np. operacja, infekcja, oparzenia, ciężka choroba). Jedynymi objawami mogą być wstrząs i gorączka.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka Choroba Addisona

Niewydolność nadnerczy można podejrzewać na podstawie objawów klinicznych i oznak. Czasami rozpoznanie podejrzewa się tylko wtedy, gdy stwierdza się charakterystyczne nieprawidłowości elektrolitowe, w tym niskie stężenie Na (< 135 mEq/l), wysokie stężenie K (> 5 mEq/l), niskie stężenie HCO3 ₍ 15-20 mEq/l) i wysokie stężenie mocznika we krwi.

Wyniki badań sugerujące chorobę Addisona

Badanie biochemiczne krwi	Niskie stężenie Na (< 135 mEq/l). Wysokie stężenie K (> 5 mEq/l). Stosunek Na:K w osoczu 30:1. Niskie stężenie glukozy na czczo [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] Niskie stężenie HCO3 ( < 20 mEq/l) Wysokie stężenie mocznika we krwi [> 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l)]
Pełna morfologia krwi	Wysoki hematokryt. Leukopenia. Limfocytoza względna. Eozynofilia
Wyobrażanie sobie	Objawy: zwapnienia w nadnerczach gruźlica nerek gruźlica płuc

Badania

Badania laboratoryjne, zaczynając od pomiaru kortyzolu w osoczu i ACTH, potwierdzają niewydolność nadnerczy. Podwyższone stężenie ACTH (>50 pg/ml) przy niskim poziomie kortyzolu [<5 mcg/dl (<138 nmol/l)] jest diagnostyczne, szczególnie u pacjentów w stanie silnego stresu lub szoku. Niskie stężenie ACTH (<5 pg/ml) i kortyzolu sugeruje wtórną niewydolność nadnerczy; ważne jest, aby pamiętać, że prawidłowe poziomy ACTH mogą nie odpowiadać bardzo niskim poziomom kortyzolu.

Jeśli poziomy ACTH i kortyzolu są na granicy normy, a obserwacje kliniczne sugerują niewydolność nadnerczy, szczególnie u pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu, należy wykonać test prowokacyjny. Jeśli czas ma kluczowe znaczenie (np. zabieg chirurgiczny), hydrokortyzon należy podać empirycznie (np. 100 mg dożylnie lub domięśniowo), a następnie wykonać test prowokacyjny.

Choroba Addisona jest diagnozowana przy braku wzrostu poziomu kortyzolu w odpowiedzi na wprowadzenie egzogennego ACTH. Wtórna niewydolność nadnerczy jest diagnozowana przy użyciu testu stymulacyjnego z przedłużonym ACTH, testu tolerancji insuliny i testu glukagonu.

Test stymulacji ACTH obejmuje podanie syntetycznego analogu ACTH w dawce 250 mcg dożylnie lub domięśniowo. (Według niektórych autorów, jeśli podejrzewa się wtórną niewydolność nadnerczy, badanie należy wykonać przy niskiej dawce 1 mcg dożylnie zamiast 250 mcg, ponieważ u takich pacjentów rozwija się prawidłowa odpowiedź, gdy podawane są większe dawki.) Pacjenci przyjmujący glikokortykoidy lub spironolakton powinni pominąć dawkę w dniu badania. Prawidłowe poziomy kortyzolu w osoczu przed wstrzyknięciem wahają się od 5 do 25 mcg/dl (138-690 mmol/l), a w ciągu 30-90 minut podwajają się, osiągając co najmniej 20 mcg/dl (552 mmol/l). Pacjenci z chorobą Addisona mają niskie lub niskie prawidłowe poziomy, które nie wzrastają powyżej 20 mcg/dl w ciągu 30 minut. Prawidłowa odpowiedź na syntetyczny analog ACTH może być widoczna w przypadku wtórnej niewydolności nadnerczy. Jednakże, ponieważ niewydolność przysadki może powodować zanik nadnerczy, może być konieczne podanie pacjentowi 1 mg długo działającego ACTH domięśniowo raz dziennie przez 3 dni przed badaniem, jeśli podejrzewa się chorobę przysadki.

Test przedłużonej stymulacji ACTH jest stosowany w celu diagnozy wtórnej (lub trzeciorzędowej - podwzgórzowej) niewydolności nadnerczy. Syntetyczny analog ACTH podaje się domięśniowo w dawce 1 mg, poziom kortyzolu oznacza się w odstępach 24-godzinnych. Wyniki w ciągu pierwszej godziny są podobne do wyników krótkiego testu (oznaczanie w ciągu pierwszej godziny), ale w chorobie Addisona nie obserwuje się dalszego wzrostu po 60 minutach. W przypadku wtórnej i trzeciorzędowej niewydolności nadnerczy poziom kortyzolu nadal rośnie przez 24 godziny lub dłużej. Tylko w przypadkach przedłużonego zaniku nadnerczy konieczne jest podanie długo działającego ACTH w celu stymulacji nadnerczy. Zwykle najpierw wykonuje się krótki test, a jeśli odpowiedź jest prawidłowa, rozważa się dalsze badania.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa choroby Addisona

Hiperpigmentację można zaobserwować w raku oskrzeli, zatruciu solami metali ciężkich (np. żelazem, srebrem), przewlekłych dermatozach, hemochromatozie. Zespół Peutza-Jeghersa charakteryzuje się pigmentacją błon śluzowych policzków i odbytu. Często obserwuje się połączenie hiperpigmentacji i bielactwa, co może wskazywać na chorobę Addisona, chociaż występuje również w innych chorobach.

Osłabienie, które rozwija się w chorobie Addisona, ustępuje po odpoczynku, w przeciwieństwie do osłabienia neuropsychiatrycznego, które jest gorsze rano w porównaniu do wysiłku fizycznego. Większość miopatii można odróżnić po ich rozmieszczeniu, braku pigmentacji i charakterystycznych objawach laboratoryjnych.

U pacjentów z niewydolnością nadnerczy, hipoglikemia na czczo rozwija się z powodu zmniejszonej glukoneogenezy. Natomiast pacjenci z hipoglikemią spowodowaną nadmiernym wydzielaniem insuliny mogą mieć ataki w dowolnym momencie, często mają zwiększony apetyt wraz ze wzrostem masy ciała i mają prawidłową funkcję nadnerczy. Konieczne jest odróżnienie niskiego poziomu Na u pacjentów z chorobą Addisona od niskiego poziomu Na u pacjentów z chorobami serca i wątroby (zwłaszcza przyjmujących leki moczopędne), hiponatremii w zespole nieprawidłowego wydzielania ADH i zapalenia nerek z utratą soli. Pacjenci ci nie są podatni na hiperpigmentację, hiperkaliemię ze zwiększonym poziomem mocznika we krwi.

[ 26 ], [ 27 ]

Leczenie Choroba Addisona

Zwykle maksymalne wydalanie kortyzolu następuje wcześnie rano, minimalne - w nocy. Dlatego hydrokortyzon (analog kortyzolu) przepisuje się w dawce 10 mg rano, połowę tej dawki w porze lunchu i tyle samo wieczorem. Dawka dobowa wynosi zwykle 15-30 mg. Należy unikać przyjmowania w nocy, ponieważ może to powodować bezsenność. Ponadto zaleca się przyjmowanie 0,1-0,2 mg fludrokortyzonu 1 raz dziennie w celu zastąpienia aldosteronu. Najprostszym sposobem na odpowiednie dobranie dawki jest osiągnięcie prawidłowego poziomu reniny.

Prawidłowe nawodnienie i brak niedociśnienia ortostatycznego wskazują na odpowiednią terapię zastępczą. U niektórych pacjentów fludrokortyzon powoduje nadciśnienie, które koryguje się poprzez zmniejszenie dawki lub przepisanie leków przeciwnadciśnieniowych niediuretycznych. Niektórzy lekarze przepisują zbyt niską dawkę fludrokortyzonu, aby uniknąć przepisywania leków przeciwnadciśnieniowych.

Choroby współistniejące (np. infekcje) są potencjalnie niebezpieczne i należy je traktować z dużą powagą; w trakcie choroby dawkę hydrokortyzonu należy podwoić. Jeśli podczas doustnego stosowania hydrokortyzonu wystąpią nudności i wymioty, konieczne jest przejście na pozajelitowe podawanie leku. Pacjentów należy poinstruować, kiedy należy przyjmować dodatkowy prednizolon i jak podawać pozajelitowy hydrokortyzon w nagłych wypadkach. Pacjent powinien mieć wstępnie wypełnioną strzykawkę z 100 mg hydrokortyzonu. W przypadku kryzysu nadnerczowego pomocna może być bransoletka lub kartka z diagnozą i dawką glikokortykosteroidów. Jeśli utrata soli jest poważna, jak w gorącym klimacie, dawka fludrokortyzonu może wymagać zwiększenia.

W przypadku współistniejącej cukrzycy dawka hydrokortyzonu nie powinna przekraczać 30 mg na dobę, w przeciwnym razie wzrasta zapotrzebowanie na insulinę.

Opieka doraźna w przypadku kryzysu nadnerczy

Pomoc musi zostać udzielona pilnie.

UWAGA: W przypadku kryzysu nadnerczowego opóźnienie w leczeniu glikokortykoidami, zwłaszcza w przypadku współistniejącej hipoglikemii i niedociśnienia, może okazać się śmiertelne.

Jeśli stan pacjenta jest ostry, potwierdzenie choroby testem stymulacji ACTH należy odłożyć do czasu poprawy stanu pacjenta.

Hydrokortyzon 100 mg podaje się dożylnie strumieniem strumieniowym przez 30 s, a następnie wlewa się 1 litr 5% dekstrozy w 0,9% soli fizjologicznej zawierającej 100 mg hydrokortyzonu przez 2 godziny. Dodatkowo podaje się dożylnie 0,9% sól fizjologiczną, aż do ustąpienia niedociśnienia, odwodnienia i hiponatremii. Podczas rehydratacji poziom potasu w surowicy może się obniżyć, co wymaga terapii zastępczej. Hydrokortyzon podaje się w sposób ciągły w dawce 10 mg/h przez 24 godziny. W przypadku podawania dużych dawek hydrokortyzonu nie jest wymagane podawanie mineralokortykosteroidów. Jeśli stan jest mniej ostry, hydrokortyzon można podawać domięśniowo w dawce 50 lub 100 mg. Ciśnienie krwi powinno zostać przywrócone, a stan ogólny powinien się poprawić w ciągu 1 godziny od podania pierwszej dawki hydrokortyzonu. Do momentu osiągnięcia efektu działania glikokortykosteroidów mogą być wymagane środki inotropowe.

W drugim okresie 24 godzinnym zazwyczaj podaje się całkowitą dawkę 150 mg hydrokortyzonu, jeśli stan pacjenta znacznie się poprawił, a trzeciego dnia 75 mg. Następnie codziennie podaje się dawki podtrzymujące doustnego hydrokortyzonu (15–30 mg) i fludrokortyzonu (0,1 mg), jak opisano powyżej. Powrót do zdrowia zależy od leczenia przyczyny leżącej u podłoża (np. urazu, infekcji, stresu metabolicznego) i odpowiedniej terapii hormonalnej.

U pacjentów z częściową czynnością nadnerczy, u których występuje kryzys w obecności czynnika stresowego, konieczne jest zastosowanie takiej samej terapii hormonalnej, ale zapotrzebowanie na płyny może być znacznie niższe.

[ 28 ]

Leczenie powikłań choroby Addisona

Czasami odwodnieniu towarzyszy gorączka powyżej 40,6°C. Leki przeciwgorączkowe (np. aspiryna 650 mg) można podawać doustnie z zachowaniem ostrożności, szczególnie w przypadkach spadku ciśnienia krwi. Powikłania terapii glikokortykosteroidami mogą obejmować reakcje psychotyczne. Jeśli reakcje psychotyczne wystąpią po pierwszych 12 godzinach terapii, dawkę hydrokortyzonu należy zmniejszyć do minimalnego poziomu, który utrzymuje ciśnienie krwi i dobrą funkcję układu sercowo-naczyniowego. Leki przeciwpsychotyczne mogą być potrzebne tymczasowo, ale ich stosowanie nie powinno być przedłużane.

Choroba Addisona, jeśli jest leczona, zazwyczaj nie powoduje skrócenia życia.