Hipoglikemia

Hipoglikemia niezwiązana z podawaniem insuliny egzogennej to rzadki zespół kliniczny charakteryzujący się niskim poziomem glukozy we krwi, objawową stymulacją współczulną i dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego. Hipoglikemia jest spowodowana wieloma lekami i chorobami. Diagnoza wymaga badań krwi podczas występowania objawów lub podczas 72-godzinnego postu. Leczenie hipoglikemii polega na podawaniu glukozy w połączeniu z leczeniem przyczyny leżącej u jej podłoża.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny hipoglikemie

Objawowa hipoglikemia niezwiązana z leczeniem cukrzycy jest stosunkowo rzadka, częściowo z powodu mechanizmów kontrregulacyjnych, które mają na celu kompensację niskiego poziomu glukozy we krwi. Poziomy glukagonu i adrenaliny wzrastają w odpowiedzi na ostrą hipoglikemię i stanowią pierwszą linię obrony. Poziomy kortyzolu i hormonu wzrostu również wzrastają gwałtownie i odgrywają znaczącą rolę w rekonwalescencji po przedłużającej się hipoglikemii. Próg uwalniania tych hormonów jest zwykle wyższy niż w przypadku objawowej hipoglikemii.

Przyczyny hipoglikemii fizjologicznej można sklasyfikować jako reaktywną (poposiłkową) lub na czczo, insulinoniezależną lub nieinsulinoniezależną, wywołaną lekami lub nielekowo. Przyczyny zależne od insuliny obejmują egzogenne podawanie insuliny lub substancji pobudzających wydzielanie insuliny lub guzy produkujące insulinę (insulinoma).

Przydatna praktyczna klasyfikacja opiera się na stanie klinicznym: wystąpieniu hipoglikemii u pozornie zdrowych lub chorych pacjentów. W obrębie tych kategorii przyczyny hipoglikemii można podzielić na wywołane lekami i inne przyczyny. Pseudohipoglikemia występuje, gdy próbki krwi są przetwarzane powoli w nieprzygotowanych probówkach, a glukoza jest wchłaniana przez komórki, takie jak czerwone krwinki i białe krwinki (szczególnie gdy ich liczba jest zwiększona, jak w przypadku białaczki lub nadkrwistości). Hipoglikemia pozorowana to prawdziwa hipoglikemia spowodowana nieterapeutycznym podawaniem insuliny lub sulfonylomoczników.

[ 5 ]

Objawy hipoglikemie

Stymulacja aktywności autonomicznej w odpowiedzi na niski poziom glukozy we krwi powoduje zwiększone pocenie się, nudności, strach, lęk, przyspieszenie akcji serca, prawdopodobnie głód i parestezje. Niewystarczająca podaż glukozy do mózgu powoduje ból głowy, niewyraźne lub podwójne widzenie, upośledzenie świadomości, ograniczoną mowę, drgawki i śpiączkę.

W kontrolowanych warunkach zaczynają się przy poziomach glukozy w osoczu 60 mg/dl (3,33 mmol/l) lub niższych, a objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego występują przy poziomach 50 mg/dl (2,78 mmol/l) lub niższych. Jednak hipoglikemia, której objawy mają oczywiste oznaki, jest znacznie częstsza niż sama choroba. Wiele osób z takimi poziomami glukozy nie ma objawów, podczas gdy wiele osób z prawidłowymi poziomami glukozy ma objawy charakterystyczne dla hipoglikemii.

[ 6 ]

Diagnostyka hipoglikemie

Zasadniczo diagnoza hipoglikemii wymaga ustalenia niskiego poziomu glukozy [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] podczas występowania objawów hipoglikemii i reakcji objawów na podanie glukozy. Jeśli lekarz jest obecny w momencie wystąpienia objawów, należy wykonać badanie poziomu glukozy we krwi. Jeśli poziom glukozy mieści się w zakresie normy, hipoglikemię wyklucza się i nie są wymagane żadne dalsze badania. Jeśli poziom glukozy jest bardzo niski, pomiary stężenia insuliny, peptydu C i proinsuliny w surowicy w tej samej probówce mogą pomóc w odróżnieniu hipoglikemii zależnej od insuliny od hipoglikemii niezależnej od insuliny, hipoglikemii sztucznej od fizjologicznej i mogą wyeliminować potrzebę dalszych badań. Poziomy insulinopodobnego czynnika wzrostu-2 (IGF-2) mogą pomóc w identyfikacji guzów komórek nie-wysepkowych (guzów wydzielających IGF-2), rzadkiej przyczyny hipoglikemii.

Lekarze rzadko jednak są obecni, gdy u pacjentów pojawiają się objawy sugerujące hipoglikemię. Domowe glukometry nie wykrywają hipoglikemii w sposób niezawodny, a nie ma wyraźnych wartości granicznych HbA1c, które odróżniałyby przedłużoną hipoglikemię od normoglikemii. Zatem potrzeba droższych badań diagnostycznych opiera się na prawdopodobieństwie występowania chorób podstawowych powodujących hipoglikemię, wraz z objawami klinicznymi pacjenta i chorobami współistniejącymi.

Standardem diagnostycznym jest 72-godzinny post w kontrolowanych warunkach. Pacjenci piją wyłącznie napoje bezalkoholowe i bezkofeinowe, a poziom glukozy we krwi jest mierzony na początku badania, gdy pojawią się objawy, oraz co 4 do 6 godzin lub 1 do 2 godzin, jeśli poziom glukozy spadnie poniżej 60 mg/dl (3,3 mmol/l). W okresach hipoglikemii należy mierzyć poziom insuliny, peptydu C i proinsuliny w surowicy, aby odróżnić hipoglikemię endogenną od egzogennej (sztucznej). Post należy przerwać po 72 godzinach, jeśli pacjent nie wykazuje objawów, a poziom glukozy mieści się w normie, lub wcześniej, jeśli poziom glukozy wynosi poniżej 45 mg/dl (2,5 mmol/l) i wystąpiły objawy hipoglikemii.

Pod koniec postu mierzony jest β-hydroksybutyrat (jego poziom powinien być niski w insulinomie), mierzone są sulfonylomoczniki w surowicy w celu wykrycia hipoglikemii wywołanej lekami, a poziom glukozy w osoczu mierzony jest po dożylnym podaniu glukagonu w celu wykrycia wzrostu, który jest typowy dla insulinomy. Brak danych na temat czułości, swoistości i wartości predykcyjnej określania hipoglikemii za pomocą tego schematu. Nie ma określonej niskiej wartości glukozy, która jednoznacznie ustalałaby patologiczną hipoglikemię podczas 72-godzinnego postu; kobiety mają niższe poziomy glukozy na czczo w porównaniu z mężczyznami, a poziomy glukozy do 30 mg/dl można zaobserwować bez rozwoju charakterystycznych objawów. Jeśli objawowa glikemia nie była obserwowana przez 72 godziny, pacjent powinien ćwiczyć przez 30 minut. Jeśli po tym czasie nie rozwinie się hipoglikemia, prawdopodobieństwo insulinomy jest całkowicie wykluczone i dalsze badania nie są wskazane.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie hipoglikemie

Natychmiastowe leczenie hipoglikemii obejmuje podanie glukozy. Pacjenci, którzy są w stanie jeść, mogą pić soki, wodę z cukrem lub roztwory glukozy; jeść cukierki lub inne słodycze; lub żuć tabletki z glukozą, jeśli wystąpią objawy. Niemowlętom i małym dzieciom można podawać 10% roztwór dekstrozy w infuzji dożylnej w dawce 2-5 mg/kg bolusa. Dorosłym i starszym dzieciom, które nie są w stanie pić ani jeść, można podawać glukagon 0,5 (< 20 kg) lub 1 mg podskórnie lub domięśniowo lub 50% roztwór dekstrozy 50-100 ml dożylnie w bolusie, z lub bez ciągłej infuzji 5-10% roztworu dekstrozy w ilości wystarczającej do złagodzenia objawów. Skuteczność podawania glukagonu zależy od zapasów glikogenu w wątrobie; glukagon ma niewielki wpływ na poziom glukozy w osoczu u pacjentów będących na czczo lub w trakcie przedłużających się okresów hipoglikemii.

Należy również leczyć podstawowe przyczyny hipoglikemii. Guzy komórek wyspowych i nie-wyspowych należy najpierw zlokalizować, a następnie usunąć przez enukleację lub częściową pankreatektomię; 10-letni wskaźnik nawrotu wynosi około 6%. Diazoksyd i oktreotyd można stosować w celu kontrolowania objawów, gdy pacjent jest przygotowywany do operacji lub gdy operacja jest odrzucana lub niemożliwa. Rozpoznanie przerostu komórek wyspowych najczęściej ustala się przez wykluczenie, gdy poszukiwano guza komórek wyspowych, ale go nie znaleziono. Należy odstawić leki powodujące hipoglikemię i alkohol. Należy również leczyć zaburzenia dziedziczne i endokrynologiczne, niewydolność wątroby, nerek i serca, posocznicę i wstrząs.