Uszkodzenie nerek w chorobach metabolicznych

Przyczyny uszkodzenie nerek w chorobach metabolicznych

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny hiperkalcemii

Klasa	Najczęstsze powody
Idiopatyczny	Idiopatyczna hiperkalcemia wieku dziecięcego (zespół Williamsa)
Spowodowane zwiększoną reabsorpcją wapnia w jelicie	Zatrucie witaminą D i lekami zawierającymi wapń Sarkoidoza
Spowodowane zwiększoną resorpcją wapnia z tkanki kostnej	Nadczynność przytarczyc Przerzuty i nowotwory pierwotne tkanki kostnej Szpiczak mnogi

W wielu przewlekłych, postępujących chorobach nerek, a szczególnie w nefropatii analgetycznej, obserwuje się nefrokalcynozę o różnym nasileniu.

Czynniki predysponujące do rozwoju nefrokalcynozy:

• hiperkalcemia;
• zwiększone wchłanianie zwrotne wapnia w jelitach (nadczynność przytarczyc, zatrucie witaminą D);
• hiperkalciuria spowodowana upośledzonym wchłanianiem zwrotnym wapnia w kanalikach;
• niedobór w moczu czynników utrzymujących sole wapnia w formie rozpuszczalnej (cytrynian).

[ 5 ]

Uszkodzenie nerek w hiperoksalurii

Hiperoksaluria jest jedną z najczęstszych przyczyn kamicy nerkowej. Wyróżnia się hiperoksalurię pierwotną i wtórną.

Odkładanie się szczawianów występuje głównie w kanalikowo-śródmiąższowym nerce. W ciężkiej hiperoksalurii (szczególnie w pierwotnej postaci I) czasami rozwija się końcowa niewydolność nerek.

Warianty pierwotnej hiperoksalurii

Opcja	Przyczyna	Przepływ	Leczenie
Typ I	Niedobór peroksysomalnej aminotransferazy alaninowo-glikolanowej (AGT)	Intensywna kamica nerkowa Debiut w wieku 20 lat Możliwe jest wystąpienie ciężkiej niewydolności nerek.	Pirydoksyna Duża podaż płynów (3-6 l/dzień) Fosforany Cytrynian sodu
Typ II	Niedobór dehydrogenazy glicerynowej wątroby	Debiut w wieku 20 lat Hiperoksaluria jest mniej nasilona niż w typie I Kamica nerkowa jest mniej nasilona niż w typie I	Duża podaż płynów (3-6 l/dzień) Ortofosforan

Warianty wtórnej hiperoksalurii

Klasa	Najczęstsze powody
Wywołane przez leki i toksyny	Glikol etylenowy Ksylitol Metoksyfluran
Spowodowane zwiększonym wchłanianiem szczawianów w jelicie	Stan po resekcji fragmentów jelita cienkiego (w W tym w chirurgicznym leczeniu otyłości) Zespół złego wchłaniania Marskość Spożywanie dużych ilości białka zwierzęcego

Uszkodzenie nerek spowodowane zaburzeniami metabolizmu kwasu moczowego

Zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego są powszechne w populacji. Większość z nich uważa się za pierwotne - uwarunkowane genetycznie (np. mutacja genu urykazy), ale nabierają znaczenia klinicznego dopiero pod wpływem czynników egzogennych związanych ze stylem życia (patrz „Styl życia a przewlekłe choroby nerek”), w tym stosowania leków (diuretyków).

Wtórna hiperurykemia jest często obserwowana u pacjentów z chorobami mielo- i limfoproliferacyjnymi, a także w chorobach układowych. Nasilenie wtórnej hiperurykemii zależy również w pewnym stopniu od predyspozycji dziedzicznych.

Tendencja do zaburzeń metabolizmu kwasu moczowego jest częściej obserwowana u pacjentów z innymi objawami zespołu metabolicznego ( otyłość, insulinooporność, cukrzyca typu 2, dyslipoproteinemia). Wywiad rodzinny obciążony jest chorobami metabolicznymi i sercowo-naczyniowymi, a także przewlekłą nefropatią.

Wtórna hiperurykemia

Klasa	Najczęstsze powody
Choroby układu krwionośnego	Prawdziwa (choroba Vaqueza-Oslera) i wtórna (adaptacja do dużych wysokości, przewlekła niewydolność oddechowa), nadkrwistość Dyskrazje komórek plazmatycznych (szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenströma) Chłoniaki Przewlekła niedokrwistość hemolityczna Hemoglobinopatie
Choroby układowe	Sarkoidoza Łuszczyca
Dysfunkcje gruczołów dokrewnych	Niedoczynność tarczycy Niewydolność nadnerczy
Zatrucie	Przewlekłe zatrucie alkoholowe Zatrucie ołowiem
Leki	Leki moczopędne pętlowe i tiazydopodobne Leki przeciwgruźlicze (etambutol) NLPZ (duże dawki powodujące nefropatię przeciwbólową)

Istnieje kilka odmian nefropatii moczanowej.

• Ostra nefropatia moczanowa z oliguryczną ostrą niewydolnością nerek jest zwykle spowodowana jednoczesną masywną krystalizacją moczanów w świetle kanalików. Ten typ uszkodzenia nerek obserwuje się u chorych na hemoblastozy, rozkładające się nowotwory złośliwe, a rzadziej - pierwotne zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego, w których krystalizacja moczanów w kanalikowo-śródmiąższowym jest prowokowana przez spożycie dużych ilości alkoholu i produktów mięsnych, a zwłaszcza ciężkie niedowodnienie (w tym po wizycie w saunie, intensywnym wysiłku fizycznym).
• Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek z moczanami: typowy jest wczesny rozwój nadciśnienia tętniczego. Zwiększone ciśnienie tętnicze jest zwykle rejestrowane w stadium hiperurykozurii; wraz z powstawaniem trwałej hiperurykemii nadciśnienie tętnicze staje się trwałe. Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek z moczanami jest przyczyną terminalnej niewydolności nerek.
• Kamica nerkowa spowodowana obecnością kwasu moczowego zwykle wiąże się z przewlekłym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek.
• Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane przez kompleksy immunologiczne nie jest częste, a potwierdzenie roli kwasu moczowego jako czynnika etiologicznego w tych przypadkach jest zwykle trudne.

Uszkodzenie śródmiąższu cewkowo-nerkowego w hiperurykozurii występuje nie tylko z powodu tworzenia się kryształów soli. Nie mniej ważna jest zdolność kwasu moczowego do bezpośredniego wywoływania procesów zapalenia śródmiąższowego i włóknienia cewkowo-nerkowego poprzez indukowanie ekspresji prozapalnych chemokin i endoteliny-1 przez rezydentne makrofagi i aktywowanie migracji tych komórek do śródmiąższu cewkowo-nerkowego.

Kwas moczowy powoduje bezpośrednią dysfunkcję śródbłonka, przyczyniając się w ten sposób do postępującego uszkodzenia nerek i rozwoju nadciśnienia tętniczego.

Patogeneza

Uszkodzenie nerek w hiperkalcemii

Przy utrzymującym się wzroście stężenia wapnia w surowicy, odkłada się on w tkance nerkowej. Głównym celem wapnia są struktury rdzenia nerkowego. W cewkowo-śródmiąższowym obserwuje się zmiany zanikowe, włóknienie i ogniskowe nacieki składające się głównie z komórek jednojądrowych. Hiperkalcemia jest spowodowana różnymi przyczynami.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka uszkodzenie nerek w chorobach metabolicznych

W przewlekłym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniu nerek stwierdza się niewielką krwinkomocz, charakterystyczne jest zmniejszenie gęstości względnej moczu podczas wykonywania próby Zimnitskiego.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie uszkodzenie nerek w chorobach metabolicznych

Leczenie hiperoksalurii polega na przepisywaniu pirydoksyny i ortofosforanu, a także cytrynianu sodu. Konieczne jest picie dużej ilości płynów (co najmniej 3 l/dzień).

Podstawą leczenia nefropatii moczanowej jest korekcja zaburzeń metabolizmu kwasu moczowego za pomocą środków niefarmakologicznych (dieta niskopurynowa) i farmakologicznych (allopurynol). Pacjentom przyjmującym allopurynol zaleca się picie dużej ilości płynów zasadowych. Obecnie nie stosuje się leków o działaniu urykozurycznym. U pacjentów z zaburzeniami metabolizmu kwasu moczowego stosuje się również terapię przeciwnadciśnieniową (leki moczopędne są niepożądane), a także przeprowadza się leczenie współistniejących zaburzeń metabolicznych (dyslipoproteinemia, insulinooporność/cukrzyca typu 2).