Hiperkalcemia

Hiperkalcemia to całkowite stężenie wapnia w osoczu większe niż 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) lub stężenie zjonizowanego wapnia w osoczu większe niż 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l). Typowe przyczyny to nadczynność przytarczyc, toksyczność witaminy D i rak. Objawy kliniczne to wielomocz, zaparcia, osłabienie mięśni, zaburzenia świadomości i śpiączka. Diagnoza opiera się na pomiarze stężenia zjonizowanego wapnia w osoczu i parathormonu. Leczenie hiperkalcemii ma na celu zwiększenie wydalania wapnia i zmniejszenie resorpcji kości i obejmuje diurezę sodowo-solną oraz leki takie jak pamidronian.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny hiperkalcemia

Hiperkalcemia powstaje zazwyczaj w wyniku nadmiernej resorpcji kości.

Pierwotna nadczynność przytarczyc to uogólnione zaburzenie wynikające z nadmiernego wydzielania parathormonu (PTH) przez jedną lub więcej przytarczyc. Jest to prawdopodobnie najczęstsza przyczyna hiperkalcemii. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem i jest wyższa u kobiet po menopauzie. Występuje również z dużą częstością 3 lub więcej dekad po napromieniowaniu szyi. Istnieją formy rodzinne i sporadyczne. Formy rodzinne z gruczolakami przytarczyc występują u pacjentów z innymi guzami endokrynnymi. Pierwotna nadczynność przytarczyc powoduje hipofosfatemię i zwiększoną resorpcję kości.

Chociaż bezobjawowa hiperkalcemia jest powszechna, kamica nerkowa jest również powszechna, zwłaszcza gdy hiperkalciuria rozwija się z powodu długotrwałej hiperkalcemii. U pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc badanie histologiczne ujawnia gruczolaka przytarczyc w 90% przypadków, chociaż czasami trudno jest odróżnić gruczolaka od prawidłowego gruczołu. Około 7% przypadków obejmuje hiperplazję 2 lub więcej gruczołów. Rak przytarczyc jest wykrywany w 3% przypadków.

Główne przyczyny hiperkalcemii

Zwiększona resorpcja kości

• Nowotwory z przerzutami do tkanki kostnej: zwłaszcza rak, białaczka, chłoniak, szpiczak mnogi.
• Nadczynność tarczycy.
• Humoralna hiperkalcemia w chorobie nowotworowej: tj. hiperkalcemia w chorobie nowotworowej przy braku przerzutów do kości.
• Unieruchomienie: zwłaszcza u pacjentów młodych, rosnących, w unieruchomieniach ortopedycznych, w chorobie Pageta; również u pacjentów w podeszłym wieku z osteoporozą, paraplegią i tetraplegią.
• Nadmiar parathormonu: pierwotna nadczynność przytarczyc, rak przytarczyc, rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna, wtórna nadczynność przytarczyc.
• Toksyczność witaminy D.

Nadmierne wchłanianie przez przewód pokarmowy i/lub spożycie wapnia

• Zespół mleczno-alkaliczny.
• Sarkoidoza i inne choroby ziarniniakowe.
• Toksyczność witaminy D.

Zwiększone stężenie białek osocza

• Niejasny mechanizm.
• Osteomalacja indukowana aluminium.
• Hiperkalcemia u dzieci.
• Zatrucie litem i teofiliną.
• Obrzęk śluzowaty, choroba Addisona, choroba Cushinga po operacji.
• Zespół złośliwy neuroleptyczny
• Leczenie lekami moczopędnymi tiazydowymi.
• Artefakty
• Kontakt krwi ze skażonymi naczyniami.
• Długotrwały zastój żylny podczas pobierania krwi

Zespół rodzinnej hiperkalcemii hipokalciurycznej (FHH) jest autosomalnym dominującym schorzeniem. W większości przypadków inaktywująca mutacja występuje w genie kodującym receptor wykrywający wapń, co powoduje konieczność wysokiego poziomu wapnia w osoczu w celu zahamowania wydzielania PTH. Wydzielanie PTH stymuluje wydalanie fosforanów. Występuje uporczywa hiperkalcemia (zwykle bezobjawowa), często od wczesnego wieku; prawidłowe lub nieznacznie podwyższone poziomy PTH; hipokalciuria; hipermagnezemia. Funkcja nerek jest prawidłowa, kamica nerkowa jest rzadka. Jednak czasami rozwija się ciężkie zapalenie trzustki. Tego zespołu, związanego z przerostem przytarczyc, nie można wyleczyć przez subtotalną paratyroidektomię.

Wtórna nadczynność przytarczyc występuje, gdy długotrwała hiperkalcemia, spowodowana takimi schorzeniami jak niewydolność nerek lub zespoły złego wchłaniania jelitowego, stymuluje zwiększone wydzielanie PTH. Występuje hiperkalcemia lub, rzadziej, normokalcemia. Wrażliwość przytarczyc na wapń może być zmniejszona z powodu hiperplazji gruczołowej i zwiększonego punktu nastawy (tj. ilości wapnia potrzebnej do zmniejszenia wydzielania PTH).

Nadczynność przytarczyc trzeciorzędowych odnosi się do stanów, w których wydzielanie PTH staje się autonomiczne. Zwykle występuje u pacjentów z długotrwałą wtórną nadczynnością przytarczyc, takich jak pacjenci z chorobą nerek w stadium końcowym, trwającą od kilku lat.

Rak jest częstą przyczyną hiperkalcemii. Chociaż istnieje kilka mechanizmów, podwyższenie stężenia wapnia w osoczu wynika zazwyczaj z resorpcji kości. Humoralna hiperkalcemia raka (tj. hiperkalcemia z niewielkimi lub żadnymi przerzutami do kości) występuje najczęściej w gruczolakach płaskonabłonkowych, gruczolakach nerkowokomórkowych, raku piersi, prostaty i jajników. Wiele przypadków humoralnej hiperkalcemii raka przypisywano wcześniej ektopowej produkcji PTH. Jednak niektóre z tych guzów wydzielają peptyd związany z PTH, który wiąże się z receptorami PTH w kościach i nerkach i naśladuje wiele efektów hormonu, w tym resorpcję kości. Nowotwory hematologiczne, najczęściej szpiczak, ale także niektóre chłoniaki i mięsaki limfatyczne, powodują hiperkalcemię poprzez uwalnianie zestawu cytokin, które stymulują resorpcję kości osteoklastów, co powoduje ogniska uszkodzeń osteolitycznych i/lub rozlaną osteopenię. Hiperkalcemia może powstać w wyniku miejscowego uwalniania cytokin lub prostaglandyn aktywujących osteoklasty i/lub bezpośredniego wchłaniania kości przez komórki przerzutowego nowotworu.

Wysokie poziomy endogennego kalcytriolu są również prawdopodobną przyczyną. Chociaż stężenia w osoczu są zwykle niskie u pacjentów z guzami litymi, podwyższone poziomy są czasami obserwowane u pacjentów z chłoniakami. Egzogenna witamina D w dawkach farmakologicznych powoduje zwiększoną resorpcję kości, a także zwiększoną absorpcję wapnia w jelitach, co prowadzi do hiperkalcemii i hiperkalciurii.

Choroby ziarniniakowe, takie jak sarkoidoza, gruźlica, trąd, beryloza, histoplazmoza i kokcydioidomykoza, powodują hiperkalcemię i hiperkalciurię. W sarkoidozie hiperkalcemia i hiperkalciuria są wynikiem nieuregulowanej konwersji nieaktywnej witaminy D do aktywnej witaminy D, prawdopodobnie z powodu ekspresji enzymu 1a-hydroksylazy w komórkach jednojądrowych ziarniniaków sarkoidowych. Podobnie, podwyższone poziomy kalcytriolu zgłaszano u pacjentów z gruźlicą i krzemicą. Muszą być również zaangażowane inne mechanizmy, ponieważ obniżone poziomy kalcytriolu zgłaszano u pacjentów z hiperkalcemią i trądem.

Unieruchomienie, zwłaszcza długotrwałe leżenie w łóżku u pacjentów z czynnikami ryzyka, może prowadzić do hiperkalcemii z powodu przyspieszonej resorpcji kości. Hiperkalcemia rozwija się w ciągu kilku dni do kilku tygodni leżenia w łóżku. Pacjenci z chorobą Pageta kości są najbardziej narażeni na hiperkalcemię w przypadku leżenia w łóżku.

Idiopatyczna hiperkalcemia noworodka (zespół Williamsa) jest niezwykle rzadkim sporadycznym zaburzeniem z dysmorficznymi rysami twarzy, nieprawidłowościami układu sercowo-naczyniowego, nadciśnieniem naczyniowym nerek i hiperkalcemią. Metabolizm PTH i witaminy D jest prawidłowy, ale odpowiedź kalcytoniny na podanie wapnia może być nieprawidłowa.

Zespół mleczno-alkaliczny to nadmierne spożycie wapnia i zasad, zwykle spowodowane samoleczeniem środkami zobojętniającymi na bazie węglanu wapnia w przypadku niestrawności lub w celu zapobiegania osteoporozie. Rozwija się hiperkalcemia, zasadowica metaboliczna i niewydolność nerek. Dostępność skutecznych leków w leczeniu choroby wrzodowej żołądka i osteoporozy znacznie zmniejszyła częstość występowania tego zespołu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy hiperkalcemia

Łagodna hiperkalcemia jest bezobjawowa u wielu pacjentów. Stan ten jest często wykrywany podczas rutynowych badań laboratoryjnych. Objawy kliniczne hiperkalcemii obejmują zaparcia, anoreksję, nudności i wymioty, bóle brzucha i niedrożność jelit. Zaburzona funkcja koncentracji nerek prowadzi do poliurii, nykturii i polidypsji. Stężenie wapnia w osoczu powyżej 12 mg/dl (powyżej 3,0 mmol/l) powoduje chwiejność emocjonalną, zaburzenia świadomości, majaczenie, psychozę, osłupienie i śpiączkę. Objawy nerwowo-mięśniowe hiperkalcemii obejmują osłabienie mięśni szkieletowych. Częsta jest hiperkalciuria z kamicą nerkową. Rzadziej, długotrwała lub ciężka hiperkalcemia powoduje odwracalną ostrą niewydolność nerek lub nieodwracalne uszkodzenie nerek z powodu nefrokalcynozy (odkładanie się soli wapnia w miąższu nerkowym). U pacjentów z nadczynnością przytarczyc mogą rozwinąć się wrzody żołądka i zapalenie trzustki, ale przyczyny tych chorób nie są związane z hiperkalcemią.

Ciężka hiperkalcemia powoduje skrócenie odstępu QT w EKG, rozwój arytmii, szczególnie u pacjentów przyjmujących digoksynę. Hiperkalcemia powyżej 18 mg/dl (powyżej 4,5 mmol/l) może spowodować wstrząs, niewydolność nerek i śmierć.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka hiperkalcemia

Hiperkalcemia - Diagnoza opiera się na stwierdzeniu całkowitego stężenia wapnia w osoczu większego niż 10,4 mg/dl (większego niż 2,6 mmol/l) lub stężenia wapnia zjonizowanego w osoczu większego niż 5,2 mg/dl (większego niż 1,3 mmol/l). Hiperkalcemia może być maskowana przez niskie stężenie białka w surowicy; jeśli stężenie białka i albuminy jest nieprawidłowe lub jeśli podejrzewa się podwyższone stężenie wapnia zjonizowanego (np. w przypadku objawów hiperkalcemii), należy zmierzyć stężenie wapnia zjonizowanego w osoczu.

Przyczyna jest oczywista na podstawie historii i wyników klinicznych u ponad 95% pacjentów. Wymagany jest dokładny wywiad, w szczególności ocena wcześniejszych stężeń wapnia w osoczu; badanie fizykalne; zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej; oraz badania laboratoryjne, w tym elektrolity, azot mocznikowy we krwi, kreatynina, zjonizowany fosforan wapnia, fosfataza alkaliczna i immunoelektroforeza białek surowicy. U pacjentów bez oczywistej przyczyny hiperkalcemii należy zmierzyć nienaruszony PTH i wapń w moczu.

Bezobjawowa hiperkalcemia, która występuje od kilku lat lub występuje u kilku członków rodziny, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia FHH. Pierwotna nadczynność przytarczyc zwykle objawia się później w życiu, ale może trwać kilka lat, zanim pojawią się objawy. W przypadku braku oczywistych przyczyn, poziom wapnia w osoczu poniżej 11 mg/dl (poniżej 2,75 mmol/l) sugeruje nadczynność przytarczyc lub inne przyczyny niezłośliwe, podczas gdy poziomy powyżej 13 mg/dl (powyżej 3,25 mmol/l) sugerują raka.

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest szczególnie przydatne w wykrywaniu większości chorób ziarniniakowych, takich jak gruźlica, sarkoidoza, pylica krzemowa, a także pierwotnego raka płuc, zmian litycznych oraz zmian kostnych w obrębie barku, żeber i kręgosłupa piersiowego.

Badanie radiograficzne może również ujawnić skutki wtórnej nadczynności przytarczyc na kości, częściej u pacjentów dializowanych przez długi czas. W uogólnionej osteodystrofii włóknistej (często wtórnej do pierwotnej nadczynności przytarczyc) zwiększona aktywność osteoklastów powoduje utratę kości z włóknistym zwyrodnieniem i powstawaniem torbielowatych i włóknistych guzków. Ponieważ charakterystyczne zmiany kostne występują tylko w zaawansowanej chorobie, badanie radiograficzne nie jest zalecane u pacjentów bezobjawowych. Badanie radiograficzne zwykle pokazuje torbiele kostne, niejednorodny wygląd czaszki i podokostnową resorpcję kości w paliczkach i dystalnych końcach obojczyków.

Ustalenie przyczyny hiperkalcemii często opiera się na badaniach laboratoryjnych.

W przypadku nadczynności przytarczyc stężenie wapnia w osoczu rzadko przekracza 12 mg/dl (ponad 3,0 mmol/l), ale zjonizowany wapń w osoczu jest prawie zawsze podwyższony. Niskie stężenie fosforanów w osoczu sugeruje nadczynność przytarczyc, zwłaszcza gdy wiąże się ze zwiększonym wydalaniem fosforanów. Gdy nadczynność przytarczyc powoduje nieprawidłowości kości, fosfataza alkaliczna w osoczu jest często podwyższona. Podwyższone stężenie nienaruszonego PTH, zwłaszcza nieodpowiedni wzrost (tj. przy braku hipokalcemii), jest diagnostyczne. W przypadku braku rodzinnej historii nowotworów endokrynologicznych, napromieniowania szyi lub innej oczywistej przyczyny podejrzewa się pierwotną nadczynność przytarczyc. Przewlekła choroba nerek sugeruje wtórną nadczynność przytarczyc, ale może również występować pierwotna nadczynność przytarczyc. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wysokie stężenie wapnia w osoczu i prawidłowe stężenie fosforanów sugerują pierwotną nadczynność przytarczyc, podczas gdy podwyższone stężenie fosforanów sugeruje wtórną nadczynność przytarczyc.

Konieczność lokalizacji tkanki przytarczyc przed operacją przytarczyc jest kontrowersyjna. W tym celu stosowano tomografię komputerową z biopsją lub bez, MRI, USG, angiografię cyfrową oraz skanowanie z użyciem talu-201 i technetu-99, które były bardzo dokładne, ale nie poprawiły ogólnie wysokiego wskaźnika powodzenia paratyroidektomii wykonywanych przez doświadczonych chirurgów. Sestamibi z użyciem technetu-99, który ma większą czułość i swoistość, może być stosowany do wykrywania pojedynczych gruczolaków.

W przypadku resztkowej lub nawracającej nadczynności przytarczyc po operacji tarczycy konieczne jest obrazowanie w celu zidentyfikowania nieprawidłowo funkcjonujących przytarczyc w nietypowych miejscach szyi i śródpiersia. Technet-99 sestamibi jest najczulszą metodą obrazowania. Kilka badań obrazowych (MRI, CT, USG oprócz technetu-99 sestamibi) jest czasami koniecznych przed powtórną paratyroidektomią.

Stężenie wapnia w osoczu większe niż 12 mg/dl (większe niż 3 mmol/l) sugeruje guzy lub inne przyczyny, ale nie nadczynność przytarczyc. W humoralnej hiperkalcemii raka, PTH jest zwykle niskie lub niewykrywalne; fosforany są często niskie; występuje zasadowica metaboliczna, hipochloremia i hipoalbuminemia. Supresja PTH różnicuje ten stan od pierwotnej nadczynności przytarczyc. Humoralną hiperkalcemię raka można zdiagnozować poprzez wykrycie peptydu związanego z PTH w osoczu.

Anemia, azotemia i hiperkalcemia sugerują szpiczaka. Rozpoznanie szpiczaka potwierdza się badaniem szpiku kostnego lub obecnością monoklonalnej gammapatii.

W przypadku podejrzenia choroby Pageta badania należy rozpocząć od wykonania zdjęcia rentgenowskiego.

FHH, terapia moczopędna, niewydolność nerek i zespół mleczno-alkaliczny mogą powodować hiperkalcemię bez hiperkalciurii. FHH różni się od pierwotnej nadczynności przytarczyc wczesnym początkiem, częstą hipermagnezemią i obecnością hiperkalcemii bez hiperkalciurii u wielu członków rodziny. Frakcyjne wydalanie wapnia (stosunek klirensu wapnia do klirensu kreatyniny) jest niskie (mniej niż 1%) w FHH; w pierwotnej nadczynności przytarczyc jest prawie zawsze podwyższone (1-4%). Nienaruszony PTH może być podwyższony lub mieścić się w zakresie normy, prawdopodobnie odzwierciedlając zmiany w regulacji sprzężenia zwrotnego funkcji przytarczyc.

Zespół mleczno-alkaliczny jest definiowany przez historię zwiększonego spożycia środków zobojętniających kwasy wapniowe i obecność połączenia hiperkalcemii, alkalozy metabolicznej, a czasami azotemii z hipokalciurią. Diagnozę potwierdza się, jeśli poziom wapnia szybko powraca do normy po zaprzestaniu przyjmowania wapnia i alkaliów, ale niewydolność nerek może utrzymywać się w obecności nefrokalcynozy. Krążący PTH jest zwykle zmniejszony.

Poziomy kalcytriolu w osoczu mogą być podwyższone w hiperkalcemii spowodowanej sarkoidozą i innymi chorobami ziarniniakowymi i chłoniakami. Toksyczność witaminy D charakteryzuje się również podwyższonymi poziomami kalcytriolu. W przypadku innych endokrynologicznych przyczyn hiperkalcemii, takich jak tyreotoksykoza i choroba Addisona, typowe wyniki badań laboratoryjnych w tych zaburzeniach są pomocne w postawieniu diagnozy.

[ 11 ], [ 12 ]

Leczenie hiperkalcemia

Istnieją 4 główne strategie zmniejszania stężenia wapnia w osoczu: zmniejszenie wchłaniania wapnia w jelitach, zwiększenie wydalania wapnia z moczem, zmniejszenie resorpcji kości i usunięcie nadmiaru wapnia przez dializę. Leczenie zależy od przyczyny i stopnia hiperkalcemii.

Łagodna hiperkalcemia - leczenie [stężenie wapnia w osoczu poniżej 11,5 mg/dl (mniej niż 2,88 mmol/l)], w którym objawy są nieznaczne, ustala się po postawieniu diagnozy. Koryguje się przyczynę. Jeśli objawy są znaczące, leczenie powinno być ukierunkowane na obniżenie poziomu wapnia w osoczu. Można stosować doustne fosforany. Podawane z pożywieniem fosforany wiążą się z wapniem, zapobiegając wchłanianiu. Dawka początkowa wynosi 250 mg pierwiastkowego P04 (w postaci soli sodowej lub potasowej) 4 razy dziennie. W razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 500 mg 4 razy dziennie. Inną formą leczenia jest zwiększenie wydalania wapnia z moczem poprzez podanie izotonicznego roztworu soli fizjologicznej z diuretykiem pętlowym. W przypadku braku znacznej niewydolności serca podaje się 1 do 2 l roztworu soli fizjologicznej w ciągu 2 do 4 godzin, ponieważ pacjenci z hiperkalcemią są zwykle hipowolemiczni. Aby utrzymać diurezę 250 ml/h, 20-40 mg furosemidu podaje się dożylnie co 2-4 godziny. Aby uniknąć hipokaliemii i hipomagnezemii, elektrolity te są monitorowane co 4 godziny podczas leczenia, a w razie potrzeby przeprowadza się dożylne uzupełnianie. Stężenia wapnia w osoczu zaczynają spadać po 2-4 godzinach i osiągają normalny poziom w ciągu 24 godzin.

Umiarkowana hiperkalcemia – leczenie [stężenie wapnia w osoczu większe niż 11,5 mg/dl (większe niż 2,88 mmol/l) i mniejsze niż 18 mg/dl (mniejsze niż 4,51 mmol/l)] może obejmować izotoniczny roztwór soli fizjologicznej i diuretyk pętlowy, jak opisano powyżej, lub, w zależności od przyczyny, leki zmniejszające resorpcję kości (kalcytonina, bisfosfoniany, plikamycyna lub azotan galu), glikokortykoidy lub chlorochinę.

Kalcytonina jest normalnie wydzielana w odpowiedzi na hiperkalcemię przez komórki tarczycy C i obniża poziom wapnia w osoczu poprzez hamowanie aktywności osteoklastów. Bezpieczna dawka wynosi 4-8 IU/kg podskórnie co 12 godzin. Jej skuteczność w leczeniu hiperkalcemii związanej z rakiem jest ograniczona przez krótki czas działania, rozwój tachyfilaksji i brak odpowiedzi u ponad 40% pacjentów. Jednak połączenie kalcytoniny i prednizolonu może kontrolować poziom wapnia w osoczu przez kilka miesięcy u pacjentów z rakiem. Jeśli kalcytonina przestanie działać, można ją przerwać na 2 dni (kontynuuje się podawanie prednizolonu), a następnie wznowić.

Bisfosfoniany hamują osteoklasty. Są to zazwyczaj leki pierwszego wyboru w przypadku hiperkalcemii związanej z rakiem. W leczeniu choroby Pageta i hiperkalcemii związanej z rakiem etidronian stosuje się w dawce 7,5 mg/kg dożylnie raz dziennie przez 3-5 dni. Można go również stosować w dawce 20 mg/kg doustnie raz dziennie. Pamidronian stosuje się w przypadku hiperkalcemii związanej z rakiem w pojedynczej dawce 30-90 mg dożylnie powtarzanej po 7 dniach. Obniża poziom wapnia w osoczu przez 2 tygodnie. Zoledronian można stosować w dawce 4-8 mg dożylnie i obniża poziom wapnia w osoczu średnio przez ponad 40 dni. Doustne bisfosfoniany (alendronian lub resistronian) można stosować w celu utrzymania prawidłowego poziomu wapnia.

Plikamycyna 25 mcg/kg IV raz dziennie w 50 ml 5% dekstrozy przez 4 do 6 godzin jest skuteczna u pacjentów z hiperkalcemią wywołaną rakiem, ale jest stosowana rzadziej, ponieważ inne środki są bezpieczniejsze. Azotan galu jest również skuteczny w tym stanie, ale jest rzadko stosowany ze względu na toksyczność dla nerek i ograniczone doświadczenie kliniczne. Dodanie glikokortykosteroidu (np. prednizolonu 20 do 40 mg doustnie raz dziennie) skutecznie kontroluje hiperkalcemię poprzez zmniejszenie produkcji kalcytriolu i wchłaniania wapnia w jelitach u pacjentów z toksycznością witaminy D, idiopatyczną hiperkalcemią noworodków i sarkoidozą. Niektórzy pacjenci ze szpiczakiem, chłoniakiem, białaczką lub rakiem przerzutowym wymagają 40 do 60 mg prednizolonu raz dziennie. Jednak ponad 50% takich pacjentów nie reaguje na glikokortykosteroidy, a odpowiedź (jeśli występuje) trwa kilka dni, zwykle wymagając innego leczenia.

Chlorochina PO 500 mg PO raz dziennie hamuje syntezę kalcytriolu i obniża poziom wapnia w osoczu u pacjentów z sarkoidozą. Rutynowe badanie okulistyczne (np. badanie siatkówki w ciągu 6-12 miesięcy) jest obowiązkowe w celu wykrycia uszkodzeń siatkówki w sposób zależny od dawki.

Ciężka hiperkalcemia - leczenie [stężenie wapnia w osoczu powyżej 18 mg/dl (powyżej 4,5 mmol/l) lub z ciężkimi objawami] wymaga hemodializy z dializami o niskiej zawartości wapnia oprócz powyższych metod leczenia. Hemodializa jest najbezpieczniejszym i najbardziej niezawodnym krótkoterminowym leczeniem u pacjentów z niewydolnością nerek.

Dożylne podawanie fosforanów powinno być stosowane wyłącznie w przypadku, gdy hiperkalcemia zagraża życiu, a inne metody zawiodły, a hemodializa nie jest możliwa. Nie należy podawać więcej niż 1 g dożylnie w ciągu 24 godzin; zwykle jedna lub dwie dawki w ciągu dwóch dni obniżają poziom wapnia w osoczu na 10 do 15 dni. Może dojść do zwapnienia tkanek miękkich i ostrej niewydolności nerek. Dożylne podawanie siarczanu sodu jest bardziej niebezpieczne i mniej skuteczne, dlatego nie należy go stosować.

Leczenie nadczynności przytarczyc u pacjentów z niewydolnością nerek obejmuje ograniczenie fosforanów w diecie i stosowanie środków wiążących fosforany w celu zapobiegania hiperfosfatemii i przerzutowemu zwapnieniu. W przypadku niewydolności nerek należy unikać substancji zawierających glin, aby zapobiec gromadzeniu się w kościach i ciężkiej osteomalacji. Ograniczenie fosforanów w diecie jest konieczne pomimo stosowania środków wiążących fosforany. Suplementacja witaminą D w przypadku niewydolności nerek jest niebezpieczna i wymaga częstego monitorowania poziomu wapnia i fosforanów. Leczenie należy ograniczyć do pacjentów z objawową osteomalacją (niespowodowaną glinem), wtórną nadczynnością przytarczyc lub pooperacyjną hipokalcemią. Chociaż kalcytriol jest często podawany z doustnym wapniem w celu stłumienia wtórnej nadczynności przytarczyc, wyniki są różne u pacjentów z chorobą nerek w stadium końcowym. Pozajelitowy kalcytriol jest lepszy w zapobieganiu wtórnej nadczynności przytarczyc u takich pacjentów, ponieważ wysokie stężenia w osoczu bezpośrednio hamują uwalnianie PTH.

Podwyższone stężenie wapnia w surowicy często komplikuje terapię witaminą D u pacjentów dializowanych. Prosta osteomalacja może reagować na 0,25 do 0,5 mcg/dzień doustnego kalcytriolu, a korekta hiperkalcemii pooperacyjnej może wymagać przewlekłego podawania 2 mcg/dzień kalcytriolu i >2 g/dzień pierwiastkowego wapnia. Środek kalcymimetyczny, cynakalcet, reprezentuje nową klasę środków, które obniżają poziom PTH u pacjentów dializowanych bez zwiększania stężenia wapnia w surowicy. Osteomalacja wywołana glinem jest powszechnie obserwowana u pacjentów dializowanych, którzy przyjęli duże ilości wiążących fosforany glinu. U tych pacjentów konieczne jest usunięcie glinu za pomocą deferoksaminy, zanim uszkodzenie kości związane z kalcytriolem ulegnie poprawie.

Objawową lub postępującą nadczynność przytarczyc leczy się chirurgicznie. Gruczolaki gruczolakowate są usuwane. Pozostała tkanka przytarczyc jest zwykle również usuwana, ponieważ trudno jest zidentyfikować przytarczyce podczas późniejszego badania chirurgicznego. Aby zapobiec rozwojowi niedoczynności przytarczyc, niewielką część prawidłowej przytarczycy wszczepia się ponownie do brzuśca mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub podskórnie w przedramię. Czasami kriokonserwacja tkanki jest stosowana do późniejszego przeszczepu w przypadku niedoczynności przytarczyc.

Wskazania do zabiegu chirurgicznego u pacjentów z łagodną pierwotną nadczynnością przytarczyc są kontrowersyjne. W sprawozdaniu podsumowującym Sympozjum Narodowych Instytutów Zdrowia z 2002 r. na temat bezobjawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc wymieniono następujące wskazania do zabiegu chirurgicznego: stężenie wapnia w osoczu 1 mg/dl (0,25 mmol/l) powyżej normy; kalciuria powyżej 400 mg/dobę (10 mmol/dobę); klirens kreatyniny 30% poniżej normy dla wieku; szczytowa gęstość kości w biodrze, kręgosłupie lędźwiowym lub kości promieniowej 2,5 odchylenia standardowego poniżej kontroli; wiek poniżej 50 lat; potencjalne przyszłe pogorszenie.

Jeśli operacja nie zostanie przeprowadzona, pacjent powinien pozostać mobilny (unikać unieruchomienia), stosować dietę niskowapniową, pić dużo płynów, aby zmniejszyć ryzyko kamicy nerkowej i unikać leków, które zwiększają poziom wapnia w osoczu, takich jak diuretyki tiazydowe. Poziom wapnia w osoczu i czynność nerek należy oceniać co 6 miesięcy, a gęstość kości co 12 miesięcy.

Chociaż pacjenci z bezobjawową pierwotną nadczynnością przytarczyc bez wskazań do operacji mogą być leczeni zachowawczo, pozostają obawy dotyczące subklinicznej choroby kości, nadciśnienia i przeżycia. Chociaż FHH wynika z obecności histologicznie nieprawidłowej tkanki przytarczyc, odpowiedź na subtotalną paratyroidektomię jest słaba. Ponieważ jawne objawy kliniczne są rzadkie, przerywana terapia lekowa jest zwykle wystarczająca.

W przypadku łagodnej nadczynności przytarczyc poziom wapnia w osoczu spada do normy 24–48 godzin po zabiegu; należy monitorować poziom wapnia. U pacjentów z ciężką uogólnioną osteodystrofią włóknistą może wystąpić przedłużona objawowa hipokalcemia po zabiegu, chyba że kilka dni przed zabiegiem zostanie podane 10–20 g wapnia pierwiastkowego. Nawet przy przedoperacyjnym podawaniu wapnia, mogą być wymagane zwiększone dawki wapnia i witaminy D, gdy wapń kostny (hiperkalcemia) jest w nadmiarze.