Nefropatia dziedziczna i metaboliczna u dzieci: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Wrodzone wady nerek i dróg moczowych stanowią do 30% całkowitej liczby wrodzonych anomalii w populacji. Wrodzona nefropatie i dysplazja nerek są skomplikowane w przewlekłej niewydolności nerek już w dzieciństwie i stanowią około 10% wszystkich przypadków przewlekłej niewydolności przewlekłej u dzieci i młodych dorosłych. Jest praktycznie ważne, aby zidentyfikować "wrodzony komponent" w każdym konkretnym przypadku. W leczeniu wrodzonej i nabytej nefropatii u dzieci istnieją zasadniczo różne podejścia; nabyte choroby nerek, które rozwinęły się na tle wrodzonych, mają szczególne cechy w przepływie, w podejściu do leczenia, w prognozie; Problemy prewencyjne w przypadku wrodzonej nefropatii często wymagają poradnictwa genetycznego.

Z punktu widzenia objawów klinicznych wszystkie dziedziczne i wrodzone nefropatie można podzielić na 7 grup:

1. Anatomiczne nieprawidłowości w budowie układu moczowo-płciowego: anomalie w liczbie, położeniu, kształcie nerek, nieprawidłowości w budowie miednicy i miednicy; anomalie w rozwoju moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej. Do tej grupy należą anomalie naczyń krwionośnych i naczyń nerkowych.
2. Anomalie w powstawaniu tkanki nerkowej z niedoborem miąższu lub hipoplazji nerek - normonephronic i oligonephronic.
3. Anomalie różnicowania nerek lub dysplazji:
   • formy nie-cystowe - prosta dysplazja całkowita, prosta dysplazja ogniskowa, segmentowa dysplazja nerek;
   • torbielowaty dysplazja - płatowe torbielowate lub multilakunarnaya torbieli całkowita dysplazja torbielowate wielotorbielowate nerki, rak rdzeniasty choroby torbielowate lub nefronoftiz Fanconiego dysplazja korowej nerki;
   • całkowita policystyczna choroba nerek dwóch typów - autosomalna dominująca policycosis, lub typ dorosły, i autosomalna recesywna policistoza, lub policystoza typu infantylnego;
   • korową policystyczną nerkę lub nerkę nerkowokomórkową;
   • kora mikrocystyczna, w tym wrodzona wrodzona nerczyca i nefrosis typu fińskiego.
4. Tubulopatia jest pierwotna i wtórna.

Podstawowym kanalika, objawiający się ognisko pierwotne bliższego kanaliku nerki, - rurowy kwasica typu 2, glitsinuriya, melituriya nerek zespół De Toni-Debre Fanconiego, cukrzyca fosforan, cystynuria. Podstawowym kanalika głównie wpływ na dystalne kanaliki i zbierając kanałach - to nerkowych mleczanowa typu 1, moczówka prosta nerkowa, pseudohyperaldosteronism (zespół Liddle) i Pseudohypoaldosteronism. Nephronophthisis Fanconi jest odmianą tubulopatii, która postępuje z uszkodzeniem całego aparatu rurowego.

Wtórne kanalopatie rozwijają się z dziedziczną patologią metabolizmu. W tym duża grupa zawiera galaktozemii, wątrobowo zwyrodnienie (choroba Wilsona), rodzinną hiperkalcemii, zaburzenia metabolizmu puryny, pierwotna nadczynność przytarczyc, gipofosfaturiya, glycogenoses, cukrzyca, ksantynuria, zespół Lowe oxaluria, tirozinoz, choroba Fabry'ego, fruktozemiya, choroba trzewna, Cystynoza .

5. Wrodzone zapalenie nerek: zespół Alport, przewlekłe zapalenie nerek w rodzinie bez głuchoty, zapalenie nerek z polineuropatią, łagodny krwiomocz rodzinny.
6. Nefro- i zropatia w strukturze zespołów chromosomowych i monogenowych.
7. Embrionalny guz nerki (guz Wilmsa).

Typowe cechy wrodzonych nefropatii:

1. Patologiczny stan położniczy i ciąża patologiczna z powodu proben dziecka. Faktem jest, że manifestacje fenotypowe patologicznego genu (lub genów) przejawiają się pod wpływem czynników zewnętrznych; Penetracja patologicznych genów wzrasta wraz z niekorzystnymi wpływami zewnętrznymi.
2. Charakterystyczne jest rozpoznanie we wczesnym wieku (do 6-7 lat).
3. W przypadku większości typów wrodzonych patologii występuje długi etap kompensacji, czyli typowa detekcja "losowa".
4. Przy dogłębnym badaniu na etapie kompensacji często stwierdza się wczesny spadek częściowych funkcji kanalikowych nefronu.
5. Typowe objawy niestabilności błon komórkowych: zwiększone stężenia etanoloaminy, fosfatydyloetanoloaminy i 2-aminoetylofosfonianu we krwi, zwiększenie fosfolipazy w moczu, krystaluria. Znacząca częstotliwość tych zaburzeń może oczywiście być postrzegana jako przejaw dystrugenogenezy na poziomie subkomórkowym.

Wskazania do badania dzieci pod kątem dziedzicznej i metabolicznej nefropatii są następujące.

1. Ujawnianie się patologii nerek u dzieci w młodym wieku (do 3-4 lat).
2. "Przypadkowe" ujawniające patologię w moczu wraz z rutynowymi badaniami.
3. Ujawniając patologię nerek w rodzinie, gdzie są pacjenci z patologią nerek, z wczesnymi postaciami nadciśnienia, z przewlekłymi chorobami układu pokarmowego, otyłością, słuchu i upośledzeniem wzroku.
4. Obecność wrodzonych anomalii innych narządów i układów (szkielet, serce, naczynia). Najbardziej zauważalne objawy dla diagnostyki wrodzonego charakteru nefropatii - jest obecność więcej niż 5 tak zwanej „małej” piętno disembriogeneza, ze skłonnością do niedociśnienia i szczawianu wapnia kryształków. Jeżeli istnieją dwa z tych trzech prawdopodobieństwa nefropatia choroby wrodzone lub nabyte w układ moczowy powstaje na tle wady wrodzone lub dziedzicznymi, to jest 75%.

Ogromna większość tych wariantów wrodzonych nefropatii jest rzadka, istnieją pojedyncze lub dziesiątki opisów rzetelnie udokumentowanych przypadków. Szczegółowy opis poszczególnych typów dziedzicznych nefropatii można znaleźć w literaturze specjalistycznej.

Jednym z istotnych klinicznie kanalika gatunku jest grupą wady transportu w reabsorpcji wodorowęglan wydalania jonu wodorowego, lub oba te czynniki są określone jako kanalików nerkowych mleczanowej (PTA). Częstość występowania takich defektów nie jest znana, ale oczywiście jest znacznie wyższa niż ich wykrycie. Kliniczne warianty zaburzeń czynności nerek u dzieci - najczęściej wady wrodzone (przypadki dziedziczne lub sporadyczne). Nerkowa kwasica kanalikowa u dzieci w pierwszych miesiącach życia może być przejawem czynnościowej niedojrzałości nerek. Uszkodzenia kostne wynikające z kompensacyjnego wypłukiwania wapnia z tkanki kostnej w odpowiedzi na przewlekłą kwasicę metaboliczną są zwykle uważane za przejaw krzywicy niedoboru witaminy D i nie są rozpoznawane. Zwykle w wieku 12-14 miesięcy dochodzi do dojrzewania układów enzymatycznych odpowiedzialnych za funkcję nerek regulujących wydzielanie kwasów, a dziecięca postać kwasicy kanalikowej nerki jest spontanicznie leczona. Przy wielu chorobach i zatruciach możliwy jest rozwój wtórnych postaci kwasicy kanalikowej nerkowej. Kwasica kanalików nerkowych to hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową kwasicą kanalikową nerkową (niedobór anionów osocza). Formuła kwasicy kanalików nerkowych opiera się na koncepcji elektroneutralizacji plazmy. Pochodzi z uproszczonego schematu Gamble i daje wyobrażenie o stężeniu resztkowych, to znaczy niewykrywalnych, anionów w osoczu. Obejmują one siarczany, fosforany, mleczany, aniony kwasów organicznych. Normalne wartości kwasicy kanalików nerkowych wahają się od 12,0 ± 4,0 mmol / l. Zaleca się kwasicę nerkową u dzieci, gdy kwasicy metabolicznej towarzyszy hiperchloremia i prawidłowe wartości kwasicy kanalików nerkowych. Kwasica metaboliczna z podwyższonym poziomem Naczyniowa kwasica nerkowa jest związana z nadmiernym tworzeniem się lub niedostatecznym wydalaniem anionów, a nie z ubytkiem w postaci zakwaszenia rurowego. Opcja ta znajduje się w kwasicy ketonowej cukrzycy, na czczo, w mocznicy, z toksycznością metanol, toluen, glikol etylenowy, w rozwoju laktatatsidoticheskogo stan hipoksji i wstrząsy.

Zgodnie z klinicznymi i patofizjologicznymi cechami, istnieją 3 rodzaje kwasicy kanalików nerkowych:

• Piszę - dystalny;
• Typ II - proksymalny;
• Typ III jest kombinacją typu I i II lub wariantu I typu i nie jest obecnie przydzielany w oddzielnej formie;
• Typ IV - hiperkaliemia - występuje rzadko i prawie wyłącznie u osób dorosłych.

Najprostszy podział orientacyjny kwasicy kanalików nerkowych na warianty proksymalny i dystalny można przeprowadzić przy szacowaniu wydalania jonów amonowych. Opcja bliższy towarzyszy normalnym lub podwyższonym poziomem dziennej wydalania NH ₄, - dalszego jej zmniejszenia. Proksymalna kanalikowa kanalików nerkowych (typu II) jest naruszeniem reabsorpcji wodorowęglanów w kanalikach proksymalnych i zmniejszenia progu nerkowego w wydalaniu dwuwęglanów. Pojedyncze postaci pierwotnej kwasicy kanalików nerkowych są rzadkie. Opisy kliniczne proksymalnej kanalikowo-nerkowej kwasicy w literaturze są bardzo zróżnicowane. Oczywiście, kwasica kanalikowo-nerkowa typu II jest przytłaczająco połączona z innymi proksymalnymi uszkodzeniami rurkowymi. Najbardziej zauważalnym symptomem jest opóźnienie wzrostu. Pacjenci nie mają nephkaralcosis i uro-tyaza; Odkształcenia Rickhitiform są rzadko odnotowywane. Możliwe jest osłabienie mięśni i patologia oczu i mięśni okulomotorycznych.

Dystalna kanalika kanalika nerkowego (typ I) jest najczęstszą postacią kwasicy kanalikowej nerki. Wada jest zaburzeniem dystalnego zakwaszenia, niezdolnością nerki do obniżenia pH moczu poniżej 5,5 po załadowaniu chlorkiem amonu. Cytochemiczne rozróżniają 4 warianty naruszeń.

1. Klasyczny lub sekrecyjny, brak enzymu H-ATPazy w komórkach interkalacyjnych A probówek zbiorczych. Enzym jest odpowiedzialny za wydzielanie protonu.
2. Gradient niedoborem oczywiste możliwe utworzenie gradientu stężenia pomiędzy H membrany prześwitu i środowiska wewnątrzkomórkowego w wyniku zwiększonej przeciwprądzie już wydzielonego protonowej. Nerka zachowuje zdolność do zwiększania ciśnienia parcjalnego moczu CO ₂ przy maksymalnej alkalizacji i normalnie zakwasza mocz w odpowiedzi na obciążenie furasemidem. Ten przykład wykonania jest czasem uważany za wadę z uwagi na wewnątrzkomórkowe wtórne kwasicy nabłonka kanalika proksymalnego, powodując zwiększone wydalanie początkowo amonu, prowadzące do uszkodzenia i rozwój dalszy sturkture gradientu niedoborem wariant nerkowych mleczanowej. Zatem bliższą i dalszą kwasicę nerkową nerkową można uznać za wczesny i późny etap pojedynczego procesu.
3. Wariant zależny od proporcji przejawia się w niemożności utrzymania różnicy potencjału przeznabłonkowego. Ten wariant przejawia się stałą, ale nieistotną kwasicą metaboliczną; po załadowaniu wodorowęglanem, gradient ciśnienia cząstkowego CO ₂ we krwi i moczu _jest bardzo mały.
4. Wariant zależny od napięcia, w którym występuje hiperkaliemia z powodu naruszenia wydzielania potasu. Aby zdiagnozować ten wariant, dorośli są obciążeni amilorydem w celu hamowania i bumetamilem - w celu stymulacji zależnego od napięcia wydzielania jonów potasu i wodoru.

Najbardziej typowe kliniczne objawy kwasicy kanalikowej typu nerki Typa: znaczne opóźnienie wzrostu; deformacja szkieletu dramatycznie postępuje w okresie przed pokwitaniem; typowy dla wielomoczu; hipokaliemia z okresowo rosnącym osłabieniem mięśni; ciągła hiperkalciuria, nefrokalcynoza i kamica nerkowa prowadzą do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Morfologicznie młodym dorosłym zdiagnozowano przewlekłe tubulo-śródmiąższowe zapalenie nerek z wynikiem w postaci stwardnienia rozsianego. Możliwy niedosłuch czuciowo-nerwowy. We wszystkich przypadkach kwasicy kanalikowej nerkowej program egzaminacyjny musi zawierać audiogram. Uważa się, że u dzieci z kwasicą cewkową nerkową typu dystalnego - prawie zawsze wada pierwotna, uwarunkowana genetycznie. Istnieją przypadki rodzinne i sporadyczne. Przyjmuje się, że transmisja wady występuje w autosomalnym dominującym typie, ale rozszerzona klinika ma miejsce tylko w homozygotach. Leczenie nerkowych mleczanowej ograniczone bańki przewlekłe kwasica cel cytrynian i mieszaniny alkoholu alkalicznego i dokładnym przypisania witaminy D w pojedynczej dawce dla tłumienia wtórnej nadczynności przytarczyc.

[1], [2], [3]