Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi (szpiczak mnogi, szpiczak plazmocytowy) to guz plazmatyczny wytwarzający monoklonalną immunoglobulinę, która wszczepia i niszczy kości znajdujące się w pobliżu.

Najczęstszymi objawami choroby są: ból kości, niewydolność nerek, hiperkalcemia, niedokrwistość, nawracające infekcje. W diagnostyce wymaga białka M (często dostępne w moczu i surowicy jest nieobecny), niszczące zmiany w kościach, określenia łańcuchów lekkich w moczu, zwiększone zawartości komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Zazwyczaj wymagana jest biopsja szpiku kostnego. Specyficzne leczenie obejmuje standardową chemioterapię (zazwyczaj ze środkami alkilującymi, kortykosteroidy, antracykliny, talidomid), i wysokim melfalan z autologicznych komórek macierzystych krwi obwodowej.

Częstość występowania szpiczaka mnogiego waha się od 2 do 4 na 100 000 mieszkańców. Stosunek mężczyzn i kobiet wynosi 6: 1, większość pacjentów w wieku powyżej 40 lat. Częstość występowania czerni jest 2 razy większa niż białych. Etiologia jest nieznana, choć pewną rolę odgrywają czynniki chromosomalne i genetyczne, napromieniowanie, związki chemiczne.

[1], [2],

patofizjologia szpiczaka mnogiego

Guzy komórek plazmatycznych (plazmacytomy) wytwarzają IgG w około 55% i IgA u około 20% pacjentów ze szpiczakiem mnogim. U 40% tych pacjentów wykrywa się białkomocz Bens-Jonesa, który jest obecnością wolnych monoklonalnych lub X lekkich łańcuchów w moczu. U 15-20% pacjentów komórki plazmatyczne wydzielają tylko białko Bence-Jones. U pacjentów tych częściej występuje osteodestrukcja, hiperkalcemia, niewydolność nerek i amyloidoza niż u innych pacjentów ze szpiczakiem. Szpiczak IgD występuje w około 1% przypadków.

Rozprzestrzeniona osteoporoza lub miejscowe zniszczenie tkanki kostnej rozwija się częściej w kościach miednicy, kręgosłupie, żebrach i czaszce. Uszkodzenia spowodowane są wymianą tkanki kostnej z rozprzestrzeniającą się plazmocytomą lub aktywacją osteoklastów przez cytokiny, które są wydzielane przez złośliwe komórki plazmatyczne. Z reguły zmiany osteolityczne mają charakter wielorakie, ale czasami występują pojedyncze guzy śródszpikowe. Zewnętrzne plazmocytomy są rzadkie, ale można je znaleźć w dowolnych tkankach, zwłaszcza w tkankach górnych dróg oddechowych.

Zwykle występuje hiperkalcemia i niedokrwistość. Często dochodzi do niewydolności nerek (nerka szpiczaka), która jest spowodowana wypełnianiem kanalików nerkowych masami białkowymi, zanikiem komórek nabłonka kanalików i rozwojem zwłóknienia śródmiąższowego.

Zwiększona wrażliwość na infekcje bakteryjne wynika ze zmniejszenia produkcji normalnej immunoglobuliny i innych czynników. Wtórna amyloidoza występuje u 10% pacjentów ze szpiczakiem mnogim, najczęściej u pacjentów z białkomoczem Bence-Jonesa.

Objawy szpiczaka mnogiego

Trwały ból w kościach (szczególnie w kręgosłupie i klatce piersiowej), niewydolność nerek, nawracające infekcje bakteryjne są najbardziej typowymi objawami szpiczaka mnogiego. Często występują patologiczne złamania. Zniszczenie kręgosłupa może prowadzić do ucisku rdzenia kręgowego i paraplegii. Przeważającym objawem jest często niedokrwistość, która może służyć jako jedyny powód do badania pacjenta, niektórzy pacjenci mają objawy zespołu nadmiernej lepkości (patrz poniżej). Często występuje obwodowa neuropatia, zespół cieśni nadgarstka, nieprawidłowe krwawienie, objawy hiperkalcemii (np. Wielomocz, polidypsja). Powiększenie limfadenopatii i hepatosplenomegalii nie są typowe dla pacjentów ze szpiczakiem mnogim.

Rozpoznanie szpiczaka mnogiego

Szpiczak mnogi jest podejrzewać u pacjentów w wieku powyżej 40 lat w obecności niewyjaśnione bóle kości (zwłaszcza w nocy lub podczas wakacji) lub inne typowe symptomy na obecność zaburzeń laboratoryjnych, takich jak podwyższony poziom białka w krwi i moczu, hiperkalcemii, uszkodzenie nerek, anemia. Badanie polega na standardową definicję wskaźników krwi, elektroforezę białka, badania rentgenowskie i badania szpiku kostnego.

Warianty występowania szpiczaka mnogiego

Formularz	Charakterystyka
Plastymacytoma z pozą śluzówki	Plasmacytoma znajduje się poza szpikem
Samotna plazmocytoma kości	Pojedyncza kość ogniskowa plazmocytomy, która zwykle wytwarza białko M
Osteosclerotic myeloma (zespół POEMS)	Polineuropatia (przewlekłej polineuropatii zapalnej), powiększenie narządów (wątroby, śledziony, węzłów chłonnych), endokrynopatią (np ginekomastia, zanik jąder), białko M, zmiany skórne (na przykład nadmierna pigmentacja, zwiększony wzrost włosów)
Nie-wydzielający się szpiczak	Brak białka M w surowicy i moczu, obecność białka M w komórkach plazmatycznych

Standardowe wyniki badań krwi obejmują ogólne badanie krwi, badanie ESR i biochemiczne badanie krwi. Niedokrwistość występuje u 80% pacjentów, zazwyczaj normocytów normochromicznych z tworzeniem wielu aglutynatów, zwykle składających się z 3 do 12 erytrocytów.

Liczba leukocytów i płytek krwi jest zwykle prawidłowa. Często występuje wzrost poziomu mocznika, kreatyniny w surowicy i kwasu moczowego, ESR może przekraczać 100 mm / h. Odstęp anionów jest czasami niski. Hiperkalcemia występuje w chwili rozpoznania u 10% pacjentów.

Wykonuje się elektroforezę białek i przy braku określonego wyniku białka 24-godzinnego koncentratu moczu są poddawane elektroforezie. U 80-90% pacjentów z elektroforezą białek serwatkowych oznacza się białko M. Pozostałe 10-20% pacjentów ma zazwyczaj wolne monoklonalne łańcuchy lekkie (białko Bens-Jonesa) lub IgD. U tych pacjentów białko M prawie zawsze determinowane jest przez elektroforezę białek moczu. Elektroforeza z immunofiksacją identyfikuje klasę immunoglobuliny M-białka i często determinuje białko łańcucha lekkiego, jeśli immunoelektroforeza białek surowicy była fałszywie ujemna. Elektroforezę z immunofiksacją zaleca się wykonywać w przypadkach, gdy elektroforeza białek serwatkowych była ujemna w obecności silnych zasad dla podejrzenia szpiczaka.

Badanie radiograficzne obejmuje badanie kości szkieletowej. W 80% przypadków występuje rozlana osteoporoza lub zmiany lityczne zaokrąglonych kości. Radionuklidowe skanowanie kości zwykle nie ma charakteru informacyjnego. MRI może dostarczyć bardziej szczegółowy obraz i jest zalecany w obecności bólu i objawów neurologicznych oraz braku danych na konwencjonalnej radiografii.

Wykonuje się również biopsję szpiku i szpiku, w którym wykrywa się rozproszony rozkład lub akumulację komórek plazmatycznych, co wskazuje na obecność guza szpiku kostnego. Porażka szpiku kostnego jest zwykle nierównomierna i częściej określa się zwiększoną liczbę komórek plazmatycznych o różnym stopniu dojrzewania. Czasami liczba komórek plazmatycznych jest normalna. Morfologia komórek plazmatycznych nie zależy od klasy syntetyzowanej immunoglobuliny.

Pacjent ma białka M w surowicy jest podejrzenia, że szpiczaka na poziomie białkomoczu Bence Jonesa więcej niż 300 mg / 24 h, osteolityczne zmiany (bez objawów choroby z przerzutami lub choroby ziarniniakowe) oraz obecności dużej zawartości komórek plazmatycznych w szpiku kostnym.

[3], [4], [5], [6],

Leczenie szpiczaka mnogiego

Pacjenci wymagają poważnego leczenia podtrzymującego. Ambulatoryjna terapia podtrzymująca pomaga utrzymać gęstość kości. Środki przeciwbólowe i paliatywne dawki radioterapii (18-24 Gy) mogą złagodzić ból w kościach. Jednak radioterapia może zakłócać prowadzenie chemoterapii. Wszyscy pacjenci powinni również otrzymywać bisfosfoniany, które zmniejszają ryzyko wystąpienia powikłań ze strony szkieletu, łagodzą ból kości i działają przeciwnowotworowo.

Odpowiednie nawodnienie to zapobieganie uszkodzeniom nerek. Nawet pacjenci z długotrwałym, masywnym białkomoczem Bens-Jonesa (10-30 g / dobę) mogą utrzymać czynność nerek, jeśli utrzymują diurezę powyżej 2000 ml / dobę. U pacjentów z białkomoczem Bence-Jones'a odwodnienie towarzyszące podaniu wysoce osmolarnego kontrastu dożylnego może powodować ostrą niewydolność nerek.

W leczeniu hiperkalcemii stosuje się obfite nawodnienie i bisfosfoniany, czasami razem z prednizolonem 60-80 mg doustnie na dobę. Chociaż większość pacjentów nie musi przyjmować allopurinolu, przyjmowanie 300 mg na dobę jest wskazane w przypadku niewydolności nerek lub objawów hiperurykemii.

Pokazano profilaktyczne szczepienia przeciwko zakażeniom pneumokokowym i grypie. Podawanie antybiotyków odbywa się z udokumentowaną infekcją bakteryjną i nie zaleca się rutynowego prewencyjnego podawania antybiotyków. Profilaktyczne podanie dożylnej immunoglobuliny może zmniejszyć ryzyko powikłań zakaźnych, zwykle przepisywanych pacjentom z częstymi nawracającymi zakażeniami.

Rekombinowana erytropoetyna (40 000 jednostek podskórnie 3 razy w tygodniu) jest stosowana u pacjentów z niedokrwistością, której nie można wyleczyć chemioterapią. Jeśli niedokrwistość prowadzi do naruszeń układu sercowo-naczyniowego, stosuje się transfuzję masy erytrocytów. Wraz z rozwojem zespołu nadmiernej lepkości wykonuje się plazmaferezę. Przewodzenie chemioterapii jest wskazane w celu zmniejszenia stężenia białka M lub surowicy w moczu. Post-cystostatyczna neutropenia może przyczynić się do rozwoju powikłań infekcyjnych.

Chemioterapia średnia zazwyczaj składa się z pól melfalanu doustnym [0,15mg / (kg x dni) wewnątrz] i prednizolon (20 mg, 3 razy dziennie), co 6 tygodni estymaty odpowiedzi po 3-6 miesiącach. Polikhemoterapię można wykonywać przy użyciu różnych schematów po dożylnym podawaniu leków. Schematy te nie poprawiają długoterminowego przeżycia w porównaniu do połączenia melfalanu i prednizolonu, ale mogą zapewnić szybszą odpowiedź u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Przeprowadzenia autologicznego przeszczepu komórek macierzystych układu krwiotwórczego u pacjentów jest w wieku poniżej 70 lat, z odpowiednią funkcją choroby serca, wątroby, płuc i nerek, ze stabilną lub dobrej odpowiedzi po kilku cyklach konwencjonalnej chemioterapii. Pacjenci ci przechodzą wstępną chemioterapię z winkrystyną, doksorubicyną i deksametazonem lub deksametazonem z talidomidem. Jeśli konieczne jest przepisanie mieloidalnego czynnika wzrostu, leki hamujące czynność szpiku kostnego, czynniki alkilujące i nitrozomoczniki nie są przepisywane. Przeprowadzenie z nie mieloablacyjnych systemów klimatyzacyjnych allogeniczny przeszczep (na przykład, małej dawki i tsiklofosfomida fludarabina lub radioterapii), u niektórych pacjentów może poprawić przeżycie bez choroby 5-10 lat, ze względu na niższą toksyczność i obecności allogenicznego odpornościowego efektu przeciw szpiczakowi. Ta metoda jest wskazana dla pacjentów w wieku poniżej 55 lat z dobrą rezerwą fizjologiczną. W nawrotowym lub opornym szpiczakiem zastosowania nowych leków (talidomid, środki immunomodulujące, inhibitory proteasomów), skuteczność tych leków w terapii jak jest badali 1 linia.

Terapia wspomagająca jest zapewniana przez leki nie chemioterapeutyczne, w tym interferon, które zapewniają trwały efekt, ale mają pewne skutki uboczne. Obecnie badane jest stosowanie glikokortykosteroidów jako terapii podtrzymującej.

Rokowanie w przypadku szpiczaka mnogiego

Szpiczak mnogi jest ciągle postępuje mediana przeżycia standardowej chemioterapii około 3-4 lat, chemioterapii o wysokiej dawce z przeszczepem komórek macierzystych - około 4-5 lata. Leczenie poprawia jakość i długowieczność u 60% pacjentów. Ubogie prognostyczne oznaczenia diagnozy są wysokie poziomy białka M w surowicy krwi lub moczu, zwiększone poziomy w surowicy beta ₂ -microglobulin (> 6 mg / ml), rozlane uszkodzenie kości, hiperkalcemia, niedokrwistości i niewydolności nerek.