Przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

Przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęstszą chorobą pęcherzyka żółciowego. Charakteryzuje się niemal stałym występowaniem przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i kamieni żółciowych.

Wyjaśnia to całkowitą koincydencję czynników etiologicznych w przewlekłym kamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i powstawaniu kamieni żółciowych. Przewlekłemu zapaleniu może towarzyszyć ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ale zwykle rozwija się ono stopniowo.

[ 1 ], [ 2 ]

Patomorfologia

Zwykle pęcherzyk żółciowy jest zmniejszony, jego ściany są pogrubione, czasami zwapniałe, światło zawiera mętną żółć ze skrzepami, zwapniałą mazią żółciową. Kamienie są luźno ulokowane w ścianie pęcherza lub komórkach przerośniętej tkanki włóknistej, jedna z nich jest zwykle uwięziona w szyi. Błona śluzowa jest owrzodziała i bliznowaciejąca, obserwuje się histologiczne pogrubienie i zastoje ściany z naciekiem limfatycznym. Czasami błona śluzowa jest całkowicie zniszczona.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Chorobę trudno zdiagnozować z powodu braku specyficznych objawów. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest sugerowane przez historię rodzinną kamieni żółciowych, wcześniejsze epizody żółtaczki, ciąże mnogie i otyłość. Czasami epizody ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub ataki kolki żółciowej wskazują na przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Typowe są wzdęcia i dyskomfort w okolicy nadbrzusza, które często wiążą się ze spożyciem tłustych pokarmów i są łagodzone przez odbijanie. Wielu pacjentów skarży się na nudności, ale przy braku kamicy przewodowej wymioty występują rzadko. Oprócz stałego bólu w prawym podżebrzu, obserwuje się napromieniowanie w okolicy prawej łopatki, za mostkiem i do prawego ramienia. Alkalia mogą łagodzić ból występujący po jedzeniu.

Charakterystycznymi cechami są ból przy palpacji pęcherzyka żółciowego i dodatni objaw Murphy'ego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rozpoznanie przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Temperatura ciała, liczba białych krwinek, poziom hemoglobiny i OB są prawidłowe. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej mogą pokazać zwapniałe kamienie żółciowe, ale ultrasonografia jest metodą obrazowania z wyboru, ponieważ pokazuje kamienie żółciowe w zwłókniałym, grubościennym pęcherzyku żółciowym. Brak wizualizacji pęcherzyka żółciowego również wskazuje na chorobę pęcherzyka żółciowego. Cholecystografia doustna zwykle pokazuje nieczynny pęcherzyk żółciowy. TK może pokazać kamienie żółciowe, ale nie jest wskazana w diagnostyce przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka różnicowa

Głównymi objawami przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego są nietolerancja tłuszczów, wzdęcia i dyskomfort po jedzeniu. Jednakże objawów tych nie zawsze można wytłumaczyć obecnością kamieni żółciowych, nawet potwierdzonych, ponieważ kamica żółciowa często przebiega bezobjawowo.

Aby uniknąć niepotrzebnej operacji, przed zaplanowaniem cholecystektomii należy wykluczyć inne przyczyny takich zaburzeń: wrzody żołądka i dwunastnicy, przepuklinę przełykową, zespół jelita drażliwego, przewlekłe zakażenia dróg moczowych i dyspepsję czynnościową. Przed operacją należy dokładnie zbadać profil psychologiczny pacjenta.

Obecność kamicy żółciowej u 10% pacjentów młodych i w średnim wieku może być przyczyną naddiagnozowania klinicznie manifestowanej kamicy żółciowej. Jednocześnie, przy czułości USG i doustnej cholecystografii wynoszącej około 95%, choroba pęcherzyka żółciowego czasami pozostaje niewykryta.

[ 17 ], [ 18 ]

Cholecystektomia w przewlekłym kamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego

Cholecystektomia jest wskazana w przypadku objawów klinicznych kamicy żółciowej, zwłaszcza przy powtarzających się atakach bólu. Ponieważ laparoskopowe usuwanie kamieni z przewodu żółciowego jest technicznie trudne, wymaga specjalistycznych narzędzi i wykracza poza kompetencje większości chirurgów, w przypadku podejrzenia kamicy żółciowej należy wykonać endoskopową cholangiografię i papillosfinkterotomię z ekstrakcją kamienia przed laparoskopową lub tradycyjną cholecystektomią. Alternatywnym podejściem jest śródoperacyjna cholangiografia, rewizja przewodu żółciowego, usunięcie kamienia i wprowadzenie drenażu w kształcie litery T.

Wiele powikłań pooperacyjnych jest spowodowanych infekcją, dlatego konieczne jest badanie mikrobiologiczne żółci. Drenaż w kształcie litery T pozostawia się średnio na 2 tygodnie, przed jego usunięciem wykonuje się cholangiografię.

Po niepowikłanej cholecystektomii może wystąpić niewielki, przejściowy wzrost stężenia bilirubiny w surowicy i aktywności aminotransferaz w surowicy. Znaczny wzrost tych parametrów wskazuje na nieusunięty kamień przewodu żółciowego wspólnego lub uszkodzenie przewodu żółciowego.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rokowanie w przewlekłym kamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego

Rokowanie co do życia z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest dobre, lecz gdy już pojawią się objawy, zwłaszcza w postaci kolki wątrobowej, utrzymują się; prawdopodobieństwo nawrotu w ciągu 2 lat wynosi około 40%. Rak pęcherzyka żółciowego rozwija się bardzo rzadko w późnym stadium choroby.

Jeśli diagnoza jest niejasna, w okresie obserwacji można zastosować leczenie zachowawcze. Jest to szczególnie ważne w przypadku niejasnych objawów, funkcjonującego pęcherzyka żółciowego i występowania przeciwwskazań wynikających z ogólnego stanu pacjenta.

W przypadku otyłości zaleca się środki odchudzające. W przypadku niefunkcjonującego pęcherzyka żółciowego zaleca się dietę niskotłuszczową. Należy wykluczyć obróbkę cieplną tłuszczów, ponieważ ich produkty są źle tolerowane.

[ 23 ], [ 24 ]