Hipokalcemia

Hipokalcemia - Całkowite stężenie wapnia w osoczu mniejsze niż 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / L) w normalnym stężeniu białka w osoczu zarówno stężenia zjonizowanego wapnia jest mniejsza niż 4,7 mg / dl (<1,17 mmol / L). Możliwe przyczyny to niedoczynność przytarczyc, niedobór witaminy D, choroba nerek.

Objawy obejmują parestezję, tężyczkę, jak również w ciężkich warunkach - napady padaczkowe, encefalopatia, niewydolność serca. Rozpoznanie opiera się na określeniu poziomu wapnia w osoczu. Leczenie hipokalcemii polega na podawaniu wapnia, czasami w połączeniu z witaminą D.

[1], [2]

Przyczyny hipokalcemia

Hipokalcemia jest spowodowana wieloma przyczynami. Niektóre z nich są wymienione poniżej.

Gipoparatireoz

Przytarczyc  charakteryzuje hipokalcemią i hiperfosfatemii, często powoduje przewlekłe tężyczka. Niedoczynność przytarczyc rozwija się z niedoborem parathormonu (PTH), często z powodu usunięcia lub uszkodzenia gruczołów przytarczyc podczas tarczycy. Po częściowej wycięciu tarczycy obserwuje się przejściową niedoczynność przytarczyc. Trwała niedoczynność przytarczyc powstaje w wyniku mniej niż 3% operacji tarczycy wykonywanej przez doświadczonych chirurgów. Objawy hipokalcemii zwykle rozwijają się 24-48 godzin po operacji, ale mogą objawiać się w miesiącach i latach. Niedobór PTH częściej obserwuje się po radykalnej tyreoidektomii w przypadku raka lub w wyniku interwencji chirurgicznych na gruczołach przytarczyc (subtotalna lub całkowita paratyroidektomia). Czynniki ryzyka ciężkiej hipokalcemii po subtotalnej paratyroidektomii obejmują ciężką przedoperacyjną hiperkalcemię, usunięcie dużego gruczolaka i zwiększenie fosfatazy alkalicznej.

Niedoczynność przytarczyc jest rzadkim sporadycznym lub dziedzicznym schorzeniem, w którym gruczoły przytarczyczne są nieobecne lub zaniknięte. Pojawia się w dzieciństwie. Gruczołów przytarczyc są czasami nieobecne w aplazji grasicy i anomalii tętnic, które rozciągają się z gałęzi oskrzeli ( zespół DiGeorge ). Inne formy dziedziczne obejmują związany z chromosomem X zespół genetyczny niedoczynności przytarczyc, chorobę Addisona i kandydozę skóry i błony śluzowej.

[3]

Pseudohipoproteinizm

Pseudohipoproteinizm łączy grupę zaburzeń charakteryzujących się nie niedoborem hormonów, ale odpornością narządu docelowego na PTH. Istnieje złożona genetyczna transmisja tych zaburzeń.

W przypadku pacjentów z cukrzycą typu pseudohypoparathyreosis la (Albright dziedziczne osteodystrofia) ma mutację w cyklazy adenylanowej białko stymulujące kompleks Gsa1. W rezultacie dochodzi do zaburzenia prawidłowej nerkowej odpowiedzi fosfatycznej lub wzrostu poziomu cAMP w moczu w PTH. U pacjentów, zwykle w wyniku hiperfosfatemii, rozwija się hipokalcemia. Może dojść do wtórnej nadczynności przytarczyc i uszkodzenia tkanki kostnej. Anomalie związane m.in. Niskiego wzrostu, okrągłą twarz, niedorozwój umysłowy o zwapnienia jąder podstawy, skrócenia kości śródstopia oraz kości śródręcza, łatwy innych, mniej znaczących zaburzeń endokrynologicznych i niedoczynności tarczycy. Ponieważ nerek ekspresjonowane matek allelu zmutowanego genu u pacjentów, którzy mają nieprawidłowy gen ojcowską mimo obecności somatycznych objawów choroby nie rozwinie się hipokalcemii, wtórnej nadczynności przytarczyc i hiperfosfatemii; ten stan jest czasami określany jako pseudo pseudohipopractroidism.

Mniej informacji o pseudohipypotoksyzie typu Ib. Tacy pacjenci mają hipokalcemię, hiperfosfatemię i wtórną nadczynność przytarczyc, ale nie ma żadnych innych towarzyszących anomalii.

Pseudohippatropatia przytarczyc typu II występuje jeszcze rzadziej niż typ I. U takich pacjentów egzogenny PTH zwiększa poziom cAMP w moczu, ale nie wpływa na zwiększenie stężenia wapnia w osoczu lub fosforanie w moczu. Zakłada się wewnątrzkomórkową odporność na cAMP.

Niedobór witaminy D.

Niedobór witaminy D może rozwinąć się z powodu niewystarczającego spożycia z pożywienia lub zmniejszenia wchłaniania z powodu zaburzeń wątrobowo-żółciowych lub złego wchłaniania jelitowego. Może również rozwijać się w wyniku zmiany metabolizmu witaminy D, co obserwuje się podczas przyjmowania niektórych leków (na przykład fenytoiny, fenobarbitalu, ryfampicyny) lub w wyniku braku ekspozycji na słońce. Ta ostatnia jest częstą przyczyną rozwoju nabytego niedoboru witaminy D u osób starszych umieszczonych w specjalnych instytucjach oraz u osób żyjących w krajach o północnym klimacie i noszących zamknięte ubrania (na przykład muzułmańskie kobiety w Anglii). W krzywicy zależnej od witaminy D typu I (krętka z deficytem D pseudowitaminy D), która jest autosomalną chorobą recesywną, mutacja zachodzi w genie kodującym enzym 1 hydroksylazę. Zazwyczaj ten enzym w nerkach uczestniczy w przekształcaniu nieaktywnej postaci hydroksycholekalcyferolu w aktywną postać 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (kalcytriol). W krzywicy zależnej od witaminy D typu II narządy docelowe są oporne na aktywną formę enzymu. Występuje niedobór witaminy D, hipokalcemia i ciężka hipofosfatemia. Powoduje słabość mięśni, ból i typowe deformacje kości.

Choroby nerek

Rurowy choroby nerek, w tym kanalików nerkowych kwasicy proksymalnym powodu nephrotoxins działania (na przykład, metale ciężkie) i kwasica dystalnych kanalików nerkowych, może spowodować poważne hipokalcemii spowodowanej nieprawidłowym nerek strat wapnia i zmniejszenie powstawania nerek kalcytriolu. Kadm w szczególności powoduje hipokalcemię uszkadzając komórki bliższych kanalików i zakłócając konwersję witaminy D.

Niewydolność nerek może prowadzić do hipokalcemii, zmniejszając tworzenie się kalcytriolu z powodu bezpośredniego uszkodzenia komórek nerkowych i hamowania 1 hydroksylazy w hiperfosfatemii.

Inne przyczyny hipokalcemii

Obniżenie poziomu magnezu, które obserwuje się w przypadku złego wchłaniania jelitowego lub nieodpowiedniego spożycia z pożywienia, może powodować hipokalcemię. Istnieje względny niedobór PTH i oporności narządów docelowych na działanie PTH, co prowadzi do stężenia magnezu w osoczu poniżej 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); zwrot niedoboru poprawia poziom PTH i retencję wapnia w nerkach.

Ostre zapalenie trzustki powoduje hipokalcemię, ponieważ substancje lipolityczne uwalniane przez stan zapalny trzustki tworzą związki chelatowe z wapniem.

Hipoproteinemia może zmniejszyć związaną z białkiem frakcję wapnia w osoczu. Hipokalcemia z powodu zmniejszonego wiązania z białkami jest bezobjawowa. Ponieważ poziom zjonizowanego wapnia pozostaje niezmieniony, ten stan nazywa się sztuczną hipokalcemią.

Zwiększone tworzenie tkanki kostnej z naruszeniem wychwytu wapnia obserwuje się po chirurgicznej korekcji nadczynności przytarczyc u pacjentów z uogólnioną osteodystrofią włóknistą. Ten stan był nazywany syndromem głodnej kości.

Wstrząs septyczny może powodować hipokalcemię poprzez hamowanie uwalniania PTH i zmniejszanie konwersji nieaktywnej postaci witaminy na kalcytriol.

Hiperfosfatemia powoduje hipokalcemię z powodu mechanizmów, które nie są jeszcze w pełni poznane. Pacjenci z niewydolnością nerek i późniejszą retencją fosforanów są zwykle w pozycji leżącej.

Leki powodujące hipokalcemię obejmują głównie leki stosowane w leczeniu hiperkalcemii: leki przeciwdrgawkowe (fenytoina, fenobarbital) i ryfampicyna; przetoczenie ponad 10 jednostek cytrynianowej krwi; środki kontrastujące promieniowanie zawierające dwuwartościowy środek chelatujący, etylenodiaminotetraoctan.

Chociaż teoretycznie nadmierne wydzielanie kalcytoniny powinno powodować hipokalcemię, u pacjentów z dużą ilością kalcytoniny krążących we krwi z powodu rdzeniastego raka tarczycy, rzadko obserwuje się niskie stężenie wapnia w osoczu.

Objawy hipokalcemia

Hipokalcemia często występuje bezobjawowo. Obecność niedoczynności przytarczyc często wiąże się z objawami klinicznymi (na przykład zaćmą, zwapnieniem zwojów podstawy, przewlekłą kandydozą w idiopatycznej niedoczynności przytarczyc).

Objawy hipokalcemii są spowodowane naruszeniem potencjału błonowego, co prowadzi do drażliwości nerwowo-mięśniowej. Skurcze mięśni grzbietu i nóg są częstsze. Stopniowo rozwijająca się hipokalcemia może powodować łagodną rozlaną encefalopatię, należy ją podejrzewać u pacjentów z niewyjaśnioną demencją, depresją lub psychozą. Czasami występuje obrzęk nerwu wzrokowego, z przedłużoną hipokalcemią może rozwinąć się zaćma. Ciężka hipokalcemia z poziomem wapnia w osoczu mniejszym niż 7 mg / dL (<1,75 mmol / L) może powodować tężyczkę, skurcz krtani, uogólnione drgawki.

Aetania rozwija się z ciężką hipokalcemią, ale może rozwinąć się w wyniku zmniejszenia zjonizowanej frakcji osocza wapnia bez znaczącej hipokalcemii, co obserwuje się w ciężkiej alkalozie. Theta charakteryzuje się objawami sensorycznymi, w tym parestezją warg, języka, palców, stóp; skurcz, który może być długi i bolesny; uogólniony ból mięśni, skurcz mięśni twarzy. Tężyczkę można wyrazić spontanicznymi objawami lub utajonymi, wymagającymi prowokacyjnych testów do identyfikacji. Utajony przepływ tężyczki jest częściej obserwowany przy stężeniu wapnia w osoczu wynoszącym 7-8 mg / dl (1,75- 2,20 mmol / l).

Objawy Khvostek i Tissaura można łatwo wykonać na łóżku pacjenta, aby wykryć ukrytą tężyczkę. Chvostek objawem jest mimowolne skurcze mięśni twarzy w odpowiedzi na światło uderzenie młotkiem w kanale nerwu twarzy z przodu zewnętrznego przewodu słuchowego. Dodatni u <10% zdrowych osób iu większości pacjentów z ostrą hipokalcemią, ale często ujemny dla przewlekłej hipokalcemii. Objawy Tissaurd jest zidentyfikowanie Carpio pedału skurcz zmniejszenie przepływu krwi w ręce za pomocą oplocie lub mankiet ciśnieniomierzem, nałożony na przedramieniu przez 3 minuty z pompowaniem powietrza ciśnienia powyżej 20 mm Hg. Art. Objawy Trusso obserwuje się również w alkalozie, hipomagnezemii, hipokaliemii, hiperkaliemii i u około 6% osób bez zaburzeń równowagi elektrolitowej.

U pacjentów z ciężką hipokalcemią czasami obserwuje się arytmie lub blokady serca. Podczas hipokalcemii na EKG obserwuje się zwykle wydłużenie iterwalow QT i ST. Występują również zmiany w repolaryzacji w postaci zaostrzonego zęba T.

W przypadku przewlekłej hipokalcemii może wystąpić wiele innych zaburzeń, takich jak suchość i łuszcząca się skóra, łamliwe paznokcie, twarde włosy. W przypadku hipokalcemii czasami obserwuje się kandydozę, ale częściej u pacjentów z idiopatyczną niedoczynnością przytarczyc. Długotrwała hipokalcemia prowadzi do rozwoju zaćmy.

[4],

Diagnostyka hipokalcemia

Hipokalcemia - rozpoznanie opiera się na oznaczeniu całkowitego stężenia wapnia w osoczu <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). Jednak biorąc pod uwagę fakt, że niski poziom białek osocza może zmniejszyć całkowite, ale niezjonizowane wapń, poziom zjonizowanego wapnia należy określić na podstawie poziomu albuminy (pole 1561). Jeśli podejrzewa się niski poziom zjonizowanego wapnia, jego bezpośredni pomiar jest niezbędny, pomimo normalnego poziomu całkowitego wapnia w osoczu. U pacjentów z hipokalcemią należy ocenić czynność nerek (np. Stężenie azotu mocznikowego, kreatyniny we krwi), stężenie fosforanów w surowicy, magnez, fosfatazę alkaliczną.

Jeśli przyczyna hipokalcemii nie jest oczywista (np. Zasadowica, niewydolność nerek, masywna transfuzja krwi), konieczne są dalsze badania. Ponieważ hipokalcemia jest głównym bodźcem wydzielania PTH, należy zwiększyć poziom PTH w hipokalcemii. Przy niskim lub prawidłowym poziomie PTH można założyć niedoczynność przytarczyc. Niedoczynność przytarczyc charakteryzuje się niskim stężeniem wapnia w osoczu, wysokim stężeniem fosforanów w osoczu i prawidłową alkaliczną fosfatazą. Hipokalcemia o wysokim stężeniu fosforanów w osoczu wskazuje na niewydolność nerek.

Nadczynność przytarczyc typu I można odróżnić od obecności hipokalcemii, pomimo prawidłowego lub podwyższonego poziomu krążącego PTH. Pomimo obecności wysokiego poziomu krążącego PTH, cAMP i fosforany są nieobecne w moczu. Prowokacyjne testy z zastrzykami ekstraktów przytarczyc lub rekombinowanym ludzkim PTH nie powodują wzrostu poziomu cAMP w osoczu lub moczu. U pacjentów z pseudohypopatia jest często obserwowane anomalii szkieletowych, w tym niski wzrost, skrócenie pierwszej, czwartej i piątej kości śródręcza. U pacjentów z typem Ib występują objawy nerek bez anomalii szkieletowych.

W przypadku pseudohipopotakii typu II egzogenny PTH podnosi poziom cAMP w moczu, ale nie powoduje fosfaturji ani wzrostu stężenia wapnia w osoczu. Przed rozpoznaniem pseudohiper- minii typu II niedobór witaminy D powinien zostać wyeliminowany.

Podczas osteomalacji lub krzywicy na zdjęciu radiologicznym zauważalne są typowe zmiany w szkielecie. Poziom fosforanu w osoczu jest często nieznacznie obniżony, poziom fosfatazy alkalicznej jest zwiększony, co odzwierciedla zwiększoną mobilizację wapnia z kości. Określenie poziomu aktywnych i nieaktywnych form witaminy D w osoczu może pomóc w odróżnieniu niedoboru witaminy D od stanów zależnych od witaminy D. Rodzinną krzywicę hypofosfatemiczną identyfikuje się przez związaną z tym utratę nerkową fosforanu.

[5], [6], [7], [8]

Leczenie hipokalcemia

W tetanach podaje się dożylnie 10 ml 10% roztworu glukonianu wapnia. Odpowiedź może być kompletna, ale trwa tylko kilka godzin. W ciągu najbliższych 12-24 godzin mogą być konieczne wielokrotne infuzje 20-30 ml 10% roztworu glukonianu wapnia w 1 L 5% roztworu dekstrozy lub dodanie stałego wlewu. Infuzje wapnia są niebezpieczne u pacjentów otrzymujących digoksynę i powinny być podawane powoli ze stałym monitorowaniem EKG. Jeśli tężyczka jest związana z hipomagnezemią, może rozwinąć się przejściowa odpowiedź na podawanie wapnia lub potasu, ale całkowite wyleczenie może nastąpić tylko wtedy, gdy niedobór magnezu zostanie zrekompensowany.

W przypadku przejściowej niedoczynności przytarczyc po wycięciu tarczycy i częściowej paratyrektektomii wystarczające może być doustne podanie wapnia. Jednak hipokalcemia może być szczególnie ciężka i długotrwała po subtotalnej paratyroidektomii u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek lub w ostatnim stadium choroby nerek. Po operacji może być konieczne długotrwałe pozajelitowe podawanie wapnia; przez 5-10 dni może być konieczne podanie 1 g wapnia dziennie. Wzrost alkalicznej fosfatazy w osoczu w takich warunkach może świadczyć o szybkim pobraniu wapnia przez tkankę kostną. Zapotrzebowanie na duże ilości pozajelitowego podawania wapnia jest zwykle utrzymywane aż do obniżenia poziomu fosfatazy alkalicznej.

W przypadku przewlekłej hipokalcemii zwykle wystarczające jest przyjmowanie wapnia i witaminy D. Wapń można przyjmować w postaci glukonianu wapnia (90 g elementarnego wapnia / 1 g) lub węglanu wapnia (400 mg elementarnego wapnia / 1 g), aby dostarczyć jedną do dwóch gramów pierwiastkowego wapnia dziennie. Chociaż możliwe jest stosowanie jakiejkolwiek postaci witaminy D, analogi mają najlepsze działanie w aktywną formę witaminy: 1gidroksilirovannye związków, jak również syntetyczne kalcytriol [1,25 (OH) 2D] oraz ich analogi psevdogidroksilirovannye (digidrotahisterol). Leki te mają bardziej aktywny efekt i są szybko eliminowane z organizmu. Kalcytriol jest szczególnie użyteczny w niewydolności nerek, ponieważ nie wymaga zmian metabolicznych. U pacjentów z niedoczynnością przytarczyc odpowiedź zwykle pojawia się w dawkach 0,5-2 μg / dobę doustnie. W przypadku pseudohipoproteinii czasami można zastosować tylko spożycie wapnia. Działanie kalcytriolu uzyskuje się przy przyjęciu 1-3 μg / dobę.

Przyjmowanie witaminy D nie jest skuteczne bez odpowiedniego spożycia wapnia (1-2 g pierwiastkowego wapnia dziennie) i fosforanu. Toksyczność witaminy D z ciężką objawową hiperkalcemią może być poważnym powikłaniem leczenia analogami witaminy D. Po ustabilizowaniu się stężenia wapnia stężenie wapnia w osoczu należy monitorować codziennie przez pierwszy miesiąc, a następnie co 1-3 miesiące. Dawka podtrzymująca kalcytriolu lub dihydrotachysterolu zwykle zmniejsza się z czasem.

W krzywicy spowodowanej niedoborem witaminy D zwykle stosuje się dawkę 400 jm dziennie witaminy D (w postaci witaminy D2 lub D3); w obecności osteomalacji w ciągu 6-12 tygodni przepisuje się dawkę 5000 jm na dobę witaminy D, a następnie zmniejsza się do 400 jm na dzień. Na początkowych etapach leczenia pożądane jest dodatkowe 2 g wapnia dziennie. U pacjentów z krzywicą lub osteomalią spowodowaną niedostateczną ekspozycją na słońce, wystarczające może być narażenie na światło słoneczne lub stosowanie lamp ultrafioletowych.

Z zależną od witaminy D krzywicą typu I, skuteczne jest 0,25-1,0 μg kalcytriolu na dzień. U pacjentów z krzywicą II typu zależną od witaminy D stosowanie witaminy D w leczeniu jest nieskuteczne [sugeruje się bardziej zrozumiały termin - dziedziczna oporność na 1,25 (OH) 2D].

Hipokalcemia jest leczona w zależności od stopnia uszkodzenia tkanki kostnej. W ciężkich przypadkach konieczne jest podawanie do 6 μg / kg masy ciała lub 30-60 μg / dziennie kalcytriolu uzupełnionego do 3 g wapnia pierwiastkowego dziennie. Podczas leczenia witaminy D konieczne jest kontrolowanie poziomu wapnia w osoczu; Hiperkalcemia, która czasami się rozwija, zazwyczaj szybko reaguje na zmianę dawki witaminy D.