Choroba Pageta

Choroba Pageta (syn.: pozasutkowa choroba Pageta, adenocarcinoma acrospinocellulaie epidermotropicum) jest nowotworem in situ, zlokalizowanym zwykle wokół brodawek sutkowych lub na brodawkach sutkowych, rzadziej w okolicy narządów płciowych, dołów pachowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny i patogeneza choroby Pageta

Choroba Pageta jest stanem przedrakowym. Formy pozasutkowe są uważane za związane z rakiem gruczołów potowych. Zmiany w gruczołach piersiowych są uważane za przerzuty per continutatem raka piersi. Choroba Pageta może być wywołana przez uraz, zmiany bliznowate i inne czynniki endo- i egzogenne.

Histopatologia

Obserwuje się akantozę, brodawczakowatość, polimorfizm komórek kolczystych, obecność komórek isjet (dużych komórek z jasną cytoplazmą i blado zabarwionym lub hiperchromicznym jądrem). Komórkom brakuje połączeń międzykomórkowych. Reakcja zapalna jest obserwowana w skórze właściwej, składającej się głównie z limfocytów, komórek plazmatycznych i kilku komórek tucznych.

Patomorfologia

W świeżych elementach w naskórku występuje akantoza z wydłużaniem i rozszerzaniem się wyrostków naskórkowych, w starych elementach naskórek jest ścieńczony. Charakterystyczna jest obecność komórek Pageta wśród komórek nabłonkowych - dużych, bezmostkowych komórek z jasną cytoplazmą i dużym jądrem. Zazwyczaj są one szczególnie liczne w warstwie podstawnej naskórka, powodują jej dezorganizację. Z reguły komórki nowotworowe nie wnikają do skóry właściwej. Gdy jest dużo komórek Pageta, tworzą komórki, przemieszczając i deformując komórki naskórka. W ich cytoplazmie wykrywa się glikogen, obojętne glikozaminoglikany i substancję taką jak sialomucyna. Niektóre komórki mogą zawierać melaninę wnikającą do nich z sąsiednich melanocytów, podczas gdy same komórki Pageta są DOPA-ujemne.

W warstwie brodawkowatej skóry właściwej obserwuje się nacieki zapalne o różnym nasileniu. W naskórku, w pobliżu przewodów mlecznych, czasami stwierdza się sznury komórkowe komórek atypowych. Mikroskopia elektronowa wykazała, że komórki Pageta są słabo zróżnicowane, mają desmosomy i mikrokosmki. Obraz ten przypomina strukturę komórek nabłonkowych przewodów gruczołów apokrynowych lub ekrynowych. Histochemicznie w tych komórkach stwierdzono oznaki różnicowania apokrynowego.

Zmiany patomorfologiczne w pozasutkowych postaciach choroby Pageta są podobne do tych, które występują w przypadkach lokalizacji w gruczole sutkowym.

Histogenetycznie, choroba Pageta lokalizacji gruczołu mlekowego jest związana z komórkami raka przewodu mlecznego, a także rakiem ze zmodyfikowanych gruczołów apokrynowych. W lokalizacji poza gruczołem mlekowym, guz może rozwinąć się z komórek okolicy lejkowatej mieszków włosowych i gruczołów apokrynowych ze względu na ektopowe położenie komórek przydatków w naskórku.

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku wyprysku bakteryjnego, świerzbu, kiły pierwotnej, przewlekłego ropnego zapalenia skóry, powierzchownej kandydozy, basalioma, grzybicy grzybiczej, neurodermitu, zakażenia wirusem opryszczki, czerniaka. Chorobę Pageta należy odróżnić od choroby Bowena, w której można również wykryć wakuolizowane komórki nabłonkowe. Jednak w przeciwieństwie do tej drugiej, komórki Pageta nie mają mostków międzykomórkowych i zawierają substancję PAS-dodatnią oraz sialomucynę, która daje metachromazję po wybarwieniu błękitem toluidynowym i tioniną. Ponadto w chorobie Bowena, w przeciwieństwie do choroby Pageta, obserwuje się tworzenie się grudek jąder wewnątrz olbrzymich wielojądrowych komórek nabłonkowych, a także zjawiska dyskeratozy. Choroba Pageta różni się od czerniaka złośliwego Pageta tym, że komórki nowotworowe penetrują skórę właściwą; Niektóre komórki czerniaka złośliwego zawierają niewielkie ilości melaniny i reagują pozytywnie z przeciwciałem monoklonalnym HMB-45.

Objawy choroby Pageta

Choroba Pageta rozwija się zwykle u osób po 40 roku życia, głównie u kobiet.

Choroba zaczyna się jako ograniczona plamista zmiana, łuszcząca się i przypominająca wyprysk. Zarys zmiany jest nieregularny, policykliczny. W ciągu kilku miesięcy lub lat rozmiar zmiany zwiększa się, maceracja wzrasta, zagęszczenie staje się wyraźniejsze, szczególnie na brzegach, tworzy się erozja, pokryta surowiczo-krwawymi strupami, po usunięciu których widoczna jest wilgotna, ziarnista, lekko krwawiąca powierzchnia. W centrum można zaobserwować bliznowacenie, w wyniku którego w niektórych przypadkach brodawka sutkowa jest cofnięta. U pacjentów z pozapiersiową chorobą Pageta mogą występować złośliwe guzy w innych lokalizacjach. Obraz kliniczny pozapiersiowej choroby Pageta może przypominać łuszczycę, ograniczony wyprysk lub chorobę Bowena.

Typową lokalizacją zmiany jest otoczka brodawki sutkowej, znacznie rzadziej - inne obszary skóry (narządy płciowe, krocze, brzuch, pachy). Charakterystyczne są jednostronne zmiany gruczołów piersiowych. Choroba Pageta zaczyna się od zaczerwienienia, ledwo zauważalnego złuszczania brodawki sutkowej. Następnie odnotowuje się zjawiska wysiękowe aż do lekkiego sączenia, świądu. Zarys zmiany jest często nieregularny, policykliczny, jej strefa bardzo powoli się rozszerza i wykracza poza otoczkę. Zmiana przypomina wyprysk. Z czasem (miesiące, lata) brzegi zmiany stają się gęste, powierzchnia pokryta jest surowiczo-krwawymi strupami. Po usunięciu strupów ujawnia się wilgotna ziarnista (z powodu wegetacji), lekko krwawiąca powierzchnia.

W rezultacie brodawka sutkowa jest wciągana do środka, aż całkowicie zniknie. Palpacja ujawnia guzopodobne zagęszczenie tkanki i powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Odnotowuje się świąd, pieczenie i ból w różnym stopniu.

W lokalizacji pozasutkowej choroba Pageta jest zlokalizowana w okolicy anogenitalnej i klinicznie objawia się wysokim polimorfizmem. Zmiany mogą stopniowo rozprzestrzeniać się na pobliskie obszary skóry.

Leczenie choroby Pageta

Chorobę Pageta leczy się chirurgicznie i/lub radioterapią.