Klasyfikacja raka piersi

Różnorodność cech morfologicznych, wariantów objawów klinicznych i reakcji na efekty terapeutyczne dają wszelkie powody, aby określić raka piersi jako chorobę heterogeniczną. Dlatego dzisiaj nie ma jednej klasyfikacji raka piersi, ale kilka. I każda z nich opiera się na własnych zasadach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klasyfikacja TNM raka piersi

Stopnie zaawansowania raka piersi określa Klasyfikacja TNM Nowotworów Złośliwych, przyjęta przez WHO dla wszystkich nowotworów złośliwych. W przypadku mammologii onkologicznej, na podstawie zaleceń wiodących specjalistów, została ona dostosowana poprzez wprowadzenie szczegółów.

Klasyfikacja TNM raka piersi mierzy stopień anatomiczny guza na podstawie jego rozmiaru, rozprzestrzenienia się na węzły chłonne w pachach, szyi i klatce piersiowej oraz obecności przerzutów. Ta międzynarodowa klasyfikacja raka piersi została przyjęta przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Raka Piersi i Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (EUSOMA).

Według klasyfikacji TNM rak piersi dzieli się na następujące stadia:

• T0 – nie wykryto objawów raka piersi (nie potwierdzono).
• Oznaczenie Tis (tumor in situ) odnosi się do raków i jest rozszyfrowywane w następujący sposób: nieprawidłowe komórki są znajdowane in situ (brak inwazji), lokalizacja jest ograniczona do przewodów (DCIS) lub zrazików (LCIS) gruczołu piersiowego. Istnieje również Tis Paget, czyli choroba Pageta, która atakuje tkanki brodawki sutkowej i otoczki piersi.
• T1 – średnica guza w najszerszym punkcie wynosi 20 mm lub mniej:
  • T1a – średnica guza > 1 mm, ale < 5 mm;
  • T1b – średnica guza jest większa niż 5 mm, ale mniejsza niż 10 mm;
  • T1c – średnica guza >10 mm, ale ≤20 mm.
• T2 – średnica guza > 20 mm, ale < 50 mm.
• T3 – średnica guza przekracza 50 mm.
• T4 – guz ma dowolną wielkość i rozprzestrzenił się: do klatki piersiowej (T4a), do skóry (T4b), do klatki piersiowej i skóry (T4c), zapalny rak piersi (T4d).

Wskaźniki węzłów chłonnych:

• NX – nie można ocenić węzłów chłonnych.
• N0 – nie stwierdzono nowotworu w węzłach chłonnych.
• N0 (+) – w węzłach chłonnych pachowych stwierdza się niewielkie obszary „izolowanych” komórek nowotworowych (mniej niż 0,2 mm).
• N1mic – obszary komórek nowotworowych w węzłach chłonnych pachowych większe niż 0,2 mm, ale mniejsze niż 2 mm (mogą być widoczne tylko pod mikroskopem i często nazywane są mikroprzerzutami).
• N1 – rak rozprzestrzenił się na 1-2-3 węzły chłonne pachowe (lub taką samą liczbę węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych), maksymalny rozmiar 2 mm.
• N2 – rak rozprzestrzenił się na 4-9 węzłów chłonnych: tylko do węzłów pachowych (N2a), tylko do węzłów piersiowych wewnętrznych (N2b).
• N3 – nowotwór rozprzestrzenił się na 10 lub więcej węzłów chłonnych: do węzłów chłonnych pod pachą, pod obojczykiem lub nad obojczykiem (N3a); do węzłów chłonnych wewnętrznych piersiowych lub pachowych (N3b); zajęte są węzły chłonne nadobojczykowe (N3c).

Wskaźniki przerzutów odległych:

• M0 – brak przerzutów;
• M0 (+) – nie stwierdza się objawów klinicznych ani radiologicznych przerzutów odległych, ale komórki nowotworowe są wykrywane we krwi, szpiku kostnym lub innych węzłach chłonnych;
• M1 – stwierdzono przerzuty w innych narządach.

[ 6 ], [ 7 ]

Klasyfikacja histologiczna raka piersi

Aktualna klasyfikacja histopatologiczna raka piersi opiera się na cechach morfologicznych nowotworów, które bada się podczas badania histologicznego wycinków tkanki guza – biopsji.

W obecnej wersji, zatwierdzonej przez WHO w 2003 r. i akceptowanej na całym świecie, klasyfikacja ta obejmuje około dwóch tuzinów głównych typów nowotworów i niemal tyle samo mniej istotnych (rzadkich) podtypów.

Wyróżnia się następujące główne histotypy raka piersi:

• rak nieinwazyjny (nienaciekający): rak wewnątrzprzewodowy (przewodowy); rak zrazikowy (LCIS);
• rak inwazyjny (naciekający): rak przewodowy (wewnątrzprzewodowy) lub zrazikowy.

Według statystyk Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej (ESMO) typy te stanowią 80% przypadków klinicznych złośliwych guzów piersi. W innych przypadkach diagnozuje się mniej powszechne typy raka piersi, w szczególności: rdzeniasty (rak tkanek miękkich); cewkowy (komórki nowotworowe tworzą struktury cewkowe); śluzowy lub koloidowy (ze śluzem); metaplastyczny (płaskonabłonkowy, gruczołowo-płaskonabłonkowy, migdałkowo-torbielowaty, mykoepidermoidalny); brodawkowaty, mikrobrodawkowaty); choroba Pageta (guz brodawki i otoczki) itp.

Na podstawie standardowego protokołu badania histologicznego określa się poziom zróżnicowania (rozróżnienia) komórek prawidłowych i nowotworowych, a tym samym klasyfikacja histologiczna raka piersi pozwala nam ustalić stopień złośliwości guza (nie jest to to samo, co stadia raka). Parametr ten jest bardzo ważny, ponieważ poziom zróżnicowania histopatologicznego tkanki nowotworowej daje wyobrażenie o potencjale jej inwazyjnego wzrostu.

W zależności od ilości odchyleń w strukturze komórki rozróżnia się stopnie (Grade):

• GX – nie można ocenić poziomu rozróżniania tkanek;
• G1 – guz jest wysoko zróżnicowany (niski stopień złośliwości), co oznacza, że komórki guza i organizacja tkanki guza są zbliżone do prawidłowych;
• G2 – średnio zróżnicowany (średni stopień);
• G3 – nisko zróżnicowany (wysoki stopień);
• G4 – niezróżnicowany (wysoki stopień).

Stopnie G3 i G4 wskazują na znaczną przewagę komórek atypowych; takie nowotwory rosną szybko, a szybkość ich rozprzestrzeniania się jest wyższa niż w przypadku nowotworów różnicujących się na poziomie G1 i G2.

Główne wady tej klasyfikacji, według ekspertów, to ograniczona możliwość dokładniejszego odzwierciedlenia heterogeniczności raka piersi, ponieważ jedna grupa obejmowała guzy o całkowicie odmiennych profilach biologicznych i klinicznych. W rezultacie klasyfikacja histologiczna raka piersi ma minimalną wartość prognostyczną.

Klasyfikacja immunohistochemiczna raka piersi

Dzięki zastosowaniu nowych molekularnych markerów nowotworowych – ekspresji receptorów komórek nowotworowych dla estrogenu (ER) i progesteronu (PgR) oraz statusu HER2 (transbłonowego receptora białkowego naskórkowego czynnika wzrostu EGFR, stymulującego wzrost komórek) – pojawiła się nowa międzynarodowa klasyfikacja raka piersi, która ma udowodnioną wartość prognostyczną i pozwala na dokładniejsze określenie metod terapii.

Na podstawie stanu receptorów estrogenowych i progesteronowych, których aktywacja prowadzi do zmian w komórkach i wzrostu guza, klasyfikacja immunohistochemiczna raka piersi rozróżnia guzy hormono-dodatnie (ER+, PgR+) i hormono-ujemne (ER-, PgR-). Ponadto status receptorów EGFR może być dodatni (HER2+) lub ujemny (HER2-), co zasadniczo wpływa na taktykę leczenia.

Hormonalnie dodatni rak piersi reaguje na terapię hormonalną lekami, które obniżają poziom estrogenu lub blokują jego receptory. Te guzy mają tendencję do wolniejszego wzrostu niż te hormonoujemne.

Mammolodzy zauważają, że pacjentki z tym rodzajem nowotworu (który często pojawia się po menopauzie i atakuje tkanki wyściełające przewody) mają lepsze rokowania w krótkim okresie, ale rak z ER+ i PgR+ może czasami nawrócić po wielu latach.

U kobiet, które nie przeszły jeszcze menopauzy, znacznie częściej diagnozuje się nowotwory hormonoujemne; nowotwory te nie są leczone lekami hormonalnymi i rosną szybciej niż nowotwory hormonopozytywne.

Ponadto klasyfikacja immunohistochemiczna raka piersi wyróżnia raka potrójnie dodatniego (ER+, PgR+ i HER2+), który można leczyć środkami hormonalnymi i lekami z przeciwciałami monoklonalnymi, których celem jest hamowanie ekspresji receptorów HER2 (Herceptyna lub Trastuzumab).

Rak potrójnie ujemny (ER-, PgR-, HER2-), klasyfikowany jako podtyp molekularnie bazalny, występuje zazwyczaj u młodych kobiet ze zmutowanym genem BRCA1; głównym leczeniem są cytostatyki (chemioterapia).

W onkologii decyzję o przepisaniu leczenia podejmuje się zazwyczaj na podstawie wszystkich możliwych cech choroby, jakie dostarcza lekarzowi dana klasyfikacja raka piersi.