Perforacja wrzodów żołądka i 12 wrzodów otrzewnej

Według II Neimarka (1988) perforację wrzodu obserwuje się u 3% chorych na wrzód żołądka i dwunastnicy. Według innych danych - u 6-20% chorych. Według badań nie ma rozpowszechnienia częstości perforacji w zależności od lokalizacji wrzodu w żołądku lub dwunastnicy. FI Komarov (1995) wskazuje na większą częstość perforacji wrzodów dwunastnicy. Częściej perforują się wrzody przedniej ściany przedodźwiernikowej części żołądka i opuszki dwunastnicy. Perforacja (przebicie) wrzodu najczęściej występuje u osób w wieku od 19 do 45 lat. W podeszłym wieku perforacja wrzodu jest rzadka, ale jeśli już wystąpi, jest ciężka i z powikłaniami. Perforację wrzodu obserwuje się częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Perforacja wrzodu najczęściej występuje typowo, do wolnej jamy brzusznej. Rzadziej obserwuje się perforację wrzodu pokrytego, perforację do tkanki zaotrzewnowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typowa perforacja wrzodu (do wolnej jamy brzusznej)

W obrazie klinicznym typowego perforowania wrzodu (do wolnej jamy otrzewnej) wyróżnia się trzy okresy: wstrząs bólowy, pozorne (fałszywe) samopoczucie oraz zapalenie otrzewnej.

Okres wstrząsu bólowego charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi:

• nagle pojawia się niezwykle silny, ostry, „sztyletowaty” ból w jamie brzusznej. Ból ten pojawia się, gdy wrzód pęka i zawartość żołądka lub dwunastnicy przedostaje się do jamy brzusznej. W pierwszych godzinach ból jest zlokalizowany w górnej części brzucha, ale następnie rozprzestrzenia się na prawy (częściej) lub lewy bok brzucha. Później ból staje się rozproszony w całym jamie brzusznej. Podczas uderzania w brzuch, obracania się w łóżku, kaszlu ból gwałtownie wzrasta;
• w momencie wystąpienia bólu i dalszego rozwoju obrazu klinicznego perforacji chory przyjmuje pozycję wymuszoną – na plecach lub na boku z nogami podciągniętymi do brzucha;
• pojawia się najważniejszy objaw - „deskowate” (wyrażone ostro) napięcie przedniej ściany brzucha, początkowo w górnej połowie brzucha, później napięcie staje się szeroko rozprzestrzenione. Brzuch jest nieco wciągnięty, nie uczestniczy w oddychaniu. Według przenośnego wyrażenia G. Mondora, „napięcie mięśni przedniej ściany brzucha jest superznamem wszystkich katastrof brzusznych. Napięcie mięśni brzucha jest odruchowe i wiąże się z podrażnieniem otrzewnej”;
• charakterystyczny objaw Shchetkina-Blumberga, który sprawdza się w następujący sposób. Palcami prawej ręki ostrożnie i płytko naciśnij przednią ścianę brzucha, odczekaj 3-5 sekund, a następnie szybko usuń rękę. Ta technika powoduje lekkie wstrząsy otrzewnej, a w przypadku zapalenia otrzewnej, gdy ręka zostanie szybko usunięta, ból gwałtownie wzrasta. Objaw Shchetkina-Blumberga jest niezwykle charakterystyczny dla ostrego zapalenia otrzewnej. Należy zauważyć, że przy wyraźnym napięciu przedniej ściany brzucha nie jest konieczne sprawdzanie tego objawu. Jednak objaw ten nabiera dużego znaczenia diagnostycznego w przypadku, gdy kardynalny znak perforacji wrzodu - napięcie mięśni brzucha jest nieobecne lub bardzo słabo wyrażone. Dzieje się tak u osób starszych i osób z wyraźną otyłością i nadmiernym odkładaniem się tłuszczu w jamie brzusznej;
• opukiwanie górnej części brzucha ujawnia objaw Joberta - zapalenie błony bębenkowej nad obszarem wątroby. Jest to spowodowane gromadzeniem się gazu (wychodzącego z żołądka) pod prawą kopułą przepony, co potwierdza się w badaniu fluoroskopowym i radiograficznym jamy brzusznej;
• Można stwierdzić pozytywny objaw przepony przeponowej - silny ból przy ucisku między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (najczęściej po prawej stronie) na skutek podrażnienia nerwu przeponowego;
• twarz pacjenta jest blada, o odcieniu popielato-siniczym, na czole widać pot, dłonie i stopy są zimne;
• Około 20% pacjentów doświadcza pojedynczego epizodu wymiotów. Należy podkreślić, że wymioty są rzadkim objawem perforacji wrzodu;
• tętno jest rzadkie, bradykardia jest odruchowa;
• oddech jest płytki, przerywany, szybki.

Okres pozornego (fałszywego) dobrego samopoczucia rozwija się kilka godzin po momencie perforacji. Charakteryzuje się on następującymi objawami:

• bóle brzucha zmniejszają się (na skutek porażenia zakończeń nerwowych), a nawet mogą całkowicie zaniknąć, co pacjent odbiera jako znaczną poprawę stanu zdrowia;
• pojawia się stan euforii o różnym stopniu nasilenia;
• utrzymują się obiektywne objawy zaburzeń w jamie brzusznej - napięcie przedniej ściany brzucha (u niektórych chorych objaw ten może się zmniejszyć); pozytywny objaw Szczekina-Blumberga; zmniejszenie lub zanik tępości wątroby; rozwija się niedowład jelit, który objawia się wzdęciami i zanikiem szmerów perystaltycznych jelit w jamie brzusznej);
• język i wargi są suche;
• bradykardia ustępuje miejsca tachykardii, przy badaniu tętna stwierdza się jego słabe wypełnienie, często arytmię;
• ciśnienie krwi spada, tony serca stają się stłumione.

Okres pozornego dobrego samopoczucia trwa około 8-12 godzin i po nim następuje zapalenie otrzewnej.

Zapalenie otrzewnej jest trzecim etapem typowej perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy do wolnej jamy brzusznej. Zapalenie otrzewnej jest ciężkie i charakteryzuje się następującymi objawami:

• pragnienie; możliwe wymioty;
• chory jest otępiały, w stadium terminalnym zapalenia otrzewnej możliwa jest utrata przytomności;
• skóra jest wilgotna, lepka, o ziemistym kolorze; temperatura ciała jest wysoka;
• rysy twarzy stają się ostrzejsze, oczy zapadnięte (tzw. twarz Hipokratesa);
• język jest bardzo suchy, szorstki (jak „pędzel”), usta są suche i popękane;
• brzuch pozostaje mocno napięty przy palpacji; w pochyłych częściach brzucha stwierdza się stłumienie odgłosu opukowego; rozwija się niedowład jelit, który objawia się wzdęciem brzucha i gwałtownym osłabieniem, a następnie zanikiem odgłosów perystaltycznych przy osłuchiwaniu brzucha; ból w zaawansowanym zapaleniu otrzewnej może znacznie osłabnąć;
• tętno jest częste, słabe, może być nitkowate, arytmiczne, ciśnienie krwi znacznie obniżone, w stadium końcowym zapalenia otrzewnej może dojść do zapaści;
• oddech jest płytki i częsty;
• diureza znacznie się zmniejsza, aż do bezmoczu.

Perforacja tylnej ściany dolnej dwunastnicy

Ten typ perforacji jest bardzo rzadki. Treść dwunastnicy przedotrzewnowo przedotrzewnowo, a nie do wolnej jamy brzusznej, dostaje się do tkanki zaotrzewnowej. Klinicznie odmiana ta objawia się nagłymi i bardzo ostrymi bólami w okolicy nadbrzusza, promieniującymi do pleców. Później intensywność bólu słabnie. W ciągu pierwszych dwóch dni tworzy się ropowica zaotrzewnowa, której głównymi objawami są gorączka z ogłuszającymi dreszczami, bolesny obrzęk po prawej stronie kręgosłupa na poziomie kręgów piersiowych X-XII. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się trzeszczenie w okolicy tego obrzęku, a gaz (najważniejszy objaw diagnostyczny) określa się badaniem rentgenowskim.

Perforacja owrzodzenia pokrytego

Perforacja pokryta to perforacja, w której otwór perforacji po wycieku określonej ilości treści żołądkowej do jamy brzusznej jest najczęściej pokryty siecią lub ścianą innego narządu (wątroby, jelita). Pokryta perforacja wrzodu żołądka występuje w 2-15% wszystkich perforacji. Pokrycie otworu perforacji jest możliwe tylko w następujących warunkach:

• mała średnica otworu perforacyjnego;
• lekkie wypełnienie żołądka w momencie perforacji;
• bliskość otworu perforacyjnego do wątroby, sieci, jelit, pęcherzyka żółciowego.

W obrazie klinicznym perforacji pokrytej wyróżnia się trzy fazy: perforację owrzodzenia, ustępowanie objawów klinicznych i fazę powikłań.

Pierwsza faza - perforacja wrzodu - zaczyna się nagle, intensywnym („sztyletowatym”) bólem w nadbrzuszu, któremu może towarzyszyć zapadnięcie. Rozwija się napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, ale ma ono zwykle charakter miejscowy (w nadbrzuszu lub w górnej połowie brzucha).

Następnie rozwija się druga faza – objawy kliniczne ustępują. Perforacja zostaje zakryta, ostre objawy pierwszej fazy ustępują, ból i napięcie mięśni przedniej ściany brzucha zmniejszają się. Jednak wielu pacjentów może nadal odczuwać ból w tej fazie, chociaż jego intensywność znacznie słabnie. Charakterystyczny jest brak wolnego gazu w jamie brzusznej.

W trzeciej fazie rozwijają się powikłania w postaci ograniczonych ropni jamy brzusznej, a niekiedy rozlanego zapalenia otrzewnej.

W niektórych przypadkach nie diagnozuje się perforacji ukrytej, ale przyjmuje się ją za normalne zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka.

Gdy owrzodzenie między warstwami sieci mniejszej ulega perforacji, objawy kliniczne rozwijają się powoli, ból jest dość intensywny, pojawiają się kliniczne objawy rozwijającego się ropnia sieci mniejszej - ból miejscowy znów się nasila, wyczuwa się ograniczony naciek zapalny (w rzucie pokrytej perforacji). Naciek wykrywa się w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dane laboratoryjne i instrumentalne

1. Morfologia krwi: charakterystyczna leukocytoza, przesunięcie wzoru leukocytarnego w lewo, zwiększona liczba neutrofili pałeczkowatych, toksyczna ziarnistość neutrofili (szczególnie przy rozwijającym się zapaleniu otrzewnej), podwyższone OB.
2. Ogólna analiza moczu: mogą pojawić się niewielkie ilości białka.
3. Badanie biochemiczne krwi: zwiększone stężenie bilirubiny i alaninowej aminotransferazy we krwi (szczególnie jeśli perforacja jest pokryta wątrobą), prawdopodobnie zwiększone stężenie gamma-globulin i beta-globulin.
4. W przypadku rozwoju zapalenia otrzewnej i skąpomoczu może dojść do wzrostu stężenia mocznika we krwi.
5. EKG - wykazuje rozsiane (dystroficzne) zmiany w mięśniu sercowym w postaci zmniejszenia amplitudy załamka T w odprowadzeniach klatki piersiowej i standardowych, możliwego przesunięcia odcinka ST w dół od linii, arytmii pozaskurczowej.
6. Zwykła fluoroskopia lub zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej ujawnia obecność gazu w postaci półksiężyca po prawej stronie pod przeponą.
7. Badanie USG narządów jamy brzusznej ujawnia naciek zapalny w obrębie jamy brzusznej z perforacją ukrytą lub w przestrzeni zaotrzewnowej z perforacją w tej okolicy.