Leczenie schizofrenii urojeniowej

Działania psychiatry ukierunkowane są na osiągnięcie trwałej remisji, czyli wyeliminowanie bolesnych objawów ograniczających stopień osobistej wolności człowieka, do czego koniecznym warunkiem jest nawiązanie relacji zaufania z pacjentem i jego bliskimi, współpraca z nimi (tzw. compliance). Przyczynia się to do skuteczniejszej terapii, gdyż pacjent samodzielnie i sumiennie przestrzega zaleconego schematu przyjmowania leków i niezbędnych ograniczeń w stylu życia i zachowaniu, a osoby bliskie wspierają go i kontrolują.

Wczesne leczenie schizofrenii jest bardziej skuteczne, tzn. wysokiej jakości terapia pierwszego epizodu pozwala na osiągnięcie szybkiej eliminacji objawów wytwórczych psychopatologicznych - urojeń i halucynacji oraz długotrwałej remisji. Jeśli rozpoczęcie terapii jest opóźnione, to przerwanie kolejnych epizodów psychozy urojeniowo-halucynacyjnej jest bardzo trudne. Wymaga to większych dawek neuroleptyków, objawy stają się oporne na leczenie, bardziej zauważalny jest wzrost zmian deficytowych, a także - wzrasta potrzeba hospitalizacji pacjenta i ryzyko jego szybkiej niepełnosprawności.

Obecnie nie ma konkretnego protokołu leczenia schizofrenii. Leki i ich dawki są dobierane indywidualnie, a w zależności od stadium choroby stosuje się różne podejścia do leczenia.

Każdy kolejny nawrót choroby zmniejsza szanse na pomyślne rokowanie i zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia oporności na terapię lekową. Dlatego zapobieganie nawrotom choroby jest głównym celem leczenia. [ 1 ]

Ulgę w zaostrzeniu należy zacząć natychmiast po pojawieniu się pierwszych objawów majaczenia. Zazwyczaj przepisuje się ten sam lek, który był skuteczny w poprzednim epizodzie, tylko w większych dawkach.

Rokowanie jest szczególnie dobre w przypadku leczenia choroby, gdy jest ona rozpoznawana w stadium prodromalnym. Zazwyczaj nie przepisuje się terapii farmakologicznej, ale pacjent jest obserwowany przez psychiatrę, współpracuje z nim, co zapewnia terminowe przepisanie leków w okresie manifestacji pierwszych objawów. W naszym przypadku są to majaczenia i halucynacje, tzw. objawy wytwórcze, z którymi obecnie radzą sobie neuroleptyki.

I choć ostatnio wielu psychiatrów wyraziło opinię, że leczenie na wczesnym etapie powinno rozpocząć się co najmniej rok przed wystąpieniem pierwszego epizodu psychozy, w rzeczywistości wciąż nie ma jasnych kryteriów rozpoznawania preludium do choroby, dlatego leczenie rozpoczęte w momencie wystąpienia pierwszych objawów jest bardzo ważne, ponieważ determinuje ono rokowanie dalszego przebiegu choroby. Jak usunąć halucynacje urojeniowe u pacjenta ze schizofrenią? Tylko za pomocą leków.

Współczesne poglądy na leczenie schizofrenii sugerują monoterapię, czyli leczenie jednym lekiem. Takie podejście minimalizuje skutki uboczne, które są bardzo istotne w przypadku leków psychotropowych i stosowane w skojarzeniu mogą prowadzić do niepożądanych interakcji. Innym dodatkowym argumentem za stosowaniem jednego leku jest brak konieczności regularnego monitorowania funkcji układu sercowo-naczyniowego. [ 2 ]

Większość psychiatrów na świecie uważa atypowe leki przeciwpsychotyczne za leki pierwszego wyboru w leczeniu początkowym. Są one łatwiej tolerowane, mają szerokie spektrum działania i neutralizują rozwój objawów deficytowych. Klasyczne leki przeciwpsychotyczne są również stosowane, choć głównie jako leki drugiej linii. Jednoczesne podawanie dwóch lub więcej leków z tej klasy nie jest zalecane, a większość specjalistów uważa politerapię za niebezpieczną. Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych wzrasta, a łączone działanie uspokajające, dysfunkcja płytek krwi i inne działania niepożądane są również niepożądane.

W każdym konkretnym przypadku wybór leku leży w gestii lekarza. W ramach przestrzegania obecnie zaleca się zaangażowanie pacjenta i jego bliskich, a także pokrewnych specjalistów w proces wyboru leku, oczywiście nie w momencie zatrzymania ostrej psychozy, ale gdy chodzi o długotrwałe stosowanie profilaktyczne. Lek przepisuje się w zależności od etapu terapii (łagodzenie ostrej psychozy, etap stabilizacji stanu, podtrzymywanie lub zapobieganie), ciężkości, struktury i ciężkości zespołu wiodącego, obecności chorób współistniejących u pacjenta, przeciwwskazań. Jeśli pacjent przyjmuje inne leki, analizuje się cechy ich działania w celu wykluczenia działań niepożądanych z interakcji lekowych.

Tak zwane atypowe neuroleptyki, w porównaniu do klasycznych, nie mają tak silnego wpływu na funkcje motoryczne pacjenta. To właśnie z powodu braku wyraźnych zaburzeń pozapiramidowych ich działanie nazywa się atypowym, ale mają też całą listę działań niepożądanych. Ich stosowanie prowadzi do zaburzeń układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń obrazu krwi, otyłości i innych zaburzeń metabolicznych. Nie wyklucza się nawet rozwoju zaburzeń motorycznych. Niemniej jednak leczenie zwykle rozpoczyna się od neuroleptyków drugiej generacji.

Takie atypowe neuroleptyki jak olanzapina, risperidon, amisulpiryd wykazały w badaniach, że są nawet skuteczniejsze niż klasyczne w zatrzymywaniu objawów pozytywnych, w szczególności zespołu urojeniowo-halucynacyjnego. Łagodzą również objawy negatywne, a nawet przyczyniają się do pewnego przywrócenia zdolności poznawczych i emocjonalności.

Olanzapinę można przepisać na ciężki zespół urojeniowo-halucynacyjny, zwłaszcza w przypadkach, gdy towarzyszy mu zaburzenie afektywne, ponieważ lek ma silne działanie uspokajające. Na tle przyjmowania olanzapiny u pacjentów rozwija się wzrost apetytu, któremu towarzyszy szybki przyrost masy ciała i jest obarczony odpowiednimi powikłaniami, na przykład w postaci cukrzycy. Typowe działania niepożądane tego leku, rozwijające się jednak rzadko, nazywane są spadkiem liczby neutrofili we krwi (komórek kamikaze, które pochłaniają bakterie), krótkotrwałymi zmianami aktywności aminotransferaz wątrobowych i późną dyskinezą.

Risperidon, w porównaniu z poprzednim lekiem, ma umiarkowaną aktywność przeciwpsychotyczną, która jest jednak wyższa niż w przypadku leków klasycznych. Często stosuje się go w celu zapobiegania zaostrzeniom. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi przy długotrwałym stosowaniu są hiperprolaktynemia i drgawki. Bezpośrednio po rozpoczęciu leczenia mogą wystąpić hiperekscytacja, bezsenność, ból głowy, które ostatecznie przemijają. [ 3 ]

Amisulpiryd stosuje się w dużych dawkach (0,6-1 g) w celu zmniejszenia objawów wytwórczych. Lek dobrze radzi sobie z tradycyjnie lekoopornymi stanami - przewlekłym usystematyzowanym majaczeniem, obsesjami. Statystycznie istotną skuteczność leczenia obserwuje się pod koniec pierwszego tygodnia, istotność doświadczeń urojeniowych wyraźnie zmniejsza się pod koniec drugiego-trzeciego tygodnia. Działanie przeciwpsychotyczne amisulpirydu łączy się z działaniem przeciwdepresyjnym i przeciwniedoborowym, a działania niepożądane są minimalne, ponieważ ma wysoką selektywność, selektywnie blokując receptory dopaminergiczne (D2 i D3) układu limbicznego i wyrównując równowagę dopaminową, w przeciwieństwie do dwóch wyżej wymienionych leków, które mają duże powinowactwo do receptorów serotoninergicznych. Nie ma również powinowactwa do receptorów cholinergicznych, więc działania antycholinergiczne: suchość w ustach, niewyraźne widzenie, zaparcia, trudności w połykaniu itp. również nie są typowe dla tego leku. Zasadniczo podczas jego przyjmowania sen jest zaburzony, pojawia się zbyt duży apetyt, mogą wystąpić paradoksalne efekty - lęk, nadpobudliwość. Amisulpiryd, podobnie jak inne neuroleptyki, może zwiększać poziom prolaktyny, co prowokuje rozwój dysfunkcji seksualnych.

Typowe leki przeciwpsychotyczne są również stosowane w leczeniu schizofrenii, zwłaszcza paranoidalnej, ponieważ dobrze łagodzą objawy urojeniowo-halucynacyjne. Są często przepisywane w przypadkach, gdy choroba objawia się pobudzeniem psychoruchowym, a jej geneza nie jest jeszcze jasna. Jeśli są skuteczne u konkretnego pacjenta i dobrze tolerowane, stosuje się je również na etapie terapii podtrzymującej. Nie zaleca się zmiany leku bez wystarczających ku temu podstaw.

Typowe neuroleptyki zapobiegają nawrotom zespołu urojeniowo-halucynacyjnego, ale praktycznie nie zmniejszają zmian deficytowych, jednak w paranoidalnej postaci choroby są one prawie niezauważalne, zwłaszcza w początkowych stadiach. Również klasyczne leki nie mają działania przeciwdepresyjnego, a nawet mogą wywoływać zwiększony niepokój, obniżony nastrój i manifestację objawów negatywnych. Z typowych neuroleptyków za najbezpieczniejsze uważa się flupentiksol, zuklopentyksol i haloperidol - najskuteczniejsze w powstrzymywaniu majaczenia i halucynacji, ale również powodujące wiele skutków ubocznych, w szczególności pozapiramidowych, zwłaszcza w dużych dawkach.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do przepisywania neuroleptyków w schizofrenii, z wyjątkiem ciężkiej piorunującej alergii. Względne przeciwwskazania obejmują ciążę, zdekompensowane choroby układu sercowo-naczyniowego, ciężką niewydolność wątroby i nerek, niedociśnienie, nowotwory zależne od prolaktyny, jaskrę, leukopenię, gruczolaka prostaty, leukopenię, ostre zatrucie lekami działającymi ośrodkowo i złośliwy zespół neuroleptyczny.

Rozwój działań niepożądanych ma charakter indywidualny i zależy od wieku pacjenta, predyspozycji genetycznych do rozwoju niektórych schorzeń, obecności współistniejących patologii oraz od cech farmakodynamicznych konkretnego pacjenta.

Neuroleptyki mogą powodować wiele skutków ubocznych, a u prawie jednej trzeciej pacjentów odczuwa się je bardzo poważnie. [ 4 ]

Najczęstszym powikłaniem neurologicznym wynikającym z przyjmowania neuroleptyków są zaburzenia pozapiramidowe. Są one powodem nieustannego poszukiwania nowych leków, gdyż poważnie komplikują przebieg tej i tak już poważnej choroby i obniżają jakość życia pacjenta, a także są powodem odmowy terapii. Mogą objawiać się dowolnymi objawami tego spektrum zaburzeń: drżeniem kończyn i całego ciała; skurczami i drżeniem mięśni; występowaniem wewnętrznego i zewnętrznego niepokoju ruchowego, chaotycznych, szarpanych ruchów, które wpisują się w objawy akatyzji, tików, atetozy, pląsawicy; stereotypiami; czasami rozwija się cały szereg objawów neurologicznych - parkinsonizm polekowy. Najcięższym objawem tego działania niepożądanego jest złośliwy zespół neuroleptyczny. Powstający zespół zaburzeń ruchowych wiąże się ze zmianą aktywności dopaminergicznej mózgu, przyjmowanie neuroleptyków pierwszej generacji, zwłaszcza haloperidolu, często kończy się rozwojem powikłań pozapiramidowych. Jednak przyjmowanie nowszych leków również nie gwarantuje braku tego efektu. Jeszcze większe ryzyko jego wystąpienia pojawia się przy łączeniu neuroleptyku z lekami przeciwdepresyjnymi, cholinomimetycznymi, przeciwdrgawkowymi, przeciwarytmicznymi i innymi lekami działającymi ośrodkowo, niezbędnymi do złagodzenia objawów towarzyszących majaczeniu i halucynacjom, gdyż one same mogą również prowadzić do pojawienia się zaburzeń motorycznych. [ 5 ]

Do głównych skutków ubocznych leków nowszej generacji zalicza się negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, wyraźniejszy wpływ na procesy metaboliczne i gospodarkę hormonalną, co objawia się otyłością, hiperprolaktynemią, dysfunkcją seksualną i rozwojem cukrzycy.

Badania pacjentów wykazały, że mają oni trudności z tolerancją takich efektów, jak nadmierne ospałość, utrata sił, letarg, senność, zapominanie i trudności z koncentracją.

Działania antycholinergiczne również nie rozświetlają życia - suchość w ustach, problemy ze wzrokiem i opróżnianiem pęcherza aż do dysurii. Neuroleptyki są zdolne zmieniać obraz krwi, szczególnie klozapina, powodując inne patologiczne zmiany w zdrowiu somatycznym - w ulotce leku podano długą listę możliwych powikłań. Czasami patologie somatyczne rozwijające się w trakcie leczenia schizofrenii są bardzo poważne, a mimo to pacjenci (według badań) bardziej obawiają się skutków ubocznych w zakresie zaburzeń psychicznych. Pobudzenie, bezsenność, lęk łagodzą krótkie kursy benzodiazepin (fenazepam, diazepam).

Biorąc pod uwagę skutki uboczne leczenia i fakt, że terapia powinna być ciągła i długotrwała, przepisanie leku i jego dawkowanie jest najważniejszym zadaniem i wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Obecnie schizofrenii nie można całkowicie wyleczyć; głównym zadaniem leczenia jest osiągnięcie i utrzymanie długotrwałego stanu efektu terapeutycznego. W przypadku częstych zaostrzeń psychozy może być zalecane dożywotnie stosowanie skutecznego neuroleptyku.

W obserwacjach badaczy zauważa się, że nagłe, spontaniczne zaprzestanie przyjmowania leku (a zdarza się to często - bolesne skutki uboczne, niechęć do zmiany trybu życia i porzucenia złych nawyków itp.), zaostrzenie, w większości przypadków, nie trwa długo i występuje w ciągu kilku następnych tygodni. Dlatego też kształtowanie motywacji do długotrwałego leczenia i przestrzeganie zaleceń lekarskich jest uważane za bardzo ważne w leczeniu schizofrenii.

Stosuje się różne metody oddziaływania na świadomość pacjenta – różne metody psychoterapii, stałe wsparcie pacjenta ze strony członków rodziny, służb socjalnych i personelu medycznego, który musi starać się ze wszystkich sił utrzymać lub przywrócić pacjentowi jego status społeczny i zawodowy.

Zauważono, że osoby ze zdiagnozowaną schizofrenią, które mają kompleksowe wsparcie ze wszystkich możliwych stron, potrzebują mniej neuroleptyków, zwłaszcza w podawaniu dużych dawek, niż pacjenci, którym pomoc ogranicza się wyłącznie do farmakoterapii. Jednocześnie można zaobserwować również odwrotną zależność - osoby, które otrzymują odpowiednią farmakoterapię, są bardziej skłonne do współpracy i przestrzegania ograniczeń, zgadzają się na wizyty u psychoterapeuty i nie odmawiają różnych form pomocy, a co za tym idzie, ich wyniki leczenia są wyższe.

Psychoterapia ma ogromne znaczenie w ustalaniu współpracy, leczeniu, rehabilitacji i zapobieganiu zaostrzeniom schizofrenii. Jest prowadzona w różnych formach - indywidualnej, rodzinnej i grupowej. Rozpoczyna się ją jak najwcześniej, głównym zadaniem jest przełamanie stygmatyzacji lub etykiety schizofrenika. Styl pracy z pacjentem ze schizofrenią jest zazwyczaj dyrektywny, ale lekarz powinien starać się unikać wyraźnej presji na pacjenta, aby nie wywołać reakcji odrzucenia, lęku i strachu. Niepożądana jest zmiana psychoterapeuty, z którym nawiązano relację zaufania. [ 6 ]

Stosowane są różne metody pracy z pacjentem: psychoanalitycznie zorientowana, egzystencjalna, skoncentrowana na kliencie, terapia poznawczo-behawioralna, hipnoterapia, terapia zajęciowa, zooterapia i ich kombinacje. Wraz ze wsparciem społecznym (pomoc w edukacji, zatrudnieniu, poprawie warunków mieszkaniowych) takie kompleksowe podejście zapewnia dość wysokie rezultaty leczenia.