Leczenie zapalenia zatok

Ponieważ ostre zapalenie zatok jest chorobą zakaźną, naturalne jest, że uwaga lekarzy skupia się przede wszystkim na leczeniu przeciwbakteryjnym. Jednak proces zapalny w zatokach przynosowych występuje w nietypowych warunkach zamkniętej jamy, upośledzonego drenażu, pogorszenia funkcji nabłonka rzęskowego i napowietrzenia zatok. Niestety, pediatrzy w większości przypadków nie biorą tego wszystkiego pod uwagę.

Dlatego skupimy się na leczeniu miejscowym, które w znacznej liczbie przypadków daje pozytywny efekt bez stosowania antybiotyków.

Podstawowym celem jest poprawa drenażu zatok, co osiąga się poprzez stosowanie środków zwężających naczynia krwionośne - leków obkurczających. Likwidują one obrzęk błony śluzowej nosa, poprawiając odpływ przez naturalne otwory. W tej chwili istnieje szeroka gama środków zwężających naczynia krwionośne, nieznacznie różniących się mechanizmem działania. Główne leki są powszechnie znane: nafazolina (naftyzyna, sanorin), galazolina, oksymetazolina (Nazivin) w dawkach dla dzieci. Nazivin ma dodatkową zaletę - przedłużone działanie (do 12 godzin). Preferowane jest stosowanie form aerozolowych, ponieważ aerozol równomiernie rozprowadza się po błonie śluzowej jamy nosowej, co tworzy dłuższy i bardziej wyraźny efekt terapeutyczny. W stadium silnego nieżytu nosa, zwłaszcza o ropnym charakterze wydzieliny, nie należy stosować środków obkurczających na bazie oleju, ponieważ nieznacznie zmniejszają one funkcję nabłonka rzęskowego, pogarszając odpływ treści zatok do jamy nosowej. Należy zwrócić uwagę na technikę wprowadzania leku do jamy nosowej. Głowa dziecka powinna być lekko odchylona do tyłu i zwrócona w stronę bolesną. Jeśli lek podaje lekarz pod kontrolą rhinoskopii, lepiej po prostu nasmarować okolicę środkowego przewodu nosowego - szczelinę półksiężycowatą - środkiem zwężającym naczynia krwionośne.

Z punktu widzenia etiopatogenetycznego ważne są leki mukoaktywne, które wpływają na układ klirensu mukolitycznego. Mogą być systemowe (działanie bezpośrednie i pośrednie) i miejscowe (rinofluimucil).

W ostatnich latach cewniki zatokowe są z powodzeniem stosowane, zwłaszcza w wysiękowym surowiczym i nieżytowym ostrym zapaleniu zatok, umożliwiając aktywną (dzięki wytworzeniu podciśnienia w jamie nosowej) poprawę drenażu bez nakłuwania zatok. Stara metoda leczenia przez przesunięcie nie straciła na znaczeniu.

Nakłucie zatoki szczękowej stosuje się nie tylko w celach diagnostycznych (aby uzyskać możliwość zbadania zawartości), ale także w celach leczniczych. Wykonuje się je w znieczuleniu miejscowym za pomocą specjalnej igły przez dolny przewód nosowy. Nakłucie można wykonać we wczesnym dzieciństwie - jest bardzo skuteczne w postaciach ropnych lub powikłanych. Przez igłę punkcyjną można podać substancję leczniczą, w tym antybiotyk. Ponadto istnieją leki złożone, takie jak flumucil-antybiotyk, który działa jako środek przeciwbakteryjny (tiamfenikol) i środek mukoaktywny, oficjalnie zatwierdzony do podawania donosowego.

W przypadku ostrego zapalenia zatok powszechna stała się fizjoterapia: UHF, napromieniowanie laserowe, napromieniowanie krwi ultrafioletem, terapia mikrofalowa, elektroforeza, fonoforeza itp. Niektórzy autorzy zauważają pozytywny efekt przy stosowaniu preparatów naturalnych (sinupret), preparatów homeopatycznych (w szczególności odnotowaliśmy dobry wynik przy stosowaniu cinnabsinu), aromaterapii.

Racjonalna antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu zatok

W początkowych stadiach ostrego zapalenia zatok najważniejsze jest prawidłowe dobranie leku skutecznego przeciwko głównym patogenom, dawek i schematu dawkowania, dróg podania antybiotyków, a także określenie wrażliwości drobnoustrojów na stosowane leki.

Patogeny wywołujące ostre bakteryjne zapalenie zatok

H. influenzae	12,5%
Gronkowiec złocisty	3,6%
S.pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Beztlenowce	14,3%
Inny	7,1%
S. pneumoniae + inne	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
Pałeczka zapalenia płuc	48,2%

Bakterie wywołujące ostre zapalenie zatok są przedstawicielami prawidłowej mikroflory jamy nosowej i nosogardła, które w pewnych warunkach przedostają się do zatok przynosowych (uważa się, że zatoki są normalnie jałowe). Badania prowadzone od drugiej połowy XX wieku pokazują, że spektrum patogenów pozostaje stosunkowo stałe, a główną rolę w rozwoju choroby odgrywają Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae (50-70%). Znacznie mniej powszechne są Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, beztlenowce itp.

Jednocześnie alarmująca jest zmiana wrażliwości głównych patogenów ostrego zapalenia zatok na antybiotyki. Tak więc, według zagranicznych badaczy, obserwuje się tendencję do wzrostu oporności pneumokoków na penicylinę i makrolidy, a Haemophilus influenzae na aminopenicyliny. Dane krajowe różnią się od danych zagranicznych: w centralnej części Rosji, S. pneumoniae i H. influenzae, izolowane w ostrym zapaleniu zatok, zachowują wysoką wrażliwość na aminopenicyliny i cefalosporyny. Jednak obserwuje się wysoką oporność na kotrimoksazol: umiarkowany i wysoki poziom oporności obserwuje się u 40,0% S. pneumoniae i 22,0% H. influenzae.

Wrażliwość S. pneumoniae i H. influenzae na leki przeciwbakteryjne

Antybiotyk	Wrażliwość S. pneumoniae, %	Wrażliwość H. influenzae, %
Penicylina	97	-
Ampicylina	100	88,9
Amoksycylina	100	-
Amoksycylina/klawulanian	100	100
Cefuroksym	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Kotrimoksazol	60,6	77,8

Wybór antybiotyku

Głównym celem terapii przeciwbakteryjnej ostrego i zaostrzenia przewlekłego zapalenia zatok jest eradykacja zakażenia i przywrócenie sterylności dotkniętej zatoki. Za istotną uważa się kwestię czasu rozpoczęcia terapii przeciwbakteryjnej. W pierwszych dniach choroby, na podstawie obrazu klinicznego, może być trudno odróżnić ARVI, które nie wymaga przepisywania leków przeciwbakteryjnych, od ostrego bakteryjnego zapalenia zatok, w którym odgrywają one główną rolę w leczeniu. Uważa się, że jeśli objawy ARVI, pomimo leczenia objawowego, utrzymują się bez poprawy przez ponad 10 dni lub postępują, konieczne jest przepisanie leków przeciwbakteryjnych. Aby określić konkretny patogen i jego wrażliwość, konieczne jest nakłucie dotkniętej zatoki, a następnie badanie mikrobiologiczne uzyskanego materiału. Lek jest przepisywany w każdym konkretnym przypadku empirycznie, w oparciu o dane dotyczące typowych patogenów i ich wrażliwości na leki przeciwbakteryjne w regionie.

Podstawowe zasady wyboru antybiotyku w leczeniu ostrego zapalenia zatok:

• aktywność przeciwko głównym patogenom (głównie przeciwko S. pneumoniae i H. influenzae );
• zdolność do przezwyciężenia oporności tych patogenów na lek przeciwbakteryjny, jeżeli jest on szeroko rozpowszechniony w danym regionie lub populacji;
• dobra penetracja do błony śluzowej zatok, osiągająca stężenie wyższe od minimalnego stężenia hamującego dla danego patogenu;
• utrzymywanie stężeń w surowicy powyżej minimalnego stężenia hamującego przez 40–50% czasu pomiędzy dawkami.

Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe, lekiem z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia zatok powinna być amoksycylina doustna. Ze wszystkich dostępnych penicylin i cefalosporyn do podawania doustnego, w tym cefalosporyn drugiej i trzeciej generacji, amoksycylina jest najbardziej aktywna przeciwko pneumokokom opornym na penicylinę. Osiąga wysokie stężenia w surowicy krwi i błonie śluzowej zatok przynosowych, przekraczające minimalne stężenie hamujące głównych patogenów, rzadko powoduje działania niepożądane (głównie ze strony przewodu pokarmowego) i jest łatwa w użyciu (przyjmowana doustnie 3 razy dziennie niezależnie od przyjmowania pokarmu). Do wad amoksycyliny należy jej zdolność do ulegania zniszczeniu przez beta-laktamazy, które mogą wytwarzać Haemophilus influenzae i Moraxella. Dlatego alternatywą (szczególnie w przypadkach nieskuteczności leczenia lub nawrotów) jest amoksycylina/klawulanian: lek złożony, składający się z amoksycyliny i inhibitora beta-laktamazy – kwasu klawulanowego.

Cefalosporyny II generacji - cefuroksym (aksetyna), cefaklor i III generacja (cefotaksym, ceftriakson, cefoperazon itp.) są dość skuteczne w leczeniu ostrego zapalenia zatok. Ostatnio zaczęły pojawiać się fluorochinolony o rozszerzonym spektrum działania, skuteczne przeciwkoS. pneumoniae i H. influenzae. W szczególności do takich leków należy grepafloksacyna (fluorochinolony są przeciwwskazane w dzieciństwie).

Makrolidy są obecnie uważane za antybiotyki drugiej linii, stosowane głównie w przypadku alergii na beta-laktamy. Spośród makrolidów azytromycyna i klarytromycyna są uzasadnione w przypadku ostrego zapalenia zatok, ale eradykacja pneumokoków i Haemophilus influenzae przy ich stosowaniu jest niższa niż przy amoksycylinie. Erytromycyny nie można zalecać w leczeniu ostrego zapalenia zatok, ponieważ nie wykazuje ona aktywności przeciwko Haemophilus influenzae, a ponadto powoduje wiele niepożądanych skutków ze strony przewodu pokarmowego.

Z grupy tetracyklin jedynie doksycyklina jest nadal wystarczająco skuteczna w leczeniu ostrego zapalenia zatok, ale można ją stosować wyłącznie u dorosłych i dzieci powyżej 8. roku życia.

Szczególną uwagę należy zwrócić na takie powszechne leki jak kotrimoksazol (biseptol, septrin i inne leki), linkomycyna i gentamycyna. W wielu zagranicznych źródłach kotrimoksazol jest uważany za wysoce skuteczny lek w leczeniu ostrego zapalenia zatok. Jednak zidentyfikowano wysoki poziom oporności pneumokoków i Haemophilus influenzae, dlatego jego stosowanie powinno być ograniczone. Linkomycyna nie może być zalecana w leczeniu zapalenia zatok, ponieważ nie działa na Haemophilus influenzae, podobnie jest z gentamycyną (nie jest aktywna przeciwko S. pneumoniae i H. influenzae ).

Istnieją pewne różnice w terapii antybakteryjnej w przypadku ciężkich i skomplikowanych przypadków zapalenia zatok. W takiej sytuacji należy preferować leki lub kombinację leków, które mogą obejmować całe możliwe spektrum patogenów i przezwyciężyć oporność mikroorganizmów.

Droga podania leków przeciwbakteryjnych

W zdecydowanej większości przypadków leki przeciwbakteryjne powinny być przepisywane doustnie. Podawanie pozajelitowe w praktyce ambulatoryjnej powinno być wyjątkiem. W warunkach szpitalnych, w przypadku ciężkiego przebiegu choroby lub rozwoju powikłań, leczenie należy rozpocząć od podawania pozajelitowego (najlepiej dożylnego), a następnie, w miarę poprawy stanu, przejść na podawanie doustne (terapia stopniowana). Terapia stopniowana obejmuje dwuetapowe stosowanie leków przeciwbakteryjnych: najpierw pozajelitowe podawanie antybiotyków, a następnie, gdy stan poprawi się tak szybko, jak to możliwe (zwykle 3–4 dnia), przejście na doustne podawanie tego samego leku lub leku o podobnym spektrum działania. Na przykład amoksycylina + klawulanian dożylnie lub ampicylina + sulbaktam domięśniowo przez 3 dni, następnie amoksycylina/klawulanian doustnie lub cefuroksym dożylnie przez 3 dni, a następnie cefuroksym (aksetyna) doustnie.

Czas trwania terapii antybakteryjnej

Nie ma jednego punktu widzenia na temat czasu trwania terapii przeciwbakteryjnej w przypadku ostrego zapalenia zatok. W różnych źródłach można znaleźć zalecane kursy od 3 do 21 dni. Większość ekspertów uważa, że w przypadku pojedynczego epizodu infekcji zatok przynosowych leki przeciwbakteryjne należy przepisać na 10-14 dni.

I na koniec o schematach dawkowania leków przeciwbakteryjnych w ostrym zapaleniu zatok. Oprócz ciężkości stanu dziecka, należy oczywiście wziąć pod uwagę, czy pacjent przyjmował antybiotyki w ciągu ostatnich 1-3 miesięcy.

Schemat dawkowania antybiotyków w przypadku ostrego zapalenia zatok występującego po raz pierwszy lub u dzieci, które nie przyjmowały antybiotyków w ciągu ostatnich 1–3 miesięcy

Antybiotyk	Dawka (mg-kg)/dzień	Wielość	Kurs (dni)	Cechy recepcji
Lek z wyboru
Amoksycylina	40	3	7	Doustnie, niezależnie od posiłku
Alternatywne leki
Azytromycyna	10	1	3	Doustnie 1 godzinę przed posiłkiem
Klarytromycyna	15	2	7	Doustnie, niezależnie od posiłku
Roksytromycyna	5-8	2	7	Doustnie 15 minut przed posiłkiem

Schemat dawkowania antybiotyków w ostrym zapaleniu zatok u dzieci, które przyjmowały antybiotyki w ciągu ostatnich 1-3 miesięcy, chorują często, mają ciężki przebieg, a także w przypadku nieskuteczności amoksycyliny.

Antybiotyk

Dawka (mghkg)/dzień

Wielość

Kurs (dni)

Cechy recepcji

Lek z wyboru

Amoksycylina/klawulanian

40 mg (amoksycylina)

3

7

Doustnie, na początku posiłku

Alternatywne leki

Cefuroksym (Aksetil)	30	2	7	Doustnie w trakcie posiłków
Ceftriakson	50	1	3	Domięśniowo
Azytromycyna	10	1	5	Doustnie, 1 godzinę przed posiłkiem

Należy szczególnie pamiętać, że w przypadku umiarkowanych i ciężkich postaci choroby u dzieci poniżej 2 roku życia należy przepisać antybiotyki.

Podsumowując, chciałbym podkreślić, że systemowa antybiotykoterapia musi być koniecznie łączona z aktywnym leczeniem miejscowym prowadzonym przez specjalistę. Tylko w takim przypadku można uniknąć rozwoju powikłań, nawrotów lub przejścia do procesu przewlekłego.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W przypadku braku poprawy po leczeniu, postaci umiarkowanej, ciężkiej i skomplikowanej należy zgłosić się do lekarza otolaryngologa.

Wskazania do hospitalizacji

Wczesnodziecięce, umiarkowane, ciężkie i powikłane postacie zapalenia zatok.

Powikłania zatokowo-oczodołowe i wewnątrzczaszkowe

Zatoki przynosowe otaczają oczodół cienkimi ścianami ze wszystkich stron. Taka topografia, jak również wspólny układ naczyniowy, predysponują do rozprzestrzeniania się procesu zapalnego do oka. Główne drogi rozprzestrzeniania się infekcji do oczodołu to kontakt i droga naczyniowa. Najpierw w proces zaangażowana jest okostna, następnie między kością a okostną gromadzi się ropa - tworzy się ropień podokostnowy. W niektórych przypadkach dochodzi do zakrzepowego zapalenia żył, a zakażony skrzep rozprzestrzenia się przez żyły oczodołu - powstaje ropowica oczodołowa. W takich przypadkach proces rozprzestrzenia się do zatoki jamistej. Tak więc powikłania zatokowe oczodołu można sklasyfikować następująco: osteoperiostitis oczodołu, ropień podokostnowy, ropień powieki, ropień zaoczodołowy, ropowica, zakrzepica żył tkanki oczodołowej.

Powikłania wewnątrzczaszkowe pochodzenia zatokowego u dzieci zdarzają się znacznie rzadziej, są związane z topografią zatoki czołowej, której tylna ściana przylega do płata czołowego mózgu. W pierwszym etapie w takich przypadkach dochodzi do gromadzenia się ropy między oponą twardą a ścianą kostną zatoki - ropień zewnątrzoponowy. Później, gdy opona twarda się rozpuści, powstaje ropień podtwardówkowy, który często staje się przyczyną rozlanego ropnego zapalenia opon mózgowych lub ropnia płata czołowego mózgu.

Prognoza

Wczesna diagnoza i szybkie rozpoczęcie leczenia zazwyczaj przynoszą pomyślne rezultaty.