Leki dla osób starszych

Wielość patologii, wysokie ryzyko destabilizacji stanu u pacjentów w starszych grupach wiekowych powoduje, że leki dla osób starszych są coraz częściej stosowane w geriatrii. Geriatryczna farmakologia bada cechy farmakokinetyki, farmakodynamiki, działania terapeutyczne i toksyczne leków w organizmie osób starszych, a także możliwości wykorzystania geroprotektorów.

Związane z wiekiem cechy farmakokinetyki polegają na tym, że u osób starszych i otępiałych wchłanianie substancji z przewodu pokarmowego ulega spowolnieniu, zmieniają się dystrybucja i transport leków w organizmie, zmniejsza się szybkość biotransformacji w wątrobie, a wydalanie leków ulega spowolnieniu.

Leki doustne dla osób starszych są najczęściej stosowane w praktyce geriatrycznej. Pierwszym etapem farmakokinetyki jest ich wchłanianie w przewodzie pokarmowym. Wraz z wiekiem zmniejsza się powierzchnia wchłaniania narządów trawiennych, zmniejsza się czynność wydzielnicza gruczołów trawiennych i aktywność enzymatyczna soków trawiennych, zmniejsza się przepływ krwi w naczyniach krezkowych - wszystko to prowadzi do spowolnienia szybkości rozpuszczania leku i jego wchłaniania. Szczególne znaczenie ma funkcja motoryczna jelita i jej zmiana pod wpływem leków: zaparcia oraz leki dla osób starszych, które przyczyniają się do spowolnienia perystaltyki jelit (atropina, platyfilina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwparkinsonowskie, neuroleptyki fenotiazynowe itp.) prowadzą do zwiększonego wchłaniania leków; częste luźne stolce oraz stosowanie środków przeczyszczających i metoklopramidu zmniejszają wchłanianie jednocześnie stosowanych leków.

Przy podaniu leków podskórnie i domięśniowo, efekt występuje później, na skutek zmniejszenia rzutu serca, spowolnienia prędkości przepływu krwi i pogrubienia ścian naczyń krwionośnych.

Drugim etapem farmakokinetyki jest dystrybucja, która zależy od składu białkowego krwi, stanu wodno-elektrolitowego i poziomu funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego. Ponadto dystrybucja w dużej mierze zależy od właściwości leku stosowanego u osób starszych. Tak więc leki rozpuszczalne w wodzie dla osób starszych są dystrybuowane w przestrzeniach pozakomórkowych, podczas gdy leki rozpuszczalne w lipidach są dystrybuowane w przestrzeniach wewnątrz- i zewnątrzkomórkowych.

U pacjentów w podeszłym wieku obserwuje się zmniejszenie zawartości albumin, zmniejszenie masy mięśniowej i wody, zwiększenie zawartości tkanki tłuszczowej, w wyniku czego zmienia się dystrybucja i stężenie leków we krwi.

Spadek prędkości przepływu krwi i intensywności krążenia obwodowego wydłuża również czas krążenia leków i zwiększa ryzyko zatrucia.

Jak wiadomo, leki dla osób starszych we krwi wiążą się z białkami osocza (zwykle albuminami); związane z białkami nie są aktywne. Jeśli we krwi znajdują się 2 lub więcej leków, ten, który ma większą zdolność wiązania się z białkami, wypiera ten mniej aktywny. To, wraz ze spadkiem poziomu albumin związanym z wiekiem, prowadzi do wzrostu zawartości wolnej frakcji leku dla osób starszych, co stwarza ryzyko działania toksycznego. Dotyczy to w szczególności sulfonamidów, benzodiazepin, salicylanów, glikozydów nasercowych, rozkurczowych leków purynowych, pośrednich leków przeciwzakrzepowych, neuroleptyków fenotiazydowych, doustnych leków przeciwcukrzycowych, narkotycznych leków przeciwbólowych i leków przeciwdrgawkowych.

Zmiany w składzie białek krwi obserwowane wraz z wiekiem mogą być przyczyną zaburzeń transportu podawanych leków i spowolnienia tempa ich dyfuzji przez błony tkanek naczyniowych.

Spadek masy mięśniowej i wody u osób starszych i w podeszłym wieku prowadzi do zmniejszenia objętości dystrybucji leków, czemu towarzyszy wzrost stężenia leków rozpuszczalnych w wodzie w osoczu krwi i tkankach oraz wzrost ryzyka przedawkowania takich leków, jak leki dla osób starszych, a mianowicie: antybiotyki aminoglikolidowe, dipjeina, hydrofilowe beta-blokery (atenolol, tenormina, nadolol, sotalol), teofilina, blokery receptora histaminowego H2.

Ze względu na względny wzrost zawartości lipidów w podeszłym wieku, objętość dystrybucji leków rozpuszczalnych w tłuszczach zwiększa się wraz ze spadkiem ich stężenia w osoczu krwi, co prowadzi do wolniejszego początku działania, zwiększonej tendencji do kumulacji i przedłużenia aktywności farmakologicznej takich leków, jak: antybiotyki tetracyklinowe, benzodiazepiny, etanol, neuroleptyki fenotiazynowe i leki nasenne.

Wraz z wiekiem obserwuje się również zmianę w biotransformacji (metabolizmie) substancji leczniczych, spowodowaną przede wszystkim osłabieniem aktywności układów enzymatycznych wątroby, zmniejszeniem liczby hepatocytów i zmniejszeniem przepływu krwi przez wątrobę (rocznie o 0,3-1,5%). Jednocześnie następuje spowolnienie biotransformacji leków, zwiększa się ich stężenie we krwi i tkankach, częściej pojawiają się działania niepożądane, a ryzyko przedawkowania jest wyższe.

Należy zauważyć, że aktywność enzymów zapewniających proces glukuronidacji leków praktycznie nie zmienia się z wiekiem, dlatego też u osób starszych, przy założeniu niezmienności innych czynników, korzystniejsze jest przepisywanie leków, które ulegają inaktywacji tą drogą.

Należy również wziąć pod uwagę, że u niektórych osób starszych i otępiałych tempo biotransformacji substancji leczniczych nie podlega zmianom związanym z wiekiem.

Następnym etapem farmakokinetyki jest eliminacja leków z organizmu. U pacjentów geriatrycznych zmniejsza się przepływ krwi przez nerki, zmniejsza się filtracja kłębuszkowa, zmniejsza się liczba czynnych nefronów, upośledzone jest wydzielanie kanalikowe ze zmniejszeniem klirensu kreatyniny (u osób powyżej 65 roku życia stanowi on 30-40% wskaźników osób w średnim wieku). Wydalanie leków ulega spowolnieniu. Ułatwia to również wydłużenie krążenia jelitowo-wątrobowego leków i ich metabolitów (z powodu hipokinetycznej dyskinezy dróg żółciowych i zwiększonego wchłaniania zwrotnego przy zmniejszonej perystaltyce jelit).

[ 1 ]

Podstawowe zasady farmakoterapii w geriatrii

Należy ograniczyć liczbę leków do jak najmniejszej liczby (1-2 leki dla osób starszych), których przyjmowanie powinno być jak najprostsze (1-2 razy dziennie). Należy przepisywać tylko te leki, których działanie terapeutyczne i skutki uboczne są dobrze znane.

Jeżeli można osiągnąć efekt terapeutyczny metodami bez użycia leków, to w miarę możliwości należy je stosować.

Należy leczyć chorobę lub zespół chorobowy, które w danym momencie wpływają na ciężkość stanu pacjenta.

Konieczna jest ścisła indywidualizacja leczenia i dobór optymalnych dawek leków dla konkretnego pacjenta.

Należy stosować zasadę małych dawek (połowa, jedna trzecia ogólnie przyjętej dawki), a następnie powoli ją zwiększać, aż do uzyskania efektu terapeutycznego, po czym odpowiednio dostosować dawkę podtrzymującą.

Wskazane jest przepisywanie leków złożonych, oddziałujących wielokierunkowo na istniejące u pacjenta schorzenia.

Stosuj leki dla osób starszych i dietę, które normalizują reaktywność, metabolizm i funkcje starzejącego się organizmu, zmniejszając ryzyko wystąpienia skutków ubocznych: kompleksy witamin rozpuszczalnych w wodzie i tłuszczach, niezbędne mikro- i makroelementy, aminokwasy, adaptogeny.

Należy pamiętać, że działanie leków podawanych dojelitowo może wystąpić później i być niedostatecznie wyrażone ze względu na związane z wiekiem pogorszenie ich wchłaniania w przewodzie pokarmowym.

Należy kontrolować spożycie płynów i wydalanie moczu, stan funkcji nerek. Niewystarczające spożycie płynów może przyczynić się do rozwoju zatrucia lekami.

Długotrwałe stosowanie wielu leków (środków uspokajających, przeciwbólowych, nasennych) prowadzi do tachyfilaksji (uzależnienia) i zwiększenia ich dawek, co zwiększa ryzyko zatrucia. Konieczna jest częsta zamiana leków i stosowanie „terapii pulsacyjnej”.

W warunkach klinicznych zalecenia i leki przepisane dla osób starszych powinny zostać spisane dla pacjenta i podane mu.

Wśród osób otrzymujących polifarmakoterapię należy wyróżnić pacjentów z czynnikami zwiększonego ryzyka toksycznych, ubocznych i paradoksalnych skutków leków. Do tej grupy osób należy zaliczyć pacjentów ze skomplikowanym wywiadem alergicznym, objawami niewydolności nerek lub wątroby, ze zmniejszonym rzutem serca, postępującym spadkiem masy ciała, hipoalbuminemią. Zwiększone ryzyko powikłań farmakoterapii obserwuje się u pacjentów powyżej 80. roku życia ze zmienionym stanem neuropsychiatrycznym, osłabionym słuchem i wzrokiem.

Podczas każdej wizyty sprawdź, jakie leki dla osób starszych i ile przepisanych leków pacjent przyjmuje. Zachęcaj pacjenta do prowadzenia dziennika wrażeń związanych z leczeniem.

Regularnie monitoruj parametry ważnych procesów fizjologicznych (ciśnienie tętnicze, tętno, diurezę, skład elektrolitowy krwi), zapobiegając nagłym zmianom ich wartości.

Zmiany procesów fizjologicznych związane z wiekiem

Zmniejszona powierzchnia wchłaniania w przewodzie pokarmowym, zmniejszony przepływ krwi przez krezkę, zwiększone pH treści żołądkowej, spowolniona perystaltyka.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Złe wchłanianie

Zmniejszenie masy mięśniowej, zmniejszenie całkowitej ilości płynów ustrojowych, zawartości albumin, zwiększenie zawartości kwaśnej alfa-glikoproteiny, zawartości tłuszczu, zmiany w wiązaniach lek-białko.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Naruszenie dystrybucji

Zmniejszony przepływ krwi przez wątrobę, masa miąższu wątroby, zmniejszona aktywność enzymów.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zaburzenia metaboliczne

Zmniejszenie liczby czynnych nefronów, zmniejszenie szybkości filtracji kłębuszkowej i funkcji wydzielniczej kanalików nerkowych, powolne wydalanie wydalin przez przewód pokarmowy, skórę i płuca.

Zaburzenia wydalania

Na przykład wzrasta wrażliwość na neuroleptyki, powodując dezorientację, objawy pozapiramidowe, niedociśnienie ortostatyczne i zatrzymanie moczu. Stosowanie azotanów i nowokainamidu wiąże się z większym spadkiem ciśnienia tętniczego niż u osób w średnim wieku i możliwym pogorszeniem krążenia mózgowego. Stwierdzono zwiększoną wrażliwość na leki przeciwzakrzepowe.

Z drugiej strony, u osób starszych adrenalina, efedryna i inne adrenomimetyki działają słabiej. Atropina i platyfilina działają słabiej na częstość akcji serca i mają mniejsze działanie spazmolityczne (zmiana wiązania leku z receptorami M-cholinergicznymi).

Działanie przeciwdrgawkowe barbituranów jest mniej wyraźne. Działanie hipotensyjne beta-blokerów jest zmniejszone, a liczba działań niepożądanych wraz z ich stosowaniem wzrasta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Podsumowanie zmian farmakokinetycznych wraz ze starzeniem się

Leki dla osób starszych są determinowane nie tylko ich stężeniem w organizmie, ale także stanem czynnościowym tkanki lub narządu docelowego i receptorów. Wraz z wiekiem zmniejsza się liczba receptorów w tkance nerwowej, następuje wyczerpanie czynnościowe i zmniejszona reaktywność, co często prowadzi do rozwoju nieadekwatnych do ilości podawanego środka, a nawet reakcji paradoksalnych przy stosowaniu glikozydów nasercowych, glikokortykosteroidów, azotanów, blokerów adrenergicznych i adrenergicznych, niektórych leków hipotensyjnych, leków przeciwbólowych, barbituranów, benzodiazepinowych środków uspokajających, leków przeciwparkinsonowskich i przeciwdrgawkowych. Występowaniu perwersyjnych reakcji na leki sprzyja zmniejszona aktywność fizyczna, skłonność do zaparć, niedobór witamin, pogorszenie ukrwienia tkanek i względna przewaga procesów pobudzających w układzie nerwowym w wieku podeszłym i starczym.