Wady przegrody nosowej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wady rozwojowe przegrody nosowej objawiają się jej skrzywieniem.

Prawie wszyscy zdrowi ludzie mają pewne skrzywienia przegrody nosowej, które jednak nie powodują u nich żadnego dyskomfortu. Patologiczne są tylko te krzywizny przegrody nosowej, które utrudniają normalne oddychanie nosowe i pociągają za sobą niektóre choroby nosa, zatok przynosowych i uszu. Deformacje przegrody nosowej mogą być niezwykle różnorodne; wśród nich wyróżnia się zgrubienia, różnego rodzaju krzywizny, deformacje kolczaste i grzebieniowe, krzywizny w kształcie litery C lub S oraz różne kombinacje tych deformacji.

Krzywizny mogą być zlokalizowane we wszystkich odcinkach przegrody nosowej, chociaż znacznie rzadziej występują w tylnych odcinkach przegrody nosowej. Czasami obserwuje się krzywizny w postaci złamania, gdy górna część jest wygięta pod kątem w stosunku do dolnej. Zgrubienia w postaci kolców i grzbietów występują zwykle na wypukłej części przegrody nosowej, głównie na połączeniu chrząstki z górnym brzegiem lemiesza. U dzieci poniżej 7 roku życia krzywizna przegrody nosowej jest rzadka, chociaż francuski rynolog M. Chatelier twierdził, że obserwował krzywiznę przegrody nosowej nawet u zarodka. Rozwój krzywizny przegrody nosowej rozpoczyna się około 5-7 roku życia i trwa do 20 roku życia, kiedy kończy się rozwój szkieletu kostnego okolicy szczękowo-twarzowej.

Występowanie skrzywionej przegrody nosowej tłumaczy się nierównomiernym wzrostem chrząstki przegrody nosowej i jej kostnej „ramy” utworzonej przez sklepienie i dno jamy nosowej: podczas gdy szkielet kostny rozwija się dość powoli, chrząstka wyprzedza go w rozwoju i ze względu na zamkniętą przestrzeń jest wygięta w trakcie wzrostu. Inną przyczyną skrzywienia przegrody nosowej może być uraz okołoporodowy nosa lub jego stłuczenie w okresie postnatalnym, które powoduje złamanie jego chrząstek.

Najczęstszym rodzajem deformacji przegrody nosowej jest tzw. samoistne skrzywienie przegrody nosowej, na temat którego występowania istnieją różne teorie.

Teoria rynologiczna wyjaśnia skrzywienie przegrody nosowej u dzieci z zaburzeniami oddychania nosowego, w wyniku czego powstaje sklepienie gotyckie podniebienia twardego, które naciska od dołu na przegrodę nosową i ją wygina. Autorzy tej teorii widzą dowód tego w fakcie, że przy terminowym przywróceniu oddychania nosowego (adenotomii) nie dochodzi do skrzywienia przegrody nosowej.

Teoria wrodzonych deformacji przegrody nosowej wyjaśnia tę dysgenezę dziedziczną predyspozycją do deformacji przegrody nosowej. Teoria ta znajduje potwierdzenie w odpowiednich obserwacjach klinicznych.

Teoria biologiczna, według której skrzywienie przegrody nosowej występuje tylko u ludzi z powodu przyjęcia pozycji pionowej w trakcie ewolucji i wzrostu masy mózgu, którego nacisk na podstawę czaszki, a w szczególności na dno przedniego dołu czaszki, prowadzi do deformacji przegrody nosowej. Autorzy tej teorii widzą potwierdzenie tego w fakcie, że 90% małp ma normalne, niezakrzywione przegrody nosowe.

Teoria krzywiczego pochodzenia skrzywień przegrody nosowej tłumaczy tę wadę pierwotnymi zaburzeniami procesu osteogenezy i odpowiadającymi tej chorobie dysplazjami morfologicznymi.

Teoria stomatologiczna upatruje przyczynę krzywizny przegrody nosowej w zaburzeniach rozwojowych okolicy szczękowo-twarzowej (niedorozwój szczęki górnej, wysokie podniebienie twarde, obecność zębów nadliczbowych, co ostatecznie prowadzi do deformacji struktur nosowo-gardłowych).

Objawy i przebieg kliniczny. Głównym pierwotnym objawem patologicznego skrzywienia przegrody nosowej jest upośledzenie oddychania nosowego po jednej lub obu stronach, co może również powodować upośledzenie funkcji węchowej. Zaburzone prawidłowe upowietrznienie jamy nosowej prowadzi do wtórnych zmian w krążeniu krwi w małżowinach nosowych, przekrwienia, obrzęku, zaburzeń troficznych, aż do rozwoju różnych typów niezapalnych, a następnie zapalnych chorób jamy nosowej i zatok przynosowych (przerost małżowin nosowych, polipy nosa, zapalenie zatok). Rynoskopia ujawnia różne formy skrzywienia przegrody nosowej. Zwykle po wklęsłej stronie skrzywionej przegrody nosowej występuje kompensacyjny przerost dolnej lub środkowej małżowiny nosowej, odpowiadający tej wklęsłości. Grzbiety kontaktowe i kolce przegrody nosowej, opierające się o małżowiny nosowe, są przyczyną podrażnienia włókien nerwowych czuciowych i autonomicznych, bogato reprezentowanych w błonie śluzowej nosa, co jest przyczyną zaburzeń naczynioruchowych w jamie nosowej, a następnie zaburzeń troficznych jej formacji anatomicznych. Przebieg kliniczny krzywizny przegrody nosowej może rozwijać się w dwóch kierunkach - adaptacji do tej wady z umiarkowanie skompensowanymi krzywiznami, gdy możliwy jest mieszany typ oddychania - ustno-nosowy, oraz niedostosowania do tej wady, gdy brak jest oddychania nosowego i gdy krzywizna przegrody nosowej wywołuje odruchowe reakcje miejscowe i ogólne. Przy niedostosowaniu istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju wielu powikłań.

Powikłania. Odchylenia przegrody nosowej mogą powodować i podtrzymywać procesy zapalne lokalnie, w pobliżu i na odległość. Poprzez uniemożliwienie napowietrzenia i drenażu nosa i zatok przynosowych, deformacje przegrody nosowej przyczyniają się do przewlekłości ostrego nieżytu nosa, stwarzają warunki do rozwoju zapalenia zatok i jego przewlekłego przebiegu, dysfunkcji trąbki słuchowej i chorób zapalnych ucha środkowego. Z powodu ciągłego oddychania przez usta, zapalenie gardła i ostre zapalenie migdałków stają się częste, przechodząc w formy przewlekłe. Zaburzone oddychanie przez nos wyklucza ważne funkcje wewnętrznego nosa, takie jak dezynfekcja, nawilżanie i ogrzewanie wdychanego powietrza, co przyczynia się do rozwoju ostrego i przewlekłego zapalenia krtani, tchawicy i chorób zapalnych dolnych dróg oddechowych.

Leczenie skrzywień przegrody nosowej jest wyłącznie chirurgiczne i w przypadkach, gdy dekompensuje ona funkcję oddechową nosa, zwłaszcza gdy jedno lub drugie z wyżej wymienionych powikłań tej dekompensacji już wystąpiło. Natomiast w przypadku powikłań charakteryzujących się ropnymi procesami zapalnymi (przewlekłe ropne zapalenie zatok, przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie jajowodów i ropne zapalenie ucha środkowego itp.), przed przystąpieniem do chirurgicznej korekcji deformacji przegrody nosowej, konieczne jest przeprowadzenie dezynfekcji wszystkich wyżej wymienionych ognisk zakażenia. Przeciwwskazaniami do interwencji chirurgicznych na przegrodzie nosowej są również choroby zębów (próchnica zębów, zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia itp.), które również podlegają przedoperacyjnej dezynfekcji.

Sposób i zakres interwencji chirurgicznej zależą od rodzaju deformacji przegrody nosowej. W przypadku obecności kolców, ostrog, małych wyrostków ograniczają się do ich usunięcia podokostnowego (krystotomii). W przypadku znacznych krzywizn (w kształcie litery C lub S lub kątowych), rozprzestrzeniających się na znaczną część przegrody nosowej, uciekają się do resekcji przegrody nosowej według Killiana, w której usuwa się niemal całą jej chrząstkę. Ten rodzaj operacji charakteryzuje się radykalizmem i często prowadzi do późniejszego zaniku błony śluzowej przegrody nosowej, aż do jej samoistnej perforacji, której przyczyną jest brak chrząstki, która najwyraźniej pełni nie tylko funkcję podporową, ale także pewną funkcję troficzną.

W tym względzie VI Voyachek (1953) napisał: „Autorzy zagraniczni, przeciwnie, proponowali usunięcie wszystkich szkieletowych części przegrody, co było niekorzystne pod wieloma względami (przegroda była często unoszona, poprzez perforacje formowano, wykluczano możliwość dodatkowej interwencji w przypadkach częściowego powodzenia itp.). Ponadto, gdy konieczna jest tylko prosta mobilizacja przegrody, resekcja jej szkieletowych części nie jest w żaden sposób uzasadniona”. Nie sposób nie zgodzić się z tym ostatnim stwierdzeniem, ponieważ, chociaż dotyczy ono konkretnego przypadku, odzwierciedla uniwersalną koncepcję wybitnego naukowca o łagodnej zasadzie w chirurgii laryngologicznej.

Aby wyeliminować to powikłanie, V.I. Voyachek zaproponował „podśluzówkową reperację, czyli podśluzówkową mobilizację szkieletu przegrody”, która polega na jednostronnym oddzieleniu błony śluzowej z ochrzęstną od chrząstki i jej rozcięciu po stronie rozdzielonej na kilka krążków, bez przecinania błony śluzowej i ochrzęstnej strony przeciwnej. Ta manipulacja sprawia, że przegroda nosowa staje się ruchoma i podatna na korektę (reperację), którą wykonuje się „naciskając rozszerzaczem nosowym” na zakrzywione części przegrody nosowej, które stały się ruchome. Utrwalenie wyprostowanej w ten sposób przegrody nosowej przeprowadza się za pomocą ciasnej tamponady pętlowej przez 48 godzin, a następnie wymienia się ją na lżejszą, zmienianą codziennie przez 3-4 dni. Zwracając uwagę na pozytywne aspekty metody mobilizacji chrząstki przegrody nosowej zaproponowanej przez VI Voyacheka, należy zauważyć, że jest ona skuteczna tylko w przypadku „subtelnych” krzywizn, gdy deformacji ulega tylko środkowa (chrzęstna) część przegrody nosowej, którą łatwo się mobilizuje i naprawia. Gdy chrząstka jest mocno pogrubiona, występują masywne grzbiety chrzęstne i kostne, metoda ta w zasadzie nie nadaje się do zastosowania i wymagane są inne podejścia chirurgiczne, oparte na zasadach endonasalnej rhinoplastyki, oczywiście z optymalnym oszczędzaniem tych struktur, które można wykorzystać do rekonstrukcji przegrody nosowej.

W arsenale narzędzi rynologicznych powinny znaleźć się również ostro zakończone skalpele, proste dłuta, nożyczki nosowe, kleszcze nosowe i uszne, a także wcześniej przygotowane tampony pętelkowe i wkładane nasączone olejem wazeliną z zawiesiną antybiotyku lub sulfanilamidu do tamponady pętelkowej według W.I. Voyacheka.

Technika chirurgiczna. W przypadku ostrog, cierni i grzbietów zlokalizowanych w przednich częściach przegrody nosowej, które są uciążliwe dla pacjenta, można je usunąć prostym dłutem po oddzieleniu płata śluzowo-okostnowego od ich powierzchni. Płat jest odrywany po wykonaniu nacięcia nad tymi deformacjami. Po usunięciu ubytku płaty płata śluzowo-okostnowego są ponownie zakładane na miejsce i mocowane tamponami z gazy na 48 godzin. Jeśli powyższe deformacje dotyczą również części kostnej, tę samą operację wykonuje się z grzbietami kostnymi, wygładzając je prostym lub rowkowanym dłutem za pomocą lekkich uderzeń młotka chirurgicznego.

W przypadku większych krzywizn przegrody nosowej i obecności dużych wyrostków kostno-chrzęstnych, zwłaszcza kontaktowych, które powodują znaczne zaburzenia czynnościowe, uciekają się do operacji zaproponowanej przez Killiana i nazywanej „podśluzówkową resekcją przegrody nosowej” lub „operacją przegrody”. W rzeczywistości nie jest to resekcja podśluzówkowa, ale resekcja podokostnowa i podokostnowa (jeśli mówimy o deformacjach kostnych), ponieważ prawidłowo przeprowadzona operacja polega na oddzieleniu błony śluzowej wraz z ochrzęstną i okostną. Operacja Killiana polegała na całkowitym usunięciu przegrody nosowej, co w większości przypadków jest nieuzasadnione funkcjonalnie i patogenetycznie. Obecnie rinochirurdzy starają się podczas operacji przegrody zachować te fragmenty chrząstki, które nie utrudniają oddychania nosowego, a wręcz przeciwnie, ułatwiają je, zapewniając sztywność przegrody nosowej.

Znieczulenie miejscowe lub znieczulenie dotchawicze. W znieczuleniu miejscowym przed zabiegiem podaje się premedykację w celu wyeliminowania przedoperacyjnego stresu psychoemocjonalnego, zmniejszenia pobudliwości odruchowej, wrażliwości na ból, wydzielania gruczołów ślinowych, a w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym ze sztuczną wentylacją - i gruczołami oskrzelowymi, potencjalizacji znieczulenia miejscowego i ogólnego. Aby zapewnić odpowiedni sen przed zabiegiem, przepisuje się środek uspokajający (seduxen lub fenazepam) i tabletkę nasenną z grupy barbituranów (fenobarbital) doustnie na noc. Rano, 30-40 minut przed zabiegiem, podaje się seduxen, promedol i atropinę w dawkach odpowiednich do masy ciała i wieku pacjenta. U pacjentów podatnych na reakcje alergiczne do premedykacji włącza się leki przeciwhistaminowe (pipolfen, difenhydramina, suprastin). Bezpośrednio przed zabiegiem wykonuje się znieczulenie aplikacyjne (dikaina, kokaina) oraz nasiękowe (1% roztwór nowokainy z adrenaliną).

W przypadku obecności wyrostków kostnych w dolnych częściach przegrody i w obszarze jej przejścia do dna jamy nosowej wskazane jest uzupełnienie tej lokalizacji podawania środka znieczulającego jego infiltracją w obszar dna jamy nosowej. W niektórych przypadkach, przy dużych wyrostkach kostnych sięgających dna jamy nosowej, wstrzykuje się podokostnowo 1-2 ml ultrakainy w obszar wędzidełka wargi górnej od strony wyrostka, aby zapobiec ostrym odczuciom bólowym, które występują w siekaczach, gdy te wyrostki kostne są usuwane. Przy prawidłowym podokostnowym wstrzyknięciu nowokainy z adrenaliną błona śluzowa przegrody nosowej staje się biała, podczas gdy nowokaina pod ciśnieniem strzykawki powoduje hydrauliczne odwarstwienie ochrzęstne, co następnie ułatwia operację.

Łukowate nacięcie z wklęsłością do wewnątrz, o długości 2 cm, wykonuje się w przedsionku nosa od strony wklęsłej części krzywizny na styku błony śluzowej z częścią skórną do chrząstki, starając się jej nie uszkodzić ani nie przebić. Następnie błonę śluzową z ochrzęstną oddziela się od strony nacięcia na głębokość zdeformowanej części przegrody nosowej, cały czas naciskając na chrząstkę, aby nie przebić płata śluzowo-ochrzęstnego. Następnie czworokątną chrząstkę w przedsionku nosa przecina się bez uszkadzania ochrzęstnej strony przeciwnej, pozostawiając pasek o szerokości 2-3 mm, aby utrzymać podparcie dla czubka nosa; między nią a ochrzęstną strony przeciwnej wprowadza się tępe raspatory i odrywa się je na wymaganą głębokość. Jeśli między ochrzęstną a chrząstką występują blizny, są one ostrożnie rozcinane wygodnym narzędziem tnącym, starając się nie przebić płata śluzowo-ochrzęstnego. Podobne odwarstwienie wykonuje się nad grzbietami kostnymi. Należy podkreślić, że korzystny przebieg okresu pooperacyjnego zależy od powodzenia odwarstwienia błony śluzowej. Perforacje płatków błony śluzowej często występują nawet u doświadczonych chirurgów, ale ważne jest, aby te perforacje nie były przelotowe, tj. nie znajdowały się naprzeciwko siebie, w przeciwnym razie w okresie pooperacyjnym nieuchronnie rozwinie się przewlekła perforacja przegrody nosowej z możliwymi znanymi konsekwencjami (zanik błony śluzowej, świszczący oddech itp.). Następnie za pomocą odpowiednich narzędzi tnących - prostego dłuta, noża Belangera, noża jaskółczego ogona lub spiczastego skalpela - usuwa się tylko zakrzywioną część przegrody nosowej, zachowując usunięte części na stole operacyjnym dla narzędzi do ewentualnej operacji plastycznej przelotowej perforacji przegrody nosowej. Podczas usuwania chrząstki przegrody nosowej od góry, wzdłuż jej grzbietu, zachowuje się pasek chrząstki o szerokości 2-3 mm, aby zapobiec zapadnięciu się grzbietu nosa. Wypustki kostne, które przeszkadzają w ułożeniu płatów błony śluzowej, są zbijane dłutkiem. Fragmenty chrząstki i kości usuwa się kleszczami Luke'a lub Bruninga. Powierzchnie kostne pozostałe po usunięciu wypustek i kolców wygładza się dłutkiem. Przed położeniem i zszyciem rany należy sprawdzić obecność wiórów chrzęstnych i kostnych między płatkami błony śluzowej, przemyć jamę między nimi izotonicznym roztworem chlorku sodu z antybiotykiem, następnie umieścić płatki błony śluzowej z powrotem na miejscu i nałożyć 1-2 szwy jedwabne lub kstgut na brzegi nacięcia. Operację kończy się gęstą tamponadą pętlową według VI Voyacheka z tamponami nasączonymi olejem wazeliną z zawiesiną antybiotyku. Nałóż poziomy bandaż przypominający taśmę, który należy wymienić na nowy przed położeniem się spać. Tampony usuwa się po 2-3 dniach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]