Małopłytkowość u dzieci

Małopłytkowość u dzieci to grupa chorób powikłanych zespołem krwotocznym, wynikająca ze zmniejszenia liczby płytek krwi (poniżej 150 × 10 ⁹ / l) z powodu ich zwiększonego zniszczenia lub niewystarczającej produkcji.

Małopłytkowość występuje u 25% noworodków z oddziału intensywnej opieki medycznej i oddziału intensywnej terapii, przy czym połowa z nich ma liczbę płytek poniżej 100 × 10 ⁹ / l, a 20% ma mniej niż 50 × 10 ⁹ / l.

Co powoduje małopłytkowość u dzieci?

Trombocytopenia u dzieci może być spowodowana zwiększonym zniszczeniem płytek krwi; zmniejszyć ich produkcję lub być pochodzenia mieszanego.

Zwiększone zniszczenie płytek krwi może być spowodowane:

• proces immunopatologiczny (transimmunizacyjna, izoimmunologiczna lub heteroimmunizacyjna małopłytkowość u dzieci);
• Vasopatia (zespół Kazabaha-Merritta, zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, zespół zaburzeń oddechowych dowolnego pochodzenia, zespół aspiracji, zapalenie płuc, nadciśnienie płucne, zakażenia bez zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej); Zespół DIC;
• trombocytopatie (pierwotne dziedziczne - Wiskott-Aldrich, Mey-Hegglin, Shvakhman-Dayemonda i inne; wtórne - lecznicze, z hiperbilirubinemią, kwasicą, uogólnionymi zakażeniami wirusowymi, przedłużonym żywieniem pozajelitowym itp.);
• izolowana i uogólniona zakrzepica urazów, dziedziczne niedobory antykoagulantów (antytrombina III, białko C, itp.), matczyny zespół antyfosfolipidowy;
• transfuzje zastępcze krwi, wymiany osocza, hemosorpcji itp.

Naruszenie produkcji płytek następuje przy megakarioblastyczną niedorozwój (smoła zespół, niedokrwistość aplastyczną, wrodzoną białaczki, nerwiaka niedojrzałego, trisomii 9, 13, 18, 21 par chromosomów) oraz zmniejszenie natężenia thrombocytopoiesis gdy lek ojczysty (tolbutamid, tiazydy i in.), stan przedrzucawkowy i rzucawka u matki, bardzo niska masa ciała przy urodzeniu, ciężka przedporodowa choroba hemolityczna noworodka, niedobór w syntezie trombocytopoetyny itp.

Patologia mieszanej genezy: małopłytkowość u dzieci, wynikająca z policytemii, ciężkiej zamartwicy, ciężkich zakażeń, posocznicy, nadczynności tarczycy itp.

W ogromnej większości przypadków małopłytkowość u noworodków jest spowodowana zwiększonym zniszczeniem płytek krwi. Tylko mniej niż 5% całej trombocytopenii jest spowodowane zmniejszoną produkcją.

Objawy małopłytkowości u dzieci

Trombocytopenia u dzieci charakteryzuje się krwawieniem typu mikrokrążenia: krwotokiem wybroczynowym, pojedynczym lub łączącym się z wynaczynieniem, krwawieniem z błon śluzowych iz miejsc wstrzyknięcia, krwotokami w twardówce, w narządach wewnętrznych, w tym krwotokami śródczaszkowymi.

Trombocytopenia izoimmunologiczna (alloimmunizacyjna) u dzieci

Małopłytkowość płodu i noworodka z powodu niekompatybilności antygenowej płytek matki i płodu.

Choroba jest diagnozowana u jednego noworodka na każde 5000 do 10 000. Ta patologia może wystąpić zarówno podczas pierwszej, jak i powtarzanej ciąży. Niezgodność antygenowa występuje przy braku matczynych antygenów płytkowych P1a1 (w 50% przypadków małopłytkowości izoimmunologicznej) lub Pb2, Pb3, Onro, Co., itp., Co prowadzi do uwrażliwienia i wytwarzania przeciwciał przeciwzakrzepowych na płytki płodowe w organizmie matki.

Objawy

Obraz kliniczny trombocytopenii izoimmunizacyjnej u dzieci charakteryzuje się (bezpośrednio po urodzeniu dziecka) wysypką wybroczynową i krwotokami małoskrwistymi skóry i błon śluzowych. W ciężkich przypadkach (10-12% pacjentów) w ciągu pierwszych godzin i dni życia nasila się zespół krwotoczny, pojawiają się melena, krwotok płucny, krwotok pępowinowy i krwotoki śródczaszkowe. Typowa umiarkowana splenomegalia. Charakteryzuje się ciężką małopłytkowością, wydłużeniem czasu krwawienia. PV i APTTV nie są zmieniane, nie wykrywają FDP. Trombocytopenia utrzymuje się przez 4-12 tygodni, stopniowo zanika.

Diagnoza jest potwierdzona przez sformułowanie reakcji trombogliutynacji płytek krwi dziecka w surowicy matki.

W 10-12% przypadków śmierć jest możliwa z powodu krwotoku w ważnych narządach, ale ogólnie rokowanie jest korzystne, choroba trwa 3-4 miesiące i stopniowo zanika aż do całkowitego wyzdrowienia.

Leczenie

Terapia małopłytkowości izoimmunologicznej u dzieci rozpoczyna się od prawidłowego karmienia noworodka. Przez 2-3 tygodnie (w zależności od ciężkości choroby) dziecko powinno być karmione mlekiem dawcy lub mlekiem.

Ponieważ choroba kończy się spontanicznym powrotem do zdrowia po 3-4 miesiącach, leczenie farmakologiczne jest wskazane, gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 20 × ¹⁰⁹ / l i występuje krwawienie. Immunoglobulina ludzka jest przepisywana jako normalna do podawania dożylnego w dawce 800 mg / kg (codziennie kroplówka, powoli, przez 5 dni) lub z szybkością 1000-1500 mg / kg (1 raz na 2 dni, 2-3 razy dożylnie, kroplówka, powoli).

Stosuje się również glikokortykoidy: prednizon 1-2 mg / (kg x dni) doustnie (2/3 dawki rano, 1/3 po 16 h) przez 3-5 dni.

W przypadku ciężkiej małopłytkowości u dzieci przetaczanie przemytych matczynych płytek krwi w dawce 10–30 ml / kg lub przemytych płytek od dawcy negatywnego pod względem antygenu (z indywidualną selekcją pod kątem zgodności z antygenem) jest również skuteczne przy 10–30 ml / kg dożylnie. Aby zapobiec reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi, składniki krwi uzyskane od krewnych pacjenta powinny być narażone na promieniowanie.

W przypadku braku krwawienia i łagodnym małopłytkowość (liczba płytek nie mniej niż 20-30 x 10 ⁹ / l) do wyznaczenia etamzilat sodu (Dicynonum) domięśniowo lub dożylnie w dawce 0,5-1,0 ml 1 raz dziennie przez okres 7-10 dni. Przepisano również pantotenian wapnia 0,01 g 3 razy dziennie w ciągu 7-10 dni.

Transimmunizacyjna małopłytkowość u dzieci

Transimmunizacyjna małopłytkowość jest przemijającą trombocytopenią u dzieci urodzonych przez matki cierpiące na małopłytkowość immunologiczną (choroba Verlhofa i choroba Fisher-Evans).

Transimmunizacyjna małopłytkowość występuje u 30-50% dzieci urodzonych przez matki cierpiące na te choroby (niezależnie od tego, czy przeszły splenektomię, czy nie). Choroba rozwija się w wyniku przeniesienia przez łożysko matczynych przeciwciał przeciwpłytkowych lub klonu uczulonych limfocytów, w wyniku czego dochodzi do trombolizy i małopłytkowości. Częściej (w 50% przypadków) z trombocytopenią transimmunologiczną u dzieci występują izolowane zmniejszenie liczby płytek krwi, określone przez laboratorium i bez objawów klinicznych. Gdy poziom płytek krwi jest mniejszy niż 50x10 ^{9 /} l, pojawia się zespół krwotoczny typu mikrokrążenia: wysypki wybroczynowe, pojedyncze wynaczynienia. Rzadko obserwuje się krwawienie z błon śluzowych i krwotoki narządów wewnętrznych. Typowy czas trwania zespołu krwotocznego wynosi 6-12 tygodni.

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na obecności wywiadu rodzinnego (małopłytkowość u matki). Liczba płytek krwi jest zmniejszona, czas krwawienia wydłuża się, czas krzepnięcia, PV, APTT jest normalny. Przeciwciała przeciwpłytkowe są wykrywane we krwi i mleku matki (w tym w przypadkach, gdy matka miała wcześniej splenektomię).

Leczenie

Leczenie transimmunologicznej trombocytopenii u dzieci rozpoczyna się od prawidłowego karmienia dziecka (mleko dawcy lub preparaty mleczne).

Leczenie farmakologiczne jest wskazane tylko w przypadku ciężkiego zespołu krwotocznego. Stosowana immunoglobulina ludzka jest normalna do podawania dożylnego (800 mg / kg, 1-3 razy), przepisuje się również etamsylan sodu i prednizolon. W ciężkich przypadkach schemat leczenia całkowicie pokrywa się z tym w izoimmunologicznej małopłytkowości noworodka.

[1]

Heteroimmunizacyjna małopłytkowość u dzieci

Małopłytkowość heteroimmunologiczna u dzieci jest immunologiczną postacią małopłytkowości, spowodowaną niszczeniem płytek krwi pod wpływem przeciwciał wytwarzanych przez układ odpornościowy organizmu dziecka na płytki krwi obciążone haptenami pochodzenia medycznego, mikrobiologicznego i wirusowego.

[2], [3], [4]

Powody

Przyczynami choroby są wirusy oddechowe i inne, antybiotyki (cefalotyna, penicylina, ampicylina, ryfampicyna, chloramfenikol, erytromycyna), diuretyki tiazydowe (acetazolamid, furosemid), barbiturany. Substancje te, zaadsorbowane na powierzchni czerwonych krwinek, stymulują wytwarzanie przeciwciał przeciwko erytrocytom, co prowadzi do lizy komórek.

Objawy

Zwykle po 2-3 dniach od wystąpienia zakażenia wirusowego lub przyjmowania leku pojawia się niewielki zespół krwotoczny mikrokrążenia (wybroczyny, wybroczyny). Rzadko obserwuje się krwawienie z błon śluzowych, nie ma krwotoku w narządach wewnętrznych. Czas trwania zespołu krwotocznego zwykle nie przekracza 5-7 dni.

Diagnostyka

Rozpoznanie małopłytkowości heteroimmunizacyjnej u dzieci opiera się na danych anamnestycznych: związek z zakażeniem, przepisywanie leków, rozwój w późnym okresie noworodkowym. Liczba płytek krwi jest umiarkowanie zmniejszona, czas krwawienia jest normalny lub nieznacznie zwiększony, czas krzepnięcia, PV, THT jest normalny.

Leczenie

Zwykle nie jest wymagane żadne leczenie. Konieczne jest zniesienie leków, po czym zespół krwotoczny znika w ciągu 2-5 dni.

[5], [6], [7],

Wrodzona hipo (a) megakariocytoza

Zespół TAR (trombocytopenia-nieobecne radii) - embriopatia w postaci atrezji promienia i małopłytkowości u dzieci z powodu hipo- lub amegakaryocytozy.

Etiologia i patogeneza choroby nie jest dokładnie ustalona, dla rozwoju autosomalnej recesywnej formy zespołu TAR wymagane jest 11 mikrodelecji genomu chromosomu lq21.1, co prowadzi do zaburzeń embriogenezy w 7-9 tygodniu ciąży, co skutkuje hipo- lub amegaryocytozą, atrezją promienia, wady rozwojowe serca, nerek i mózgu.

Objawy

Kompleks objawów klinicznych obejmuje atrezję obu kości promieniowych, różne wady rozwojowe i ciężki zespół krwotoczny typu mikrokrążenia: liczne wybroczyny, wybroczyny, melena, krwotoki z nerek i płuc do narządów wewnętrznych. Choroba często prowadzi do śmierci w okresie noworodkowym (od krwotoku do ważnych narządów) lub w pierwszym roku życia (z różnych wad wrodzonych).

Diagnostyka

Laboratoryjna charakterystyka wyraźnej trombocytopenii u dzieci (do pojedynczych płytek krwi w preparacie), wydłużenie czasu krwawienia w normalnym czasie krzepnięcia, prawidłowy PV i nieznacznie wydłużony PTT, prawidłowy poziom fibrynogenu i brak FDP, co wyklucza DIC. Na mielogramie: hipomegakaryocytoza (do pojedynczych megakariocytów w preparatach). Jednocześnie nie ma oznak naciekania białaczki i zespołu mielodysplastycznego.

Leczenie

W hipo (a) fibrynogenemii stosuje się trombokoncentrat krwi grupy pacjentów (20–30 ml / kg dożylnie, kroplówka). W razie potrzeby powtórzyć transfuzję po 3-4 dniach. Jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 20 000 w 1 µl krwi, wykonuje się przeszczep komórek macierzystych lub szpiku kostnego.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Zespół Kazabaha-Merritta

Wrodzone wady rozwojowe - gigantyczny naczyniak krwionośny w połączeniu z małopłytkowością i niedokrwistością hemolityczną.

Powód powstawania gigantycznego naczyniaka nie jest znany, powoduje odkładanie, sekwestrację i lizę płytek krwi i erytrocytów. W badaniu laboratoryjnym stwierdzono szybki spadek liczby płytek krwi i zwiększenie lizy krwinek czerwonych. Klinicznie obserwuje się skłonność do krwawień, niedokrwistość i żółtaczkę.

Diagnoza jest ustalona klinicznie. W celu oceny nasilenia choroby określa się liczbę płytek krwi, poziom bilirubiny i stopień zespołu niedokrwistości.

Leczenie

Leczenie chirurgiczne. W ramach przygotowań do operacji konieczna jest korekcja trombocytopenii u dzieci (transfuzja tromboconcentratu) i niedokrwistość (transfuzja masy erytrocytów). Skuteczna terapia hormonalna, prednizon przepisywany w tabletkach 4-8 mg / (kgshut), w zależności od masy ciała i wieku dziecka. Częściej lek jest przyjmowany co drugi dzień bez zmniejszania dawki. Czas trwania kursu 28 dni. Jeśli to konieczne, po 6-8 tygodniach powtórz kurs.

Anomalia May-Hegglin

Dziedziczna autosomalna dominująca choroba: umiarkowana trombocytopenia u dzieci z powodu zwiększonej lizy płytek i, rzadziej, zespołu krwotocznego mikrokrążenia.

Klinicznie obserwuje się zwiększoną skłonność do krwawień podczas procedur szczypania i farbowania. W badaniu laboratoryjnym: duże rozmiary płytek - do 8-12 mikronów (gigantyczne płytki krwi), umiarkowana małopłytkowość, zmiany w morfologii płytek krwi i neutrofili. Nieprawidłowa wielkość płytek krwi jest przyczyną ich zwiększonej lizy. W tym samym czasie określa się inkluzje bazofili w neutrofilach (ciało Gyöle). Nie jest wymagane żadne leczenie.

[20], [21]

Małopłytkowość u dzieci z wrodzonymi i nabytymi zakażeniami noworodkowymi

Trombocytopenia u dzieci z wrodzonymi i nabytymi zakażeniami noworodkowymi objawia się zespołem krwotocznym niezwiązanym z DIC, który często występuje w ciężkich chorobach zakaźnych (zarówno wirusowych, jak i bakteryjnych) noworodka.

Trombocytopenia w okresie noworodkowym występuje w 10-15% przypadków ciężkich zakażeń. Ich najczęstszą przyczyną jest wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii. Rzadziej trombocytopenia występuje w wrodzonej toksoplazmozie, syfilisie, a także w zakażeniach wirusem opryszczki i enterowirusem. Z nabytych chorób, posocznicy, martwiczego zapalenia jelit, ropowicy i zapalenia otrzewnej może powodować małopłytkowość. Przyczyny trombocytopenii w ciężkich zakażeniach bez rozwoju zespołu DIC: hipersplenizm, prowadzący do sekwestracji i lizy płytek, tłumienie złuszczania płytek z megakariocytów, zwiększone niszczenie płytek krwi z powodu wiązania na nich toksyn i zwiększone zużycie płytek krwi, gdy uszkodzenie śródbłonka jest uszkodzone. Każdy z tych czynników lub ich kombinacje powodują zmniejszenie liczby płytek krwi, co prowadzi do rozwoju zespołu krwotocznego.

Obraz kliniczny choroby zależy od leżącej u podstaw patologii i jest komplikowany przez zespół krwotoczny typu mikrokrążenia-naczyń (wybroczyny, krwiaki w miejscach wstrzyknięcia, krwawienie z błon śluzowych, częściej przewód pokarmowy). Zespół krwotoczny jest przemijający, łatwo odwracalny.

W badaniu laboratoryjnym stwierdzono zmniejszenie liczby płytek krwi, wydłużenie czasu krwawienia podczas normalnego czasu krzepnięcia, TV i PTT, ilość PDF we krwi nie jest podwyższona, co odróżnia małopłytkowość u dzieci z zakażeniami od DIC.

Leczenie

Specjalne leczenie zwykle nie jest wymagane. Wymagana jest odpowiednia terapia choroby podstawowej. W przypadku ciężkiego krwawienia i poziomu płytek krwi mniejszego niż 20 × ¹⁰⁹ / l, wskazana jest transfuzja zastępcza grupy krwi pacjenta z zakrzepicą (10–30 ml / kg, kroplówka dożylna).

Rozpoznanie małopłytkowości u dzieci

U dzieci z małopłytkowością konieczne jest określenie liczby płytek krwi obwodowej, czasu krzepnięcia, czasu krwawienia, PV, przeciwciał przeciwko płytkom krwi płodu we krwi i mleku matki lub testu Coombsa (płytki krwi ojca z osoczem krwi matki). Według zeznań przeprowadzono badanie szpiku kostnego (mielogram) z gromadzeniem materiału z trzech punktów. Aby ocenić stopień utraty krwi, należy określić zawartość czerwonych krwinek, hemoglobiny i hematokrytu.

[22], [23], [24], [25]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa małopłytkowości u dzieci jest konieczna do określenia taktyki leczenia. Diagnoza jest prowadzona głównie z immunologicznymi formami chorób dziedzicznych i wrodzonych, jak również z małopłytkowością (dziedziczną i wtórną) i wtórną małopłytkowością w zakażeniach bez DIC.

Diagnostyka różnicowa stanów małopłytkowości u noworodków

Choroba	Etiologia i patogeneza	Znaki laboratoryjne
Izometryczna małopłytkowość	Konflikt izoimmunologiczny z powodu niekompatybilności płytek krwi matki i płodu	Trombocytopenia, wydłużony czas krwawienia, obecność przeciwciał izoimmunologicznych wobec płytek krwi płodu
Transbłonowa małopłytkowość	Transplantacyjne przejście macierzyństwa w formę immunologiczną choroby Verlgofa i choroby Evansa u matki	Odpowiednia historia, małopłytkowość, wydłużony czas krwawienia, przeciwciała przeciwko płytkom macierzystym
Zespół TAR	Wrodzona hipo- lub amegakaryocytoza w połączeniu z atrezją promienia	Małopłytkowość, wydłużony czas krwawienia, brak lub niska zawartość megakariocytów w mielogramie. Atrezja kości promieniowych, inne wady rozwojowe
Zespół Kazabaha- Merritt	Wrodzony masywny naczyniak krwionośny powodujący małopłytkowość z powodu sekwestracji płytek i lizy	Małopłytkowość, wydłużony czas krwawienia, gigantyczny naczyniak krwionośny
Zespół Viskotta- Aldrich	Dziedziczna patologia, w tym egzema, małopłytkowość spowodowana zwiększoną lizą płytek krwi i niewystarczająca produkcja przeciwciał antyiendotoxin	Małopłytkowość, skrócenie żywotności płytek krwi, mała wielkość płytek krwi
Anomalia May-Hegglin	Dziedziczna małopłytkowość spowodowana zwiększoną lizą nieprawidłowo dużych płytek krwi	Trombocytopenia, skrócenie żywotności płytek krwi. Duże płytki krwi
Trombocytopenia na infekcje	Do ciężkich zakażeń wirusowych i bakteryjnych w wysokości zatrucia	Małopłytkowość, wydłużony czas krwawienia, inne objawy zakażenia
Trombocytopatia	Dziedziczny; leczniczy (biscumat etylu, fenobarbital, karbenicylina, cefalosporyny itp.)	Normalna lub zwiększona liczba płytek krwi, upośledzona adhezja płytek krwi, wydłużony czas krwawienia
Małopłytkowość immunologiczna	Tworzenie przeciwciał przeciwko płytkom krwi obciążonym haptenami pochodzenia wirusowego lub leczniczego	Związek z lekami i / lub ARVI

[26], [27]