Małopłytkowość u dzieci

Małopłytkowość u dzieci to grupa chorób powikłanych zespołem krwotocznym, który powstaje w wyniku zmniejszenia liczby płytek krwi (poniżej 150×10 ⁹ /l) na skutek ich wzmożonego rozpadu lub niedostatecznej produkcji.

Małopłytkowość występuje u 25% noworodków na oddziałach intensywnej terapii, przy czym u połowy z nich liczba płytek krwi spada poniżej 100×10 ⁹ /l, a u 20% – poniżej 50×10 ⁹ /l.

Jakie są przyczyny trombocytopenii u dzieci?

Małopłytkowość u dzieci może być spowodowana zwiększonym niszczeniem płytek krwi, zmniejszoną produkcją lub mieć podłoże mieszane.

Zwiększone niszczenie płytek krwi może być konsekwencją:

• proces immunopatologiczny (trombocytopenia transimmunologiczna, izoimmunologiczna lub heteroimmunologiczna u dzieci);
• choroby naczyń (zespół Kasabacha-Merritta, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, zespół niewydolności oddechowej o dowolnej genezie, zespół zachłystowy, zapalenie płuc, nadciśnienie płucne, zakażenia bez zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej); zespół DIC;
• trombocytopatia (pierwotna dziedziczna - Wiskotta-Aldricha, Maya-Hegglina, Shwachmana-Diamonda itp.; wtórna - polekowa, z hiperbilirubinemią, kwasicą, uogólnionymi zakażeniami wirusowymi, długotrwałym żywieniem pozajelitowym itp.);
• zakrzepice izolowane i uogólnione spowodowane urazem, dziedziczne niedobory leków przeciwzakrzepowych (antytrombiny III, białka C i innych), zespół antyfosfolipidowy u matki;
• transfuzje krwi zastępczej, plazmafereza, hemosorpcja itp.

Do zaburzeń produkcji płytek krwi dochodzi w przypadku hipoplazji megakariocytów (zespół TAR, niedokrwistość aplastyczna, wrodzona białaczka, neuroblastoma, trisomia 9, 13, 18, 21 par chromosomów) oraz spadku intensywności trombocytopoezy podczas leczenia farmakologicznego matki (tolbutamid, tiazydy itp.), stanu przedrzucawkowego i rzucawki u matki, skrajnie niskiej masy urodzeniowej, ciężkiej przedporodowej choroby hemolitycznej noworodka, niedoboru syntezy trombocytopoetyny itp.

Patologia o podłożu mieszanym: trombocytopenia u dzieci, przebiegająca z nadkrwistością, ciężką asfiksją, ciężkimi zakażeniami, posocznicą, tyreotoksykozą itp.

W zdecydowanej większości przypadków trombocytopenia u noworodków jest spowodowana zwiększonym niszczeniem płytek krwi. Tylko mniej niż 5% wszystkich trombocytopenii jest spowodowanych zmniejszoną produkcją.

Objawy małopłytkowości u dzieci

Małopłytkowość u dzieci charakteryzuje się krwawieniem typu mikrokrążeniowo-naczyniowego: krwawieniami punktowymi, pojedynczymi lub łączącymi się w wylewy naczyniowe, krwawieniami z błon śluzowych i miejsc wstrzyknięć, krwawieniami do twardówki, do narządów wewnętrznych, w tym krwawieniami wewnątrzczaszkowymi.

Małopłytkowość izoimmunologiczna (alloimmunologiczna) u dzieci

Małopłytkowość płodu i noworodka spowodowana niezgodnością antygenową płytek krwi matki i płodu.

Choroba jest diagnozowana u jednego noworodka na 5000-10000. Ta patologia może wystąpić zarówno w pierwszej, jak i w kolejnych ciążach. Niezgodność antygenowa występuje, gdy matce brakuje antygenów płytkowych P1a1 (w 50% przypadków izoimmunologicznej trombocytopenii) lub Pb2, Pb3, Onrо, Ko itp., co prowadzi do izosensytyzacji i rozwoju przeciwciał przeciwpłytkowych do płytek krwi płodu w organizmie matki.

Objawy

Obraz kliniczny izoimmunologicznej małopłytkowości u dzieci charakteryzuje się (bezpośrednio po urodzeniu) wysypką wybroczynową i drobnymi krwotokami skóry i błon śluzowych. W ciężkich przypadkach (10-12% pacjentów), w pierwszych godzinach i dniach życia, zespół krwotoczny nasila się, występują smoliste stolce, krwotoki płucne, pępowinowe i wewnątrzczaszkowe. Typowa jest umiarkowana splenomegalia. Charakterystyczna jest ciężka małopłytkowość i wydłużony czas krwawienia. PT i APTT pozostają niezmienione, a PDF nie jest wykrywane. Małopłytkowość utrzymuje się przez 4-12 tygodni, stopniowo zanikając.

Rozpoznanie potwierdza się poprzez wykonanie reakcji tromboaglutynacji płytek krwi dziecka w surowicy matki.

W 10-12% przypadków może dojść do zgonu z powodu krwotoku do ważnych narządów, ale na ogół rokowanie jest pomyślne, choroba trwa 3-4 miesiące i stopniowo ustępuje aż do całkowitego wyleczenia.

Leczenie

Terapia izoimmunologicznej małopłytkowości u dzieci rozpoczyna się od prawidłowego karmienia noworodka. Przez 2-3 tygodnie (w zależności od ciężkości choroby) dziecko powinno być karmione mlekiem od dawczyni lub mieszankami mlecznymi.

Ponieważ choroba kończy się samoistnym wyzdrowieniem po 3-4 miesiącach, leczenie farmakologiczne jest wskazane, gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 20×10 ⁹ /l i występuje krwawienie. Normalna ludzka immunoglobulina jest przepisywana do podawania dożylnego w dawce 800 mg/kg (codziennie w kroplówce, powoli, przez 5 dni) lub w dawce 1000-1500 mg/kg (raz na 2 dni, 2-3 razy dożylnie w kroplówce, powoli).

Stosuje się także glikokortykosteroidy: prednizolon 1-2 mg/(kg×dzień) doustnie (2/3 dawki rano, 1/3 o godzinie 16:00) przez 3-5 dni.

W przypadku ciężkiej trombocytopenii u dzieci skuteczna jest transfuzja przemytych płytek krwi matki w dawce 10–30 ml/kg lub przemytych płytek krwi dawcy antygenowo-ujemnego (z indywidualnym wyborem na podstawie zgodności antygenowej) również w dawce 10–30 ml/kg dożylnie przez kroplówkę. Aby zapobiec reakcji „przeszczep przeciwko gospodarzowi”, składniki krwi pobrane od krewnych pacjenta muszą zostać napromieniowane.

W przypadku braku krwawienia i umiarkowanej trombocytopenii (liczba płytek krwi nie mniejsza niż 20-30×10 ⁹ /l) etamsylan sodu (Dicynone) przepisuje się domięśniowo lub dożylnie w dawce 0,5-1,0 ml raz dziennie przez 7-10 dni. Pantotenian wapnia przepisuje się również w dawce 0,01 g 3 razy dziennie doustnie przez 7-10 dni.

Trombocytopenia transimmunologiczna u dzieci

Trombocytopenia transimmunologiczna to przejściowa trombocytopenia występująca u dzieci matek cierpiących na immunologiczne postacie trombocytopenii (chorobę Werlhofa i chorobę Fishera-Evansa).

Trombocytopenia transimmunologiczna występuje u 30-50% dzieci urodzonych przez matki cierpiące na te choroby (niezależnie od tego, czy przeszły splenektomię, czy nie). Choroba rozwija się w wyniku przezłożyskowego transferu przeciwciał przeciwpłytkowych matki lub klonu uczulonych limfocytów, co powoduje trombolizę i trombocytopenię. Częściej (w 50% przypadków) przy trombocytopenii transimmunologicznej u dzieci stwierdza się izolowane zmniejszenie liczby płytek krwi, oznaczane laboratoryjnie i niemające objawów klinicznych. Gdy poziom płytek krwi jest mniejszy niż 50x10 ^{9 /} l, pojawia się zespół krwotoczny typu mikrokrążenia: wybroczyny, pojedyncze wylewy. Krwawienia z błon śluzowych i krwotoki do narządów wewnętrznych zdarzają się rzadko. Typowy czas trwania zespołu krwotocznego wynosi 6-12 tygodni.

Diagnostyka

Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu rodzinnego (trombocytopenia u matki). Liczba płytek krwi we krwi jest zmniejszona, czas krwawienia jest wydłużony, czas krzepnięcia, PT, APTT są prawidłowe. Przeciwciała przeciwpłytkowe są oznaczane we krwi matki i mleku matki (również w przypadkach, gdy matka przeszła wcześniej splenektomię).

Leczenie

Leczenie trombocytopenii transimmunologicznej u dzieci rozpoczyna się od prawidłowego żywienia dziecka (mleko od dawczyni lub mieszanka mleczna).

Terapia farmakologiczna jest wskazana tylko w przypadkach ciężkiego zespołu krwotocznego. Stosuje się immunoglobulinę ludzką normalną do podawania dożylnego (800 mg/kg 1-3 razy), przepisuje się również etamsylan sodu i prednizolon. W ciężkich przypadkach schemat leczenia jest całkowicie identyczny jak w przypadku izoimmunologicznej trombocytopenii noworodka.

[ 1 ]

Heteroimmunologiczna małopłytkowość u dzieci

Heteroimmunologiczna małopłytkowość u dzieci to immunologiczna postać małopłytkowości, która powstaje w wyniku rozpadu płytek krwi pod wpływem przeciwciał wytwarzanych przez układ odpornościowy dziecka przeciwko płytkom obciążonym haptenami pochodzenia leczniczego, bakteryjnego i wirusowego.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Powody

Przyczynami choroby są wirusy oddechowe i inne, antybiotyki (cefalotyna, penicylina, ampicylina, ryfampicyna, chloramfenikol, erytromycyna), diuretyki tiazydowe (acetazolamid, furosemid), barbiturany. Zaadsorbowane na powierzchni erytrocytów substancje te (hapteny) stymulują produkcję przeciwciał antyerytrocytowych, co prowadzi do lizy komórek.

Objawy

Zwykle 2-3 dni po wystąpieniu infekcji wirusowej lub zażyciu leku pojawia się skąpy zespół krwotoczny typu mikrokrążenia (wybroczyny, wybroczyny). Krwawienie z błon śluzowych obserwuje się rzadko, nie występują krwotoki do narządów wewnętrznych. Czas trwania zespołu krwotocznego zwykle nie przekracza 5-7 dni.

Diagnostyka

Diagnozę heteroimmunologicznej małopłytkowości u dzieci stawia się na podstawie danych anamnestycznych: związku z zakażeniem, przepisywaniem leków, rozwojem w późnym okresie noworodkowym. Liczba płytek krwi jest umiarkowanie zmniejszona, czas krwawienia jest prawidłowy lub nieznacznie podwyższony, czas krzepnięcia, PT, PTT są prawidłowe.

Leczenie

Zazwyczaj nie jest wymagane żadne leczenie. Konieczne jest odstawienie leków, po czym zespół krwotoczny ustępuje w ciągu 2-5 dni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wrodzona hipo(a) megakariocytoza

Zespół TAR (trombocytopenia-brak kości promieniowej) jest embriopatią objawiającą się atrezją kości promieniowych i trombocytopenią u dzieci, spowodowaną hipo- lub amegakariocytozą.

Etiologia i patogeneza choroby nie zostały dokładnie ustalone; do rozwoju autosomalnej recesywnej formy zespołu TAR konieczna jest mikrodelecja chromosomu lq21.1, która wpływa na 11 genów. Prowadzi to do zaburzeń embriogenezy w 7-9 tygodniu ciąży, skutkując hipo- lub amegakariocytozą, atrezją kości promieniowych oraz wadami rozwojowymi serca, nerek i mózgu.

Objawy

Zespół objawów klinicznych obejmuje atrezję obu kości promieniowych, różne wady rozwojowe i ciężki zespół krwotoczny typu mikrokrążenia: liczne wybroczyny, wybroczyny, smoliste stolce, krwawienia z nerek i płuc, do narządów wewnętrznych. Choroba często prowadzi do śmierci w okresie noworodkowym (z powodu krwotoku do narządów witalnych) lub w pierwszym roku życia (z powodu różnych wad wrodzonych).

Diagnostyka

Wyniki badań laboratoryjnych obejmują znaczną trombocytopenię u dzieci (do pojedynczych płytek krwi w próbce), wydłużony czas krwawienia przy normalnym czasie krzepnięcia, normalny PT i nieznacznie wydłużony PTT, normalny poziom fibrynogenu, brak FDP, co wyklucza DIC. Mielogram pokazuje hipomegakariocytozę (do pojedynczych megakariocytów w próbkach). Nie ma oznak nacieku białaczkowego ani zespołu mielodysplastycznego.

Leczenie

W przypadku hipo(a)fibrynogenemii stosuje się trombokoncentrat krwi pacjenta tej samej grupy (20-30 ml/kg dożylnie, kroplówka). W razie konieczności transfuzję powtarza się po 3-4 dniach. Jeśli liczba płytek krwi we krwi jest mniejsza niż 20 000 w 1 μl krwi, wykonuje się przeszczep komórek macierzystych lub szpiku kostnego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zespół Kasabacha-Merritta

Wrodzona wada rozwojowa - olbrzymi naczyniak krwionośny w połączeniu z trombocytopenią i niedokrwistością hemolityczną.

Przyczyna powstawania olbrzymich naczyniaków jest nieznana, obejmuje odkładanie, sekwestrację i lizę płytek krwi i czerwonych krwinek. Badania laboratoryjne ujawniają szybki spadek liczby płytek krwi, zwiększoną lizę czerwonych krwinek. Klinicznie obserwuje się skłonność do krwawień, niedokrwistość i żółtaczkę.

Diagnozę ustala się klinicznie. Aby ocenić ciężkość choroby, określa się liczbę płytek krwi, poziom bilirubiny i stopień zespołu anemicznego.

Leczenie

Leczenie jest chirurgiczne. W przygotowaniu do zabiegu konieczne jest skorygowanie trombocytopenii u dzieci (transfuzja koncentratu trombo) i niedokrwistości (transfuzja masy krwinek czerwonych). Skuteczna jest terapia hormonalna, prednizolon przepisuje się w tabletkach w dawce 4-8 mg/(kg x dzień) w zależności od masy ciała i wieku dziecka. Najczęściej lek przyjmuje się co drugi dzień bez zmniejszania dawki. Czas trwania kursu wynosi 28 dni. W razie potrzeby powtarza się kurs po 6-8 tygodniach.

Anomalia Maya-Hegglina

Choroba dziedziczna, autosomalna dominująca: umiarkowana trombocytopenia u dzieci spowodowana zwiększoną lizą płytek krwi i, rzadziej, zespołem krwotocznym mikrokrążenia.

Klinicznie, podczas testów szczypania i nakłuwania obserwuje się zwiększoną tendencję do krwawienia. Badania laboratoryjne ujawniają duże rozmiary płytek krwi - do 8-12 µm (olbrzymie płytki krwi), umiarkowaną trombocytopenię, zmiany w morfologii płytek krwi i neutrofili. Nieprawidłowe rozmiary płytek krwi są przyczyną ich zwiększonej lizy. Jednocześnie oznacza się wtrącenia zasadochłonne w neutrofilach (ciałka Döhlego). Nie jest wymagane leczenie.

[ 20 ], [ 21 ]

Małopłytkowość u dzieci z wrodzonymi i nabytymi zakażeniami okresu noworodkowego

Małopłytkowość u dzieci z wrodzonymi i nabytymi zakażeniami okresu noworodkowego objawia się zespołem krwotocznym niezwiązanym z DIC, który często występuje w przebiegu ciężkich chorób zakaźnych (zarówno wirusowych, jak i bakteryjnych) u noworodków.

Małopłytkowość w okresie noworodkowym występuje w 10-15% przypadków ciężkich zakażeń. Najczęstszą przyczyną jest wrodzone zakażenie cytomegalowirusem. Rzadziej małopłytkowość występuje w toksoplazmozie wrodzonej, kile, a także w zakażeniach herpeswirusem i enterowirusem. Z chorób nabytych małopłytkowość może być spowodowana posocznicą, wrzodziejącym martwiczym zapaleniem jelit, ropowicą i zapaleniem otrzewnej. Przyczyny małopłytkowości w ciężkich zakażeniach bez rozwoju zespołu DIC: hipersplenizm, prowadzący do sekwestracji i lizy płytek krwi, zahamowanie odrywania się płytek krwi od megakariocytów, zwiększone niszczenie płytek krwi z powodu wiązania na nich toksyn oraz zwiększone zużycie płytek krwi z powodu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego. Każdy z tych czynników lub ich kombinacje powodują zmniejszenie liczby płytek krwi, co prowadzi do rozwoju zespołu krwotocznego.

Obraz kliniczny choroby zależy od patologii leżącej u jej podłoża i jest powikłany zespołem krwotocznym typu mikrokrążeniowo-naczyniowego (wybroczyny, krwiaki w miejscach wstrzyknięć, krwawienia z błon śluzowych, najczęściej przewodu pokarmowego). Zespół krwotoczny jest przejściowy, łatwo odwracalny.

Badania laboratoryjne wykazują zmniejszenie liczby płytek krwi, wydłużenie czasu krwawienia przy prawidłowym czasie krzepnięcia TT i PTT, a zawartość PDF we krwi nie ulega zwiększeniu, co pozwala odróżnić trombocytopenię u dzieci z zakażeniami od DIC.

Leczenie

Zazwyczaj nie jest wymagane specjalne leczenie. Konieczne jest odpowiednie leczenie choroby podstawowej. W przypadku silnego krwawienia i poziomu płytek krwi poniżej 20×10 ⁹ /l wskazana jest transfuzja zastępcza koncentratu płytek krwi grupy krwi pacjenta (10-30 ml/kg, dożylnie przez kroplówkę).

Diagnostyka małopłytkowości u dzieci

W przypadku małopłytkowości u dzieci konieczne jest oznaczenie zawartości płytek krwi we krwi obwodowej, czasu krzepnięcia, czasu krwawienia, PT, przeciwciał przeciwko płytkom płodowym we krwi i mleku matki lub przeprowadzenie testu Coombsa (płytki krwi ojcowskiej z osoczem krwi matki). Zgodnie ze wskazaniami wykonuje się badanie szpiku kostnego (mielogram) z materiału pobranego z trzech punktów. Aby ocenić stopień utraty krwi, oznacza się zawartość erytrocytów, hemoglobiny i hematokrytu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa małopłytkowości u dzieci jest konieczna do ustalenia taktyki leczenia. Diagnostyka przeprowadzana jest przede wszystkim w przypadku postaci immunologicznych chorób dziedzicznych i wrodzonych, a także w przypadku trombocytopatii (dziedzicznej i wtórnej) i wtórnej małopłytkowości w zakażeniach bez DIC.

Diagnostyka różnicowa stanów małopłytkowych u noworodków

Choroba	Etiologia i patogeneza	Znaki laboratoryjne
Małopłytkowość izoimmunologiczna	Konflikt izoimmunologiczny spowodowany niezgodnością płytek krwi matki i płodu	Małopłytkowość, wydłużony czas krwawienia, obecność przeciwciał izoimmunologicznych przeciwko płytkom krwi płodu
Trombocytopenia transimmunologiczna	Transplacentalny transfer płynu matczynego w postaci immunologicznej choroby Werlhofa i choroby Evansa u matki	Historia istotna, trombocytopenia, wydłużony czas krwawienia, przeciwciała przeciwpłytkowe matki
Zespół TAR	Wrodzona hipo- lub amegakaryocytoza w połączeniu z atrezją kości promieniowych	Trombocytopenia, wydłużony czas krwawienia, brak lub niska liczba megakariocytów w mielogramie. Atrezja kości promieniowej, inne wady rozwojowe
Zespół Kasabacha- Merritta	Wrodzony masywny naczyniak krwionośny powodujący trombocytopenię z powodu sekwestracji i lizy płytek krwi	Małopłytkowość, wydłużony czas krwawienia, olbrzymi naczyniak krwionośny
Zespół Wiskotta -Aldricha	Dziedziczna choroba obejmująca egzemę, trombocytopenię spowodowaną zwiększoną lizą płytek krwi i niewystarczającą produkcją przeciwciał antyendotoksynowych	Małopłytkowość, skrócony czas życia płytek krwi, mały rozmiar płytek krwi
Anomalia Maya-Hegglina	Dziedziczna trombocytopenia spowodowana zwiększoną lizą nieprawidłowo dużych płytek krwi	Trombocytopenia, skrócony okres życia płytek krwi. Duże płytki krwi
Małopłytkowość w zakażeniach	W przypadku ciężkich zakażeń wirusowych i bakteryjnych w szczytowym stadium zatrucia	Małopłytkowość, wydłużenie czasu krwawienia, inne objawy zakażenia
Trombocytopatie	Dziedziczne; lecznicze (octan etylu, fenobarbital, karbenicylina, cefalosporyny itp.)	Prawidłowa lub zwiększona liczba płytek krwi, zaburzona adhezja płytek krwi, wydłużony czas krwawienia
Małopłytkowość immunologiczna	Powstawanie przeciwciał przeciwko płytkom krwi obciążonym haptenami pochodzenia wirusowego lub lekowego	Związek z przyjmowaniem leków i/lub ostrą infekcją wirusową układu oddechowego

[ 26 ], [ 27 ]