Małopłytkowość w chorobie nowotworowej i transfuzja płytek krwi

Małopłytkowość jest dość powszechną przypadłością u chorych na nowotwory. Główne przyczyny jej rozwoju przedstawiono w tabeli.

Przyczyny małopłytkowości

Mechanizm rozwoju	Konkretne powody	Kontyngent pacjentów
Niewystarczająca produkcja płytek krwi	Efekty cytostatyczne/cytotoksyczne	Pacjenci poddawani radioterapii lub chemioterapii
	Przemieszczenie normalnej hematopoezy	Pacjenci z białaczką (po zakończeniu remisji i leczeniu) lub przerzutami do szpiku kostnego
Zwiększone zniszczenia	Autoprzeciwciała	Pacjenci z przewlekłą białaczką limfocytową
	Splenomegalia	-
Zwiększone spożycie	Zespół DIC, duża utrata krwi, zespół dużej transfuzji, użycie sztucznego naczynia krwionośnego lub oszczędzacza komórek	Ciężki wstrząs infekcyjny o różnej etiologii, interwencje chirurgiczne
Dysfunkcja płytek krwi	Powiązany z białkiem patologicznym, defekt wewnętrzny	Ostra białaczka szpikowa, choroba szpiczakowa, makroglobulinemia Waldenströma

Głównym niebezpieczeństwem małopłytkowości jest ryzyko wystąpienia krwotoków w narządach witalnych (mózg itp.) oraz ciężkiego niekontrolowanego krwawienia. Transfuzje płytek krwi dawcy pozwalają zapobiegać (transfuzje profilaktyczne) lub kontrolować (transfuzje terapeutyczne) zespół krwotoczny u pacjentów z małopłytkowością spowodowaną niedostatecznym tworzeniem lub zwiększonym zużyciem płytek krwi. Przy zwiększonym niszczeniu płytek krwi transfuzje zastępcze są zazwyczaj nieskuteczne, chociaż efekt hemostatyczny można uzyskać przy znacznym zwiększeniu dawki przetaczanych płytek krwi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Transfuzje lecznicze

Konkretne wskazania do przetoczenia płytek krwi od dawcy ustala lekarz prowadzący w zależności od obrazu klinicznego, przyczyny trombocytopenii, stopnia jej nasilenia i umiejscowienia krwawienia, jednak istnieje szereg wytycznych, o których należy pamiętać.

• Poziom płytek krwi >50x10 ⁹ /l jest zazwyczaj wystarczający do hemostazy nawet podczas zabiegów chirurgicznych jamy brzusznej (czas krwawienia w granicach normy wynosi 2-8 min) i nie wymaga transfuzji. Obecność zespołu krwotocznego u takich pacjentów wiąże się z innymi przyczynami (upośledzona funkcja płytek krwi, uszkodzenie naczyń, zespół DIC, przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych itp.).
• Przy spadku poziomu płytek krwi (do 20x10 ⁹ /l lub poniżej) objawy zespołu krwotocznego (krwotoki i wybroczyny na skórze i błonach śluzowych, pojawiające się samoistnie lub przy niewielkim kontakcie, samoistne krwawienie błony śluzowej jamy ustnej, krwawienia z nosa) są najprawdopodobniej związane z trombocytopenią. W zespole krwotocznym samoistnym na tle trombocytopenii <20x10 ⁹ /l konieczna jest transfuzja płytek krwi dawcy. Przy poziomie płytek krwi 20-50x10 ⁹ /l decyzję podejmuje się w zależności od sytuacji klinicznej (ryzyko obfitego krwawienia, dodatkowe czynniki ryzyka krwawienia lub krwotoku itp.).
• Niewielkie, punktowe krwawienia w górnej połowie ciała, krwawienia w spojówce, dnie oka (stan poprzedzający krwawienie w mózgu) lub klinicznie istotne krwawienia miejscowe (maciczne, żołądkowo-jelitowe, nerkowe) zmuszają lekarza do wykonania pilnej transfuzji płytek krwi.
• Transfuzja koncentratu płytek krwi w przypadku zwiększonego niszczenia płytek o podłożu immunologicznym (przeciwciała przeciwpłytkowe) nie jest wskazana, ponieważ przeciwciała krążące u biorcy szybko lizują płytki krwi dawcy. Jednak w przypadku poważnych powikłań krwotocznych u wielu pacjentów z alloimmunizacją możliwe jest osiągnięcie efektu hemostatycznego poprzez przetoczenie dużych objętości płytek krwi od dawców zgodnych pod względem HLA.

Transfuzje profilaktyczne

Profilaktyczna transfuzja płytek krwi od dawcy u pacjentów, u których nie występują objawy zespołu krwotocznego, jest wskazana w przypadku:

• spadek poziomu płytek krwi <10x10 ⁹ /l (w każdym przypadku),
• spadek liczby płytek krwi <20-30x10 ⁹ /l i obecność infekcji lub gorączki,
• Zespół DIC
• planowane zabiegi inwazyjne (cewnikowanie naczyń, intubacja, nakłucie lędźwiowe itp.),
• spadek poziomu płytek krwi <50x10 ⁹ /l w trakcie lub bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej.

Ogólnie rzecz biorąc, profilaktyczne stosowanie transfuzji koncentratu płytek krwi wymaga jeszcze bardziej rygorystycznej ostrożności niż terapeutyczne stosowanie transfuzji zastępczych płytek krwi dawcy, przy minimalnym krwawieniu.

Technika transfuzji i ocena skuteczności

Dawka terapeutyczna to dawka, która z dużym prawdopodobieństwem zatrzyma zespół krwotoczny lub zapobiegnie jego rozwojowi, 0,5-0,7x10 ¹¹ płytek krwi dawcy na 10 kg masy ciała lub 2-2,5x10 ¹¹ /m2 ^powierzchni ciała (3-5x10 ¹¹ płytek krwi na dorosłego pacjenta). Taką ilość płytek krwi zawiera 6-10 dawek koncentratu płytek krwi (koncentrat płytek krwi wielodawcy, tromboplazma, zawiesina płytek krwi) uzyskanego przez odwirowanie jednej dawki krwi dawcy. Alternatywą jest TC uzyskany w separatorze komórek krwi od jednego dawcy. Jedna dawka takiego koncentratu zawiera zwykle co najmniej 3x10 ¹¹ płytek krwi. Skuteczność kliniczna zależy od liczby podanych płytek krwi, a nie od sposobu ich pobrania, ale zastosowanie koncentratu płytek krwi wielodawcy zwiększa liczbę dawców, z którymi pacjent „wchodzi w kontakt”. Aby zapobiec reakcjom poprzetoczeniowym i alloimmunizacji, zaleca się stosowanie filtrów leukocytarnych.

Kryteriami klinicznymi skuteczności terapeutycznej transfuzji płytek krwi od dawcy są ustanie samoistnego krwawienia oraz brak świeżych krwotoków na skórze i widocznych błonach śluzowych, nawet jeśli nie wystąpi obliczony i oczekiwany wzrost liczby płytek krwi we krwi.

Do laboratoryjnych oznak skuteczności terapii zastępczej zalicza się zwiększenie liczby krążących płytek krwi; po 24 godzinach, przy wyniku pozytywnym, ich liczba powinna przekroczyć poziom krytyczny 20x10 ⁹ /l lub być wyższa od początkowej liczby sprzed transfuzji. W niektórych sytuacjach klinicznych (splenomegalia, zespół DIC, alloimmunizacja itp.) zapotrzebowanie na liczbę płytek krwi wzrasta.

Para dawca-biorca do transfuzji koncentratu płytek krwi musi być zgodna pod względem antygenów ABO i czynnika Rh, jednak w codziennej praktyce klinicznej dopuszczalne jest przetaczanie płytek krwi grupy 0(1) biorcom innych grup krwi. Ważne jest przestrzeganie zasad przechowywania płytek krwi (przechowywać w temperaturze pokojowej), ponieważ w niższych temperaturach ulegają one agregacji, co zmniejsza skuteczność transfuzji.