Małopłytkowość i zaburzenia czynności płytek krwi

Zaburzenie układu krwionośnego, w którym występuje niedobór płytek krwi krążących we krwi – komórek zapewniających hemostazę i odgrywających kluczową rolę w procesie krzepnięcia krwi – określane jest mianem trombocytopenii (kod ICD-10 – D69.6).

Jakie jest niebezpieczeństwo trombocytopenii? Zmniejszone stężenie płytek krwi (mniej niż 150 tys./mcl) pogarsza krzepnięcie krwi tak bardzo, że istnieje ryzyko samoistnego krwawienia ze znaczną utratą krwi przy najmniejszym uszkodzeniu naczyń krwionośnych.

Zaburzenia płytek krwi obejmują nieprawidłowo podwyższone poziomy płytek krwi (trombocytoza w zaburzeniach mieloproliferacyjnych, trombocytoza jako zjawisko reaktywne), obniżone poziomy płytek krwi (trombocytopenia) i dysfunkcję płytek krwi. Każdy z tych stanów, w tym podwyższone poziomy płytek krwi, może powodować upośledzone tworzenie się skrzepów hemostatycznych i krwawienie.

Płytki krwi to fragmenty megakariocytów, które zapewniają hemostazę krążącej krwi. Trombopoetyna jest syntetyzowana przez wątrobę w odpowiedzi na zmniejszenie liczby megakariocytów szpiku kostnego i krążących płytek krwi oraz stymuluje szpik kostny do syntezy płytek krwi z megakariocytów. Płytki krwi krążą w krwiobiegu przez 7-10 dni. Około 1/3 płytek krwi jest tymczasowo odkładana w śledzionie. Normalna liczba płytek krwi wynosi 140 000-440 000/μl. Jednak liczba płytek krwi może się nieznacznie różnić w zależności od fazy cyklu menstruacyjnego, zmniejszać się w późnej ciąży (trombocytopenia ciążowa) i zwiększać w odpowiedzi na cytokiny zapalne procesu zapalnego (wtórna lub reaktywna trombocytoza). Płytki krwi są ostatecznie niszczone w śledzionie.

Przyczyny małopłytkowości

Przyczyny trombocytopenii obejmują upośledzoną produkcję płytek krwi, zwiększoną sekwestrację śledziony przy normalnym przeżyciu płytek krwi, zwiększone niszczenie lub zużycie płytek krwi, rozcieńczenie płytek krwi i kombinację tych czynników. Zwiększona sekwestracja śledziony sugeruje splenomegalię.

Ryzyko krwawienia jest odwrotnie proporcjonalne do liczby płytek krwi. Gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 50 000/μl, łatwo jest spowodować niewielkie krwawienie, a ryzyko poważnego krwawienia wzrasta. Gdy liczba płytek krwi wynosi od 20 000 do 50 000/μl, krwawienie może wystąpić nawet przy niewielkim urazie; gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 20 000/μl, możliwe jest spontaniczne krwawienie; gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 5000/μl, prawdopodobne jest znaczne spontaniczne krwawienie.

Dysfunkcja płytek krwi może wystąpić z powodu wewnątrzkomórkowego defektu nieprawidłowości płytek krwi lub z powodu zewnętrznego wpływu, który uszkadza funkcję normalnych płytek krwi. Dysfunkcja może być wrodzona lub nabyta. Spośród wrodzonych zaburzeń, choroba von Willebranda jest najczęstsza, a wewnątrzkomórkowe defekty płytek krwi są rzadsze. Nabyta dysfunkcja płytek krwi jest często spowodowana różnymi chorobami, przyjmowaniem aspiryny lub innych leków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inne przyczyny małopłytkowości

Zniszczenie płytek krwi może nastąpić z przyczyn immunologicznych (zakażenie HIV, leki, choroby tkanki łącznej, choroby limfoproliferacyjne, transfuzje krwi) lub nieimmunologicznych (sepsa Gram-ujemna, zespół ostrej niewydolności oddechowej). Objawy kliniczne i laboratoryjne są podobne do objawów w idiopatycznej plamicy małopłytkowej. Rozpoznanie można potwierdzić jedynie na podstawie wywiadu lekarskiego. Leczenie wiąże się z korekcją choroby podstawowej.

Zespół ostrej niewydolności oddechowej

U pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej może rozwinąć się nieimmunologiczna trombocytopenia, prawdopodobnie spowodowana odkładaniem się płytek krwi w naczyniach włosowatych płuc.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Transfuzje krwi

Plamica potransfuzyjna jest spowodowana zniszczeniem układu odpornościowego podobnym do ITP, z wyjątkiem historii transfuzji krwi w ciągu 3 do 10 dni. Pacjentami są głównie kobiety i nie mają antygenu płytkowego (PLA-1), który ma większość ludzi. Transfuzje płytek krwi PLA-1-dodatnich stymulują produkcję przeciwciał PLA-1, które (poprzez nieznany mechanizm) mogą reagować z płytkami krwi pacjenta PLA-1-ujemnymi. Rezultatem jest ciężka trombocytopenia, która ustępuje w ciągu 2 do 6 tygodni.

[ 11 ], [ 12 ]

Choroby tkanki łącznej i limfoproliferacyjne

Choroby tkanki łącznej (np. SLE) i choroby limfoproliferacyjne mogą powodować małopłytkowość immunologiczną. Glikokortykoidy i splenektomia są często skuteczne.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zniszczenie układu odpornościowego wywołane lekami

Chinidyna, chinina, sulfonamidy, karbamazepina, metylodopa, aspiryna, doustne leki przeciwcukrzycowe, sole złota i ryfampicyna mogą powodować trombocytopenię, zwykle z powodu reakcji immunologicznej, w której lek wiąże się z płytką krwi, tworząc nowy „obcy” antygen. Ten stan jest nieodróżnialny od ITP, z wyjątkiem historii stosowania leku. Po zaprzestaniu przyjmowania leku liczba płytek krwi wzrasta w ciągu 7 dni. Trombocytopenia wywołana złotem jest wyjątkiem, ponieważ sole złota mogą utrzymywać się w organizmie przez wiele tygodni.

Trombocytopenia rozwija się u 5% pacjentów otrzymujących niefrakcjonowaną heparynę, co może wystąpić nawet przy podawaniu bardzo małych dawek heparyny (np. podczas płukania cewnika tętniczego lub żylnego). Mechanizm jest zwykle immunologiczny. Może wystąpić krwawienie, ale częściej płytki krwi tworzą agregaty powodujące niedrożność naczyń z rozwojem paradoksalnych zakrzepów tętniczych i żylnych, czasami zagrażających życiu (np. zakrzepowe niedrożność naczyń tętniczych, udar, ostry zawał mięśnia sercowego). Heparynę należy przerwać u wszystkich pacjentów, u których rozwinie się trombocytopenia lub liczba płytek krwi zmniejszy się o ponad 50%. Ponieważ 5 dni podawania heparyny wystarcza do leczenia zakrzepicy żylnej, a większość pacjentów rozpoczyna przyjmowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych jednocześnie z heparyną, przerwanie stosowania heparyny jest zwykle bezpieczne. Heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) jest mniej immunogenna niż heparyna niefrakcjonowana. Jednakże LMWH nie jest stosowana w przypadku trombocytopenii wywołanej heparyną, ponieważ większość przeciwciał reaguje krzyżowo z LMWH.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Sepsa Gram-ujemna

Sepsa Gram-ujemna często powoduje nieimmunologiczną trombocytopenię, która jest proporcjonalna do ciężkości zakażenia. Trombocytopenia może być spowodowana wieloma czynnikami: rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym, tworzeniem kompleksów immunologicznych, które mogą oddziaływać z płytkami krwi, aktywacją dopełniacza i odkładaniem się płytek krwi na uszkodzonych powierzchniach śródbłonka.

Zakażenie wirusem HIV

U pacjentów zakażonych wirusem HIV może rozwinąć się małopłytkowość immunologiczna, podobna do ITP, z tym że związana z wirusem HIV. Liczba płytek krwi może być zwiększona przez glikokortykoidy, które są często wstrzymywane do momentu, aż liczba płytek krwi spadnie poniżej 20 000/μl, ponieważ leki te mogą dodatkowo osłabiać odporność. Liczba płytek krwi często wzrasta również po zastosowaniu leków przeciwwirusowych.

Patogeneza trombocytopenii

Patogeneza trombocytopenii spowodowana jest albo patologią układu hematopoezy i zmniejszoną produkcją płytek krwi przez komórki mieloidalne szpiku kostnego (megakariocyty), albo upośledzoną hemodierezą i zwiększonym niszczeniem płytek krwi (fagocytoza), albo patologiami sekwestracji i zatrzymywaniem płytek krwi w śledzionie.

Szpik kostny zdrowego człowieka produkuje średnio 1011 ^płytek krwi dziennie, jednak nie wszystkie z nich krążą we krwi: płytki krwi są magazynowane w śledzionie i uwalniane w razie potrzeby.

Gdy badanie pacjenta nie wykaże żadnych chorób, które spowodowały spadek poziomu płytek krwi, stawia się diagnozę trombocytopenii o nieznanej genezie lub idiopatycznej trombocytopenii. Nie oznacza to jednak, że patologia powstała „tak po prostu”.

Małopłytkowość, związana ze spadkiem produkcji płytek krwi, rozwija się w wyniku niedoboru witamin B12 i B9 (kwasu foliowego) w organizmie oraz niedokrwistości aplastycznej.

Leukopenia i trombocytopenia występują łącznie w dysfunkcji szpiku kostnego związanej z ostrą białaczką, mięsakiem limfatycznym, przerzutami nowotworowymi z innych narządów. Zahamowanie produkcji płytek krwi może być spowodowane zmianami w strukturze komórek macierzystych układu krwiotwórczego w szpiku kostnym (tzw. zespół mielodysplastyczny), wrodzoną hipoplazją hematopoezy (zespół Fanconiego), megakariocytozą lub mielofibrozą szpiku kostnego.

Przeczytaj także – Przyczyny trombocytopenii

Objawy trombocytopenii

Zaburzenia płytek krwi powodują typowy wzorzec krwawienia w postaci licznych wybroczyn na skórze, zwykle więcej na nogach; rozproszone małe wybroczyny w miejscach drobnych urazów; krwawienia z błon śluzowych (krwawienia z nosa, krwawienia w przewodzie pokarmowym i układzie moczowo-płciowym; krwawienia z pochwy), poważne krwawienia po zabiegach chirurgicznych. Poważne krwawienia w przewodzie pokarmowym i ośrodkowym układzie nerwowym mogą zagrażać życiu. Jednak objawy poważnego krwawienia do tkanek (np. głęboki krwiak trzewny lub krwawienie stawowe) są nietypowe dla patologii płytek krwi i sugerują obecność wtórnych zaburzeń hemostazy (np. hemofilia).

Małopłytkowość autoimmunologiczna

Patogenezę zwiększonego niszczenia płytek krwi dzieli się na immunologiczną i nieimmunologiczną. A najczęstszą jest trombocytopenia autoimmunologiczna. Lista patologii immunologicznych, w których się objawia, obejmuje: idiopatyczną trombocytopenię (immunologiczna plamica małopłytkowa lub choroba Werlhofa ), toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sharpa lub Sjogrena, zespół antyfosfolipidowy itp. Wszystkie te stany łączy fakt, że organizm wytwarza przeciwciała, które atakują własne zdrowe komórki, w tym płytki krwi.

Należy pamiętać, że gdy przeciwciała pochodzące od kobiety ciężarnej chorej na samoistną plamicę małopłytkową przedostaną się do krwiobiegu płodu, u dziecka w okresie noworodkowym wykrywa się przejściową trombocytopenię.

Według niektórych danych przeciwciała przeciwko płytkom krwi (ich glikoproteinom błonowym) można wykryć w prawie 60% przypadków. Przeciwciała te mają immunoglobulinę G (IgG), a w rezultacie płytki krwi stają się bardziej podatne na zwiększoną fagocytozę przez makrofagi śledzionowe.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Wrodzona trombocytopenia

Wiele nieprawidłowości i ich wynik – przewlekła trombocytopenia – mają patogenezę genetyczną. Megakariocyty są stymulowane przez białko trombopoetynę syntetyzowane w wątrobie i kodowane na chromosomie 3p27, a białko odpowiedzialne za wpływ trombopoetyny na specyficzny receptor jest kodowane przez gen C-MPL.

Uważa się, że wrodzona małopłytkowość (w szczególności małopłytkowość amegakaryocytarna), a także dziedziczna małopłytkowość (w rodzinnej niedokrwistości aplastycznej, zespole Wiskotta-Aldricha, zespole Maya-Hegglina itp.) są związane z mutacją w jednym z tych genów. Na przykład odziedziczony zmutowany gen tworzy stale aktywowane receptory trombopoetyny, co powoduje nadprodukcję nieprawidłowych megakariocytów, które nie są w stanie wytworzyć wystarczającej liczby płytek krwi.

Średnia długość życia krążących płytek krwi wynosi 7-10 dni, ich cykl komórkowy jest regulowany przez antyapoptotyczne białko błonowe BCL-XL, które jest kodowane przez gen BCL2L1. Zasadniczo funkcją BCL-XL jest ochrona komórek przed uszkodzeniem i indukowaną apoptozą (śmiercią), ale okazało się, że gdy gen ulega mutacji, działa jako aktywator procesów apoptotycznych. Dlatego niszczenie płytek krwi może następować szybciej niż ich formowanie.

Natomiast dziedziczna małopłytkowość dezagregacyjna, charakterystyczna dla skazy krwotocznej (trombastenii Glanzmanna) i zespołu Bernarda-Souliera, ma nieco inną patogenezę. Z powodu defektu genu, małopłytkowość obserwuje się u małych dzieci, związaną z naruszeniem struktury płytek krwi, co pozbawia je zdolności do „zlepiania się” w celu utworzenia skrzepu krwi, który jest niezbędny do zatrzymania krwawienia. Ponadto takie wadliwe płytki krwi są szybko utylizowane w śledzionie.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Wtórna trombocytopenia

A propos śledziony. Splenomegalia – powiększenie śledziony – rozwija się z różnych przyczyn (z powodu patologii wątroby, infekcji, niedokrwistości hemolitycznej, niedrożności żyły wątrobowej, nacieku komórek nowotworowych w białaczkach i chłoniakach itp.), co prowadzi do tego, że może w niej zostać zatrzymana nawet jedna trzecia całej masy płytek krwi. W rezultacie dochodzi do przewlekłego zaburzenia układu krwionośnego, które diagnozuje się jako objawową lub wtórną trombocytopenię. Gdy ten narząd jest powiększony, często wskazana jest splenektomia w przypadku trombocytopenii lub, mówiąc prościej, usunięcie śledziony w przypadku trombocytopenii.

Przewlekła trombocytopenia może również rozwinąć się z powodu zespołu hipersplenizmu, który odnosi się do hiperfunkcji śledziony, a także przedwczesnego i zbyt szybkiego niszczenia komórek krwi przez jej fagocyty. Hipersplenizm ma charakter wtórny i najczęściej występuje w wyniku malarii, gruźlicy, reumatoidalnego zapalenia stawów lub nowotworów. Tak więc w rzeczywistości wtórna trombocytopenia staje się powikłaniem tych chorób.

Wtórna trombocytopenia jest związana z bakteryjnym lub ogólnoustrojowym zakażeniem wirusowym: wirusem Epsteina-Barr, HIV, cytomegawirusem, parwowirusem, zapaleniem wątroby, wirusem ospy wietrznej i półpaśca (przyczyna ospy wietrznej) lub wirusem różyczki (przyczyna różyczki).

W przypadku narażenia organizmu (bezpośrednio na szpik kostny i jego komórki mieloidalne) na promieniowanie jonizujące oraz spożycia dużych ilości alkoholu może rozwinąć się wtórna ostra trombocytopenia.

Małopłytkowość u dzieci

Według badań, w drugim trymestrze ciąży poziom płytek krwi u płodu przekracza 150 tys./mcl. Małopłytkowość u noworodków występuje po 1-5% porodów, a ciężka małopłytkowość (gdy płytki krwi są mniejsze niż 50 tys./mcl) występuje w 0,1-0,5% przypadków. Jednocześnie znaczna część niemowląt z tą patologią rodzi się przedwcześnie lub miała niewydolność łożyska lub niedotlenienie płodu. U 15-20% noworodków małopłytkowość ma charakter alloimmunologiczny - w wyniku otrzymania przeciwciał przeciwko płytkom krwi od matki.

Neonatolodzy uważają, że innymi przyczynami trombocytopenii są wady genetyczne megakariocytów szpiku kostnego, wrodzone patologie autoimmunologiczne, obecność zakażeń i zespół DIC (rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego).

W większości przypadków trombocytopenia u starszych dzieci jest objawowa, a możliwymi patogenami są grzyby, bakterie i wirusy, takie jak cytomegalowirus, toksoplazma, różyczka lub odra. Ostra trombocytopenia jest szczególnie powszechna w zakażeniach grzybiczych lub bakteriami Gram-ujemnymi.

Szczepienia przeciwko małopłytkowości u dzieci wykonuje się ostrożnie. W ciężkich postaciach choroby profilaktyczne szczepienia w postaci zastrzyków i podań na skórę (z bliznowaceniem skóry) mogą być przeciwwskazane.

Więcej informacji znajdziesz w artykułach – Trombocytopenia u dzieci, a także – Plamica małopłytkowa u dzieci

Małopłytkowość w ciąży

Trombocytopenia w ciąży może mieć wiele przyczyn. Należy jednak wziąć pod uwagę, że średnia liczba płytek krwi w ciąży spada (do 215 tys./mcl) i jest to zjawisko normalne.

Po pierwsze, u kobiet w ciąży zmiana liczby płytek krwi wiąże się z hiperwolemią – fizjologicznym zwiększeniem objętości krwi (średnio o 45%). Po drugie, zużycie płytek krwi w tym okresie jest zwiększone, a megakariocyty szpiku kostnego produkują nie tylko płytki krwi, ale także znacznie więcej tromboksanu A2, który jest niezbędny do agregacji płytek krwi podczas krzepnięcia krwi (krzepnięcia).

Ponadto w α-ziarnistościach płytek krwi kobiet ciężarnych intensywnie syntetyzowana jest dimeryczna glikoproteina PDGF – płytkowy czynnik wzrostu, który reguluje wzrost, podział i różnicowanie komórek, a także odgrywa kluczową rolę w tworzeniu naczyń krwionośnych (w tym u płodu).

Jak zauważają położnicy, bezobjawową trombocytopenię obserwuje się u około 5% kobiet w ciąży z prawidłowym przebiegiem ciąży; w 65-70% przypadków występuje trombocytopenia o nieznanej genezie. Umiarkowaną trombocytopenię obserwuje się u 7,6% kobiet w ciąży, a ciężką trombocytopenię rozwija się w czasie ciąży u 15-21% kobiet z przedrzucawką i gestozą.

Klasyfikacja trombocytopenii

Przyczyna	Warunki i postanowienia
Zaburzona produkcja płytek krwi. Zmniejszona liczba lub brak megakariocytów w szpiku kostnym. Zmniejszona produkcja płytek krwi pomimo obecności megakariocytów w szpiku kostnym	Białaczka, niedokrwistość aplastyczna, napadowa nocna hemoglobinuria (u niektórych chorych), leki mielosupresyjne. Małopłytkowość wywołana alkoholem, małopłytkowość w niedokrwistości megaloblastycznej, małopłytkowość związana z HIV, zespół mielodysplastyczny
Sekwestracja płytek krwi w powiększonej śledzionie	Marskość wątroby z zastoinową splenomegalią, mielofibroza z metaplazją mieloidalną, choroba Gauchera
Zwiększone niszczenie płytek krwi lub niszczenie płytek krwi przez układ odpornościowy	Idiopatyczna plamica małopłytkowa, małopłytkowość związana z HIV, plamica potransfuzyjna, małopłytkowość polekowa, noworodkowa alloimmunologiczna małopłytkowość, choroby tkanki łącznej, zaburzenia limfoproliferacyjne
Zniszczenie nie jest pośredniczone przez mechanizmy odpornościowe	Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, zakrzepowa plamica małopłytkowa, zespół hemolityczno-mocznicowy, małopłytkowość w ostrym zespole niewydolności oddechowej
Hodowla	Masywne transfuzje krwi lub transfuzje wymienne (utrata żywotności płytek krwi w przechowywanej krwi)

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Małopłytkowość spowodowana sekwestracją śledziony

Zwiększona sekwestracja płytek krwi w śledzionie występuje w różnych chorobach związanych ze splenomegalią. Występuje u pacjentów z zastoinową splenomegalią spowodowaną zaawansowaną marskością wątroby. Liczba płytek krwi jest zwykle większa niż 30 000 μl, chyba że choroba powodująca splenomegalię upośledza produkcję płytek krwi (np. mielofibroza z metaplazją mieloidalną). Podczas stresu płytki krwi są uwalniane ze śledziony po narażeniu na adrenalinę. Dlatego trombocytopenia spowodowana wyłącznie sekwestracją płytek krwi w śledzionie nie powoduje zwiększonego krwawienia. Splenektomia normalizuje trombocytopenię, ale nie jest wskazana, chyba że występuje ciężka trombocytopenia dodatkowo spowodowana upośledzoną hematopoezą.

Trombocytopenia polekowa

Trombocytopenia polekowa lub wywołana lekami wynika z faktu, że wiele powszechnie stosowanych leków farmakologicznych może wpływać na układ krwionośny, a niektóre mogą hamować produkcję megakariocytów w szpiku kostnym.

Lista leków powodujących trombocytopenię jest dość długa i obejmuje antybiotyki i sulfonamidy, leki przeciwbólowe i NLPZ, diuretyki tiazydowe i leki przeciwpadaczkowe na bazie kwasu walproinowego. Przemijająca, czyli przejściowa trombocytopenia może być wywołana przez interferony, a także inhibitory pompy protonowej (stosowane w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy).

Małopłytkowość po chemioterapii jest również efektem ubocznym cytostatyków przeciwnowotworowych (metotreksatu, karboplatyny itp.) ze względu na hamowanie przez nie funkcji narządów krwiotwórczych i mielotoksyczne działanie na szpik kostny.

Trombocytopenia wywołana heparyną rozwija się, ponieważ heparyna, stosowana w leczeniu i zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, jest bezpośrednio działającym środkiem przeciwzakrzepowym, co oznacza, że zmniejsza agregację płytek krwi i zapobiega krzepnięciu krwi. Stosowanie heparyny powoduje idiosynkratyczną reakcję autoimmunologiczną, która objawia się aktywacją czynnika płytkowego 4 (białko-cytokina PF4), który jest uwalniany z α-granulek aktywowanych płytek krwi i wiąże się z heparyną, aby zneutralizować jej wpływ na śródbłonek naczyń krwionośnych.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Stopnie trombocytopenii

Należy pamiętać, że normalna liczba płytek krwi wynosi od 150 tys./mcl do 450 tys./mcl; a z płytkami krwi wiążą się dwie patologie: trombocytopenia, o której mowa w tej publikacji, oraz trombocytoza, w której liczba płytek krwi przekracza normę fizjologiczną. Trombocytoza ma dwie formy: nadpłytkowość reaktywną i wtórną. Forma reaktywna może rozwinąć się po usunięciu śledziony.

Stopnie małopłytkowości wahają się od łagodnych do ciężkich. W stopniach umiarkowanych poziom krążących płytek krwi wynosi 100 tys./mcl; w stopniach umiarkowanie ciężkich – 50-100 tys./mcl; w stopniach ciężkich – poniżej 50 tys./mcl.
Według hematologów im niższy poziom płytek krwi, tym poważniejsze objawy małopłytkowości. W stopniach łagodnych patologia może nie ujawniać się w żaden sposób, a w stopniach umiarkowanych na skórze (zwłaszcza na nogach) pojawia się wysypka z małopłytkowością – są to punktowe podskórne krwotoki (wybroczyny) o barwie czerwonej lub fioletowej.

Jeżeli liczba płytek krwi spada poniżej 10-20 tys./mcl, pojawiają się samoistne krwiaki (plamica), krwawienia z nosa i dziąseł.

Ostra trombocytopenia jest często konsekwencją chorób zakaźnych i ustępuje samoistnie w ciągu dwóch miesięcy. Przewlekła immunologiczna trombocytopenia utrzymuje się dłużej niż sześć miesięcy, a jej konkretna przyczyna często pozostaje niejasna (trombocytopenia o nieznanej genezie).

W przypadku wyjątkowo ciężkiej trombocytopenii (liczba płytek krwi <5000/μl) możliwe są poważne, śmiertelne powikłania: krwotok podpajęczynówkowy lub śródmózgowy, krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne krwawienie wewnętrzne.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Rozpoznanie trombocytopenii

Dysfunkcję płytek krwi podejrzewa się u pacjentów z wybroczynami i krwawieniem śluzówkowym. Wykonuje się pełną morfologię krwi z liczbą płytek krwi, badania hemostazy i rozmaz krwi obwodowej. Podwyższoną liczbę płytek krwi i trombocytopenię wykrywa się na podstawie liczby płytek krwi; testy krzepnięcia są zwykle prawidłowe, chyba że występuje współistniejąca koagulopatia. Prawidłowa pełna morfologia krwi, liczba płytek krwi, INR i prawidłowy lub nieznacznie wydłużony PTT sugerują dysfunkcję płytek krwi.

U pacjentów z trombocytopenią rozmaz krwi obwodowej może wskazywać na możliwą przyczynę. Jeśli rozmaz wykazuje inne nieprawidłowości oprócz trombocytopenii, takie jak obecność jądrzastych krwinek czerwonych i młodych form białych krwinek, wskazana jest aspiracyjna biopsja szpiku kostnego.

Krew obwodowa w chorobach małopłytkowych

Zmiany krwi	Warunki i postanowienia
Normalne czerwone krwinki i białe krwinki	Idiopatyczna plamica małopłytkowa, małopłytkowość ciążowa, małopłytkowość związana z HIV, małopłytkowość polekowa, plamica potransfuzyjna
Fragmentacja czerwonych krwinek	Plamica małopłytkowa zakrzepowa, zespół hemolityczno-mocznicowy, stan przedrzucawkowy z DIC, rak przerzutowy
Nieprawidłowe białe krwinki	Niedojrzałe komórki lub duża liczba dojrzałych limfocytów w białaczce. Niska liczba granulocytów w niedokrwistości aplastycznej. Granulocyty hipersegmentowane w niedokrwistości megaloblastycznej
Olbrzymie płytki krwi (podobne rozmiarem do czerwonych krwinek)	Zespół Bernarda-Souliera i inne wrodzone trombocytopenie
Nieprawidłowości erytrocytów, jądrzaste krwinki czerwone, niedojrzałe granulocyty	Mielodysplazja

Badanie aspiracyjne szpiku kostnego może ocenić liczbę i wygląd megakariocytów, a także może zidentyfikować inne przyczyny niewydolności hematopoezy szpiku kostnego. Jeśli mielogram jest prawidłowy, ale występuje splenomegalia, najbardziej prawdopodobną przyczyną trombocytopenii jest sekwestracja płytek krwi w śledzionie; jeśli wielkość szpiku kostnego i śledziony jest prawidłowa, najbardziej prawdopodobną przyczyną trombocytopenii jest zwiększone niszczenie płytek krwi. Jednak określenie przeciwciał przeciwpłytkowych nie ma istotnego znaczenia klinicznego. Badanie w kierunku HIV wykonuje się u pacjentów z podejrzeniem zakażenia HIV.

U pacjentów z dysfunkcją płytek krwi i długą historią zwiększonego krwawienia po ekstrakcji zębów, innych zabiegach chirurgicznych lub łatwym powstawaniem krwotoków podskórnych, istnieje powód, aby podejrzewać wrodzoną patologię. W takim przypadku konieczne jest określenie antygenu i aktywności czynnika von Willebranda. Jeśli nie ma wątpliwości co do obecności wrodzonej patologii, nie wykonuje się dalszych badań.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Leczenie trombocytopenii

Pacjenci z trombocytopenią lub dysfunkcją płytek krwi powinni unikać leków, które mogą upośledzać funkcję płytek krwi, zwłaszcza aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Pacjenci mogą wymagać transfuzji płytek krwi, ale tylko w określonych sytuacjach. Profilaktyczne transfuzje są rzadko stosowane, ponieważ powtarzane transfuzje mogą być nieskuteczne z powodu rozwoju alloprzeciwciał przeciwpłytkowych. W przypadku dysfunkcji płytek krwi lub trombocytopenii spowodowanej wadliwą produkcją płytek krwi transfuzje są zarezerwowane dla aktywnego krwawienia lub ciężkiej trombocytopenii (np. liczba płytek krwi < 10 000/μl). W przypadku trombocytopenii spowodowanej zniszczeniem płytek krwi transfuzje są zarezerwowane dla krwawienia zagrażającego życiu lub krwotoku do OUN.

We współczesnej hematologii leczenie etiologiczne małopłytkowości przeprowadza się biorąc pod uwagę ciężkość choroby i przyczyny jej wystąpienia.

Praktykowane jest podawanie kortykosteroidów, które hamują układ odpornościowy i blokują przeciwciała płytek krwi. Prednizolon na autoimmunologiczną trombocytopenię (doustnie lub w zastrzykach) jest stosowany w przypadku łagodnej do umiarkowanej trombocytopenii; jednak po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu leczenia nawroty występują u 60-90% pacjentów.

Węglan litu lub kwas foliowy mogą być stosowane w trombocytopenii w celu stymulacji produkcji płytek krwi przez szpik kostny. Pacjentom z idiopatyczną trombocytopenią podaje się plazmaferezę i leki immunosupresyjne (Imuran, Mycophenolate mofetil itp.).

Przewlekłą idiopatyczną trombocytopenię, zwłaszcza nawracającą u pacjentów po splenektomii, leczy się wstrzykiwanym lekiem Romiplostim, który jest agonistą receptora trombopoetyny stymulującym produkcję płytek krwi.

Dicynone na trombocytopenię (tabletki i roztwór do wstrzykiwań) może być stosowany w leczeniu krwawienia włośniczkowego, ponieważ jest lekiem z grupy hemostatycznej. Jego działanie hemostatyczne opiera się na miejscowej aktywacji czynnika krzepnięcia tkanek III (tromboplastyny).

Ascorutin, Curantil i Sodecor na trombocytopenię

Te trzy leki zostały wyróżnione osobno z pewnego powodu. Kompleks witamin antyoksydacyjnych - kwasu askorbinowego i rutyny - Ascorutin na trombocytopenię nie jest wymieniony na liście zalecanych leków, chociaż ma właściwości angioprotekcyjne, czyli zwiększa nieprzepuszczalność małych naczyń. Ascorutin jest zwykle stosowany w kompleksowej terapii żylaków i zakrzepowego zapalenia żył, przewlekłej niewydolności żylnej, mikroangiopatii nadciśnieniowych, zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych w skazie krwotocznej. Rutyna zapewnia pełniejsze działanie kwasu askorbinowego, ale z drugiej strony zmniejsza agregację płytek krwi, czyli zapobiega krzepnięciu krwi.

Istnieją informacje, że Curantil może być stosowany w przypadku trombocytopenii w celu „przywrócenia odporności”, zapobiegania tworzeniu się skrzepów i eliminacji zaburzeń krążenia krwi. Jednak lek ten nie ma nic wspólnego z odpornością. Curantil jest środkiem angioprotekcyjnym, który jest stosowany w celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów i aktywacji krążenia obwodowego. Działanie przeciwzakrzepowe leku polega na tym, że zwiększa on zdolność prostaglandyny E1 (PgE1) do hamowania agregacji płytek krwi. Wśród jego działań niepożądanych znajdują się trombocytopenia i zwiększone krwawienie.

Niektóre strony podają również, że można normalizować poziom płytek krwi, stosując nalewkę Sodekor na trombocytopenię. W składzie roztworu wodno-alkoholowego znajdują się wyciągi z kłączy i korzeni omanu; korzenie mniszka lekarskiego, lukrecji i imbiru; owoce rokitnika; orzeszki piniowe, a także kora cynamonowca, nasiona kardamonu i kolendry, pąki goździków.

Farmakodynamika tego ziołowego środka nie jest przedstawiona, ale zgodnie z oficjalnym opisem, lek (cytujemy dosłownie): „ma działanie przeciwzapalne, ogólnie wzmacniające, zwiększa niespecyficzną odporność organizmu, pomaga zwiększyć wydolność umysłową i fizyczną”. Oznacza to, że nie ma ani słowa o stosowaniu Sodekoru w trombocytopenii.

Jak działają składniki nalewki? Oman wielki jest stosowany jako środek wykrztuśny, przeciwbakteryjny, moczopędny, żółciopędny i przeciwrobaczy. Korzeń mniszka lekarskiego jest stosowany w chorobach przewodu pokarmowego i zaparciach. Korzeń lukrecji (lukrecja) jest stosowany w suchym kaszlu, a także jako środek zobojętniający kwas żołądkowy w zapaleniu żołądka i środek moczopędny w zapaleniu pęcherza moczowego.

Cynamon jest przydatny na przeziębienia i nudności; kardamon ma działanie tonizujące, a także zwiększa wydzielanie soku żołądkowego i pomaga na wzdęcia. Imbir, którego korzeń wchodzi w skład Sodekor, jest bardzo przydatny, ale imbir nie pomoże na trombocytopenię, ponieważ zmniejsza krzepnięcie krwi. Podobnie działają nasiona kolendry, zawierające flawonoid rutozyd.

Ludowe sposoby leczenia trombocytopenii

Istnieją pewne ludowe sposoby leczenia trombocytopenii. Tak więc tłuszcz rekina jest ludowym sposobem leczenia trombocytopenii w krajach skandynawskich, gdzie jest sprzedawany w aptekach w formie kapsułek (przyjmować 4-5 kapsułek dziennie przez miesiąc). W naszym kraju można go z powodzeniem zastąpić zwykłym olejem rybim, który również zawiera wielonienasycone kwasy tłuszczowe (ω-3) - 1-2 kapsułki dziennie.

Zaleca się stosowanie surowego tłoczonego oleju sezamowego na trombocytopenię - łyżkę stołową dwa razy dziennie. Mówi się, że olej ten ma właściwości zwiększające poziom płytek krwi. Podobno jest to możliwe dzięki zawartości tłuszczów wielonienasyconych (w tym ω-9), kwasu foliowego (25%) i witaminy K (22%), a także aminokwasów, takich jak L-arginina, leucyna, alanina, walina itp. Razem te biologicznie czynne substancje przyczyniają się do prawidłowego metabolizmu i proliferacji tkanki szpiku kostnego, a tym samym stymulują hematopoezę.

Zielarze zalecają również ziołowe leczenie małopłytkowości, o czym można przeczytać więcej w osobnej publikacji – Leczenie małopłytkowości

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Dieta na trombocytopenię

Trombocytopenia nie wymaga specjalnej diety, ale odpowiednie odżywianie powinno być zorganizowane w przypadku trombocytopenii. Co to oznacza?

Wystarczy włączyć do diety więcej owoców i warzyw, zwłaszcza zielonych: kapusty, sałaty, pietruszki, zielonej cebuli, kelp. Zawierają chlorofil, a więc dużo witaminy K.

Produkty pomocne w leczeniu trombocytopenii: oleje roślinne; produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu (zawierające wapń, który współdziała z witaminą K); migdały i suszone figi; pomarańcze i sok pomarańczowy (zawierają wystarczającą ilość witaminy B9); zboża, groch, soczewica i fasola (źródło białka roślinnego); owoce morza i buraki (bogate w cynk).

Pokarmy, których należy unikać w przypadku trombocytopenii, to biały ryż, biały cukier i pokarmy o niskiej zawartości składników odżywczych, tuczące i ubogie w witaminy i minerały. I oczywiście należy unikać alkoholu.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Zapobieganie małopłytkowości

Nie ma konkretnych metod zapobiegania trombocytopenii. Nie zapominajmy o znaczeniu witamin (omówiono je powyżej).

Ale jeśli ta patologia występuje, lekarze zalecają ostrożność w domu i w pracy podczas korzystania z czegokolwiek, co może przypadkowo spowodować obrażenia. Mężczyźni lepiej radzą sobie z goleniem się maszynką elektryczną i unikaniem sportów kontaktowych i innych aktywności, które mogą prowadzić do obrażeń. Dzieci z niskim poziomem płytek krwi wymagają szczególnej uwagi.

Prognoza

Rokowanie w przypadku małopłytkowości zależy od przyczyny i postępu choroby.

[ 69 ], [ 70 ]