Martwicze wrzodziejące zapalenie jelit

Martwicze wrzodziejące zapalenie jelit jest nabytą chorobą, występującą głównie u wcześniaków i chorych noworodków. Charakteryzuje się martwicą błony śluzowej jelita lub jej głębszych warstw.

Objawy martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit obejmują słabą tolerancję pokarmową, letarg, niestabilną temperaturę ciała, niedrożność jelit, wzdęcia brzucha, wymioty żółciowe, krwawe stolce, bezdech, a czasami objawy sepsy. Diagnoza jest kliniczna i potwierdzona badaniem radiograficznym. Leczenie martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit jest wspomagające, w tym tymczasowe opróżnianie żołądka przez sondę nosowo-żołądkową, płyny dożylne, całkowite żywienie pozajelitowe, antybiotykoterapia, izolacja w przypadku wystąpienia zakażenia i często operacja.

75% przypadków martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit (NUEC) występuje u wcześniaków, zwłaszcza jeśli podczas porodu zaobserwowano przedłużone pęknięcie błon płodowych lub uduszenie płodu. Częstość występowania martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit jest wyższa u niemowląt karmionych mieszankami hipertonicznymi, u niemowląt małych w stosunku do wieku ciążowego, u niemowląt z wrodzonymi wadami serca z sinicą oraz u niemowląt, które otrzymały transfuzję krwi wymiennej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co jest przyczyną martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit?

U dzieci, u których rozwija się martwicze wrzodziejące zapalenie jelit, zwykle występują 3 czynniki jelitowe: wcześniejszy uraz niedokrwienny, kolonizacja bakteryjna i substrat w świetle jelita (tj. żywienie dojelitowe).

Etiologia pozostaje niejasna. Uważa się, że udar niedokrwienny uszkadza błonę śluzową jelita, czyniąc ją bardziej przepuszczalną i podatną na inwazję bakterii. Gdy dziecko zaczyna jeść, światło jelita wypełnia się wystarczającą ilością substratu do namnażania się bakterii, które mogą przenikać przez uszkodzoną ścianę jelita i wytwarzać wodór. Gaz może gromadzić się w ścianie jelita (pneumatosis intestinalis) lub przenikać do układu żyły wrotnej.

Udar niedokrwienny może rozwinąć się z powodu skurczu tętnic krezkowych podczas niedotlenienia. W tym przypadku dopływ krwi do jelita jest znacznie zmniejszony. Niedokrwienie jelit może również rozwinąć się w wyniku zmniejszonego przepływu krwi podczas transfuzji wymiennej, sepsy i stosowania mieszanek hiperosmotycznych podczas karmienia dziecka. Podobnie wrodzona wada serca ze zmniejszonym przepływem krwi układowej lub zmniejszonym wysyceniem tlenem krwi tętniczej może prowadzić do niedotlenienia/niedokrwienia jelit i być czynnikami predysponującymi do rozwoju martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit.

Martwica zaczyna się w błonie śluzowej i może się rozszerzyć, obejmując całą grubość ściany jelita, powodując perforację jelita z późniejszym rozwojem zapalenia otrzewnej i pojawieniem się wolnego powietrza w jamie brzusznej. Perforacja najczęściej występuje w końcowym odcinku jelita krętego; jelito grube i proksymalny odcinek jelita cienkiego są dotknięte znacznie rzadziej. Sepsa rozwija się u 1/3 dzieci i może być śmiertelna.

Martwicze wrzodziejące zapalenie jelit może występować jako skupiska lub ogniska na oddziałach intensywnej terapii noworodków (NICU). Niektóre ogniska wydają się być związane ze specyficznym organizmem (np. Klebsiella, E. coli, Staphylococcus), ale często nie można zidentyfikować żadnego konkretnego patogenu.

Objawy martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit

Dziecko może mieć niedrożność jelit, która objawia się powiększonym brzuchem, zatrzymaniem treści żołądkowej zmieszanej z żółcią po karmieniu, aż do pojawienia się wymiotów żółcią lub pojawienia się krwi w stolcu (określonej wizualnie lub w badaniu laboratoryjnym). Sepsa może objawiać się letargiem, niestabilną temperaturą ciała, częstymi atakami bezdechu i kwasicą metaboliczną.

Rozpoznanie martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit

Badanie przesiewowe wszystkich wcześniaków karmionych dojelitowo w kierunku utajonej krwi w kale może pomóc we wczesnym wykryciu martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit. Wczesne proste zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej może ujawnić objawy niedrożności jelit. Obciążony układ rozdętych pętli jelitowych, który nie zmienia się przy powtarzaniu obrazowania, sugeruje martwicze wrzodziejące zapalenie jelit. Radiograficzne objawy martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit obejmują pneumatyzację jelita i gaz w układzie żyły wrotnej. Odma otrzewnowa wskazuje na perforację jelita i jest wskazaniem do pilnej operacji.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit

Śmiertelność wynosi 20-40%. Aktywne leczenie zachowawcze i rozsądne podejście do leczenia operacyjnego zwiększają szanse przeżycia.

W 70% przypadków wystarczające jest leczenie zachowawcze. Jeśli podejrzewa się martwicze wrzodziejące zapalenie jelit, należy natychmiast przerwać karmienie dziecka i odbarczyć jelito poprzez okresowe odsysanie zawartości za pomocą dwukanałowej sondy nosowo-żołądkowej. Należy podawać pozajelitowo wystarczające ilości roztworów koloidowych i krystaloidowych w celu utrzymania BCC, ponieważ zapalenie jelit i zapalenie otrzewnej mogą prowadzić do znacznej utraty płynów. Całkowite żywienie pozajelitowe jest konieczne przez 14-21 dni, aż do normalizacji stanu jelit. Należy podawać antybiotyki ogólnoustrojowe od samego początku, lekiem początkowym są antybiotyki beta-laktamowe (ampicylina, tykarcylina) i aminoglikozydy. Dodatkowe leki skuteczne przeciwko florze beztlenowej (np. klindamycyna, metronidazol) można również przepisać na 10 dni. Ponieważ niektóre ogniska choroby mogą być zakaźne, należy rozważyć izolację pacjentów, zwłaszcza jeśli w krótkim okresie czasu wystąpi kilka przypadków.

Noworodek powinien być pod dynamiczną obserwacją: badanie co najmniej co 6 godzin, powtarzane obrazowanie jamy brzusznej, pełna morfologia krwi z liczbą płytek krwi, równowaga kwasowo-zasadowa. Najczęstszym późnym powikłaniem martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit są zwężenia jelit, które rozwijają się u 10-36% dzieci, które przeszły chorobę. Zwężenia najczęściej występują w jelicie grubym, zwłaszcza w jego lewej części. Następnie konieczna jest resekcja zwężenia.

Operacja jest konieczna u mniej niż jednej trzeciej dzieci. Bezwzględne wskazania obejmują perforację jelita (pneumoperitoneum), objawy zapalenia otrzewnej (brak perystaltyki jelit i rozproszone napięcie i tkliwość lub przekrwienie skóry i pastowatość ściany brzucha) lub aspirację treści ropnej z jamy brzusznej podczas paracentezy. Operację należy rozważyć u dzieci z martwiczym wrzodziejącym zapaleniem jelit, których stan i wyniki badań laboratoryjnych pogarszają się pomimo leczenia zachowawczego. Podczas operacji jelito zgorzelinowe jest wycinane i tworzone są stomie. (Można utworzyć pierwotne zespolenie, jeśli nie ma dowodów na niedokrwienie pozostałego jelita). Jeśli posocznica i zapalenie otrzewnej ustąpią po kilku tygodniach lub miesiącach, można wykonać drugi etap operacji i przywrócić drożność jelit.

Ryzyko wystąpienia martwiczego wrzodziejącego zapalenia jelit można zmniejszyć, opóźniając karmienie o kilka dni lub tygodni u bardzo małych lub chorych wcześniaków i podając całkowite żywienie pozajelitowe; żywienie dojelitowe zwiększa się powoli w ciągu tygodni. Jednak niektóre badania wykazały, że takie podejście nie przynosi żadnych korzyści. Sugestia, że mleko matki ma działanie ochronne, nie została udowodniona. Ostatnie badania sugerują, że stosowanie probiotyków może być skuteczne w zapobieganiu martwiczemu wrzodziejącemu zapaleniu jelit, ale konieczne są dalsze badania, zanim będzie można je rutynowo zalecać.