Masa erytrocytów

Masa krwinek czerwonych (RBC) to składnik krwi składający się z czerwonych krwinek (70-80%) i osocza (20-30%) z domieszką białych krwinek i płytek krwi (hematokryt - 65-80%). Pod względem zawartości czerwonych krwinek jedna dawka masy krwinek czerwonych (270 ± 20 ml) odpowiada jednej dawce (510 ml) krwi.

Wyróżnia się 6 rodzajów masy czerwonych krwinek (masa czerwonych krwinek przefiltrowana; masa czerwonych krwinek napromieniowana promieniami gamma; masa czerwonych krwinek pozbawiona leukocytów i płytek krwi; masa czerwonych krwinek bez warstwy leukocytarno-płytkowej; przefiltrowana masa czerwonych krwinek z warstwą leukocytarno-płytkową; masa czerwonych krwinek napromieniowana promieniami gamma bez warstwy leukocytarno-płytkowej) oraz kilka rodzajów masy czerwonych krwinek auto-EM (auto-EM; autoEM filtrowana; autoEM napromieniowana promieniami gamma itd.).

Zawiesina erytrocytów (ES) to masa erytrocytów zawieszona w specjalnym roztworze chlorku sodu i środka hemokonserwującego, zawierającym preparaty żelatynowe i niektóre inne składniki. Z reguły stosunek zawiesiny erytrocytów do roztworu wynosi 1:1. Zawiesina erytrocytów, uzyskując większą płynność i, co za tym idzie, wyższe właściwości reologiczne, jednocześnie ma niższą liczbę hematokrytów (40-50%).

Wyróżnia się 5 rodzajów zawiesiny erytrocytów (zawiesina erytrocytów z roztworem fizjologicznym, zawiesina erytrocytów z roztworem do zawieszania, zawiesina erytrocytów z roztworem do zawieszania, filtrowana, zawiesina erytrocytów z roztworem do zawieszania, napromieniowana promieniami gamma, zawiesina erytrocytów, rozmrożona i przemyta).

Masa krwinek czerwonych pozbawiona leukocytów i płytek krwi (przemyte krwinki czerwone - WRBC) to masa krwinek czerwonych pozbawiona osocza, a także leukocytów i płytek krwi, poprzez 1-5-krotne powtarzane dodawanie roztworu fizjologicznego i usuwanie supernatantu po odwirowaniu. Przemytą masę krwinek czerwonych przechowuje się do momentu użycia w zawiesinie 100-150 ml roztworu fizjologicznego o hematokrycie 0,7-0,8 (70-80%).

W celu usunięcia leukocytów z pełnej krwi konserwowanej lub masy czerwonych krwinek aktywnie wykorzystuje się specjalne filtry, które pozwalają na usunięcie ponad 99% leukocytów, co pozwala na znaczne zmniejszenie liczby reakcji potransfuzyjnych typu niehemolitycznego i tym samym zwiększenie efektu procedur leczniczych.

Zawiesina erytrocytów, rozmrożona i przemyta - metoda zamrażania i przechowywania erytrocytów w niskich temperaturach (do 10 lat) pozwala na uzyskanie funkcjonalnie kompletnych erytrocytów po rozmrożeniu i przemyciu z krioprotektora (glicerolu). W stanie zamrożonym erytrocyty mogą być nawet 10 lat.

Podobnie jak w przypadku krwi dawcy, zarówno z medycznego, jak i ekonomicznego punktu widzenia korzystniejsze jest zaopatrzenie się w jej składniki zamiast pełnej konserwowanej krwi autogennej - autogenne hemokomponenty: masa krwinek czerwonych, świeżo mrożone osocze (FFP), a w niektórych przypadkach trombokoncentrat. Przy odpowiednim przygotowaniu farmakologicznym pacjenta (preparaty żelaza, terapia witaminowa, erytropoetyna), 2-3 tygodnie przed operacją, możliwe jest zaopatrzenie się w od 600-700 do 1500-18 000 ml autoFFP, 400-500 ml autoEM.

W niektórych przypadkach autoEV z roztworem fizjologicznym uzyskuje się z autoEM, lub po dodatkowej filtracji - autoEV z roztworem zawieszającym, filtrowanym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Masa czerwonych krwinek: miejsce w terapii

Masa czerwonych krwinek jest przepisywana w celu złagodzenia anemii i wzmocnienia funkcji natleniającej krwi. W przeciwieństwie do krwi w puszkach, stosowanie EM znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo uodpornienia pacjenta na białka osocza, leukocyty i płytki krwi dawcy.

U pacjentów z prawidłowymi początkowymi wartościami hemoglobiny, hematokrytu i białka osocza z utratą krwi w granicach 10-15% BCC nie ma potrzeby stosowania EM. Jest ona wystarczająca do utrzymania stabilnej hemodynamiki i kompensacji utraty krwi za pomocą preparatów krwiozastępczych.

Przy utracie krwi większej niż 15-20% BCC, z reguły obserwuje się pierwsze objawy zaburzenia funkcji transportu tlenu przez krew, co wymaga odpowiedniego uzupełnienia niedoboru czerwonych krwinek, czyli zastosowania EM. Transfuzje EM, EV można wykonywać kroplówką lub strumieniem.

Nie jest możliwe i raczej niewskazane ustalenie jakichkolwiek bezwzględnych kryteriów laboratoryjnych dla powołania EM. Przede wszystkim należy wziąć pod uwagę stan kliniczny pacjenta, towarzyszącą patologię, stopień i lokalizację urazu, przyczynę niedokrwistości, czas krwawienia i wiele innych czynników. Wiadomo zatem, że pacjenci z przewlekłą niedokrwistością są bardziej przystosowani do niskiego poziomu hemoglobiny. Jednocześnie pacjenci z niedociśnieniem tętniczym, z ciężką niewydolnością krążeniowo-oddechową, z chorobami zakaźnymi itp. wymagają transfuzji EM nawet przy wyższych wartościach wskaźników czerwonych krwinek.

W przypadku przewlekłej utraty krwi lub niewydolności hematopoezy podstawą transfuzji krwinek czerwonych w większości przypadków jest spadek poziomu hemoglobiny we krwi poniżej 80 g/l i hematokrytu poniżej 25% (0,25 l/l). Aby poprawić właściwości reologiczne EM (lub EC), do pojemnika bezpośrednio przed transfuzją można dodać 50-100 ml 0,9% roztworu chlorku sodu, co skutecznie zamienia go w EV z roztworem fizjologicznym. Wskazania do transfuzji EV, OE, rozmrożonego OE są podobne do zaleceń dotyczących masy krwinek czerwonych:

• wstrząs pourazowy i chirurgiczny powikłany utratą krwi;
• niedotlenienie anemiczne w warunkach normo-hipowolemicznych;
• niedokrwistość pokrwotoczna;
• w okresie przygotowania chorych z krytycznie niskimi wskaźnikami hemogramu do rozległych zabiegów operacyjnych;
• niedokrwistość potermiczna (w chorobie oparzeniowej).

Przemytą masę krwinek czerwonych stosuje się u pacjentów uczulonych na czynniki osoczowe lub antygeny leukocytów i płytek krwi w wyniku wcześniejszych transfuzji krwi. Przyczyną większości reakcji poprzetoczeniowych typu niehemolitycznego u pacjentów z historią wielokrotnych transfuzji składników krwi, a także u kobiet, które były w ciąży, są izoprzeciwciała do antygenów leukocytów (w szczególności HLA), które niewątpliwie zmniejszają efekt nie tylko przetoczonego składnika, ale i całej procedury leczenia. Przemycie masy krwinek czerwonych niemal całkowicie eliminuje osocze i elementy zniszczonych krwinek obwodowych, płytek krwi i gwałtownie zmniejsza zawartość leukocytów (< 5 x 109).

Wskazania do stosowania przemytych erytrocytów:

• niedokrwistości o różnej etiologii, którym towarzyszy uczulenie biorcy na antygeny białek osocza, leukocytów i płytek krwi w wyniku wielokrotnych transfuzji krwi lub ciąży;
• zespół krwi homologicznej (jako element terapii złożonej);
• rekompensata utraty krwi u pacjentów cierpiących na alergie (astma oskrzelowa itp.) w celu zapobiegania reakcjom anafilaktycznym.

W razie wskazań wykonuje się transfuzje AutoEM w okresie śród- i pooperacyjnym w celu skorygowania anemii.

W przypadku pacjentów z obniżoną odpornością zaleca się autoEM lub autoEV napromieniowane promieniami gamma z roztworem do resuspensji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Właściwości fizjologiczne masy czerwonych krwinek

Składniki autokrwi to części krwi pacjenta, które determinują ich właściwości fizjologiczne - dostarczanie tlenu do tkanek i komórek ciała oraz dostarczanie dwutlenku węgla do płuc. Po 8-10 dniach przechowywania w masie czerwonych krwinek można wykryć niewielką hemolizę, co nie jest przeciwwskazaniem do jej klinicznego zastosowania. Im dłuższy okres przechowywania, tym niższa funkcja transportu tlenu przez czerwone krwinki. Składniki czerwonych krwinek zawierają mniej konserwantów niż pełna krew i są one całkowicie nieobecne w OE. Przemyta masa czerwonych krwinek zawiera śladowe ilości składników białek osocza, płytek krwi i leukocytów.

Farmakokinetyka

Składniki zawierające erytrocyty dawcy funkcjonują w organizmie po transfuzji krwi przez kilka dni do kilku tygodni, co w dużej mierze zależy od czasu przygotowania erytrocytów, rodzaju środka konserwującego i warunków ich przechowywania (natywne, rozmrożone, przemyte). W organizmie zniszczone erytrocyty dawcy są utylizowane przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego narządów miąższowych.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania do stosowania EM i EV: masywna utrata krwi (ponad 40% objętości krwi krążącej), stany hipokoagulacji, zatory zakrzepowe różnego pochodzenia, nabyta niedokrwistość niehemolityczna.

Hemoliza krwi autokrwinkowej lub autoEM (EV) (wolna hemoglobina > 200 mg%) jest przeciwwskazaniem do transfuzji krwi. Taka masa krwinek czerwonych jest płukana przed transfuzją krwi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tolerancja i skutki uboczne

Jeżeli przestrzegane są zasady pobierania, przetwarzania, przechowywania i wykorzystywania erytrocytów dawcy, a także są one adekwatne do stanu klinicznego pacjenta, ryzyko wystąpienia reakcji i powikłań zostaje zredukowane do minimum.

Ogrzewanie składników krwi zmniejsza ryzyko hipotermii podczas masywnych transfuzji schłodzonych składników krwi. Minimalna zalecana temperatura transfuzji krwi i jej składników wynosi +35° C. Podczas transfuzji nieogrzanej krwi lub jej składników czasami można zaobserwować arytmie komorowe (zwykle nie rozwijają się, dopóki temperatura ciała nie spadnie poniżej +28° C).

Reakcje na transfuzję krwi mogą mieć charakter pirogenny, alergiczny, anafilaktyczny i gorączkowy (niehemolityczny).

Reakcje poprzetoczeniowe z reguły nie wiążą się z poważnymi i długotrwałymi zaburzeniami czynności narządów i układów i nie stanowią bezpośredniego zagrożenia dla życia pacjenta. Pojawiają się z reguły po 10-25 minutach od rozpoczęcia transfuzji krwi, w niektórych przypadkach są zauważane po zakończeniu transfuzji krwi i w zależności od nasilenia mogą trwać od kilku minut do kilku godzin.

Reakcje pirogeniczne (hipertermia) występują w wyniku wlewu pirogenów do krwiobiegu biorcy wraz z krwią konserwowaną lub jej składnikami. Pirogeny to niespecyficzne białka, produkty życiowej aktywności mikroorganizmów. Reakcje pirogeniczne po transfuzji mogą również wystąpić u pacjentów izosensybilizowanych przez wielokrotne transfuzje krwi lub u kobiet z historią ciąż mnogich w obecności przeciwciał przeciwleukocytarnych, przeciwpłytkowych lub przeciwbiałkowych. Filtracja krwi przez leukofiltry i płukanie pozwala znacznie zmniejszyć ryzyko izosensybilizacji pacjentów z wielokrotnymi transfuzjami krwi.

Gdy występują reakcje pirogeniczne, pojawiają się dreszcze, temperatura wzrasta do +39 lub 40° C, zwykle 1-2 godziny po transfuzji krwi, rzadziej w jej trakcie. Gorączce towarzyszy ból głowy, bóle mięśni, dyskomfort w klatce piersiowej, ból w okolicy lędźwiowej. Obraz kliniczny może mieć różny stopień nasilenia. Transfuzje krwi często występują z temperaturą podgorączkową, która zwykle szybko mija. Rokowanie w przypadku reakcji pirogenicznych jest korzystne. Objawy kliniczne znikają po kilku godzinach.

Reakcje alergiczne o różnym nasileniu obserwuje się w 3-5% przypadków transfuzji krwi. Z reguły rejestruje się je u pacjentów uczulonych na wcześniejsze transfuzje krwi lub u których wystąpiły wielokrotne ciąże z przeciwciałami przeciwko antygenom białek osocza, leukocytów, płytek krwi, a nawet Ig. U niektórych pacjentów reakcje alergiczne obserwuje się już przy pierwszej transfuzji składników krwi i nie są one związane z wcześniejszą izosensytyzacją. Uważa się, że w takich przypadkach reakcje te są spowodowane obecnością „spontanicznych” przeciwciał przeciwko Ig i odpowiedzią IgE komórek tucznych biorcy na przetoczony swoisty antygen dawcy, który często jest związany z płytkami krwi lub białkami osocza.

Reakcje alergiczne mogą wystąpić zarówno podczas transfuzji krwi lub jej składników, jak i później, 1-2 godziny po zabiegu. Charakterystycznym objawem alergicznej reakcji potransfuzyjnej jest wysypka alergiczna, często z towarzyszącym świądem. W cięższej reakcji - dreszcze, bóle głowy, gorączka, bóle stawów, biegunka. Należy pamiętać, że reakcja alergiczna może wystąpić z objawami o charakterze anafilaktycznym - niewydolność oddechowa, sinica, czasami - z szybkim rozwojem obrzęku płuc. Jednym z najgroźniejszych powikłań transfuzji krwi jest reakcja anafilaktyczna, czasami szybko rozwijająca się we wstrząs anafilaktyczny.

W zależności od ciężkości przebiegu klinicznego (temperatura ciała i czas trwania objawów) rozróżnia się trzy stopnie reakcji poprzetoczeniowych: łagodne, umiarkowane i ciężkie.

Łagodne reakcje charakteryzują się niewielkim wzrostem temperatury, bólem głowy, lekkimi dreszczami i złym samopoczuciem, bólem mięśni kończyn. Zjawiska te są zazwyczaj krótkotrwałe - 20-30 minut. Zazwyczaj nie jest wymagane specjalne leczenie, aby je zatrzymać.

Reakcje umiarkowane - przyspieszenie akcji serca i oddechu, wzrost temperatury o 1,5-2° C, nasilające się dreszcze, czasami pokrzywka. W większości przypadków nie jest wymagana farmakoterapia.

Ciężkie reakcje - sinica warg, wymioty, silny ból głowy, ból dolnej części pleców i kości, duszność, pokrzywka lub obrzęk (typu Quinckego), wzrost temperatury ciała o ponad 2° C, silne dreszcze, obserwuje się leukocytozę. Należy jak najszybciej rozpocząć leczenie farmakologiczne powikłań hemotransfuzji.

Ponieważ autoskładniki są immunoidentyczne z krwią pacjenta, nie występują żadne reakcje ani powikłania związane z transfuzją składników krwi dawcy, pod warunkiem przestrzegania wszystkich zasad transfuzji krwi.

Wzajemne oddziaływanie

Nie zaleca się stosowania roztworów glukozy (5% roztwór glukozy lub jej analogi powodują agregację i hemolizę erytrocytów) oraz roztworów zawierających jony wapnia (powodują krzepnięcie krwi i tworzenie się skrzepów) do przygotowywania EV.

Masę czerwonych krwinek rozcieńcza się roztworem fizjologicznym. Zastosowanie roztworu EM w roztworze dekstranu o małej masie cząsteczkowej w stosunku 1:1 lub 1:0,5 niezawodnie konserwuje BCC, zmniejsza agregację i sekwestrację uformowanych elementów podczas operacji i następnego dnia.

Masa krwinek czerwonych w roztworze 8% żelatyny z cytrynianem sodu, chlorkiem i wodorowęglanem jest zasadniczo oryginalnym składnikiem krwi - transfuzatem krwinek czerwonych, który nie tylko uzupełnia utratę krwi i przywraca funkcję transportu tlenu we krwi, ale także ma hemodynamiczny efekt dezagregacji z dość wyraźnym efektem wolumetrycznym. Zastosowanie 8% żelatyny z cytrynianem sodu, chlorkiem i wodorowęglanem jako konserwantem pozwala wydłużyć okres przydatności OE do 72 godzin.

Ostrzeżenia

Masę erytrocytów przechowuje się przez 24-72 godziny (w zależności od roztworu konserwującego) w temperaturze +4° C. Gotowe do użycia EV, rozmrożone i umyte, powinny mieć hematokryt w granicach 0,7-0,8 (70-80%). Okres przydatności umytych EM przed użyciem ze względu na ryzyko skażenia bakteryjnego nie może przekraczać 24 godzin w temperaturze +1-6° C.

Podanie nadmiernych dawek EM lub EV może skutkować hemokoncentracją, która obniża CO i tym samym pogarsza ogólną hemodynamikę.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]