Technika histeroskopii

Histeroskopia gazowa

Rozwijające się środowisko

W histeroskopii gazowej dwutlenek węgla jest używany do rozszerzenia jamy macicy. Rubin jako pierwszy opisał użycie CO2 _w histeroskopii w 1925 roku. Do dostarczania gazu do jamy macicy używa się histeroflatora. Podczas wykonywania diagnostycznej histeroskopii wystarczające ciśnienie w jamie macicy wynosi 40-50 mm Hg, a szybkość przepływu gazu jest większa niż 50-60 ml/min. Najważniejszym wskaźnikiem jest szybkość dostarczania gazu. Gdy gaz jest dostarczany z szybkością 50-60 ml/min, nawet jego wejście do żyły nie jest niebezpieczne, ponieważ dwutlenek węgla łatwo rozpuszcza się we krwi. Gdy szybkość dostarczania CO2 _jest większa niż 400 ml/min, występuje kwasica, dlatego toksyczne działanie CO2 _objawia się w postaci dysfunkcji serca, a gdy szybkość dostarczania gazu wynosi 1000 ml/min, następuje śmierć (Lindemann i in., 1976; Galliant, 1983). Przy ciśnieniu powyżej 100 mm Hg i przepływie _CO2 powyżej 100 ml/min zgłaszano przypadki zatoru gazowego. Dlatego niedopuszczalne jest stosowanie laparoskopowego insuflatora lub jakichkolwiek innych urządzeń nieprzeznaczonych do histeroskopii w celu dostarczania gazu do jamy macicy. Może to skutkować niekontrolowanym, szybkim dostarczaniem gazu i powodować opisane powyżej powikłania.

Diagnostyczna histeroskopia trwa zwykle kilka minut, a niewielka ilość gazu, która dostaje się do jamy brzusznej, jest zwykle szybko wchłaniana, nie powodując żadnych powikłań. Czasami, jeśli jajowody są dobrze drożne, gaz dostaje się do jamy brzusznej, co może powodować niewielki ból w prawym ramieniu, który po pewnym czasie ustępuje samoistnie. Histeroskopia gazowa jest łatwa do wykonania i zapewnia bardzo dobry widok jamy macicy, szczególnie u pacjentek po menopauzie i w fazie proliferacyjnej cyklu miesiączkowego. Jeśli w jamie macicy znajduje się krew, CO ₂ powoduje tworzenie się pęcherzyków, ograniczając widok. W takiej sytuacji konieczne jest przejście na histeroskopię płynową.

CO2 nie wspomaga spalania, _dlatego może być bezpiecznie stosowany w elektrochirurgii, jak to miało miejsce na etapie wprowadzania sterylizacji histeroskopowej poprzez koagulację ujść jajowodów.

Jednakże w przypadku operacji długoterminowych dwutlenek węgla jest niedopuszczalny, gdyż nie zapewnia odpowiednich warunków ze względu na znaczną nieszczelność przez jajowody, kanał szyjki macicy i kanał chirurgiczny.

Ponadto histeroskopia gazowa nie jest zalecana w przypadku deformacji szyjki macicy, gdy nie można uzyskać wystarczającego szczelności i pełnego rozszerzenia jamy macicy, a przy próbie użycia adapterów szyjkowych istnieje ryzyko uszkodzenia szyjki macicy. Gdy mięśniówka macicy jest zaatakowana przez guz nowotworowy, hermetyczne zamknięcie szyjki macicy adapterem może przyczynić się do pęknięcia trzonu macicy nawet przy nieznacznym ciśnieniu gazu.

Ze względu na możliwe ryzyko zatoru gazowego CO2 nie _jest stosowany do łyżeczkowania jamy macicy. Do wad histeroskopii gazowej zalicza się również trudności w uzyskaniu _CO2.

Użycie dwutlenku węgla jest wskazane w przypadku wykonywania diagnostycznej histeroskopii i w przypadku braku krwawej wydzieliny.

Histeroskopia gazowa ma zatem następujące wady:

1. Brak możliwości przeprowadzenia zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy macicy.
2. Brak możliwości wykonania histeroskopii w przypadku krwawienia macicznego.
3. Ryzyko zatoru gazowego.
4. Wysoki koszt.

Technika

Wykonując histeroskopię gazową, lepiej nie rozszerzać kanału szyjki macicy, ale jeśli to konieczne, do kanału szyjki macicy wprowadza się rozszerzacze hegarowe aż do nr 6-7.

W zależności od wielkości szyjki macicy dobiera się nasadkę adaptera o odpowiednim rozmiarze. Do kanału adaptera wprowadza się rozszerzacz Hegar do nr 6-7, za pomocą którego (po usunięciu kleszczyków kulkowych z szyjki macicy) nasadka jest zakładana na szyjkę macicy i mocowana na niej poprzez wytworzenie podciśnienia w nasadce za pomocą specjalnej strzykawki lub zasysania próżniowego.

Po wyjęciu rozszerzacza z kaniuli adaptera, do jamy macicy wprowadza się korpus histeroskopu bez rurki optycznej. Przez kanał korpusu wprowadza się do jamy macicy 40–50 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu (w celu wypłukania krwi z jamy macicy), a następnie roztwór usuwa się przy użyciu odsysania.

_{Do rurki optycznej histeroskopu podłączony jest światłowód, a optyka jest przymocowana do korpusu histeroskopu.} Do jednego z zaworów w korpusie podłączony jest przewód do przepływu CO2 z histeroflatora z szybkością 50-60 ml/min, a ciśnienie w jamie macicy nie powinno przekraczać 40-50 mm Hg.

Histeroskopia płynna

Rozwijające się środowisko

Większość chirurgów preferuje histeroskopię płynną. Przy wystarczająco wyraźnej widoczności histeroskopia płynna umożliwia łatwe monitorowanie przebiegu operacji histeroskopowych.

Płyn jest dostarczany do jamy macicy pod pewnym ciśnieniem. Zbyt niskie ciśnienie osłabi widoczność, uniemożliwiając odpowiednie rozszerzenie jamy macicy i tamponadę uszkodzonych naczyń. Zbyt wysokie ciśnienie zapewni doskonałą widoczność, ale płyn dostanie się do układu krążenia pod ciśnieniem, co wiąże się z ryzykiem znacznego przeciążenia płynem i zaburzeń metabolicznych. Dlatego pożądane jest kontrolowanie ciśnienia w jamie macicy na poziomie 40-100 mm Hg. Pomiar ciśnienia wewnątrzmacicznego jest pożądany, ale niekonieczny.

Płyn przepływający przez zawór odpływowy lub rozszerzony kanał szyjki macicy musi zostać zebrany i jego objętość musi być stale mierzona. Straty płynu nie powinny przekraczać 1500 ml. Podczas diagnostycznej histeroskopii straty te zwykle nie przekraczają 100-150 ml, podczas drobnych operacji - 500 ml. Gdy macica jest perforowana, utrata płynu natychmiast gwałtownie wzrasta, przestaje on przepływać przez zawór lub szyjkę macicy, pozostając w jamie brzusznej.

Rozróżnia się płyny o dużej i małej masie cząsteczkowej, służące do rozszerzania jamy macicy.

Płyny o dużej masie cząsteczkowej: 32% dekstranu (giscon) i 70% dekstrozy. Utrzymują one niezbędne rozciągnięcie jamy macicy, nie mieszają się z krwią i zapewniają dobry przegląd. Nawet 10-20 ml takiego roztworu wstrzykniętego do jamy macicy za pomocą strzykawki wystarczy, aby zapewnić wyraźny przegląd. Jednak roztwory o dużej masie cząsteczkowej są dość drogie i bardzo lepkie, co utrudnia pracę. Konieczne jest staranne czyszczenie i płukanie narzędzi, aby uniknąć zatkania kranów dopływu i odpływu cieczy, gdy te roztwory wyschną. Najpoważniejszą wadą tych mediów jest możliwość reakcji anafilaktycznej i koagulopatii. W przypadku opóźnienia histeroskopii dekstran może przedostać się do jamy brzusznej i po wchłonięciu do łożyska naczyniowego ze względu na swoje właściwości hiperosmotyczne spowodować jego przeciążenie, co może prowadzić do obrzęku płuc lub zespołu DIC. Cleary i in. (1985) wykazali w swoich badaniach, że na każde 100 ml dekstranu wysokocząsteczkowego, które przedostają się do łożyska naczyniowego, objętość krążącej krwi wzrasta o 800 ml. Ponadto wchłanianie tych roztworów z jamy brzusznej następuje powoli i osiąga szczyt dopiero 3–4 dnia.

Ze względu na wszystkie te wady, płynne media o dużej masie cząsteczkowej są obecnie stosowane niezwykle rzadko, a w niektórych krajach (np. w Wielkiej Brytanii) ich stosowanie w histeroskopii jest zabronione.

Roztwory niskocząsteczkowe: woda destylowana, roztwór fizjologiczny, roztwory Ringera i Hartmanna, 1,5% roztwór glicyny, 3 i 5% roztwór sorbitolu, 5% roztwór glukozy, mannitol. Są to główne media rozszerzające stosowane w nowoczesnej histeroskopii.

1. Woda destylowana może być stosowana do diagnostycznej i operacyjnej histeroskopii, krótkotrwałych manipulacji i operacji. Ważne jest, aby wiedzieć, że gdy do łożyska naczyniowego zostanie wchłonięte więcej niż 500 ml wody destylowanej, wzrasta ryzyko hemolizy wewnątrznaczyniowej, hemoglobinurii i w konsekwencji niewydolności nerek.
2. Roztwory fizjologiczne, roztwory Ringera i Hartmanna są dostępnymi i tanimi mediami. Te płyny są izotoniczne w stosunku do osocza krwi i łatwo usuwają się z układu naczyniowego bez powodowania poważnych problemów. Roztwory izotoniczne są z powodzeniem stosowane podczas histeroskopii na tle krwawienia macicznego, ponieważ łatwo rozpuszczają się we krwi, wypłukują krew i fragmenty wyciętej tkanki z jamy macicy i zapewniają dość dobrą widoczność. Roztwory te są niedopuszczalne w elektrochirurgii ze względu na ich przewodnictwo elektryczne i są zalecane tylko do diagnostycznej histeroskopii, operacji z mechaniczną dyssekcją tkanek i chirurgii laserowej.
3. Do zabiegów elektrochirurgicznych stosuje się roztwory nieelektrolitowe glicyny, sorbitolu i mannitolu. Dopuszczalne jest stosowanie 5% roztworu glukozy, reopoliglucyny i poliglucyny. Są one dość tanie i łatwo dostępne, ale ich stosowanie wymaga starannego monitorowania objętości wprowadzanego i usuwanego płynu. Różnica nie powinna przekraczać 1500-2000 ml, aby uniknąć znacznego wzrostu objętości krążącej krwi, prowadzącego do zaburzeń elektrolitowych, obrzęku płuc i mózgu.
   • Glicyna jest 1,5% roztworem aminokwasu glicyny, jego zastosowanie zostało opisane po raz pierwszy w 1948 roku (Nesbit i Glickman). Po wchłonięciu glicyna jest metabolizowana i wydalana z organizmu przez nerki i wątrobę. Dlatego glicynę przepisuje się ostrożnie w przypadkach dysfunkcji wątroby i nerek. Przypadki hiponatremii rozcieńczeniowej opisano zarówno w przypadku przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego, jak i wewnątrzmacicznej resektoskopii.
   • 5% sorbitolu, 5% glukozy - roztwory izotoniczne, łatwo mieszające się z krwią, zapewniające dość dobrą widoczność, szybko usuwane z organizmu. Jeśli duża ilość tych roztworów dostanie się do łożyska naczyniowego, możliwa jest hiponatremia i pooperacyjna hiperglikemia.
   • Mannitol jest roztworem hipertonicznym, który ma silne działanie moczopędne, usuwając głównie sód i bardzo mało potasu. W rezultacie mannitol może powodować znaczne zaburzenia elektrolitowe i obrzęk płuc.

Zatem płynne media stosowane do rozszerzenia jamy macicy mają następujące wady:

• Zmniejszenie pola widzenia o 30°.
• Zwiększone ryzyko powikłań infekcyjnych.
• Ryzyko wstrząsu anafilaktycznego, obrzęku płuc, koagulopatii podczas stosowania roztworów o dużej masie cząsteczkowej.
• Możliwość przeciążenia łożyska naczyniowego ze wszystkimi tego konsekwencjami.

Technika

Podczas wykonywania histeroskopii płynowej przy użyciu różnych urządzeń mechanicznych do podawania płynów, wskazane jest maksymalne poszerzenie kanału szyjki macicy w celu lepszego odpływu płynu (rozszerzacze hegarowe do nr 11-12).

Przy zastosowaniu systemu ze stałym dopływem i odpływem płynu oraz histeroskopu operacyjnego (przepływ ciągły) wskazane jest poszerzenie kanału szyjki macicy do rozmiaru nr 9-9,5.

Teleskop umieszcza się w korpusie histeroskopu i zabezpiecza zatrzaskiem. Do histeroskopu przymocowuje się giętki światłowód ze źródłem światła, przewód łączący urządzenie z medium do rozszerzania jamy macicy oraz kamerę wideo. Przed wprowadzeniem histeroskopu do jamy macicy sprawdza się dopływ płynu przeznaczonego do rozszerzania jamy macicy, włącza się źródło światła i ustawia ostrość kamery.

Histeroskop wprowadza się do kanału szyjki macicy i stopniowo wprowadza do środka pod kontrolą wzrokową. Odczekuje się czas potrzebny do odpowiedniego rozszerzenia jamy macicy. Otwory jajowodów służą jako punkty orientacyjne, aby upewnić się, że histeroskop znajduje się w jamie. Jeśli pęcherzyki gazu lub krew przeszkadzają w badaniu, należy odczekać chwilę, aż wypływający płyn je usunie.

Najlepiej jest najpierw wprowadzić histeroskop z zaworem dopływowym w połowie otwartym i zaworem odpływowym całkowicie otwartym. W razie potrzeby zawory te można częściowo zamknąć lub całkowicie otworzyć, aby regulować stopień rozdęcia jamy macicy i poprawić widoczność.

Dokładnie bada się wszystkie ściany jamy macicy, okolice ujść jajowodów i kanał szyjki macicy przy wyjściu, jedna po drugiej. Podczas badania należy zwrócić uwagę na kolor i grubość endometrium, jego zgodność z dniem cyklu menstruacyjno-jajnikowego, kształt i wielkość jamy macicy, obecność patologicznych formacji i wtrąceń, ukształtowanie ścian, stan ujść jajowodów.

Jeśli wykryto ogniskową patologię endometrium, wykonuje się biopsję celowaną za pomocą kleszczy biopsyjnych wprowadzonych przez kanał chirurgiczny histeroskopu. Jeśli nie ma ogniskowej patologii, teleskop usuwa się z macicy i wykonuje się oddzielne diagnostyczne łyżeczkowanie błony śluzowej macicy. Łyżeczkowanie może być mechaniczne lub próżniowe.

Głównymi przyczynami słabej widoczności mogą być pęcherzyki gazu, krew i niewystarczające oświetlenie. Podczas stosowania histeroskopii cieczowej konieczne jest dokładne monitorowanie układu dostarczania płynu, aby uniknąć przedostania się powietrza pod ciśnieniem i utrzymać optymalną szybkość przepływu płynu w celu wypłukania jamy macicy z krwi.

Mikrohisteroskopia

Obecnie znane są dwa typy mikrohisteroskopu Hamou - I i II. Ich charakterystykę przedstawiono powyżej.

Mikrohisteroskop I jest oryginalnym wielofunkcyjnym instrumentem. Może być używany do badania błony śluzowej macicy zarówno makroskopowo, jak i mikroskopowo. Makroskopowo błonę śluzową bada się za pomocą widoku panoramicznego, a mikroskopowe badanie komórek wykonuje się metodą kontaktową po przyżyciowym barwieniu komórek.

Najpierw wykonuje się standardowe badanie panoramiczne, zwracając szczególną uwagę na możliwie bezurazowe przejście przez kanał szyjki macicy, pod stałą kontrolą wzrokową.

Stopniowo przesuwając histeroskop, bada się błonę śluzową kanału szyjki macicy, następnie całą jamę macicy bada się pantomograficznie, obracając endoskop. W przypadku podejrzenia nietypowych zmian w endometrium okular bezpośredni wymienia się na boczny i wykonuje się pantomograficzne badanie błony śluzowej jamy macicy przy 20-krotnym powiększeniu. Przy takim powiększeniu można ocenić gęstość struktur gruczołowych endometrium, a także obecność lub brak zmian dystroficznych i innych, charakter umiejscowienia naczyń. Przy tym samym powiększeniu wykonuje się szczegółowe badanie błony śluzowej kanału szyjki macicy, zwłaszcza jej dystalnego odcinka (cervicoskopia). Następnie wykonuje się mikrokolpohisteroskopię.

Pierwszym etapem badania szyjki macicy za pomocą mikrohisteroskopu (powiększenie 20x) jest kolposkopia. Następnie szyjka macicy jest traktowana roztworem błękitu metylenowego. Powiększenie zmienia się na 60x i przeprowadza się badanie mikroskopowe za pomocą okularu bezpośredniego, dotykając jego dystalnym końcem tkanek szyjki macicy. Obraz jest ogniskowany za pomocą śruby. To powiększenie pozwala na zbadanie struktur komórkowych i identyfikację obszarów atypowych. Szczególną uwagę zwraca się na strefę transformacji.

Drugim etapem mikrokolposkopii jest badanie szyjki macicy przy powiększeniu obrazu 150 razy, badanie na poziomie komórkowym. Badanie przeprowadza się przez okular boczny, którego koniec dystalny dociska się do nabłonka. Przy takim powiększeniu bada się tylko obszary patologiczne (np. strefy proliferacji).

Technika mikrokolpohisteroskopii jest dość skomplikowana i wymaga dużego doświadczenia nie tyle w histeroskopii, co w cytologii i histologii. Złożoność oceny obrazu polega również na tym, że komórki są badane po barwieniu przyżyciowym. Z wymienionych powodów mikrohisteroskop I i mikrokolpohisteroskopia nie znalazły szerokiego zastosowania.

Mikrohisteroskop II jest szeroko stosowany w operacyjnej histeroskopii. Model ten umożliwia badanie panoramiczne jamy macicy bez powiększenia, makrohisteroskopię z 20-krotnym powiększeniem i mikrohisteroskopię z 80-krotnym powiększeniem. Technika aplikacji jest taka sama, jak opisano powyżej. Za pomocą mikrohisteroskopu II przeprowadza się operacyjne interwencje histeroskopowe przy użyciu półsztywnych i sztywnych chirurgicznych narzędzi endoskopowych. Ponadto, z tym samym teleskopem stosuje się resektoskop.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]