Nawrót ostrej białaczki limfoblastycznej

Zwycięski punkt w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci mogą być wykonane dopiero po znacznej poprawy wyników leczenia nawrotów. W porównaniu z wynikami w leczeniu pacjentów z pierwotnych, wskaźnik przeżycia u dzieci z ostrą białaczką limfocytową nawrotowym pozostaje niski wskaźnik przeżycia 5 lat u tych pacjentów jest mniejsza niż 35-40%. Szanse odzysku zależy bezpośrednio od opracowania nowych podejść do chemioterapii, dostępnych opcji przeszczepów szpiku kostnego i innymi. Nie są izolowane i łączone, szpik kostny i pozaszpikowa (uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, jąder, przy infiltracji innych organach), bardzo wczesnym (w ciągu 6 miesięcy od ustanowienia diagnoza), wcześnie (w ciągu 18 miesięcy od rozpoznania) i późno (po 18 miesiącach od rozpoznania) nawrotów. W przeciwieństwie do pierwotnego leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej, doświadczenie świat chemioterapii nawrotów jest bardzo ograniczona. W kilku publikacjach analizowane grupy zawierające nie więcej niż 50-100 pacjentów. Jedyny wyjątek - seria badań niemieckiej grupy BFM, która rozpoczęła się w 1983 roku. W marcu 1997 roku, w ramach tych badań przeanalizowano wyniki leczenia ponad tysiąc pacjentów z pierwszym nawrotem ostrej białaczki limfoblastycznej. Pacjentów podzielono na zaledwie grup ryzyka, w zależności od lokalizacji nawrotu. Program chemioterapii w leczeniu nawrotu zostały opracowane z uwzględnieniem wiedzy zdobytej w trakcie leczenia pacjentów z pierwotnym ostrej białaczki limfocytowej, jako seria protokołów ALL-BFM i innych protokołów międzynarodowych, a także biorąc pod uwagę doświadczenie świata intensywnej chemioterapii w onkologii. Leczenie opiera się na zastosowaniu dwóch różnych kombinacji wysokich cytostatyków, - elementy terapeutyczne (bloki) przeplecionych ze sobą w odstępie 2-3 tygodni od początku jednego, przed rozpoczęciem drugiego. Każdy chemioterapii obejmują metotreksat dużej dawce HD (MTX) w połączeniu z innymi chemioterapeutykami 4-5 (tak zwanych elementów terapeutycznych R1 i R2). Badanie ALL REZ-BFM-90 dodaje się nowy element terapeutyczny R, (wysoka dawka cytarabinę). Wyniki tych badań zostały opublikowane. Poniżej przedstawiono ich podstawową pozycję.

• Najważniejszymi czynnikami determinującymi rokowania pierwszym nawrocie ostrej białaczki szpikowej - punkt czasu nawrotu w stosunku do początkowej diagnozy i w momencie zakończenia okresu leczenia podtrzymującego (bardzo wcześnie, wczesnym i późnym nawrotów), lokalizacji (komórki szpiku kostnego, pozaszpikowa i połączony) i immunofenotypu białaczkowych komórki.
• W zależności od czasu wystąpienia, 10-letnie przeżycie wynosi 38% w przypadku późnego nawrotu. Na początku - 17%, na bardzo wczesnym - 10%.
• W zależności od lokalizacji 10-letnie przeżycie wynosi 44% w przypadku nawrotu pozawałowego i 34% w przypadku nawrotu łącznego. Z izolowanym szpikiem kostnym - 15%.
• W przypadku nawrotu ostrej białaczki limfatycznej z limfocytów T, przeżycie długoterminowe wynosi 9%, a nawrót ostrej białaczki limfatycznej z dowolnym innym immunofenotypem - 26%.
• Różnice w wynikach leczenia różnymi schematami podawania metotreksatu w dużych dawkach (1 g / m ² przez 36 godzin i 5 g / m ² przez 24 godziny) nie zostały wykryte.
• Wprowadzenie elementu terapeutycznego R (duże dawki cytarabiny) do badania ALL-REZ-BFM-90 nie poprawiło wyników leczenia.
• Zapobiegawcze napromienianie czaszki z izolowanymi nawrotami późnego szpiku kostnego znacznie zwiększa przeżycie o 20-25%.

Badanie ALL REZ-BFM-90 pokazano pierwszy istotny wpływ na intensywność chemioterapii, a mianowicie czas przerw pomiędzy blokami (pomiędzy początkiem jednego i na początku, a następnie przez element terapeutycznych, zgodnie z protokołem nie powinno trwać dłużej niż 21 dni). U 66 pacjentów z przerwą między pierwszym a drugim blokiem przez mniej niż 21 dni przeżycie wyniosło 40%, a u 65 pacjentów przerwa przekraczała 25 dni - 20%. Tak więc intensywność chemioterapii zależy nie tylko od modyfikacji dawek, ale także od gęstości elementów terapeutycznych.

Wielowymiarowa analiza wyników leczenia dla pacjentów powyżej 1000 protokołem ALL-REZ-BFM-83 i ALL-REZ-BFM-90 wykazała, że stratyfikację ryzyka, a zatem możliwości leczenia powinny zostać poddane przeglądowi. Można zidentyfikować niewielką grupę pacjentów z dobrym rokowaniem (grupa S, w nowym badaniu ALL-REZ-BFM-95). Są to pacjenci z późno izolowanymi pozaszpikowymi nawrotami, reprezentującymi nie więcej niż 5-6% wszystkich pacjentów (60 z 1188) przy pierwszym nawrocie ALL. Przetrwanie w tej grupie wynosi 77%. Około 15% (175 z 1188) to pacjenci z niekorzystną grupą rokowniczą z wczesnym nawrotem szpiku kostnego (grupa S ₃ ). Wynika z nich jest konieczność rozróżnienia między grupą pacjentów ze złymi rokowaniami, zwłaszcza bardzo wczesnym rdzeniastego (pojedyncze i połączone) choroby i nawrotami szpiku białaczki komórek T (25% wszystkich pacjentów - 301 1188). To jest grupa S ₄. Przeżycie w grupach S ₃ i S ₄ wynosi tylko 1-4%. Chociaż wyniki leczenia są równie złe w obu grupach, istnieją znaczne różnice w poziomie osiągnięć w remisji i poziomie śmiertelności spowodowanej leczeniem w okresie indukcji. Jeśli w grupie S ₃ remisja sięga 80% pacjentów, to w grupie S ₄ - tylko w 50%. Oprócz wysokiej częstości nawrotów oraz opornych przypadkach, u wielu pacjentów w grupie S ₄, w przeciwieństwie do grupy S ₃, zostały zabite przez toksyczne skutki leków. Jednocześnie w grupie S niskie przeżycie wiąże się z wysokim poziomem powtarzających się nawrotów i krótkim czasem trwania drugiej remisji rzadko przekraczającym 8 miesięcy. Najliczniejszą grupę stanowią pacjenci z pośrednim rokowaniem (grupa S ₂ ). Są to pacjenci z zaawansowanym rdzeniasty izolowane i łączone z pozaszpikowych rzutami początku choroby i nawrotami pozaszpikowa białaczki z komórek T (652 1188, lub 55% wszystkich pacjentów). Przetrwanie w tej grupie wynosi średnio 36% (od 30 do 50%).

Ta stratyfikacja w grupy ryzyka leży u podstaw protokołu ALL-REZ-BFM-95. Główną ideą terapeutyczną tego badania dla pacjentów w grupach S ₃ i S ₄ jest bardziej intensywny czas chemioterapii w okresie indukcji i zmniejszenie toksyczności ze względu na zmniejszenie całkowitej dawki leków cytotoksycznych. W tym celu zastąpienie pierwszych dwóch elementów obróbki R ₁ i R. ₂ w mniej intensywne bloków F1 i F2 „Element terapeutyczny R3jest wykluczone. Zmianie uległo również leczenie pacjentów ze szczególnie niekorzystnym rokowaniem (grupa S ₄ ). Jego istotą jest próba przezwyciężenia lekooporności komórek nowotworowych za pomocą nowych kombinacji testowych cytostatyków. W tym idarubicyna i tiotepu. Chemioterapia wysokimi dawkami dla tych pacjentów jest całkowicie wykluczona. Decyzję o kontynuowaniu chemioterapii po każdym elemencie terapeutycznym podejmuje się indywidualnie w każdym konkretnym przypadku.

Obecnie opracowywane są nowe podejścia do terapii nawrotów ostrej białaczki limfoblastycznej (przeszczep szpiku kostnego, immunoterapii itp.). Badania grupy BFM wykazały, że optymalną metodą leczenia dzieci z późnym nawrotem jest polikhemerapia. Przeszczep szpiku kostnego najlepiej jest wykonać z wczesnym (bardzo wcześnie) lub nawrót ponownie umieszczono wrażliwości nowotworu na leczenie, ponieważ dobre wyniki w leczeniu nawrotów koniec za pomocą chemioterapii mają przewagę nad klimatyzacyjnego toksyczności sposoby transplantacji kosgnogo mózgu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],