Nerwowe wymioty i nudności.

Wymioty to wydalanie treści żołądkowej i przełykowej przez usta (a czasem przez przewody nosowe) na zewnątrz.

„Nerwowe wymioty” zostały po raz pierwszy opisane przez V. Stilera w 1884 roku. Należy podkreślić, że do tej pory nie ma wystarczająco jasnego i jednoznacznego opisu obrazu klinicznego tego zjawiska w ramach zaburzeń psychogennych. Wymioty o charakterze psychogennym mogą mieć niezwykle szeroki zakres objawów - od epizodów wymiotów, które nie wpływają na ogólny stan pacjenta, apetyt i masę ciała, do uporczywych wymiotów przez wiele lat, prowadzących do dużych ubytków masy ciała i poważnych zaburzeń równowagi elektrolitowej organizmu. Wymioty w anoreksji nerwowej i bulimii nie są przez nas rozpatrywane, ponieważ są to wystarczająco zarysowane formy choroby, wymagające z reguły kompetencji psychiatry.

Wymioty psychogenne są częstsze u pacjentów w okresie dojrzewania, wczesnej dorosłości i wieku średnim; przeważają kobiety (5:1). Z reguły wymioty są dość uporczywe, uciążliwe i dokuczają pacjentom przez wiele miesięcy i lat. Szczegółowa analiza pozwala ustalić występowanie okresów wymiotów w dzieciństwie. Zwykle apetyt i masa ciała nie ulegają zmianie, wymioty występują najczęściej po jedzeniu lub z powodu czynników emocjonalnych. Nudności mogą być nieobecne. Ważną cechą wymiotów psychogennych jest możliwość ich kontrolowania i opóźniania: pacjenci mają czas na dotarcie do toalety.

U pacjentów często występują różnego rodzaju zaburzenia emocjonalne i dysfunkcje autonomiczne. Zjawisku wymiotów zwykle towarzyszą liczne zaburzenia autonomiczne: pocenie się, bladość skóry, wyraźne ogólne osłabienie, tachykardia lub bradykardia oraz obniżone ciśnienie krwi. Powyższe zaburzenia autonomiczne włączają się do obrazu klinicznego wymiotów na różne sposoby i mogą być minimalne, gdy wymioty są zjawiskiem histerycznym i służą pacjentowi jako sposób na wyrażenie emocji. Pacjenci z wymiotami psychogennymi z reguły łatwo je tolerują, a strach przed poważną chorobą organiczną często pojawia się u krewnych, a nie u samych pacjentów.

Stan aparatu przedsionkowego ma duże znaczenie w objawach klinicznych i patogenezie wymiotów. Jego pierwotna, konstytucyjna nadwrażliwość (pacjenci źle znosili obciążenia przedsionkowe - huśtawki, karuzele, transport) w sytuacji choroby psychogennej może gwałtownie wzrosnąć, w tym znacząco w mechanizmie powstawania objawów.

Rozpoznanie wymiotów psychogennych jest bardzo odpowiedzialne, dlatego konieczna jest szczegółowa analiza zjawiska. Zawsze konieczne jest wyjaśnienie związku między wymiotami a bólem, z przyjmowaniem pokarmu, aby uwzględnić częstotliwość i okresowość wymiotów, czynniki prowokujące. Neurolog powinien wiedzieć, że w organicznych chorobach układu nerwowego zjawisko wymiotów ma swoje dość charakterystyczne cechy. Na przykład wymioty fontannowe najczęściej wiążą się ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego (wymioty mózgowe) lub z obecnością zwężenia odcinka odźwiernikowego przełyku. Poranne wymioty są charakterystyczne głównie dla zaburzeń metabolicznych (ciąża, alkoholizm, mocznica itp.). Pojawienie się wymiotów godzinę po jedzeniu może wskazywać na możliwość wystąpienia wrzodu trawiennego, raka żołądka, choroby pęcherzyka żółciowego i niedrożności jelit.

Analiza wymiocin może również dostarczyć ważnych informacji: niestrawione resztki pokarmu mogą wskazywać na niedrożność przełyku, zapach kału - jelitową genezę choroby. Wymioty połączone z dużą ilością śliny i płynu odzwierciedlają zaburzenia połykania, które mogą wystąpić przy uszkodzeniu części opuszkowej pnia mózgu. Nasilone wymioty przy ruchu głowy, przy przechodzeniu z pozycji poziomej do pionowej lub odwrotnie powinny nasuwać podejrzenie zaangażowania przedsionkowego (choroba Meniere'a, organiczna choroba mózgu). Oprócz powyższych właściwości wymiotów, które zwykle łączą się z nudnościami, pacjent ma również inne objawy odpowiadającej choroby: ogólnoustrojowe zawroty głowy i utratę słuchu w chorobie Meniere'a; obecność ogólnych objawów mózgowych i miejscowych uszkodzeń mózgu w chorobie neurologicznej.

Nudności i wymioty, a także zawroty głowy są częstymi towarzyszami ataków migreny.

Ważne dla diagnozy wymiotów psychogennych jest zastosowanie kryteriów, które udowodniłyby wysokie prawdopodobieństwo psychogennej natury zaburzenia. W praktyce wydaje się, że właściwe jest zastosowanie tych samych kryteriów, które są stosowane w diagnozie psychogennego bólu brzucha.

Patogeneza wymiotów psychogennych jest wielowymiarowa. Neurofizjologiczne mechanizmy leżące u podstaw odruchu wymiotnego są związane z funkcją ośrodków wymiotnych, które znajdują się w układzie tworu siatkowatego. Na dnie czwartej komory znajduje się również strefa wyzwalająca chemoreceptor, która może aktywować funkcję ośrodka wymiotnego w odpowiedzi na różne bodźce. Fizjologiczny akt wymiotów polega na sekwencyjnej aktywacji szeregu mięśni według pewnego algorytmu i osiągnięciu refluksu żołądkowego - wyrzucania zawartości żołądka do dolnej części przełyku. Zaproponowano kilka koncepcji wyjaśniających wymioty psychogenne. IP Pawłow zaproponował pojmowanie wymiotów psychogennych jako odruchu warunkowego. Obserwacje kliniczne ostatnich lat potwierdzają ten punkt widzenia. Wymioty psychogenne są uważane za wynik zaburzeń emocjonalnych w układzie zaburzeń interpersonalnych. Intensywne emocje, takie jak uraza, gniew, zgodnie z mechanizmami nieświadomej symboliki, mogą być wyrażone w wystąpieniu wymiotów. Jednocześnie podkreśla się obecność pewnych (najczęściej rodzinnych) wzorców reakcji na stres, w związku z czym wymioty występują również jako wyuczona forma reakcji.

Podkreśla się także tak ważne aspekty patogenezy jak występowanie zaburzeń emocjonalnych, zwłaszcza depresji i lęków o charakterze stresowym.

Pacjenci z wymiotami psychogennymi są bierni w swoich cechach osobowości, nieskłonni do konfrontacji, nie mają wytrwałości i mają pewne trudności z kontrolowaniem gniewu. Pojawienie się wymiotów zawsze było podkreślane jako pewien wskaźnik psychologicznego impasu. Przywoływanie mechanizmów histerycznych w celu wyjaśnienia patogenezy wymiotów psychogennych wymaga subtelnej analizy, aby zrozumieć zjawisko wymiotów w kontekście mechanizmów behawioralnych pacjenta; taka analiza i dowody są dość trudne.

Nudności to nieprzyjemne odczucie w nadbrzuszu (czasem jest to uczucie, że żołądek nie toleruje swojej zawartości i ma tendencję do jej wydalania), któremu czasami towarzyszy ślinienie się, nudności, bladość skóry, a w niektórych przypadkach pojawienie się stanów poprzedzających omdlenia.

Nudności są ściśle związane z wymiotami i często je poprzedzają. Jednak w ramach psychogennych zaburzeń wegetatywnych nudności mogą być niezależnym, dość uporczywym i trwałym objawem.

Szczegółowy wywiad pozwala z reguły na identyfikację różnych sytuacji psychogennych u tych pacjentów, powiązanie nudności z przeżyciami w warunkach różnego stresu, trudności życiowych. Często uczucie nudności jest uczuciem nawykowym i stereotypowym dla konkretnego pacjenta, pojawiającym się z reguły w sytuacji stresu emocjonalnego.

Zwiększona wrażliwość aparatu przedsionkowego (wrodzona lub nabyta) odgrywa niekiedy główną rolę w powstawaniu i późniejszym psychologicznym utrwaleniu uczucia nudności. Mechanizmy patogenezy są w dużej mierze identyczne z patogenezą wymiotów psychogennych; zasady leczenia są również w dużej mierze podobne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]