Niedokrwistości megaloblastyczne: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Niedokrwistości megaloblastyczne są wynikiem niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego _. Nieskuteczna hematopoeza dotyczy wszystkich linii komórkowych, ale szczególnie linii erytrocytów. Diagnozę stawia się na podstawie pełnej morfologii krwi i rozmazu krwi obwodowej, które wykazują niedokrwistość makrocytarną z anizocytozą i poikilocytozą, duże owalne krwinki czerwone (makroowalocyty), hipersegmentację neutrofili i retikulocytopenię. Leczenie ma na celu wyeliminowanie przyczyny leżącej u podłoża choroby.

Makrocyty to powiększone czerwone krwinki (MCV > 95II). Makrocytarne czerwone krwinki występują w różnych chorobach, z których wiele nie jest związanych z megaloblastozą i rozwojem anemii. Makrocytoza może być spowodowana przez megaloblasty lub inne powiększone czerwone krwinki. Megaloblasty to duże jądrzaste prekursory czerwonych krwinek, które zawierają nieskondensowaną chromatynę. Megaloblastoza poprzedza rozwój anemii makrocytowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny niedokrwistość megaloblastyczna

Najczęstszą przyczyną hematopoezy międzyregionalnej jest zaburzenie wykorzystania witaminy B12 _lub kwasu foliowego. Inne przyczyny obejmują stosowanie leków (zwykle cytostatyków lub immunosupresantów), które zakłócają syntezę DNA, a także, rzadziej, choroby metaboliczne. W niektórych przypadkach etiologia megaloblastozy jest nieznana.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Hematopoeza megaloblastyczna wynika z defektu w syntezie DNA, co skutkuje dużymi komórkami z dużymi jądrami. Wszystkie linie komórkowe wykazują defekt dojrzewania, w którym dojrzewanie cytoplazmatyczne wyprzedza dojrzewanie jądrowe, co skutkuje pojawieniem się megaloblastów w szpiku kostnym przed zmianami zachodzącymi we krwi. Defekt hematopoezy powoduje śmierć komórek szpiku kostnego, czyniąc erytropoezę nieskuteczną, a także pośrednią hiperbilirubinemię i hiperurykemię. Ponieważ defekt dojrzewania dotyczy wszystkich linii komórkowych, występuje retikulocytopenia, a leukopenia i trombocytopenia występują później. W krążeniu pojawiają się duże owalne czerwone krwinki (makroowalocyty). Charakterystyczne są hipersegmentowane polimorfonuklearne neutrofile, których mechanizm jest niejasny.

[ 11 ], [ 12 ]

Objawy niedokrwistość megaloblastyczna

Niedokrwistość rozwija się stopniowo i może być bezobjawowa, dopóki nie stanie się wyraźna. Niedobór witaminy B12 _może prowadzić do manifestacji objawów neurologicznych, w tym neuropatii obwodowej, demencji i podostrego zwyrodnienia złożonego. Niedobór kwasu foliowego może powodować biegunkę, zapalenie języka i utratę wagi.

Większość niedokrwistości makrocytarnych (MCV > 95 fl/komórka) ma charakter międzyregionalny. Niemegaloblastyczna makrocytoza występuje w różnych stanach klinicznych, z których nie wszystkie są jasne. Niedokrwistość zwykle rozwija się za pomocą mechanizmów niezależnych od makrocytozy. Makrocytoza spowodowana nadmiarem błony czerwonej komórki występuje u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby, u których estryfikacja cholesterolu jest upośledzona. Makrocytoza z MCV 95 do 105 95A/komórka występuje w przewlekłym alkoholizmie bez niedoboru kwasu foliowego. Umiarkowana makrocytoza występuje w niedokrwistości aplastycznej, szczególnie w okresie rekonwalescencji. Makrocytoza jest również typowa dla dysplazji mieloidalnej. Ponieważ czerwone krwinki ulegają modyfikacji kształtu w śledzionie po opuszczeniu szpiku kostnego, makrocytoza może wystąpić po splenektomii, chociaż zmiany te nie są związane z niedokrwistością.

_{Podejrzenie makrocytozy niemegaloblastycznej występuje u pacjentów z niedokrwistością makrocytarną, u których} niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego wykluczono za pomocą badań. Makrowalocytozy w rozmazie krwi obwodowej i podwyższone RDW, które są typowe dla klasycznej niedokrwistości megaloblastycznej, mogą być nieobecne. Jeśli makrocytoza niemegaloblastyczna jest klinicznie niewyjaśniona (np. w przypadku niedokrwistości aplastycznej, przewlekłej choroby wątroby lub spożywania alkoholu) lub jeśli podejrzewa się mielodysplazję, należy wykonać badania cytogenetyczne i badanie szpiku kostnego w celu wykluczenia mielodysplazji. W makrocytozie niemegaloblastycznej megaloblasty nie są wykrywane w szpiku kostnym, ale w mielodysplazji i zaawansowanej chorobie wątroby charakterystyczne są prekursory czerwonych krwinek megaloblastoidalnych z gęstymi kondensatami chromatyny, które różnią się od zwykłych cienkich włókien charakterystycznych dla niedokrwistości megaloblastycznej.

Diagnostyka niedokrwistość megaloblastyczna

Niedokrwistość megaloblastyczną podejrzewa się u pacjentów z niedokrwistością i makrocytowymi wskaźnikami czerwonych krwinek. Rozpoznanie ustala się zazwyczaj na podstawie badania rozmazu krwi obwodowej. W pełnym obrazie niedokrwistości występuje makrocytoza z MCV> 100fl. W rozmazie obserwuje się owalocytozę, anizocytozę i poikilocytozę. Wartość rozproszenia krwinek czerwonych według objętości (RDW) jest wysoka. Często stwierdza się ciałka Howella-Jolly'ego (fragmenty jąder). Określa się retikulocytopenię. Wcześnie rozwija się hipersegmentacja granulocytów, później neutropenia. W ciężkich przypadkach często występuje trombocytopenia, a płytki krwi mogą mieć nieprawidłowości wielkości i kształtu. W niejasnych przypadkach należy wykonać badanie szpiku kostnego.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leczenie niedokrwistość megaloblastyczna

Przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić przyczynę niedokrwistości. W przypadku wykrycia niedokrwistości megaloblastycznej należy podejrzewać niedobór witaminy B ₁₂ lub kwasu foliowego. Jeśli badania krwi obwodowej i szpiku kostnego są niewystarczające, należy oznaczyć poziom witaminy B _{12 i kwasu foliowego.}

Leczenie zależy od przyczyny anemii. Leki powodujące stany megaloblastyczne należy odstawić lub zmniejszyć dawkę.