Zatrzymanie pigmentu (melanoblastoza Blocha-Sulzberga)

Nietrzymanie barwnika (melanoblastoza Blocha-Sulzberga) jest układową chorobą ektomezodermalną dziedziczoną w sposób dominujący, sprzężoną z chromosomem X, powodującą śmierć zarodków męskich.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny i patogeneza nietrzymania barwnika

Nietrzymanie pigmentu jest spowodowane przez zmutowany dominujący gen zlokalizowany na chromosomie X. Gen ten jest śmiertelny dla płodu płci męskiej. Kobiety są dotknięte tą chorobą głównie (90-95%), a u mężczyzn uważa się, że jest ona wynikiem spontanicznej mutacji.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Histopatologia melanoblastozy Blocha-Sulzberga

Histologicznie, pierwszy etap charakteryzuje się tworzeniem pęcherzyków zawierających eozynofile. W naskórku, pomiędzy pęcherzykami, zauważa się pojedyncze komórki dyskeratotyczne. W skórze właściwej stwierdza się nacieki składające się z limfocytów i eozynofili. Drugi etap charakteryzuje się akantozą, nieregularną brodawczakowatością i hiperkeratozą, obecnością licznych komórek dyskeratotycznych. W warstwie podstawnej występuje wakuolizacja komórek i spadek zawartości melaniny w nich. W skórze właściwej stwierdza się umiarkowanie ciężki przewlekły naciek zapalny z niewielką liczbą melanofagów, wnikających do naskórka w wielu miejscach. Trzeci etap charakteryzuje się nietrzymaniem pigmentu. Zauważa się wnikanie pigmentu do skóry właściwej i jego gromadzenie w melanofagach.

Patomorfologia melanoblastozy Blocha-Sulzberga

Zmiany morfologiczne w naskórku odzwierciedlają stadia choroby. Stadium I charakteryzuje się gąbczastą postacią z tworzeniem pęcherzy zawierających neutrofilowe i eozynofilowe granulocyty oraz fibrynę. Komórki dyskeratotyczne mogą znajdować się między pęcherzami. Stadium II charakteryzuje się hiperkeratozą z dużą liczbą komórek dyskeratotycznych, akantozą, brodawczakowatością, zwyrodnieniem wakuolarnym komórek nabłonka podstawnego i dużą ilością pigmentu w warstwie podstawnej. Skóra właściwa charakteryzuje się obrzękiem, naciekami limfocytów, histiocytów i granulocytów obojętnochłonnych. Elementy brodawkowate charakteryzują się łuszczycopodobną akantozą, hiperkeratozą i ogniskową parakeratozą, podczas gdy skóra właściwa zawiera nacieki limfocytów, komórek plazmatycznych i melanofagów. W miarę powstawania plam pigmentowych (stadium III) pęcherze znikają, zmiany zapalne zmniejszają się, a w górnej części skóry właściwej znajduje się wiele melanofagów. W stadium IV wykrywane są strefy ścieńczenia naskórka, ogniskowe nadmierne rogowacenie i spadek ilości melaniny w warstwie podstawnej naskórka; niewielka liczba melanofagów znajduje się w warstwie siateczkowej skóry właściwej. Badanie skóry pod mikroskopem elektronowym ujawnia wzrost aktywności melanogenezy w stadiach I-II procesu. Melanocyty mają wiele wypustek, czasami penetrujących skórę właściwą przez błonę podstawną. Drugą populację melanocytów wykrywa się w warstwie kolczystej. W stadium pigmentacji w skórze właściwej określa się dużą liczbę melanofagów obciążonych pigmentem; melanocyty są mniej aktywne i zawierają autofagosomy. Transport melaniny jest upośledzony w komórkach nabłonkowych. W stadium IV melanocyty są nieaktywne, mają kształt okrągły, bez długich wypustek. Liczba melanofagów w skórze właściwej jest zmniejszona.

Histogeneza nietrzymania barwnika

Choroba opiera się na zaburzeniu syntezy i transportu melaniny przez melanocyty. Na początku procesu melanogeneza jest wzmożona, w kolejnych stadiach zauważalnie zmniejszona, a w IV stadium procesu melanocyty są funkcjonalnie całkowicie wyczerpane, a pigment nagromadzony w skórze właściwej ulega stopniowej resorpcji. Obserwuje się niestabilność chromosomów. Przypuszcza się, że gen jest zlokalizowany w regionie Xp11.2. Choroba prawdopodobnie rozwija się w wyniku delecji. W przeciwieństwie do wariantu klasycznego gen powodujący hipomelanozę Ito znajduje się na chromosomie 9-9q-33qter. Możliwa jest rola zaburzeń tolerancji immunologicznej, w wyniku których następuje autoimmunologiczny atak na klony komórek ektodermalnych z nieprawidłowymi antygenami powierzchniowymi lub przedwczesna śmierć wadliwych klonów. Chemotaksja eozynofilów w ogniskach i zmianach jest prawdopodobnie spowodowana obecnością leukotrienu B4.

Szczególną odmianą nietrzymania pigmentu jest siateczkowata dermatoza barwnikowa (syn. zespół Frincheschettiego-Jadassoniego, siateczkowata dermatoza barwnikowa Naegeli), która ujawnia się zwykle w 2. roku życia, u osób obojga płci. Odnotowuje się autosomalny dominujący typ transmisji. W tej odmianie choroby bez stadium zapalnego rozpoczyna się stadium hiperpigmentacji w postaci siateczki lub plam zlokalizowanych na skórze brzucha, szyi, klatki piersiowej, w okolicy fałdów skórnych. Charakterystyczna jest również rozlana lub punktowa keratodermia dłoni i podeszew stóp. U pacjentów nie występują odchylenia w rozwoju umysłowym i fizycznym.

Hipomelanoza Ito (achromatyczna odmiana choroby) występuje we wczesnym dzieciństwie i charakteryzuje się pojawieniem się ognisk pigmentacji skóry, identycznych w zarysie i lokalizacji jak obszary hiperpigmentacji w typowej postaci nietrzymania pigmentu, ale bez dwóch poprzednich etapów procesu. Rozróżnia się formy skórne i nerwowo-skórne, które dziedziczą się w sposób autosomalny dominujący. W formie skórnej brak pigmentu obserwuje się w dzieciństwie. W formie nerwowo-skórnej, oprócz zaburzeń pigmentacji, odnotowuje się zaburzenia neurologiczne (upośledzenie umysłowe, zespół drgawkowy) i anomalie kostne.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku enteropatycznego zapalenia skóry stóp, zespołu Werbowa, zespołu Albrighta, wodnistej dysplazji ektodermalnej, w stadium I - w przypadku pęcherzowego oddzielania się naskórka, opryszczki, pęcherzycy epidemicznej noworodków.

Objawy melanoblastozy Blocha-Sulzberga

Choroba rozwija się przy urodzeniu lub w pierwszych dniach życia. Istnieje kilka wariantów nietrzymania pigmentu: klasyczny wariant Blocha-Sulzberga, siateczkowaty pigment Franceschetti-Jadassohn i Ito hypomelanoza. Klasyczny wariant charakteryzuje się trzema stadiami kolejno zastępującymi się: pęcherzowym (zapalnym), grudkowo-brodawkowym i pigmentowym.

Obraz kliniczny zależy od stadium procesu. Początkowo od urodzenia lub rzadziej w pierwszych dniach lub tygodniach życia pojawiają się wysypki rumieniowo-pęcherzykowe, grudkowo-pęcherzykowe, zlokalizowane głównie na bocznych powierzchniach tułowia i proksymalnych częściach kończyn z tendencją do paskowanego układu (stadia I-II). Niektóre elementy przyjmują charakter brodawkowaty. Po ustąpieniu wysypki (stadium III) pigmentacja pozostaje w postaci charakterystycznych „plam”, „wirów” i pasów. Z czasem hiperpigmentacja stopniowo ustępuje miejsca łagodnej atrofii, stwardnieniu i depigmentacji (stadium IV). Stopień zaawansowania choroby jest niekiedy słabo wyrażony, ogniska pęcherzowe, grudkowe i pigmentowe mogą występować jednocześnie. Stopień III często pojawia się bez wcześniejszych objawów. Może tak być, jeśli stadia I i II wystąpiły w okresie prenatalnym lub zostały zatarte i pozostały niezauważone. Oprócz zmian skórnych większość pacjentów ma różne defekty ekto- i mezodermalne: anomalie zębowe, hipotrichoza, dystrofie paznokci, zmiany w oczach, szkielecie i ośrodkowym układzie nerwowym. Warianty tej choroby obejmują pęcherzowe keratogenne i pigmentowe zapalenie skóry, czyli zespół Asboe-Hansena, siateczkowate zapalenie skóry Naegeliego, czyli zespół Franceschetti-Jadassohn, a także bezbarwną postać nietrzymania pigmentu - zespół Ito, co nie jest bezsporne. Wskazuje się na istnienie form przejściowych.

Stadium pęcherzowe (I) choroby rozpoczyna się w 1-2 tygodniu życia i charakteryzuje się wysypką pęcherzyków i pęcherzy na podłożu rumieniowym, elementami grudkowo-pęcherzykowymi i pokrzywkowymi. Proces jest zlokalizowany głównie na kończynach, bocznych powierzchniach ciała. Wysypka jest zlokalizowana linijnie, symetrycznie lub grupowo. Zawartość pęcherzyków jest zwykle przezroczysta, gdy się otwierają i wysychają, tworzą się drobne nadżerki i strupy. Elementy wysypki pojawiają się w atakach, rozprzestrzeniając się na nowe obszary skóry. U większości pacjentów stan ogólny zwykle nie jest zaburzony. We krwi wykrywa się eozynofilię.

Stadium grudkowo-rumienne (II) rozwija się około 4-6 tygodni po urodzeniu i objawia się powstawaniem keratynizujących, hiperkeratotycznych grudek, krost, brodawkowatych narośli, zlokalizowanych linijnie w obszarze dawnych pęcherzyków lub losowo. Te zmiany skórne utrzymują się przez kilka miesięcy. Rozlane hiperkeratozy rozwijają się na dłoniach i podeszwach stóp.

Stadium pigmentowe (III) rozwija się zazwyczaj 3-6 miesięcy po wystąpieniu choroby i charakteryzuje się pojawieniem się brązowożółtych plam, hiperpigmentacji z jaśniejszymi krawędziami o nieregularnych zarysach („plamki brudu”) w miejscu rozpuszczonych ognisk. Te rozgałęzione, liniowe wzory zlokalizowane są głównie na skórze brzucha i, rzadziej, kończyn. Czasami stadium grudkowo-brodawkowate i pigmentowe można obserwować jednocześnie. Z czasem (15-20 lat) w miejscu hiperpigmentacji rozwija się łagodna atrofia i hipopigmentacja, którą niektórzy autorzy wyróżniają jako czwarte - zanikowe stadium choroby. Na tym etapie można zaobserwować różne zmiany egzodermalne i mezodermalne, patologie okulistyczne (zez, oczopląs, zaćma, zanik nerwu wzrokowego, odwarstwienie siatkówki, zapalenie rogówki, niebieskawe zabarwienie twardówki, anomalie pigmentacji tęczówki), zmiany neurologiczne (drgawki, padaczka, oligofrenia, porażenia spastyczne takie jak tetra- lub paraplegia), choroby narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego, dystrofię paznokci i włosów.

Leczenie nietrzymania pigmentu

Nie ma skutecznych metod terapii. W pierwszym etapie zaleca się małe dawki kortykosteroidów. W fazie brodawek skuteczny jest neotigason. Zewnętrznie stosuje się barwniki anilinowe, nabłonkowe, przeciwzapalne i poprawiające trofizm tkanek.