Objawy uszkodzeń splotu ramiennego i jego gałęzi

Splot ramienny (plexus brachials). Splot tworzą przednie gałęzie nerwów rdzeniowych CIV - CV - CVIII i TI. Przechodząc między przednimi i tylnymi mięśniami międzypoprzecznymi, pnie nerwowe łączą się ze sobą i tworzą trzy główne pęczki splotu ramiennego: górny (fasciculus superior, połączenie CV i CVI), środkowy (fasciculus rnedius, przedłużenie jednego CVII) i dolny (fasciculus inferior, połączenie CVIII i TI).

Pierwotne wiązki splotu ramiennego przechodzą między przednimi i środkowymi mięśniami pochyłymi i są kierowane do dołu nadobojczykowego, położonego nad i za tętnicą podobojczykową. Następnie splot przechodzi pod obojczykiem i dołem pachowym. Tutaj każda z pierwotnych wiązek dzieli się na dwie gałęzie: przednią i tylną. Łącząc się ze sobą, tworzą trzy wtórne wiązki otaczające a. axillaris od zewnątrz, z tyłu i od góry. Zewnętrzna wtórna wiązka jest utworzona przez przednie gałęzie CV - CVI - CVII; jest położona bocznie od tętnicy pachowej. Z tej wiązki odchodzi nerw mięśniowo-skórny i część nerwu pośrodkowego (górna część nogi - od CVII).

Pęczek wtórny tylny jest utworzony przez tylne gałęzie trzech pęczków pierwotnych i znajduje się za a. axillaris. Od niego odchodzą nerwy promieniowe i pachowe.

Pęczek wtórny wewnętrzny powstaje z przednich gałęzi dolnego pęczka pierwotnego, położonego przyśrodkowo od a. axillaris. Od niego odchodzą nerw łokciowy, nerw skórny pośrodkowy ramienia, nerw skórny pośrodkowy przedramienia i część nerwu pośrodkowego (podudzia wewnętrznego, od CVIII - TI).

Splot ramienny połączony jest z pniem współczulnym (jego środkowym lub dolnym zwojem szyjnym) za pośrednictwem gałęzi łączących. Splot dzieli się na dwie części: nadobojczykową i podobojczykową. Krótkie gałęzie odchodzą z różnych miejsc w nadobojczykowej części splotu ramiennego do mięśni szyi i obręczy barkowej (oprócz mięśnia czworobocznego). Długie gałęzie wychodzą z podobojczykowej części splotu, które unerwiają mięśnie i skórę kończyny górnej. Krótkie gałęzie ruchowe szyjne unerwiają mięśnie międzypoprzeczne; mięsień długi szyi (przy jednostronnym skurczu przechyla kręgosłup szyjny na bok, przy obustronnym skurczu zgina go; uczestniczy w skręcaniu szyi); mięśnie pochyłe przednie, środkowe i tylne (przy nieruchomej szyi unoszą I i II żebro, przy nieruchomej klatce piersiowej pochylają kręgosłup szyjny na bok, przy skurczu obustronnym pochylają go do przodu).

Krótkie nerwy obręczy barkowej to: nerw podobojczykowy (n. subclavius, od CV) - unerwiający mięsień podobojczykowy, który ściąga obojczyk w dół i przyśrodkowo; nerwy piersiowe przednie (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - unerwiające mięśnie piersiowe: duży (przywodzi i obraca ramię do wewnątrz - pronacja) i mały (ściąga łopatkę do przodu i w dół).

Testy sprawdzające siłę mięśni piersiowych:

1. pacjentowi w pozycji stojącej lub siedzącej zaleca się opuszczenie i uniesienie kończyny górnej ponad poziom; osoba badająca opiera się temu ruchowi i bada palpacyjnie przykurczoną część obojczykową mięśnia
2. Zalecają uniesienie kończyny górnej do płaszczyzny poziomej; osoba badająca opiera się temu ruchowi i palpuje przykurczoną część mostkowo-żebrową mięśnia.

Te testy są badane z górną kończyną uniesioną ponad poziomą linię. Innym sposobem badania tego mięśnia jest ustawienie górnych kończyn poniżej linii poziomej. Badany jest proszony o odwodzenie górnej kończyny, lekkie zgięcie jej w stawie łokciowym i unieruchomienie w tej pozycji; badający stara się odwodzić górną kończynę tak bardzo, jak to możliwe.

Izolowane zmiany mm. thoracales anteriores są rzadkie. Z powodu porażenia mięśnia piersiowego większego trudno jest zbliżyć kończynę górną do klatki piersiowej; pacjent nie może położyć kończyny górnej po stronie dotkniętej chorobą na zdrowym ramieniu. Opuszczanie uniesionej kończyny górnej jest również trudne (np. czynność wymagana do rąbania drewna). Określa się hipotonię, hipotrofię lub zanik mięśnia piersiowego przedniego.

Nerwy tylne klatki piersiowej (nn. thoracales posteriores) obejmują dwa pnie: nerw grzbietowy łopatki i nerw długi klatki piersiowej.

Nerw grzbietowy łopatki unerwia mięśnie romboidalne i dźwigacz łopatki. Mięsień romboidalny przybliża łopatkę do kręgosłupa i nieznacznie ją unosi.

Test sprawdzający siłę mięśnia romboidalnego: pacjentowi w pozycji stojącej zaleca się położenie dłoni na talii, zgięcie łopatek i zbliżenie łokci tak blisko siebie, jak to możliwe, od tyłu; osoba badająca opiera się temu ruchowi i bada palpacyjnie skurczony mięsień wzdłuż kręgowego brzegu łopatki. Gdy mięsień ten jest sparaliżowany, łopatka przesuwa się w dół, jej dolny kąt przesuwa się na zewnątrz i nieznacznie pozostaje w tyle za klatką piersiową.

Mięsień dźwigacz łopatki unosi górny przyśrodkowy kąt łopatki.

Badanie mające na celu określenie jego działania: pacjent zostaje poproszony o uniesienie obręczy barkowej i poruszanie nią do wewnątrz; osoba badająca palpuje przykurczony mięsień.

Nerw piersiowy długi powstaje z tylnych wiązek nadobojczykowej części górnego pnia pierwotnego splotu ramiennego. Nerw przebiega wzdłuż przedniej powierzchni mięśnia pochyłego środkowego za splotem ramiennym i wzdłuż bocznej ściany klatki piersiowej zbliża się do mięśnia zębatego przedniego. Gdy mięsień ten kurczy się (przy udziale mięśni romboidalnych i czworobocznych), łopatka zbliża się do klatki piersiowej; dolna część mięśnia obraca łopatkę wokół osi strzałkowej, pomagając unieść kończynę górną ponad płaszczyznę poziomą.

Test sprawdzający działanie tego mięśnia: badany w pozycji siedzącej lub stojącej zostaje poproszony o uniesienie kończyn górnych ponad płaszczyznę poziomą. Normalnie przy tym ruchu łopatka obraca się wokół osi strzałkowej, jest odwodzona od kręgosłupa, jej dolny kąt obraca się do przodu i na boki, przylegając do klatki piersiowej. Przy porażeniu tego mięśnia łopatka zbliża się do kręgosłupa, jej dolny kąt jest oddalony od klatki piersiowej („łopatka skrzydlata”), obręcz barkowa i łopatka są uniesione w porównaniu ze zdrową stroną. Gdy kończyna górna jest odwodzona lub uniesiona do przodu do poziomu poziomego, skrzydłowaty występ łopatki gwałtownie wzrasta, a uniesienie kończyny górnej ponad płaszczyznę poziomą jest trudne. Ruch kończyny górnej do przodu z oporem na to działanie gwałtownie zwiększa skrzydłowaty występ łopatki.

Główne objawy uszkodzenia nerwu piersiowego długiego to trudności z unoszeniem kończyny górnej ponad poziom poziomy, wewnętrzna krawędź łopatki zbliżająca się do kręgosłupa i dolny kąt łopatki oddalający się od klatki piersiowej, zanik mięśni. Izolowane uszkodzenia tego nerwu są stosunkowo powszechne, ponieważ nerw znajduje się powierzchownie i może zostać łatwo uszkodzony przez ucisk plecakiem, innymi ciężkimi przedmiotami, siniakami, niedokrwieniem, ranami itp.

Nerw nadłopatkowy (n. suprascapularis) powstaje z nerwów rdzeniowych CV-CVI. Odchodząc od tylnych odcinków górnego pnia pierwotnego splotu ramiennego, nerw ten schodzi wzdłuż zewnętrznej krawędzi splotu do dołu nadobojczykowego; na poziomie obojczyka zawraca i przechodzi przez wcięcie łopatki pod mięśniem czworobocznym. Następnie nerw dzieli się na gałęzie, których część wrażliwa zaopatruje więzadła i torebkę stawu ramiennego, część ruchowa - mięśnie nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy.

Mięsień nadgrzebieniowy odpowiada za odwodzenie ramienia pod kątem 15°.

Test sprawdzający siłę mięśnia nadgrzebieniowego: badany ma za zadanie odwieść ramię pod kątem 15° w pozycji stojącej; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpacyjnie bada przykurczony mięsień w dole nadgrzebieniowym.

Mięsień podgrzebieniowy obraca ramię na zewnątrz.

Test sprawdzający siłę mięśnia podgrzebieniowego: badany ma stanąć z kończyną górną zgiętą w łokciu i obróconą na zewnątrz; osoba badająca opiera się temu ruchowi i bada palpacyjnie przykurczony mięsień w dole podgrzebieniowym.

Utrata funkcji tych mięśni jest zazwyczaj dość dobrze rekompensowana. Trudności w supinacji barku mogą wystąpić tylko podczas wykonywania czynności wymagających częstej rotacji barku na zewnątrz, zwłaszcza przy zgiętym przedramieniu (podczas szycia itp.). Zazwyczaj dół nadkolcowy i podkolcowy jest obniżony z powodu zaniku tych mięśni.

Szerokość wcięcia w kształcie litery U na górnej krawędzi łopatki ma znaczenie patogenetyczne dla przewlekłego uszkodzenia nerwów. Waha się od 2 cm do kilku mm. Więzadło poprzeczne łopatki jest przerzucone nad wcięciem jak dach.

Gdy nerw podłopatkowy jest uszkodzony, początkowo pojawiają się dolegliwości bólowe „głębokie” powyżej górnej krawędzi łopatki i w zewnętrznej części stawu barkowego. Występują one głównie w pozycji pionowej ciała i gdy pacjent leży na stronie dotkniętej chorobą. Podczas ruchu występują bóle o charakterze ciągnącym, które stają się przeszywające, zwłaszcza gdy kończyna górna jest odwodzona od ciała na bok. Bóle mogą promieniować do szyi. Uszkodzenie włókien ruchowych biegnących do mięśnia podgrzebieniowego prowadzi do osłabienia odwodzenia kończyny górnej w stawie barkowym, szczególnie na początku odwodzenia (kąt do 15°). Utrata funkcji mięśnia podgrzebieniowego prowadzi do wyraźnego osłabienia rotacji zewnętrznej barku, w wyniku czego następuje pronacja opadającej kończyny górnej. Rotacja zewnętrzna barku nie jest całkowicie upośledzona, ponieważ w ruchu tym uczestniczą również mięśnie naramienne i obły mniejszy. Jednak objętość rotacji zewnętrznej barku zmniejsza się; ujawnia się również osłabienie unoszenia kończyny górnej do przodu w pierwszej fazie. W wyniku ograniczonego ruchu w stawie barkowym pacjenci mają trudności z podnoszeniem łyżki do ust i nie mogą czesać włosów. W przypadku niedowładu prawostronnego pacjent jest zmuszony przesuwać kartkę papieru w lewo, jeśli próbuje pisać szybko. Może wystąpić zanik mięśni nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego (ten drugi jest bardziej widoczny). Obwodowe cechy niedowładu tych mięśni można potwierdzić elektromiografią.

Nerwy podłopatkowe (nn. subscapulares) unerwiają mięśnie podłopatkowe i obłe większe. Mięsień podłopatkowy obraca ramię do wewnątrz (unerwiony przez nerwy rdzeniowe CV-CVII). Mięsień obły większy również obraca ramię do wewnątrz (pronacja), pociąga je do tyłu i przyciąga do tułowia.

Test sprawdzający siłę mięśni podłopatkowych i obłych większych: badany jest proszony o obrócenie barku do wewnątrz, zgięcie kończyny górnej w łokciu; osoba badająca stawia opór temu ruchowi. Spadek siły podczas wykonywania tego testu w porównaniu ze zdrową stroną wskazuje na uszkodzenie nerwów podłopatkowych. W tym przypadku kończyna górna jest nadmiernie obrócona na zewnątrz i można ją z trudem przywrócić do normalnej pozycji.

Nerw piersiowo-grzbietowy (nerw grzbietowy piersiowy, n. thoraco-dorsalis) unerwia mięsień najszerszy grzbietu (unerwiony przez CVII - CVIII), który przyciąga ramię do tułowia, przyciąga ramię do linii środkowej, obracając je do wewnątrz (pronacja).

Testy sprawdzające siłę mięśnia najszerszego grzbietu:

1. badany, w pozycji stojącej lub siedzącej, proszony jest o opuszczenie uniesionego barku do poziomu; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpacyjnie bada przykurczony mięsień;
2. Badany jest proszony o opuszczenie uniesionej kończyny górnej w dół i do tyłu, obracając ją do wewnątrz; badający stawia opór temu ruchowi i bada palpacyjnie skurczony mięsień w dolnym kącie łopatki. Gdy ten mięsień jest niedowładny, ruch kończyny górnej do tyłu jest utrudniony.

Z podobojczykowej części splotu ramiennego odchodzi jeden krótki i sześć długich nerwów do kończyny górnej.

Nerw pachowy (n. axillaris) jest najgrubszą z krótkich gałęzi splotu ramiennego, utworzoną z włókien nerwów rdzeniowych CV - CVI. Przenika on razem z a. circumflexa humeri posterior przez otwór czworoboczny do tylnej powierzchni szyjki chirurgicznej kości ramiennej i oddaje gałęzie mięśniom naramiennym i obłym mniejszym, do stawu barkowego.

Gdy przednia część mięśnia naramiennego kurczy się, pociąga ona uniesioną kończynę górną do przodu, część środkowa pociąga ramię do płaszczyzny poziomej, a część tylna pociąga uniesione ramię do tyłu.

Badanie mające na celu określenie siły mięśnia naramiennego: badany jest proszony o uniesienie kończyny górnej do płaszczyzny poziomej w pozycji stojącej lub siedzącej; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpuje napięty mięsień.

Mięsień obły mniejszy pomaga w rotacji ramienia na zewnątrz.

Wzdłuż tylnej krawędzi mięśnia naramiennego odchodzi od nerwu pachowego gałąź skórna, n. cutaneus brachii lateralis superior, która unerwia skórę w okolicy mięśnia naramiennego i na tylno-zewnętrznej powierzchni górnej trzeciej części barku. Uszkodzenie nerwu jest możliwe w okolicy otworu czworobocznego lub w miejscu wyjścia do tkanki podskórnej, na brzegu mięśnia naramiennego. Tacy pacjenci skarżą się na ból w stawie barkowym, który nasila się przy ruchu w tym stawie (odwodzenie kończyny górnej na bok, rotacja zewnętrzna). Dochodzi do osłabienia i hipotrofii mięśnia naramiennego, wzrasta jego pobudliwość mechaniczna. Przy porażeniu tego mięśnia niemożliwe jest odwodzenie kończyny górnej na bok, unoszenie jej do przodu i do tyłu; kończyna górna „wisi jak bicz”. W okolicy mięśnia naramiennego stwierdza się niedoczulicę. Objaw ucisku miejsca, w którym pod skórą wychodzi wrażliwa gałąź tego nerwu, jest dodatni. Diagnostykę różnicową przeprowadza się z zapaleniem okołostawowym barku (w którym ruchomość i ruchy bierne w stawie barkowym są ograniczone, palpacja w miejscach przyczepu więzadeł i mięśni w pobliżu powierzchni stawowej barku jest bolesna, nie stwierdza się zaburzeń czucia) oraz z dyskogenicznym zapaleniem korzeni kręgowych szyjnych (w tym przypadku występują objawy dodatnie napięcia korzeni rdzeniowych, objaw narastającego ucisku w otworze międzykręgowym - objaw Spilaine'a, objaw Steinbrockera itp.).

Nerw mięśniowo-skórny (n. muscutocutaneus) odchodzi od bocznego pasma splotu ramiennego, znajduje się na zewnątrz a. axillaris, idzie w dół, przebija mięsień kruczo-ramienny i biegnie do okolicy stawu łokciowego między mięśniem dwugłowym ramienia a mięśniem ramiennym. Nerw ten zaopatruje mięsień dwugłowy ramienia (unerwiony przez segment CV-CVI), kruczo-ramienny (unerwiony przez segment CVI-CVII) i mięsień ramienny (unerwiony przez segment CV-CVII).

Mięsień dwugłowy ramienia zgina kończynę górną w stawie łokciowym, powodując supinację przedramienia.

Test sprawdzający siłę mięśnia dwugłowego ramienia: badany ma zgiąć kończynę górną w stawie łokciowym i wykonać supinację uprzednio pronowanego przedramienia; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpacyjnie bada napięty mięsień.

Mięsień kruczo-ramienny pomaga unieść ramię do przodu.

Mięsień ramienny zgina kończynę górną w stawie łokciowym.

Test sprawdzający siłę mięśni barku: badany ma zgiąć kończynę górną w stawie łokciowym i wykonać supinację lekko nawróconego przedramienia; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpacyjnie bada napięty mięsień.

Na zewnętrznym brzegu ścięgna mięśnia dwugłowego nerw mięśniowo-skórny przebija powięź przedramienia i biegnie dalej w dół pod nazwą nerwu skórnego zewnętrznego przedramienia, który dzieli się na dwie gałęzie - przednią i tylną.

Gałąź przednia unerwia skórę zewnętrznej połowy przedramienia aż do wyniosłości mięśnia kłębu kciuka.

Gałąź tylna zaopatruje skórę brzegu promieniowego przedramienia w kierunku stawu nadgarstkowego.

Nerw mięśniowo-skórny jest zatem przede wszystkim zginaczem przedramienia. Gdy jest wyłączony, częściowe zgięcie w stawie łokciowym jest utrzymywane w pozycji pronacji z powodu skurczu mięśnia ramienno-promieniowego (unerwionego przez nerw pośrodkowy) i z powodu unerwienia mięśnia dwugłowego przez dwa nerwy - mięśniowo-skórny i pośrodkowy.

Gdy nerw mięśniowo-skórny jest uszkodzony, siła zginaczy przedramienia jest osłabiona, odruch z mięśnia dwugłowego ramienia jest zmniejszony lub zanika, pojawia się niedociśnienie i zanik przednich mięśni barku, a wrażliwość w okolicy jego rozgałęzienia jest zmniejszona. Nerw ten jest uszkodzony przez zwichnięcie stawu barkowego, złamanie barku, ucisk podczas snu lub znieczulenia, rany, choroby zakaźne i długotrwały wysiłek fizyczny (pływanie na plecach, gra w tenisa itp.).

Nerw skórny przyśrodkowy ramienia (n. cutaneus brachii mediales) powstaje z pasma przyśrodkowego splotu ramiennego i składa się z włókien czuciowych nerwów rdzeniowych CVIII - TI. Przechodzi w kalecie pachowej przyśrodkowo od a. axillaris i, położony podskórnie, unerwia powierzchnię przyśrodkową ramienia do stawu łokciowego.

Na poziomie dołu pachowego nerw ten często łączy się z przenikliwą gałęzią drugiego nerwu piersiowego (n. intercosto-brachialis). Jeden lub oba te nerwy mogą zostać uciśnięte podczas chodzenia o kulach, a także w przypadku tętniaka tętnicy pachowej i procesów bliznowatych w górnej 1/3 barku (wzdłuż powierzchni przyśrodkowej) po urazach. Objawy kliniczne to parestezje i ból wzdłuż powierzchni przyśrodkowej barku, zmniejszenie bólu, wrażliwość dotykowa i temperaturowa w strefie parestezji. Diagnozę ułatwiają testy opukiwania, ucisku palcami i unoszenia.

Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia (n. cutaneus antebrachii medialis) utworzony jest przez włókna czuciowe nerwów rdzeniowych CVIII - TI, odchodzi od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego i przechodzi w dole pachowym w pobliżu pierwszego nerwu łokciowego. Na poziomie górnej części barku znajduje się przyśrodkowo od tętnicy ramiennej w pobliżu v. basilica, razem z którą przebija powięź i staje się podskórny. W ten sposób schodzi do powierzchni przyśrodkowej przedramienia i unerwia skórę niemal całej powierzchni przyśrodkowej przedramienia od łokcia do stawu nadgarstkowego. Nerw może zostać uszkodzony w miejscu perforacji powięzi w górnej 1/3 barku lub w procesach bliznowatych wzdłuż powierzchni przyśrodkowej środkowej i dolnej 1/3 barku (po ranach, oparzeniach, operacjach). Obraz kliniczny charakteryzuje się narastającym bólem, drętwieniem i mrowieniem wzdłuż przyśrodkowej powierzchni przedramienia, niedoczulicą w tej samej okolicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]