Objawy uszkodzeń splotu lędźwiowego i jego gałęzi

Splot lędźwiowy (l.mn. lumbalis) powstaje z przednich gałęzi trzech górnych lędźwiowych, a także z włókien nerwów rdzeniowych TVII i LIV. Znajduje się przed wyrostkami poprzecznymi kręgów lędźwiowych, na przedniej powierzchni mięśnia czworobocznego lędźwi i w grubości mięśnia lędźwiowego większego. Od tego splotu odchodzą kolejno następujące nerwy: biodrowo-podbrzuszny, biodrowo-pachwinowy, genitofemoralny, nerw skórny boczny uda, nerw zasłonowy i udowy. Za pomocą dwóch lub trzech łączących się gałęzi splot lędźwiowy zespala się z miedniczną częścią pnia współczulnego. Włókna ruchowe, które są częścią splotu lędźwiowego, unerwiają mięśnie ściany brzucha i obręczy miednicznej. Mięśnie te zginają i pochylają kręgosłup, zginają i prostują kończynę dolną w stawie biodrowym, odwodzą, przywodzą i obracają kończynę dolną oraz prostują ją w stawie kolanowym. Włókna czuciowe tego splotu unerwiają skórę podbrzusza, przednią, przyśrodkową i zewnętrzną powierzchnię uda, mosznę i górne zewnętrzne części pośladka.

Ze względu na rozległość, splot lędźwiowy jest całkowicie dotknięty stosunkowo rzadko. Czasami obserwuje się to w przypadku urazów mięśni ostrym przedmiotem, odłamkami kości (przy złamaniach kręgosłupa i kości miednicy) lub przy ucisku przez krwiak, guzy otaczających tkanek, ciężarną macicę, w procesach zapalnych w przestrzeni zaotrzewnowej (zapalenie mięśni lędźwiowych, ropowica, ropień) i nacieku spowodowanym procesami zapalnymi w jajnikach, wyrostku robaczkowym itp. Częściej występuje jednostronne uszkodzenie splotu lub jego części.

Objawy zapalenia splotu lędźwiowego charakteryzują się bólem w strefie unerwienia podbrzusza, okolicy lędźwiowej, kości miednicy (neuralgiczna postać zapalenia splotu). Wszystkie rodzaje wrażliwości są zmniejszone (hipestezja lub znieczulenie skóry obręczy miedniczej i ud).

Ból wykrywa się podczas głębokiego badania palpacyjnego przez przednią ścianę brzucha bocznych odcinków kręgosłupa i z tyłu w okolicy czworokątnej przestrzeni między dolnym żebrem a grzebieniem biodrowym, gdzie znajduje się i przyczepia się mięsień czworoboczny kręgosłupa lędźwiowego. Nasilenie bólu występuje przy unoszeniu wyprostowanej kończyny dolnej do góry (przy ułożeniu pacjenta na plecach) oraz przy zginaniu kręgosłupa lędźwiowego na boki. Przy porażennej postaci zapalenia splotu lędźwiowego rozwija się osłabienie, niedociśnienie i hipotrofia mięśni obręczy miednicznej i ud. Odruch kolanowy jest osłabiony lub zaniknięty. Ruchy w kręgosłupie lędźwiowym, stawach biodrowych i kolanowych są upośledzone.

W przypadku mnogich uszkodzeń nerwów rdzeniowych, które go tworzą (we wstępnej fazie infekcyjno-alergicznego zapalenia wielokorzeniowego typu Guillaina-Barrégo-Strohla, z zapaleniem nadtwardówki) oraz przy ucisku górnych odcinków ogona konia należy przeprowadzić miejscową diagnostykę różnicową.

Nerw biodrowo-podbrzuszny (n. iliohypogastricuras) powstaje z włókien korzeni rdzeniowych THII i LI. Ze splotu lędźwiowego wychodzi spod bocznej krawędzi mięśnia psoas major i biegnie wzdłuż przedniej powierzchni mięśnia czworobocznego lędźwi (za dolnym biegunem nerki) skośnie w dół i bocznie. Powyżej grzebienia biodrowego nerw przebija mięsień poprzeczny brzucha i znajduje się między nim a wewnętrznym mięśniem skośnym brzucha wzdłuż i powyżej grzebieni biodrowych.

Dochodząc do więzadła pachwinowego (puparta), nerw biodrowo-podbrzuszny przechodzi przez grubość mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i znajduje się pod rozcięgnem mięśnia skośnego zewnętrznego, wzdłuż i powyżej więzadła pachwinowego, następnie zbliża się do bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha i rozgałęzia się w skórze okolicy podbrzusza. Po drodze nerw ten zespala się z nerwem biodrowo-pachwinowym, a następnie odchodzą od niego trzy gałęzie: ruchowa (skierowana do dolnych części mięśni ściany brzucha) i dwie czuciowe - skórna boczna i przednia. Gałąź boczna i skórna odchodzi powyżej środka grzebienia biodrowego i przebijając mięśnie skośne, przechodzi do skóry nad mięśniem pośladkowym średnim i mięśniem napinającym powięź uda. Gałąź skórna przednia jest końcowa i przechodzi przez przednią ścianę pochewki mięśnia prostego brzucha powyżej zewnętrznego pierścienia kanału pachwinowego, gdzie kończy się na skórze powyżej i przyśrodkowo od zewnętrznego otworu kanału pachwinowego.

Nerw ten jest zwykle dotknięty podczas operacji narządów jamy brzusznej i miednicy lub podczas przepukliny. W okresie pooperacyjnym pojawia się stały ból, który nasila się podczas chodzenia i pochylania ciała do przodu. Ból jest zlokalizowany w dolnej części brzucha nad więzadłem pachwinowym, czasami w okolicy krętarza większego kości udowej. Nasilony ból i parestezje są zauważalne podczas palpacji górnej krawędzi zewnętrznego pierścienia kanału pachwinowego i na poziomie krętarza większego kości udowej. Hipoestezja jest zlokalizowana nad mięśniem pośladkowym średnim i w okolicy pachwiny.

Nerw biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis) powstaje z przedniej gałęzi korzenia rdzeniowego LI (czasem LII) i znajduje się poniżej, równolegle do nerwu biodrowo-podbrzusznego. W odcinku wewnątrzbrzusznym nerw przechodzi pod mięśniem biodrowo-lędźwiowym dużym, następnie przebija lub zagina się wokół jego zewnętrznej części, a następnie biegnie wzdłuż przedniej powierzchni mięśnia czworobocznego lędźwi pod powięzią. Do wnętrza przedniego górnego kolca biodrowego znajduje się miejsce możliwego ucisku nerwu, ponieważ na tym poziomie najpierw przebija mięsień poprzeczny brzucha lub jego rozcięgno, następnie pod kątem około 90° przebija mięsień skośny wewnętrzny brzucha i ponownie zmienia swój przebieg prawie pod kątem prostym, kierując się w lukę między mięśniami skośnymi wewnętrznym i zewnętrznym brzucha. Gałęzie ruchowe rozciągają się od nerwu biodrowo-pachwinowego do najniższych części mięśni skośnych poprzecznych i wewnętrznych brzucha. Końcowa gałąź czuciowa przebija zewnętrzny mięsień skośny brzucha lub jego rozcięgno bezpośrednio brzuszno-ogonowo do przedniego górnego kolca biodrowego i biegnie dalej wewnątrz kanału pachwinowego. Jej gałęzie zaopatrują skórę nad spojeniem łonowym, a u mężczyzn nad korzeniem prącia i bliższą częścią moszny, a u kobiet górną część warg sromowych większych. Gałęzie czuciowe zaopatrują również niewielki obszar w górnej części przednio-wewnętrznej powierzchni uda, ale obszar ten może być nałożony na nerw udowo-płciowy. Istnieje również gałąź czuciowa nawrotowa, która zaopatruje wąski pas skóry nad więzadłem pachwinowym aż do grzebienia biodrowego.

Nieurazowe uszkodzenie nerwu biodrowo-pachwinowego występuje zazwyczaj w pobliżu przedniego górnego kolca biodrowego, gdzie nerw przechodzi przez mięśnie poprzeczne i skośne wewnętrzne brzucha i zmienia swój kierunek w zygzakowaty sposób na poziomie stykających się krawędzi tych mięśni. Tutaj nerw może być poddawany mechanicznemu podrażnieniu przez mięśnie lub pasma włókniste, gdy ich krawędzie, zagęszczając się, naciskają na nerw podczas stałego lub okresowego napięcia mięśni, na przykład podczas chodzenia. Neuropatia uciskowo-niedokrwienna rozwija się zgodnie z typem zespołu cieśni. Ponadto nerw biodrowo-pachwinowy często ulega uszkodzeniu podczas interwencji chirurgicznych, najczęściej po przepuklinie, wycięciu wyrostka robaczkowego, nefrektomii. Neuralgia nerwu biodrowo-pachwinowego po przepuklinie jest możliwa, gdy nerw zostanie napięty szwem jedwabnym w okolicy mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha. Nerw może zostać również uciśnięty przez rozcięgno po zabiegu Bassiniego lub może zostać ściśnięty wiele miesięcy, a nawet lat po zabiegu przez tkankę bliznowatą, która tworzy się między wewnętrznymi i zewnętrznymi mięśniami skośnymi brzucha.

Objawy kliniczne neuropatii biodrowo-pachwinowej dzielą się na dwie grupy - objawy uszkodzenia włókien czuciowych i ruchowych. Uszkodzenie włókien czuciowych ma największą wartość diagnostyczną. Pacjenci odczuwają ból i parestezje w okolicy pachwiny, czasami bolesne odczucia rozprzestrzeniają się na górne części przednio-wewnętrznej powierzchni uda i na okolicę lędźwiową.

Charakterystyczny jest ból palpacyjny w typowej lokalizacji ucisku nerwu - w punkcie położonym nieco powyżej i 1-1,5 cm przyśrodkowo od kolca biodrowego przedniego górnego. Ucisk palpacyjny w tym miejscu w przypadku uszkodzenia nerwu biodrowo-pachwinowego z reguły wywołuje lub nasila odczucia bólowe. Palpacja w okolicy otworu zewnętrznego kanału pachwinowego jest bolesna. Jednak objaw ten nie jest patognomoniczny. Ból palpacyjny w tym miejscu odnotowuje się również w przypadku uszkodzenia nerwu udowo-płciowego. Ponadto w zespołach uciskowych cały dystalny odcinek pnia nerwu, począwszy od poziomu ucisku, wykazuje zwiększoną pobudliwość na drażnienie mechaniczne.

Dlatego przy ucisku cyfrowym lub sondowaniu w obszarze projekcji nerwu, tylko górny poziom prowokacji bólu odpowiada miejscu ucisku. Strefa zaburzeń czuciowych obejmuje obszar wzdłuż więzadła pachwinowego, połowę okolicy łonowej, górne dwie trzecie moszny lub warg sromowych większych i górną część przednio-wewnętrznej powierzchni uda. Czasami podczas chodzenia występuje charakterystyczna postawa przeciwbólowa - z pochyleniem tułowia do przodu, lekkim zgięciem i wewnętrzną rotacją uda po stronie dotkniętej chorobą. Podobne przeciwbólowa fiksacja uda jest również obserwowana, gdy pacjent leży na plecach. Niektórzy pacjenci przyjmują wymuszoną pozycję na boku z kończynami dolnymi przyciągniętymi do brzucha. Pacjenci z taką mononeuropatią mają ograniczony wyprost, rotację wewnętrzną i odwodzenie biodra. Zwiększony ból wzdłuż nerwu jest obserwowany podczas próby siadania z pozycji leżącej z jednoczesną rotacją tułowia. Możliwe jest zmniejszenie lub zwiększenie napięcia dolnych mięśni brzucha po stronie dotkniętej chorobą. Ponieważ nerw biodrowo-pachwinowy unerwia tylko część mięśni skośnych wewnętrznych i poprzecznych brzucha, ich osłabienie w tej neuropatii jest trudne do wykrycia metodami badania klinicznego; można je wykryć za pomocą elektromiografii. W spoczynku po stronie dotkniętej chorobą obserwuje się migotanie, a nawet potencjały pęczkowe. Przy maksymalnym napięciu (pociąganie w brzuchu) amplituda oscylacji na elektromiogramie interferencyjnym jest znacznie zmniejszona w porównaniu z normą. Ponadto amplituda potencjałów po stronie dotkniętej chorobą jest 1,5-2 razy mniejsza niż po stronie zdrowej. Czasami odruch dźwigacza mięśnia dźwigacza mięśnia jest zmniejszony.

Uszkodzenie nerwu biodrowo-pachwinowego nie jest łatwe do odróżnienia od patologii nerwu udowo-płciowego, ponieważ oba unerwiają mosznę lub wargi sromowe większe. W pierwszym przypadku górny poziom prowokacji bolesnych wrażeń przy ucisku palcami znajduje się w pobliżu kolca biodrowego przedniego górnego, w drugim - przy wewnętrznym otworze kanału pachwinowego. Strefy czuciowych wypadnięć również się różnią. W przypadku uszkodzenia nerwu udowo-płciowego nie występuje obszar niedoczulicy skóry wzdłuż więzadła pachwinowego.

Nerw genitofemoralny (n. genitofemoralis) powstaje z włókien nerwów rdzeniowych LI i LIII. Przechodzi skośnie przez grubość mięśnia biodrowo-lędźwiowego dużego, przebija jego wewnętrzną krawędź, a następnie podąża przednią powierzchnią tego mięśnia. Na tym poziomie nerw znajduje się za moczowodem i przechodzi do okolicy pachwinowej. Nerw genitofemoralny może składać się z jednego, dwóch lub trzech pni, ale najczęściej dzieli się na powierzchni mięśnia biodrowo-lędźwiowego dużego (rzadko w jego grubości) na poziomie projekcji ciała LIII na dwie gałęzie - udową i płciową.

Gałąź udowa nerwu znajduje się na zewnątrz i za naczyniami biodrowymi zewnętrznymi. W swoim przebiegu znajduje się najpierw za powięzią biodrową, następnie przed nią, a następnie przechodzi przez przestrzeń naczyniową pod więzadłem pachwinowym, gdzie znajduje się na zewnątrz i przed tętnicą udową. Następnie przebija szeroką powięź uda w okolicy podskórnego otworu blaszki sitowej i zaopatruje skórę tej okolicy. Pozostałe jej gałęzie unerwiają skórę górnej części trójkąta udowego. Gałęzie te mogą łączyć się z przednimi gałęziami skórnymi nerwu udowego i z gałęziami nerwu biodrowo-pachwinowego.

Gałąź płciowa nerwu znajduje się na przedniej powierzchni mięśnia lędźwiowego większego przyśrodkowo od gałęzi udowej. Początkowo znajduje się na zewnątrz naczyń biodrowych, następnie przecina dolny koniec tętnicy biodrowej zewnętrznej i wchodzi do kanału pachwinowego przez pierścień pachwinowy głęboki. W kanale, razem z gałęzią płciową, znajduje się powrózek nasienny u mężczyzn i więzadło obłe macicy u kobiet. Opuszczając kanał przez pierścień powierzchowny, gałąź płciowa u mężczyzn biegnie dalej do mięśnia unoszącego mosznę i do skóry górnej części moszny, błony jądra i do skóry wewnętrznej powierzchni uda. U kobiet gałąź ta zaopatruje więzadło obłe macicy, skórę pierścienia powierzchownego kanału pachwinowego i wargi sromowe większe. Nerw ten może być dotknięty na różnych poziomach. Oprócz ucisku przez zrosty głównego pnia nerwu lub obu jego gałęzi na poziomie mięśnia biodrowo-lędźwiowego większego, czasami mogą zostać uszkodzone selektywnie gałęzie udowe i płciowe. Ucisk gałęzi udowej występuje, gdy przechodzi ona przez przestrzeń naczyniową pod więzadłem pachwinowym, a gałęzi płciowej, gdy przechodzi przez kanał pachwinowy.

Najczęstszym objawem neuropatii nerwu udowo-płciowego jest ból w okolicy pachwiny. Zazwyczaj promieniuje on do górnej części wewnętrznej części uda, a czasami do podbrzusza. Ból jest stały, odczuwany przez pacjentów nawet w pozycji leżącej, ale nasila się podczas stania i chodzenia. W początkowym stadium uszkodzenia nerwu udowo-płciowego można zauważyć jedynie parestezje, ból dołącza się później.

Przy diagnozowaniu neuropatii nerwu genitofemoralnego bierze się pod uwagę lokalizację bólu i parestezji, tkliwość przy palpacji pierścienia pachwinowego wewnętrznego; ból w tym przypadku promieniuje do górnej części wewnętrznej powierzchni uda. Typowe jest nasilenie lub występowanie bólu przy nadmiernym wyproście kończyny w stawie biodrowym. Hipestezja odpowiada strefie unerwienia tego nerwu.

Nerw skórny boczny uda (n. cutaneus femoris lateralis) najczęściej powstaje z korzeni rdzeniowych LII i LIII, ale istnieją warianty, w których powstaje z korzeni LI i LII. Rozpoczyna się od splotu lędźwiowego, który znajduje się pod dużym mięśniem biodrowo-lędźwiowym, następnie przebija jego zewnętrzną krawędź i biegnie skośnie w dół i na zewnątrz, przechodzi przez dół biodrowy do górnego przedniego kolca biodrowego. Na tym poziomie znajduje się za więzadłem pachwinowym lub w kanale utworzonym przez dwa listki zewnętrznej części tego więzadła. W dole biodrowym nerw znajduje się zaotrzewnowo. Tutaj krzyżuje mięsień biodrowy pod pokrywającą go powięzią i biodrową gałęzią tętnicy biodrowo-lędźwiowej. Zaotrzewnowo, przed nerwem znajdują się kątnica, wyrostek robaczkowy i okrężnica wstępująca, z okrężnicą esowatą po lewej stronie. Po przejściu więzadła pachwinowego nerw najczęściej leży na powierzchni mięśnia krawieckiego, gdzie dzieli się na dwie gałęzie (około 5 cm poniżej kolca biodrowego przedniego górnego). Gałąź przednia biegnie w dół i przechodzi w kanale szerokiej powięzi uda. Około 10 cm poniżej kolca biodrowego przedniego górnego przebija powięź i ponownie dzieli się na gałąź zewnętrzną i wewnętrzną odpowiednio dla powierzchni przednio-bocznej i bocznej uda. Gałąź tylna nerwu skórnego bocznego uda skręca do tyłu, leży podskórnie i dzieli się na gałęzie, które docierają i unerwiają skórę nad krętarzem większym wzdłuż bocznej powierzchni górnej części uda.

Uszkodzenie tego nerwu jest stosunkowo powszechne. Już w 1895 r. zaproponowano dwie główne teorie wyjaśniające jego uszkodzenie: infekcyjno-toksyczne (Bernhardt) i uciskowe (VK Roth). Zidentyfikowano pewne cechy anatomiczne w miejscu, w którym przechodzi nerw, które mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia z powodu ucisku i napięcia.

1. Nerw, wychodząc z jamy miednicy pod więzadłem pachwinowym, wykonuje ostry łuk pod kątem i przebija powięź biodrową. W tym miejscu może zostać ściśnięty i narażony na tarcie o ostrą krawędź powięzi kończyny dolnej w stawie biodrowym, gdy ciało jest pochylone do przodu.
2. Do ucisku i tarcia nerwu może dojść w miejscu, gdzie przebiega on i zagina się pod kątem w obszarze między przednim górnym kolcem biodrowym a miejscem przyczepu więzadła pachwinowego.
3. Zewnętrzna część więzadła pachwinowego często rozgałęzia się, tworząc kanał dla nerwu, który może zostać uciśnięty na tym poziomie.
4. Nerw może przebiegać blisko nierównej powierzchni kostnej kolca biodrowego górnego, w pobliżu ścięgna mięśnia krawieckiego.
5. Nerw może przejść i ulec ściśnięciu pomiędzy włóknami mięśnia krawieckiego, gdzie nadal składa się głównie z tkanki ścięgnistej.
6. Nerw czasami przechodzi przez grzebień biodrowy tuż za przednim górnym kolcem biodrowym. Tutaj może być ściskany przez krawędź kości i narażony na tarcie podczas ruchów bioder lub pochylania tułowia do przodu.
7. Nerw może ulec uciskowi w kanale utworzonym przez szeroką powięź uda i być narażony na tarcie o krawędź powięzi w miejscu wyjścia z kanału.

Ucisk nerwu na poziomie więzadła pachwinowego jest najczęstszą przyczyną jego uszkodzenia. Rzadziej nerw może być uciskany na poziomie mięśni lędźwiowych lub biodrowych przez krwiaka zaotrzewnowego, guz, ciążę, choroby zapalne i operacje w obrębie jamy brzusznej itp.

U kobiet w ciąży ucisk nerwu nie występuje w jego odcinku brzusznym, ale na poziomie więzadła pachwinowego. Podczas ciąży zwiększa się lordoza lędźwiowa, kąt pochylenia miednicy i wyprost biodra. Prowadzi to do napięcia więzadła pachwinowego i ucisku nerwu, jeśli przechodzi on przez duplikację w tym więzadle.

Nerw ten może być dotknięty cukrzycą, durem brzusznym, malarią, półpaścem i niedoborem witamin. Noszenie ciasnego paska, gorsetu lub obcisłej bielizny może przyczynić się do rozwoju tej neuropatii.

W obrazie klinicznym uszkodzenia nerwu skórnego bocznego uda najczęstszymi odczuciami są drętwienie, mrowienie i mrowienie, parestezje, pieczenie i zimno wzdłuż przednio-bocznej powierzchni uda. Rzadziej występują świąd i nieznośny ból, które czasami mają charakter kauzalny. Choroba nazywana jest parestezyjną meralgią (choroba Rotha-Bernhardta). Hipoestezja lub znieczulenie skórne występuje w 68% przypadków.

W przypadku meralgii parestezyjnej stopień upośledzenia wrażliwości dotykowej jest większy niż bólu i temperatury. Występuje również całkowita utrata wszystkich rodzajów wrażliwości: zanika odruch pilomotoryczny, mogą rozwinąć się zaburzenia troficzne w postaci ścieńczenia skóry i nadmiernej potliwości.

Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyka osoby w średnim wieku. Mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety. Istnieją rodzinne przypadki tej choroby.

Typowe ataki parestezji i bólu wzdłuż przednio-bocznej powierzchni uda, występujące podczas długiego stania lub chodzenia oraz przy konieczności leżenia na plecach z wyprostowanymi nogami, pozwalają na założenie tej choroby. Rozpoznanie potwierdza się wystąpieniem parestezji i bólu w kończynie dolnej przy ucisku palcami zewnętrznej części więzadła pachwinowego w pobliżu kolca biodrowego przedniego górnego. Po wprowadzeniu środka znieczulającego miejscowo (5-10 ml 0,5% roztworu nowokainy) na poziomie ucisku nerwu mijają odczucia bólowe, co również potwierdza rozpoznanie. Diagnostykę różnicową przeprowadza się przy uszkodzeniu korzeni rdzeniowych LII - LIII, któremu zwykle towarzyszy utrata motoryki. W przypadku koksartrozy może wystąpić ból o niepewnej lokalizacji w górnych częściach zewnętrznej powierzchni uda, ale nie występują typowe odczucia bólowe i nie występuje niedoczulica.

Nerw zasłonowy (n. obturatorius) jest pochodną głównie przednich gałęzi nerwów rdzeniowych LII-LIV (czasami LI-LV) i znajduje się za lub wewnątrz mięśnia lędźwiowego większego. Następnie wychodzi spod wewnętrznej krawędzi tego mięśnia, przebija powięź biodrową i przechodzi w dół na poziomie stawu krzyżowo-biodrowego, a następnie schodzi wzdłuż bocznej ściany miednicy i wchodzi do kanału zasłonowego wraz z naczyniami zasłonowymi. Jest to kostno-włóknisty tunel, którego dach stanowi bruzda zasłonowa kości łonowej, dno tworzą mięśnie zasłonowe, oddzielone od nerwu błoną zasłonową. Włóknista nieelastyczna krawędź błony zasłonowej jest najbardziej wrażliwym miejscem wzdłuż przebiegu nerwu. Przez kanał zasłonowy nerw przechodzi z jamy miednicy do uda. Nad kanałem od nerwu zasłonowego oddziela się gałąź mięśniowa. Przechodzi on również przez kanał, a następnie rozgałęzia się do mięśnia obturatora zewnętrznego, który obraca kończynę dolną. W kanale obturatora lub poniżej niego nerw dzieli się na gałąź przednią i tylną.

Gałąź przednia zaopatruje długie i krótkie mięśnie przywodzące, cienki i nieregularny mięsień grzebieniowy. Te długie i krótkie mięśnie przywodzące przywodzą, zginają i obracają udo na zewnątrz. Aby określić ich siłę, stosuje się następujące testy:

1. osoba badana, leżąca na plecach z wyprostowanymi kończynami dolnymi, zostaje poproszona o jednoczesne poruszanie nimi; badający próbuje je rozchylić;
2. Osoba badana, która leży na boku, zostaje poproszona o uniesienie kończyny dolnej, która jest wyżej i przyciągnięcie do niej drugiej kończyny dolnej. Badający podtrzymuje uniesioną kończynę dolną i stawia opór ruchowi drugiej kończyny dolnej, która jest przynoszona.

Cienki mięsień (m. gracilis) przywodzi udo i zgina nogę w stawie kolanowym, obracając ją do wewnątrz.

Test sprawdzający czynność szpica: badany, leżąc na plecach, ma za zadanie zgiąć kończynę dolną w stawie kolanowym, obracając ją do wewnątrz i przywodząc udo; badający wykonuje palpację przykurczonego mięśnia.

Po odejściu gałęzi mięśniowych przednia gałąź w górnej jednej trzeciej uda staje się jedynie wrażliwa i zaopatruje skórę wewnętrznej strony uda.

Gałąź tylna unerwia mięsień przywodziciel wielki uda, torebkę stawową stawu biodrowego oraz okostną tylnej powierzchni kości udowej.

Mięsień przywodziciel wielki przywodzi udo.

Test sprawdzający siłę mięśnia przywodziciela dużego: badany leży na plecach, wyprostowana kończyna dolna jest odwiedziona na bok; proszony jest o przywodzenie odwiedzionej kończyny dolnej; badający stawia opór temu ruchowi i maca przykurczony mięsień. Należy zauważyć, że strefa unerwienia wrażliwego skóry wewnętrznej części uda od górnej 1/3 uda do środka wewnętrznej powierzchni piszczeli jest zmienna osobniczo. Wynika to z faktu, że włókna wrażliwe z nerwu zasłonowego łączą się z tymi samymi włóknami nerwu udowego, tworząc niekiedy nowy niezależny pień - dodatkowy nerw zasłonowy.

Uszkodzenia nerwu zasłonowego możliwe są na kilku poziomach: na początku jego odejścia - pod mięśniem lędźwiowym lub wewnątrz niego (przy krwiaku zaotrzewnowym), na poziomie stawu krzyżowo-biodrowego (przy zapaleniu stawów krzyżowo-biodrowych), w bocznej ścianie miednicy (przy ucisku przez macicę w czasie ciąży, przy guzie szyjki macicy, jajników, esicy, przy nacieku wyrostka robaczkowego w przypadku miednicznego położenia wyrostka robaczkowego itp.), na poziomie kanału zasłonowego (przy przepuklinie otworu zasłonowego, zapaleniu kości łonowej z obrzękiem tkanek tworzących ściany kanału), na poziomie powierzchni górno-przyśrodkowej uda (przy ucisku przez tkankę bliznowatą, przy długotrwałym ostrym zgięciu biodra w znieczuleniu podczas zabiegów chirurgicznych itp.).

Obraz kliniczny charakteryzuje się zaburzeniami czuciowymi i ruchowymi. Ból rozprzestrzenia się od okolicy pachwiny do wewnętrznej strony uda i jest szczególnie intensywny, gdy nerw jest uciskany w kanale zasłonowym. Odnotowuje się również parestezje i uczucie drętwienia w udzie. W przypadkach ucisku nerwu przez przepuklinę otworu zasłonowego ból nasila się wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, np. podczas kaszlu, a także przy wyproście, odwodzeniu i rotacji wewnętrznej biodra.

Utrata czucia najczęściej zlokalizowana jest w środkowej i dolnej trzeciej części wewnętrznej części uda, czasami niedoczulicę można wykryć również na wewnętrznej powierzchni piszczeli, aż do jej środka. Ze względu na nakładanie się strefy unerwienia skórnego nerwu zasłonowego na sąsiednie nerwy, zaburzenia czucia rzadko osiągają poziom znieczulenia.

Gdy uszkodzony jest nerw zasłonowy, mięśnie wewnętrznej strony uda stają się hipotroficzne. Jest to dość wyraźne, mimo że mięsień przywodziciel wielki jest częściowo unerwiony przez nerw kulszowy. Z mięśni unerwianych przez nerw zasłonowy, mięsień zasłonowy zewnętrzny obraca udo na zewnątrz, mięśnie przywodziciele uczestniczą w rotacji i zgięciu uda w stawie biodrowym, a mięsień smukły uczestniczy w zgięciu podudzia w stawie kolanowym. Gdy funkcja wszystkich tych mięśni zostanie utracona, zauważalnie upośledzone jest tylko przywodzenie uda. Zgięcie i rotacja zewnętrzna uda, a także ruchy w stawie kolanowym, są wykonywane w wystarczającym stopniu przez mięśnie unerwiane przez inne nerwy. Gdy nerw zasłonowy jest wyłączony, rozwija się wyraźne osłabienie przywodzenia uda, ale ruch ten nie jest całkowicie utracony. Podrażnienie nerwu może powodować zauważalny wtórny skurcz mięśni przywodzicieli, a także odruchowy przykurcz zgięciowy w stawach kolanowych i biodrowych. Ponieważ niektóre ruchy bioder mogą zwiększać ból, gdy drażniony jest nerw zasłonowy, pacjenci rozwijają łagodny chód, a ruchy stawu biodrowego są ograniczone. Z powodu utraty funkcji mięśni przywodzicieli uda, stabilność jest upośledzona podczas stania i chodzenia. Przednio-tylny kierunek ruchu kończyn dolnych podczas chodzenia zostaje zastąpiony skierowanym na zewnątrz odwodzeniem kończyny. W tym przypadku stopa w kontakcie z podporą i cała kończyna dolna znajdują się w niestabilnej pozycji, a podczas chodzenia obserwuje się okrążenie. Po stronie dotkniętej chorobą obserwuje się również utratę lub zmniejszenie odruchu mięśni przywodzicieli uda. Trudności pojawiają się przy ułożeniu dotkniętej chorobą nogi na zdrowej (w pozycji leżącej, siedzącej).

Zaburzenia wegetatywne w przypadku uszkodzenia nerwu zasłonowego objawiają się anhydrozą w strefie niedoczulicy na wewnętrznej powierzchni uda.

Rozpoznanie uszkodzenia nerwu zasłonowego ustala się na podstawie obecności charakterystycznego bólu, zaburzeń czuciowych i ruchowych. Do identyfikacji niedowładu mięśni przywodzicieli uda stosuje się powyższe metody.

Odruch z mięśni przywodzących uda wywołuje się silnym uderzeniem młotka udarowego w palec wskazujący lekarza, położony na skórze nad mięśniami przywodzącymi pod kątem prostym do ich długiej osi, około 5 cm nad wewnętrznym nadkłykciem uda. W tym przypadku odczuwa się skurcz mięśni przywodzących i ujawnia się asymetria odruchu po stronie zdrowej i chorej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]