Objawy uszkodzenia nerwu piszczelowego

Nerw piszczelowy (n. tibialis) powstaje z włókien korzeni rdzeniowych LIV-SIII. W dystalnej części dołu podkolanowego od nerwu piszczelowego odgałęzia się nerw skórny przyśrodkowy nogi. Przechodzi on między dwiema głowami mięśnia brzuchatego łydki i przebija głęboką powięź w środkowej trzeciej części tylnej powierzchni nogi. Na granicy tylnej i dolnej trzeciej części nogi łączy się z tym nerwem boczna gałąź skórna nerwu strzałkowego wspólnego i od tego poziomu nazywa się go nerwem łydkowym (n. suralis).

Nerw biegnie następnie wzdłuż ścięgna Achillesa, oddając gałąź do tylno-bocznej powierzchni dolnej trzeciej części nogi. Na poziomie stawu skokowego znajduje się za ścięgnami mięśni strzałkowych i oddaje zewnętrzne gałęzie piętowe do stawu skokowego i pięty. Na stopie nerw łydkowy znajduje się powierzchownie. Oddaje gałęzie do stawów skokowych i stępowych i zaopatruje skórę zewnętrznej krawędzi stopy i piątego palca do poziomu końcowego stawu międzypaliczkowego. Na stopie nerw łydkowy komunikuje się również z powierzchownym nerwem strzałkowym. Obszar unerwienia szyjki kości łydkowej zależy od średnicy tego zespolenia. Może obejmować znaczną część grzbietu stopy, a nawet sąsiadujące powierzchnie trzeciej i czwartej przestrzeni międzypalcowej.

Objawy uszkodzenia nerwu strzałkowego obejmują ból, parestezje oraz uczucie drętwienia i niedoczulicy lub znieczulenia w okolicy zewnętrznej krawędzi stopy i piątego palca. Ból odczuwany palpacyjnie odpowiada miejscu ucisku nerwu (z tyłu i poniżej zewnętrznej kostki lub na zewnętrznej części pięty, przy zewnętrznej krawędzi stopy). Ucisk palca na tym poziomie powoduje lub zwiększa ból w okolicy zewnętrznej krawędzi stopy.

Początkowe odcinki nerwu piszczelowego unerwiają następujące mięśnie: mięsień trójgłowy łydki, długi zginacz palców, mięsień podeszwowy, podkolanowy, piszczelowy tylny, długi zginacz palucha itp.

Mięsień trójgłowy łydki jest utworzony przez mięsień brzuchaty łydki i mięsień płaszczkowaty. Mięsień brzuchaty łydki zgina kończynę dolną w stawach kolanowym i skokowym.

Testy sprawdzające siłę mięśni łydki:

1. badanego, leżącego na plecach z wyprostowaną kończyną dolną, prosi się o jej zgięcie w stawie skokowym; badający opiera się temu ruchowi i palpuje przykurczony mięsień;
2. Badanemu leżącemu na brzuchu polecono zgiąć kończynę dolną w stawie kolanowym pod kątem 15°; badający stawia opór temu ruchowi.

Mięsień płaszczkowaty zgina kończynę dolną w stawie skokowym.

Test sprawdzający siłę mięśnia płaszczkowatego: badany leży na brzuchu z kończyną dolną zgiętą pod kątem 90° w stawie kolanowym i jest proszony o zgięcie jej w stawie skokowym; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpacyjnie bada przykurczony mięsień i ścięgno.

Mięsień podeszwowy wraz ze ścięgnem jest wpleciony w przyśrodkową część ścięgna Achillesa i odpowiada za zgięcie stawu skokowego.

Mięsień podkolanowy bierze udział w zginaniu stawu kolanowego i rotacji wewnętrznej podudzia.

Mięsień piszczelowy tylny przywodzi i unosi wewnętrzną krawędź stopy (supinuje) oraz wspomaga zgięcie stawu skokowego.

Badanie sprawdzające siłę mięśnia piszczelowego tylnego: badany leży na plecach z wyprostowaną kończyną dolną, zgina ją w stawie skokowym, jednocześnie przywodzi i unosi wewnętrzną krawędź stopy; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i bada palpacyjnie przykurczony mięsień i napięte ścięgno.

Długi mięsień zginacz palców zgina dalsze paliczki od drugiego do piątego palca stopy.

Test sprawdzający siłę długiego zginacza palców: osoba badana, leżąc na plecach, zostaje poproszona o zgięcie paliczków dalszych drugiego do piątego palca u nogi w stawie; osoba badająca zapobiega temu ruchowi i trzyma bliższe paliczki wyprostowane drugą ręką. Długi zginacz palucha zgina pierwszy palec u nogi; jego funkcja jest testowana w podobny sposób.

Gałęzie skórne piętowe wewnętrzne rozciągają się od nerwu piszczelowego nieco powyżej kostki przyśrodkowej, unerwiając skórę tylnej okolicy kości piętowej i tylną część podeszwy. Na poziomie stawu skokowego główny pień nerwu piszczelowego przechodzi przez sztywny włóknisty tunel - kanał stępu. Kanał ten biegnie skośnie w dół i do przodu, łącząc okolicę stawu skokowego z podeszwą i dzieli się na 2 piętra: górne - kostkowe i dolne - podkostkowe. Piętro górne ograniczone jest zewnętrznie ścianą kostno-stawową. Od wewnątrz piętro górne ograniczone jest więzadłem pierścieniowym wewnętrznym utworzonym z rozcięgna powierzchownego i głębokiego nogi. Piętro dolne ograniczone jest zewnętrznie powierzchnią wewnętrzną kości piętowej, od wewnątrz - mięśniem przywodzicielem palucha, zamkniętym w zdwojeniu więzadła pierścieniowego wewnętrznego. Kanał stępu ma dwa otwory: górny i dolny. Przez kanał przechodzą ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, zginacza długiego palców i zginacza długiego palucha, a także wiązka nerwowo-naczyniowa piszczeli tylnej. Znajduje się on w osłonce włóknistej i obejmuje nerw piszczelowy oraz tętnicę piszczelową tylną z jej żyłami satelitarnymi. W górnym dnie kanału stępu wiązka nerwowo-naczyniowa przechodzi między ścięgnami zginacza długiego palucha. Nerw znajduje się na zewnątrz i za tętnicą i jest rzutowany w równej odległości od ścięgna kości piętowej do tylnej krawędzi kostki przyśrodkowej. W dolnym dnie kanału wiązka nerwowo-naczyniowa przylega do tylno-bocznej powierzchni ścięgna zginacza długiego palucha. Tutaj nerw piszczelowy dzieli się na gałęzie końcowe - nerw podeszwowy wewnętrzny i zewnętrzny. Pierwszy z nich unerwia skórę powierzchni podeszwowej wewnętrznej części stopy i wszystkich paliczków palców, powierzchnię grzbietową paliczków końcowych pierwszego do trzeciego i wewnętrznej połowy czwartego palca, a także krótkie zginacze palców, które zginają paliczki środkowe drugiego do piątego palca, krótki zginacz palucha, mięsień odwodzący paluch oraz pierwszy i drugi mięsień glistowaty. Zewnętrzny nerw podeszwowy unerwia skórę zewnętrznej części powierzchni podeszwowej stopy, powierzchnię podeszwową wszystkich paliczków palców oraz powierzchnię grzbietową paliczków końcowych piątej i zewnętrznej połowy czwartego palca. Włókna ruchowe unerwiają mięsień czworoboczny podeszwowy; zgięcie jest ułatwione przez pierwszy do czwartego mięśnia międzykostnego i drugi do czwartego mięśnia glistowatego, mięsień odwodzący mały palec u nogi i, częściowo, krótki zginacz małego palca u nogi. Skóra okolicy pięty jest unerwiona przez nerw piętowy wewnętrzny, który rozgałęzia się od wspólnego pnia nerwu piszczelowego nieco powyżej kanału stępowego.

W przypadku uszkodzenia wspólnego pnia nerwu piszczelowego dochodzi do porażenia mięśni w dole podkolanowym i utraty zdolności zginania kończyny dolnej w stawie skokowym, w stawach paliczków dalszych palców, paliczków środkowych palców od drugiego do piątego oraz paliczka bliższego palca pierwszego. Z powodu antagonistycznego skurczu prostowników stopy i palców unerwionych przez nerw strzałkowy stopa znajduje się w pozycji wyprostu (zgięcie grzbietowe); rozwija się tzw. stopa piętowa (pes calcaneus). Podczas chodzenia pacjent opiera się na pięcie, unoszenie się na palcach jest niemożliwe. Zanik mięśni międzykostnych i glistowatych prowadzi do szponiastego położenia palców (główne paliczki są wyprostowane w stawach, a środkowe i końcowe są zgięte). Odwodzenie i przywodzenie palców jest niemożliwe.

W przypadku uszkodzenia nerwu piszczelowego poniżej gałęzi odchodzących od mięśni brzuchatych łydki oraz długich zginaczy palców, porażeniu ulegają jedynie małe mięśnie podeszwowej części stopy.

Dla diagnostyki miejscowej stopnia uszkodzenia tego nerwu ważna jest strefa upośledzenia czucia. Gałęzie czuciowe kolejno odchodzą do unerwienia skóry na tylnej stronie nogi (nerw skórny przyśrodkowy łydki - w dole podkolanowym), zewnętrznej powierzchni pięty (gałązki piętowe przyśrodkowe i boczne - w dolnej 1/3 nogi i na wysokości stawu skokowego), na zewnętrznej krawędzi stopy (nerw skórny grzbietowy boczny), na powierzchni podeszwowej stopy i palców (I - V wspólne nerwy podeszwowe palców).

W przypadku uszkodzenia nerwu piszczelowego na wysokości stawu skokowego i niżej, zaburzenia czucia lokalizują się tylko na podeszwie stopy.

W przypadku częściowego uszkodzenia nerwu piszczelowego i jego odgałęzień często występuje zespół kauzalgii. Przeszywający ból rozciąga się od tylnej części nogi do środka podeszwy. Dotyk podeszwowej strony stopy jest niezwykle bolesny, co utrudnia chodzenie. Pacjent opiera się tylko na zewnętrznej krawędzi stopy i palcach, utykając podczas chodzenia. Ból może promieniować do całej kończyny dolnej i gwałtownie nasilać się przy lekkim dotknięciu dowolnego obszaru skóry na tej kończynie. Pacjenci nie mogą chodzić, nawet opierając się o kule.

Często bólowi towarzyszą zaburzenia naczynioruchowe, wydzielnicze i troficzne. Dochodzi do zaniku mięśni tylnej części nogi i mięśni międzykostnych, w wyniku czego kości śródstopia wyraźnie wystają na grzbiet stopy. Zmniejszają się lub zanikają odruchy Achillesa i podeszwowe.

W przypadku porażenia gałęzi końcowych nerwu piszczelowego obserwuje się niekiedy odruchowy przykurcz chorej kończyny z obrzękiem, przeczulicę skóry i osteoporozę kości stopy.

Najczęściej do uszkodzenia nerwu piszczelowego dochodzi w obrębie kanału stępu na drodze mechanizmu zespołu cieśniowego (kompresyjno-niedokrwiennego).

W zespole cieśni stępu na pierwszy plan wysuwa się ból. Najczęściej odczuwany jest w tylnej części nogi, często w części podeszwowej stopy i palców, rzadziej promieniuje do uda. Parestezje obserwuje się wzdłuż powierzchni podeszwowej stopy i palców. Tutaj często występuje uczucie drętwienia i stwierdza się spadek czucia w obrębie strefy unerwienia nerwu podeszwowego zewnętrznego i/lub wewnętrznego, a czasami w obszarze unerwionym przez nerw piętowy. Rzadziej niż zaburzenia czuciowe występują zaburzenia ruchowe - niedowład małych mięśni stopy. W tym przypadku zginanie i rozstawianie palców jest utrudnione, a w zaawansowanych przypadkach, z powodu zaniku mięśni, stopa przybiera wygląd pazurowatej łapy. Skóra staje się sucha i cienka. W zespole cieśni stępu lekkie opukiwanie lub uciskanie palcem w obszarze między kostką wewnętrzną a ścięgnem Achillesa powoduje parestezje i ból w okolicy podeszwowej stopy, ten ostatni może być odczuwany w tylnej części nogi. Doznania bólowe są wywoływane zarówno przez pronację i jednocześnie formowane wyprostowanie stopy, jak i przez wymuszone zgięcie podeszwowe pierwszego palca wbrew działaniu siły oporu.

W przypadku opisanego zespołu cieśni żuchwowej rzadko występują zaburzenia czucia w okolicy pięty. Osłabienie zgięcia piszczeli i stopy, a także niedoczulica wzdłuż tylnej zewnętrznej powierzchni piszczeli są objawami uszkodzenia nerwu piszczelowego powyżej poziomu kanału stępu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]