Objawy uszkodzenia nerwu odpiszczelowego

Nerw udowo-goleniowy (n. saphenus) jest końcową i najdłuższą gałęzią nerwu udowego, pochodną korzeni rdzeniowych LII - LIV. Po opuszczeniu nerwu udowego na poziomie więzadła pachwinowego lub powyżej niego, znajduje się on bocznie od tętnicy udowej w tylno-przyśrodkowej części trójkąta udowego. Następnie wchodzi wraz z żyłą udową i tętnicą do kanału przywodzicieli (subsartorial, lub kanału Guntera), który ma trójkątny przekrój poprzeczny. Dwa boki trójkąta tworzą mięśnie, a dach kanału tworzy gęsta powięź międzymięśniowa, która jest rozciągnięta między mięśniem obszernym przyśrodkowym uda a mięśniem przywodzicielem długim w górnej części kanału. W dolnej części kanału ta powięź przyczepiona jest do mięśnia przywodziciela wielkiego (nazywana jest powięzią podskórną). Mięsień krawiecki przylega do sklepienia kanału od góry i porusza się względem niego. Zmienia stopień swojego napięcia i wielkość światła dla nerwu w zależności od skurczu mięśnia obszernego przyśrodkowego i przywodzicieli uda. Zazwyczaj przed wyjściem z kanału nerw podskórny dzieli się na dwie gałęzie - podrzepkową i zstępującą. Ta ostatnia towarzyszy długiej ukrytej żyle i schodzi w dół do piszczeli. Nerwy mogą przenikać przez powięź podrzepkową razem lub przez oddzielne otwory. Wówczas oba nerwy znajdują się na powięzi pod mięśniem krawieckim, a następnie wychodzą pod skórą, spiralnie zginając się wokół ścięgna tego mięśnia, a czasem przebijając je. Gałąź podrzepkowa zmienia kierunek ostrzej niż zstępująca. Znajduje się wzdłuż długiej osi uda, ale w dolnej 1/3 uda może zmienić swój kierunek o 100° i iść prawie prostopadle do osi kończyny. Nerw ten zaopatruje nie tylko skórę przyśrodkowej powierzchni stawu kolanowego, ale także jego wewnętrzną torebkę. Gałąź zstępująca oddaje gałęzie do skóry wewnętrznej powierzchni piszczeli i wewnętrznej krawędzi stopy. Praktycznie interesująca jest mała gałąź, która przechodzi między powierzchniową i głęboką częścią więzadła pobocznego piszczelowego (wewnętrznego). Może zostać uszkodzona (uciśnięta) przez opadniętą łąkotkę, przerośnięte ostrogi kostne wzdłuż krawędzi stawu, podczas interwencji chirurgicznych,

Uszkodzenie nerwu podkolanowego występuje u osób powyżej 40 roku życia bez wcześniejszego urazu. Mają oni znaczne złogi tłuszczu na udach i pewien stopień konfiguracji w kształcie litery O kończyn dolnych (genu varum). Skręt wewnętrzny (rotacja wokół osi) kości piszczelowej jest często związany z zespołem uszkodzenia tego nerwu. Zmiany wewnątrzstawowe i okołostawowe w stawie kolanowym nie są rzadkie. Dlatego objawy te są często tłumaczone tylko uszkodzeniem stawu, bez zakładania możliwej neurogennej natury bólu. Bezpośredni uraz uda z tą neuropatią jest rzadki (tylko u piłkarzy). Niektórzy pacjenci mają historię uszkodzenia stawu kolanowego, zwykle spowodowanego nie bezpośrednim urazem, ale przeniesieniem kombinacji efektów kątowych i skrętnych na staw. Ten rodzaj urazu może spowodować rozerwanie łąkotki wewnętrznej w miejscu jej przyczepu lub pęknięcie chrząstki. Zwykle, gdy zaburzenia mięśniowo-szkieletowe lub hipermobilność stawów utrudniają ruch, nie zakłada się neurogennej podstawy uporczywego bólu i dysfunkcji. Jednak takie zmiany mogą być anatomiczną przyczyną przewlekłego urazu nerwu odpiszczelowego.

Obraz kliniczny uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego zależy od połączonego lub izolowanego uszkodzenia jego gałęzi. Gdy uszkodzona jest gałąź podrzepkowa, ból i ewentualne zaburzenia czucia będą w większości przypadków ograniczone do obszaru wewnętrznej części stawu kolanowego. Gdy uszkodzona jest gałąź zstępująca, podobne objawy będą dotyczyć wewnętrznej powierzchni piszczeli i stopy. Neuropatia charakteryzuje się nasilonym bólem przy prostowaniu kończyny w stawie kolanowym. Objaw ucisku palca jest bardzo ważny dla diagnozy, jeśli podczas jego wykonywania górny poziom prowokacji parestezji lub bólu w obszarze unerwienia nerwu udowo-goleniowego odpowiada punktowi wyjścia nerwu z kanału przywodzicieli. Punkt ten znajduje się około 10 cm nad kłykciem wewnętrznym kości udowej. Poszukiwanie tego punktu wykonuje się w następujący sposób. Opuszki palców umieszcza się na tym poziomie na przednio-wewnętrznej części mięśnia obszernego przyśrodkowego uda, a następnie przesuwa się do tyłu, aż dotkną krawędzi mięśnia krawieckiego. W tym miejscu znajduje się otwór wyjściowy nerwu odpiszczelowego.

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę obszar rozmieszczenia bolesnych doznań. Jeśli ból (parestezje) odczuwany jest na wewnętrznej powierzchni kończyny dolnej od stawu kolanowego aż do palca I, należy różnicować wysoki stopień uszkodzenia nerwu udowego z neuropatią jego końcowej gałęzi - nerwu udowo-goleniowego. W pierwszym przypadku ból rozprzestrzenia się również na przednią powierzchnię uda, możliwe jest również osłabienie lub zanik odruchu kolanowego. W drugim przypadku odczucie bólu zwykle lokalizuje się nie wyżej niż staw kolanowy, nie występuje zanik odruchu kolanowego i zaburzenia czucia na przedniej powierzchni uda, a punkt prowokacji bólu przy ucisku palca odpowiada miejscu wyjścia nerwu udowo-goleniowego z kanału. Jeśli bolesność ograniczona jest do wewnętrznej części stawu kolanowego, neuropatię nerwu udowo-goleniowego należy różnicować np. z położeniem stawu kolanowego, takim jak zapalenie więzadła pobocznego piszczelowego lub ostry uraz łąkotki. Obecność tych zaburzeń i dysfunkcji stawu łatwo założyć na podstawie intensywnego bólu, tkliwości wewnętrznej powierzchni stawu kolanowego i ostrego bólu przy poruszaniu nim. Ostateczna diagnoza neuropatii gałęzi podrzepkowej nerwu udowego jest ułatwiona przez identyfikację górnego poziomu prowokacji bolesnych wrażeń przy ucisku palcami. Poziom ten odpowiada miejscu ucisku nerwu. Wartość diagnostyczną ma przynajmniej przejściowe osłabienie bólu po wstrzyknięciu hydrokortyzonu w tym miejscu, a także identyfikacja zaburzeń czuciowych w strefie skóry wewnętrznej powierzchni stawu kolanowego.

Neuralgia przedrzepkowa charakteryzuje się: historią bezpośredniego urazu rzepki, zwykle w wyniku upadku na kolana; natychmiastowym lub opóźnionym o kilka tygodni od momentu urazu wystąpieniem bólu neuralgicznego pod rzepką; wykryciem palpacyjnym bolesnego punktu tylko na poziomie środka wewnętrznej krawędzi rzepki; niemożnością z powodu nasilenia bólu klęczenia, zginania kończyn dolnych w stawach kolanowych przez długi czas, wchodzenia po schodach, a w niektórych przypadkach w ogóle chodzenia; całkowitym ustąpieniem bólu po chirurgicznym usunięciu pęczka naczyniowo-nerwowego zaopatrującego kaletki przedrzepkowe. Wszystkie te objawy nie są charakterystyczne dla uszkodzenia nerwu podskórnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]