Objawy uszkodzenia nerwu strzałkowego

Nerw strzałkowy wspólny (n. peroneus communis) składa się z włókien nerwów rdzeniowych LIV-LV i SI-SIII i przechodzi przez dół podkolanowy w kierunku szyjki kości strzałkowej. Tutaj dzieli się na gałęzie powierzchowne, głębokie i nawrotowe. Nad tymi gałęziami, które są bezpośrednio przyległe do kości, w miejscu ich podziału znajduje się łukowate pasmo włókniste mięśnia strzałkowego długiego. Może ono dociskać te gałęzie nerwowe do kości, gdy mięsień jest rozciągany podczas nadmiernego rozciągania więzadeł stawu skokowego z wymuszonym uniesieniem jego wewnętrznej krawędzi. W takim przypadku nerwy również są rozciągane. Taki mechanizm występuje w przypadku urazu stawu skokowego z inwersją stopy do wewnątrz i jednoczesnym zgięciem podeszwowym.

Zewnętrzny nerw skórny mięśnia brzuchatego łydki, który unerwia boczną i tylną powierzchnię nogi, odchodzi od pnia nerwu strzałkowego wspólnego w dole podkolanowym, powyżej miejsca jego podziału. Na poziomie dolnej trzeciej części nogi nerw ten zespala się z nerwem skórnym przyśrodkowym nogi (gałąź nerwu piszczelowego) i razem tworzą nerw łydkowy (n. suralis).

Nerw strzałkowy powierzchowny biegnie wzdłuż przednio-bocznej powierzchni nogi, oddając gałęzie do mięśni strzałkowych długich i krótkich. Mięśnie te odwodzą i unoszą zewnętrzną krawędź stopy (wykonują pronację, jednocześnie ją zginając).

Badanie mające na celu określenie siły mięśnia strzałkowego długiego i krótkiego: osoba badana, leżąc na plecach, powinna odwodzić i unosić zewnętrzną krawędź stopy, jednocześnie ją zginając; osoba badająca opiera się temu ruchowi i palpacyjnie bada napięty mięsień.

Na wysokości środkowej trzeciej części nogi nerw strzałkowy powierzchowny, przebijając powięź mięśnia strzałkowego krótkiego, wychodzi pod skórą i dzieli się na gałęzie końcowe – nerwy skórne przyśrodkowe i pośrednie grzbietowe.

Nerw skórny grzbietowy przyśrodkowy unerwia wewnętrzną krawędź i część grzbietu stopy, pierwszy palec oraz zwrócone powierzchnie drugiego i trzeciego palca.

Nerw skórny grzbietowy pośredni oddaje gałęzie do skóry dolnej jednej trzeciej części nogi i grzbietu stopy, do grzbietu pomiędzy palcami III i IV, IV i V.

Nerw strzałkowy głęboki, przebijając grubość mięśnia strzałkowego długiego i przegrodę międzymięśniową przednią, wnika w przednią część nogi, gdzie może być narażony na ucisk podczas martwicy niedokrwiennej mięśnia. W górnych partiach nogi nerw przechodzi między długim prostownikiem palców a mięśniem piszczelowym przednim, w dolnych partiach nogi - między tym ostatnim a długim prostownikiem palucha, oddając gałęzie do tych mięśni.

Mięsień piszczelowy przedni (unerwiony przez segment LIV - SI) prostuje stopę w stawie skokowym, przywodzi i unosi jej wewnętrzny brzeg (supinacja).

Badanie mające na celu określenie siły mięśnia piszczelowego przedniego: pacjent leżący na plecach powinien wyprostować kończynę w stawie skokowym, przywieść i unieść wewnętrzną krawędź stopy; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpacyjnie bada przykurczony mięsień.

Długi prostownik palców prostuje palce II - V oraz stopę w stawie skokowym, odwodzi i nawraca stopę (unerwiony przez odcinek LIV - SI).

Test sprawdzający siłę tego ruchu: osoba badana, leżąc na plecach, powinna wyprostować bliższe paliczki palców II-V; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i bada palpacyjnie napięte ścięgno mięśnia.

Długi mięsień prostownik palucha prostuje palec u nogi i stopę w stawie skokowym, powodując jej supinację (unerwiony przez segment LIV - SI).

Test sprawdzający siłę mięśnia: badany jest proszony o wyprostowanie pierwszego palca stopy; osoba badana zapobiega temu ruchowi i bada palpacyjnie napięte ścięgno mięśnia.

Przechodząc do grzbietu stopy, nerw strzałkowy głęboki znajduje się najpierw pod górnym, a następnie pod dolnym więzadłem prostownika i ścięgnem długiego prostownika I palca. Tutaj możliwe jest uciskanie tego nerwu. Przy wyjściu ze stopy nerw strzałkowy głęboki dzieli się na dwie gałęzie. Gałąź zewnętrzna biegnie do krótkich prostowników palców, a wewnętrzna dociera do I przestrzeni międzykostnej, gdzie przechodząc pod ścięgnem krótkiego prostownika I palca dzieli się na gałęzie końcowe, które rozgałęziają się w skórze sąsiednich powierzchni - powierzchni przyśrodkowej I i powierzchni bocznej II palca.

Krótki prostownik palców prostuje palce II - IV z lekkim odwodzeniem na zewnątrz (unerwiony przez odcinek LIV - SI); krótki prostownik palucha prostuje palec wskazujący stopy i lekko go odwodzi na bok.

U około 1/4 osób boczna część krótkiego prostownika palców (do palców IV-V) jest unerwiona przez dodatkowy nerw strzałkowy głęboki, będący gałęzią nerwu strzałkowego powierzchownego.

Gdy nerw strzałkowy wspólny jest uszkodzony, traci się zdolność prostowania stopy w stawie skokowym i palcach, odwodzenia stopy i pronacji jej zewnętrznego brzegu. Stopa zwisa ospale i jest obrócona do wewnątrz. Palce są zgięte w paliczkach bliższych. Przy długotrwałym uszkodzeniu tego nerwu, na skutek działania mięśni antagonistycznych (mięśni brzuchatych łydki i międzykostnych), może powstać przykurcz, prowadzący do trwałego zgięcia podeszwowego stopy i głównych paliczków palców. Stopa przyjmuje kształt „stopy końskiej” (pes equinovarus). Charakterystyczny chód takich pacjentów: aby uniknąć dotykania podłoża grzbietem stopy, pacjent unosi wysoko udo; opuszczając je, zwisająca stopa najpierw opiera się na palcach, a następnie opuszcza się na podłogę całą podeszwą. Ten chód jest podobny do kroku konia lub koguta (chód „koński” lub „koguci” - steppage). Mięśnie przedniej zewnętrznej powierzchni nogi zanikają. Strefa zaburzeń czucia rozciąga się na przednią zewnętrzną powierzchnię nogi (nerw skórny boczny nogi) i na tył stopy, włączając pierwszą przestrzeń międzypalcową.

Odruch ze ścięgna Achillesa jest zachowany, natomiast odruch ze ścięgna długiego prostownika palucha zanika lub słabnie.

Zaburzenia naczynioruchowe i troficzne występują znacznie słabiej w przypadku uszkodzenia nerwu strzałkowego niż nerwu piszczelowego, ponieważ nerw strzałkowy zawiera niewiele włókien autonomicznych.

Uszkodzenie nerwu strzałkowego głębokiego prowadzi do niedowładu wyprostu i uniesienia wewnętrznej krawędzi stopy (niedowład mięśnia piszczelowego przedniego). Stopa zwisa i jest lekko odwiedziona na zewnątrz, zewnętrzna krawędź stopy nie jest obniżona ze względu na zachowanie funkcji mięśni strzałkowych długich i krótkich (stopa końska). Główne paliczki palców są zgięte (antagonistyczne działanie mięśni międzykostnych i glistowatych z porażeniem wspólnego prostownika palców i długiego prostownika palucha). Zaburzenia czucia ograniczają się do okolicy pierwszej przestrzeni międzypalcowej.

Uszkodzenie nerwu strzałkowego powierzchownego prowadzi do osłabienia odwodzenia i uniesienia zewnętrznej krawędzi stopy (mięśni strzałkowych długich i krótkich). Stopa jest lekko odwiedziona do wewnątrz, jej zewnętrzna krawędź jest obniżona (stopa szpotawa), ale możliwe jest wyprostowanie stopy i palców. Wrażliwość jest upośledzona w okolicy grzbietu stopy, z wyjątkiem pierwszej przestrzeni międzypalcowej i zewnętrznej krawędzi stopy.

Najczęściej nerw strzałkowy ulega uszkodzeniu w wyniku urazu poprzez mechanizm zespołu tunelowego (kompresyjno-niedokrwiennego). Istnieją dwa główne warianty lokalizacji takiego uszkodzenia - górna i dolna neuropatia uciskowo-niedokrwienna nerwu strzałkowego.

Zespół cieśni górnej nerwu strzałkowego rozwija się, gdy jest on uszkodzony na poziomie szyjki kości strzałkowej. Obraz kliniczny charakteryzuje się porażeniem wyprostu stopy, głębokim niedowładem prostowników palców, odwodzeniem stopy na zewnątrz z uniesieniem jej zewnętrznej krawędzi; bólem i parestezją w przednio-bocznych częściach piszczeli, u podstawy stopy i palców, znieczuleniem w tej okolicy. Często taki zespół rozwija się przy długim przebywaniu w monotonnej pozycji „kucającej”, siedząc z jedną nogą przerzuconą przez drugą lub u osób wykonujących określone zawody (robotnicy rolni, układacze rur i asfaltu, modelki, krawcowe itp.) i jest określany w literaturze jako „zawodowy porażenie nerwu strzałkowego” lub zespół Guillaina-de Sezy-Blondina-Waltera. W pozycji kucanej nerw jest uciskany z powodu napięcia mięśnia dwugłowego uda i jego bliskości do głowy kości strzałkowej, a w pozycji noga na nodze nerw jest uciskany między kością udową a głową kości strzałkowej. Należy zauważyć, że nerw strzałkowy jest bardzo wrażliwy na wiele czynników (uraz, niedokrwienie, infekcja, zatrucie) w porównaniu z innymi nerwami kończyny dolnej. Nerw ten zawiera wiele grubych włókien mielinowych i niewiele włókien bezmielinowych. Wiadomo, że grube włókna mielinowe ulegają uszkodzeniu jako pierwsze, gdy są narażone na niedokrwienie.

Zespół cieśni kanału strzałkowego dolnego rozwija się wraz z uszkodzeniem głębokiego nerwu strzałkowego z tyłu stawu skokowego pod dolnym więzadłem prostownika, a także z tyłu stopy w okolicy podstawy pierwszej kości śródstopia. Kompresyjno-niedokrwienne uszkodzenie głębokiego nerwu strzałkowego pod dolnym więzadłem prostownika nazywane jest zespołem cieśni kanału stępu przedniego, a takie samo uszkodzenie tylnego nerwu piszczelowego nazywane jest zespołem cieśni kanału stępu przyśrodkowego.

Obraz kliniczny zależy od tego, czy uszkodzone są obie gałęzie nerwu strzałkowego głębokiego, czy też osobno zewnętrzna i wewnętrzna. Przy izolowanym uszkodzeniu gałęzi zewnętrznej dochodzi do podrażnienia włókien przenoszących głęboką wrażliwość i pojawia się słabo zlokalizowany ból na grzbiecie stopy. Może rozwinąć się niedowład i zanik małych mięśni stopy. Nie występują zaburzenia wrażliwości skóry.

Jeśli uciskowi ulega tylko gałąź wewnętrzna, dominują oznaki uszkodzenia włókien przewodzących powierzchowną wrażliwość. Ból i parestezje można odczuwać tylko w palcu I i II, jeśli nie występuje wsteczne rozprzestrzenianie się bolesnych odczuć. Zaburzenia czucia odpowiadają strefie unerwienia skóry pierwszej przestrzeni międzypalcowej i przyległych powierzchni palca I i II, nie występują ubytki ruchowe.

Pod dolnym więzadłem prostownika najczęściej uciska się wspólny pień nerwu strzałkowego głębokiego lub obie jego gałęzie. W tym przypadku obraz kliniczny będzie się objawiał sumą objawów uszkodzenia gałęzi zewnętrznej i wewnętrznej. Ostre podrażnienie wrażliwych włókien nerwu wskutek urazu grzbietu stopy może powodować miejscową osteoporozę.

Górny poziom prowokacji bólowej z tyłu stawu skokowego w połączeniu z niedowładem krótkiego prostownika palców i niedoczulicą w okolicy skóry wskazuje na uszkodzenie obu gałęzi nerwu pod więzadłem prostownika. Jeśli w tym miejscu uciskana jest tylko gałąź zewnętrzna, następująca technika pomoże zidentyfikować niedowład krótkiego prostownika palców. Pacjenta prosi się o wyprostowanie palców z maksymalną siłą w kierunku przeciwnym do kierunku siły oporu i jednoczesne wykonanie zgięcia grzbietowego stopy.

Badanie dystalnego okresu ruchowego nerwu strzałkowego głębokiego ma wartość diagnostyczną: wartość okresu utajonego waha się od 7 do 16,1 ms [średnia wartość u zdrowych osób wynosi 4,02 (± 0,7) ms, z wahaniami od 2,8 do 5,4 ms]. Prędkość przewodzenia pobudzenia wzdłuż włókien ruchowych nerwu w obszarze od poziomu głowy kości strzałkowej do dolnego więzadła zginacza pozostaje prawidłowa. Patologiczna aktywność spontaniczna w postaci potencjałów migotania i fal o wysokiej częstotliwości pojawia się na elektromiogramie krótkiego prostownika palców. Objawy przewlekłego odnerwienia mięśnia pojawiają się po 2-4 tygodniach.

Aby ustalić lokalizację uszkodzenia nerwu, stosuje się miejscowe podanie nowokainy. Najpierw 3-5 ml 0,5-1% roztworu nowokainy podaje się podpowięziowo w okolicy proksymalnej części pierwszej przestrzeni międzyśródstopnej. Jeśli na tym poziomie zostanie dotknięta wewnętrzna gałąź nerwu, ból ustaje po znieczuleniu. Jeśli ból nie ustępuje, taką samą ilość roztworu podaje się na tylną część stawu skokowego pod więzadło skokowo-strzałkowe tylne prostownika. Ustąpienie bólu potwierdza rozpoznanie zespołu kanału stępu przedniego. Naturalnie, na wyższym poziomie uszkodzenia (pień nerwu strzałkowego głębokiego lub wspólnego, nerw kulszowy lub korzenie LV - SI) blokada w okolicy więzadła prostownika nie usunie dośrodkowego dopływu bólu i nie zatrzyma bólu.

[ 1 ], [ 2 ]