Objawy urazu rdzenia kręgowego

Objawy ogniskowych uszkodzeń rdzenia kręgowego są bardzo zmienne i zależą od rozległości procesu patologicznego wzdłuż osi rdzenia kręgowego i osi poprzecznej.

Zespoły uszkodzeń poszczególnych odcinków przekroju poprzecznego rdzenia kręgowego. Zespół rogu przedniego charakteryzuje się porażeniem obwodowym z zanikiem mięśni unerwionych przez uszkodzone neurony ruchowe odpowiedniego segmentu - porażenie segmentowe lub miotomiczne (niedowład). Często obserwuje się u nich drżenie wiązek. Mięśnie powyżej i poniżej uszkodzenia pozostają nienaruszone. Znajomość segmentarnej unerwienia mięśni pozwala na dość dokładną lokalizację poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego. W przybliżeniu, przy uszkodzeniu zgrubienia szyjnego rdzenia kręgowego, dotknięte są kończyny górne, a przy uszkodzeniu zgrubienia lędźwiowego, kończyny dolne. Część odśrodkowa łuku odruchowego zostaje przerwana, a odruchy głębokie zanikają. Rogi przednie są selektywnie dotknięte w chorobach neurowirusowych i naczyniowych.

Zespół tylnego rogu objawia się rozproszonym zaburzeniem wrażliwości (zmniejszenie wrażliwości na ból i temperaturę przy zachowaniu wrażliwości stawowo-mięśniowej, dotykowej i wibracyjnej) po stronie uszkodzenia, w strefie jego dermatomu (segmentalny typ zaburzenia wrażliwości). Część aferentna łuku odruchowego jest przerwana, dlatego odruchy głębokie zanikają. Taki zespół występuje zwykle w syringomielii.

Zespół przedniej szarej komisury charakteryzuje się symetrycznym obustronnym zaburzeniem wrażliwości na ból i temperaturę z zachowaniem wrażliwości stawowo-mięśniowej, dotykowej i wibracyjnej (znieczulenie rozproszone) z rozłożeniem segmentowym. Łuk odruchu głębokiego nie jest zaburzony, odruchy są zachowane.

Zespół rogu bocznego objawia się zaburzeniami naczynioruchowymi i troficznymi w obszarze unerwienia autonomicznego. Gdy poziom CV-T jest zajęty, zespół Claude'a Bernarda-Hornera występuje po stronie homolateralnej.

W ten sposób uszkodzenie istoty szarej rdzenia kręgowego charakteryzuje się wyłączeniem funkcji jednego lub większej liczby segmentów. Komórki znajdujące się powyżej i poniżej uszkodzeń nadal funkcjonują.

Uszkodzenia istoty białej, która jest zbiorem pojedynczych wiązek włókien, manifestują się w różny sposób. Włókna te są aksonami komórek nerwowych, zlokalizowanymi w znacznej odległości od ciała komórki. Jeśli taka wiązka włókien zostanie uszkodzona nawet na nieznacznej odległości długości i szerokości mierzonej w milimetrach, powstała dysfunkcja obejmuje znaczny obszar ciała.

Zespół tylnego sznura rdzeniowego charakteryzuje się utratą czucia stawowo-mięśniowego, częściowym zmniejszeniem wrażliwości dotykowej i wibracyjnej, pojawieniem się ataksji czuciowej i parestezji po stronie uszkodzenia poniżej poziomu uszkodzenia (przy uszkodzeniu cienkiego pasma zaburzenia te występują w kończynie dolnej, a pasma klinowatego – w kończynie górnej). Zespół ten występuje w kile układu nerwowego, mielozy funikularnej itp.

Zespół bocznego sznura - spastyczne porażenie po stronie homolateralnej do uszkodzenia, utrata bólu i wrażliwości na temperaturę po przeciwnej stronie dwa do trzech segmentów poniżej uszkodzenia. Przy obustronnym uszkodzeniu bocznych sznurów rozwija się spastyczne porażenie kończyn dolnych lub czterokończynowe, rozproszone przewodzeniowe paraanestezje i dysfunkcja miednicy centralnej (zatrzymanie moczu i kału).

Zespół uszkodzenia połowy poprzecznego przekroju rdzenia kręgowego (zespół Browna-Sequarda) jest następujący. Po stronie uszkodzenia rozwija się porażenie centralne i następuje wyłączenie głębokiej czuciowości (uszkodzenie pasma piramidowego w pniu bocznym i cienkich i klinowatych wiązek w pniu tylnym); zaburzenie wszystkich typów czuciowości typu segmentowego; niedowład obwodowy mięśni odpowiedniego miotomu; zaburzenia wegetatywno-troficzne po stronie uszkodzenia; przewodzenie dysocjowane znieczulenie po stronie przeciwnej (zniszczenie wiązek rdzeniowo-wzgórzowych w pniu bocznym) dwa lub trzy segmenty poniżej uszkodzenia. Zespół Browna-Sequarda występuje w przypadku częściowych uszkodzeń rdzenia kręgowego, guzów pozardzeniowych, a czasami w udarach niedokrwiennych rdzenia (upośledzone krążenie krwi w tętnicy bruzdowo-spoidłowej zaopatrującej połowę poprzecznego przekroju rdzenia kręgowego; tylny sznur rdzenia kręgowego pozostaje nienaruszony – niedokrwienny zespół Browna-Sequarda).

Uszkodzenie brzusznej połowy poprzecznego rdzenia kręgowego charakteryzuje się porażeniem kończyn dolnych lub górnych, przewodzeniowym rozproszonym znieczuleniem i dysfunkcją narządów miednicy. Zespół ten rozwija się zwykle z niedokrwiennym udarem ściskającym w zagłębieniu przedniej tętnicy rdzeniowej (zespół Preobrażeńskiego).

Zespół całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego charakteryzuje się spastycznym dolnym porażeniem kończyn dolnych lub czterokończynowym, porażeniem obwodowym odpowiedniego miotomu, paraanestezjami wszelkiego typu, począwszy od określonego dermatomu i niżej, dysfunkcją narządów miednicy mniejszej oraz zaburzeniami wegetatywno-troficznymi.

Syndromy uszkodzeń wzdłuż długiej osi rdzenia kręgowego. Rozważmy główne warianty syndromów uszkodzeń wzdłuż długiej osi rdzenia kręgowego, mając na uwadze całkowite uszkodzenie poprzeczne w każdym przypadku.

Zespół uszkodzenia górnego odcinka szyjnego (C-CV): spastyczne tetraplegia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, mięśnia czworobocznego (para X) i przepony, utrata wszelkiego rodzaju czucia poniżej poziomu uszkodzenia, zaburzenia centralnego oddawania moczu i stolca; w przypadku uszkodzenia odcinka CI stwierdza się dysocjacyjne znieczulenie na twarzy w tylnych dermatomach Zeldera (wyłączenie dolnych części jądra nerwu trójdzielnego).

Zespół kręgosłupa szyjnego (CV-T): obwodowy niedowład kończyn górnych i spastyczny niedowład kończyn dolnych, utrata wszelkiego rodzaju czucia na poziomie dotkniętego odcinka, dysfunkcja miednicy środkowej, obustronny zespół Claude'a-Bernarda-Hornera (ptoza, zwężenie źrenic, enoftalmos).

Zespół uszkodzenia odcinka piersiowego (T-TX): spastyczne porażenie kończyn dolnych, utrata wszelkiego rodzaju czucia poniżej poziomu uszkodzenia, ośrodkowa dysfunkcja narządów miednicy, wyraźne zaburzenia wegetatywno-troficzne w dolnej połowie ciała i kończynach dolnych.

Zespół pogrubienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa (LS): wiotka dolna paraplegia, paraanestezja w kończynach dolnych i kroczu, centralna dysfunkcja narządów miednicy.

Zespół uszkodzenia odcinka nadkolcowego rdzenia kręgowego (LV-S): symetryczne obwodowe porażenie miotomów LV-S (mięśnie tylnej grupy ud, mięśnie podudzia, mięśnie stóp i pośladków z utratą odruchów ze ścięgna Achillesa); paranestezja wszelkiego rodzaju czucia w podudziach, stopach, pośladkach i kroczu, zatrzymanie moczu i kału.

Zespół uszkodzenia segmentów stożka rdzenia kręgowego: znieczulenie w okolicy anogenitalnej (znieczulenie „siodełkowe”), zanik odruchu odbytniczego, dysfunkcja narządów miednicy mniejszej o charakterze obwodowym (nietrzymanie moczu i stolca), zaburzenia troficzne w okolicy krzyżowej.

Tak więc w przypadku uszkodzenia całego przekroju rdzenia kręgowego na dowolnym poziomie kryteriami diagnostyki miejscowej są: występowanie porażenia spastycznego (dolna paraplegia lub tetraplegia), górna granica zaburzeń czucia (ból, temperatura). Szczególnie pouczająca (w terminologii diagnostycznej) jest obecność zaburzeń ruchu segmentarnego (wiotkie niedowłady mięśni wchodzących w skład miotomu, znieczulenie segmentarne, zaburzenia wegetatywne segmentarne). Dolna granica ogniska patologicznego w rdzeniu kręgowym jest determinowana przez stan funkcji aparatu segmentarnego rdzenia kręgowego (obecność odruchów głębokich, stan trofizmu mięśniowego i zaopatrzenia wegetatywno-naczyniowego, poziom indukcji objawów automatyzmu rdzeniowego itp.).

W praktyce klinicznej często spotyka się połączenie częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego wzdłuż osi poprzecznej i długiej na różnych poziomach. Rozważmy najbardziej typowe warianty.

Zespół uszkodzenia jednej połowy poprzecznego odcinka kręgosłupa: podopuszkowa naprzemienna hemianalgezja lub zespół Opalskiego – zmniejszona wrażliwość na ból i temperaturę w obrębie twarzy, objaw Claude’a Bernarda-Hornera, niedowład kończyn i ataksja po stronie uszkodzenia; naprzemienna niedoczulica bólu i temperatury w obrębie tułowia i kończyn po stronie przeciwnej do uszkodzenia; występuje przy zablokowaniu gałęzi tętnicy rdzeniowej tylnej, a także przy procesie nowotworowym na poziomie połączenia czaszkowo-rdzeniowego.

Zespół uszkodzenia połowy przekroju poprzecznego segmentów CV-ThI (połączenie zespołu Claude'a-Bernarda-Hornera i zespołu Browna-Sequarda): po stronie uszkodzenia - zespół Claude'a-Bernarda-Hornera (opadanie powiek, zwężenie źrenic, zapadnięcie się gałki ocznej), podwyższona temperatura skóry twarzy, szyi, kończyn górnych i górnej części klatki piersiowej, porażenie spastyczne kończyny dolnej, utrata czucia stawowo-mięśniowego, wibracyjnego i dotykowego w kończynie dolnej; znieczulenie przewodowe przeciwstronne (utrata czucia bólu i temperatury) z górną granicą na dermatomie ThII-III.

Zespół uszkodzenia brzusznej połowy poszerzenia lędźwiowego (zespół Stanilowskiego-Tanona): dolna wiotka paraplegia, rozproszone paraanestezje (utrata czucia bólu i temperatury) z górnym ograniczeniem na dermatomach lędźwiowych (LI-LIII), dysfunkcja narządów miednicy typu ośrodkowego: zaburzenia wegetatywno-naczyniowe kończyn dolnych; zespół ten rozwija się przy zakrzepicy tętnicy rdzeniowej przedniej lub tworzącej ją dużej tętnicy korzeniowo-rdzeniowej (tętnicy Adamkiewicza) na poziomie poszerzenia lędźwiowego.

Zespół odwróconego Browna-Sequarda charakteryzuje się połączeniem niedowładu spastycznego jednej kończyny dolnej (po tej samej stronie) i rozproszonych zaburzeń czucia (zaburzenia bólu i temperatury) typu segmentarno-przewodzącego; zaburzenie takie występuje przy niewielkich ogniskowych uszkodzeniach prawej i lewej połowy rdzenia kręgowego, a także przy upośledzonym krążeniu żylnym w dolnej połowie rdzenia kręgowego z uciskiem dużej żyły korzeniowej przez przepuklinę lędźwiowego dysku międzykręgowego (mieloischemia dyskogenno-żylna).

Zespół poprzecznego przekroju grzbietowego (zespół Williamsa) występuje zazwyczaj z uszkodzeniami na poziomie segmentów piersiowych: upośledzone czucie stawowo-mięśniowe i ataksja czuciowa w kończynach dolnych, umiarkowane dolne niedowłady spastyczne z objawem Babińskiego; możliwe są zaburzenia czucia w odpowiednich dermatomach, łagodna dysfunkcja narządów miednicy; zespół został opisany w zakrzepicy tętnicy rdzeniowej tylnej i jest związany z niedokrwieniem tylnych sznurów kręgowych i częściowo dróg piramidowych w sznurach bocznych; na poziomie segmentów szyjnych rzadko występują izolowane uszkodzenia klinowatego pęczka z upośledzoną czucią głęboką w kończynie górnej po stronie uszkodzenia.

Zespół stwardnienia zanikowego bocznego (SLA): charakteryzuje się stopniowym rozwojem mieszanego niedowładu mięśniowego – zmniejszeniem siły mięśniowej, hipotrofią mięśniową, drżeniem wiązek i wzmożonymi odruchami głębokimi z objawami patologicznymi; występuje z uszkodzeniem neuronów ruchowych obwodowych i ośrodkowych, najczęściej na poziomie rdzenia przedłużonego (wariant opuszkowy stwardnienia zanikowego bocznego), szyi (wariant szyjny stwardnienia zanikowego bocznego) lub pogrubienia lędźwiowego (wariant lędźwiowy stwardnienia zanikowego bocznego); może mieć charakter wirusowy, niedokrwienny lub dysmetaboliczny.

Gdy dotknięte są nerwy rdzeniowe, korzenie przednie i róg przedni rdzenia kręgowego, upośledzona jest funkcja tych samych mięśni, które tworzą miotom. W diagnostyce miejscowej bierze się pod uwagę połączenie porażenia miotomu i zaburzeń czuciowych w obrębie tych struktur układu nerwowego. Gdy proces jest zlokalizowany w rogu przednim lub wzdłuż korzenia przedniego, nie występują żadne zaburzenia czuciowe. Możliwy jest jedynie tępy, niewyraźny ból mięśni o charakterze współczulnym. Uszkodzenie nerwu rdzeniowego prowadzi do porażenia miotomu i dodania zaburzeń wszelkiego rodzaju wrażliwości w odpowiednim dermatomie, a także do pojawienia się bólu o charakterze korzeniowym. Strefa znieczulenia jest zwykle mniejsza niż obszar całego dermatomu ze względu na nakładanie się stref unerwienia czuciowego przez sąsiednie korzenie tylne.

Do najczęstszych zespołów chorobowych należą:

Zespół korzenia przedniego charakteryzuje się obwodowym porażeniem mięśni odpowiadającego miotomu; może powodować umiarkowany, tępy ból w mięśniach trzeciorzędowych (mialgia współczulna).

Zespół uszkodzenia korzenia tylnego rdzenia kręgowego objawia się intensywnym, strzelającym (lancetowatym, jak „przejście impulsu prądu elektrycznego”) bólem w okolicy dermatomu, upośledzeniu ulegają wszelkiego rodzaju czucia w okolicy dermatomu, osłabieniu lub zanikowi odruchy głębokie i powierzchowne, miejsce wyjścia korzenia z otworu międzykręgowego staje się bolesne, ujawniają się objawy dodatnie napięcia korzenia.

Zespół uszkodzenia pnia nerwu rdzeniowego obejmuje objawy uszkodzenia przedniego i tylnego korzenia rdzeniowego, tj. występuje niedowład odpowiedniego miotomu oraz zaburzenia wszelkiego rodzaju czucia typu korzeniowego.

Zespół uszkodzenia korzeni ogona końskiego (L - SV) charakteryzuje się silnym bólem korzeniowym i znieczuleniem w kończynach dolnych, okolicy krzyżowej i pośladkowej, okolicy krocza; porażeniem obwodowym kończyn dolnych z zanikiem odruchów kolanowych, Achillesa i podeszwowych, dysfunkcją narządów miednicy z prawdziwym nietrzymaniem moczu i kału, impotencją. W przypadku guzów (nerwiaków) korzeni ogona końskiego obserwuje się zaostrzenie bólu w pozycji pionowej pacjenta (objaw bólu korzeniowego pozycji - objaw Dendy-Razdolskiego).

Diagnostykę różnicową uszkodzeń wewnątrz- i zewnątrzrdzeniowych ustala się na podstawie charakteru procesu rozwoju zaburzeń neurologicznych (typ zaburzenia zstępujący lub wstępujący).

[ 1 ], [ 2 ]