Objawy uszkodzenia nerwu pośrodkowego i jego gałęzi

Nerw pośrodkowy (n. medianus) powstaje z włókien nerwów rdzeniowych CV - CVIII i TI, z dwoma korzeniami odchodzącymi od przyśrodkowych i bocznych pęczków wtórnych splotu ramiennego. Te dwa korzenie obejmują tętnicę pachową z przodu, łączą się we wspólny pień, który znajduje się poniżej w bruździe dwugłowej ramienia przyśrodkowego wraz z tętnicą ramienną. W zgięciu łokciowym nerw przechodzi pod mięśniami - nawracaczem okrągłym i zginaczem powierzchownym palców. Na przedramieniu nerw przechodzi między powierzchownymi i głębokimi zginaczami palców, a następnie w bruździe o tej samej nazwie (sulcus medianus). Proksymalnie do stawu nadgarstkowego nerw pośrodkowy leży powierzchownie między ścięgnami zginacza promieniowego nadgarstka i długiego dłoniowego, a następnie przechodzi przez kanał nadgarstka na powierzchnię dłoniową ręki i rozgałęzia się na gałęzie końcowe. W obrębie ramienia nerw pośrodkowy nie oddaje gałęzi, natomiast w przedramieniu gałęzie rozchodzą się do wszystkich mięśni grupy zginaczy przednich ręki i palców, z wyjątkiem mięśnia zginacza łokciowego ręki i mięśnia zginacza głębokiego palców.

Nerw ten zaopatruje następujące mięśnie przedramienia: pronator obły, zginacz promieniowy nadgarstka, mięsień dłoniowy długi, zginacz palców powierzchowny, zginacz długi kciuka, zginacz głęboki palców i czworoboczny.

Mięsień nawrotny obły nawraca przedramię i ułatwia jego zginanie (unerwiony przez segment CVI - CVII).

Mięsień zginacz promieniowy nadgarstka (unerwiony przez segment CVI - CVII) zgina i odwodzi nadgarstek.

Badanie mające na celu określenie siły mięśnia zginacza promieniowego: nadgarstek należy zgiąć i odwieść; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i bada palpacyjnie napięte ścięgno w okolicy nadgarstka.

Mięsień dłoniowy długi (unerwiony przez segmenty CVII-CVIII) napina rozcięgno dłoniowe i zgina nadgarstek.

Mięsień zginacz powierzchowny palców (unerwiony przez segment CVIII - TI) zgina środkowy paliczek palców II - V.

Test sprawdzający siłę mięśnia zginacza powierzchownego: badanemu zaleca się zgięcie środkowych paliczków palców II-V, przy czym palce główne powinny być nieruchome; osoba badana stawia opór temu ruchowi.

W górnej trzeciej części przedramienia odchodzi gałąź od nerwu pośrodkowego - n. interosseus antebrachii volaris (nerw międzykostny przedramienia strony dłoniowej), który zaopatruje trzy mięśnie. Długi zginacz kciuka (unerwiony przez segment CVI - CVIII) - zgina dalszy paliczek palca wskazującego.

Badania mające na celu określenie siły mięśnia zginacza palców długiego:

1. badany zostaje poproszony o zgięcie paliczka paznokciowego palca wskazującego; osoba badająca unieruchamia paliczek bliższy palca wskazującego i zapobiega temu ruchowi;
2. Badanemu zaleca się zaciśnięcie dłoni w pięść i mocne przyciśnięcie paliczka paznokciowego palca wskazującego do środkowego paliczka palca trzeciego; osoba badająca stara się wyprostować paliczek paznokciowy palca wskazującego.

Głęboki mięsień zginacz palców unerwiony jest przez segment CVII-TI; gałęzie nerwu pośrodkowego unerwiają mięsień zginacz palców II i III (palce IV i V unerwiane są przez nerw łokciowy).

Testy mające na celu określenie jego siły są różne. Łagodny niedowład można wykryć za pomocą następującego testu: badany jest proszony o zgięcie paliczka paznokciowego drugiego palca; badający unieruchamia paliczki bliższe i środkowe w stanie rozciągniętym i stawia opór temu ruchowi.

Aby stwierdzić niedowład głębokiego zginacza palców, stosuje się kolejny test angażujący mięsień przywodzący kciuk: badany jest proszony o mocne dociśnięcie paliczka paznokciowego palca wskazującego do paliczka paznokciowego kciuka; badający próbuje rozchylić palce.

Przeprowadzenie testów w celu określenia działania mięśnia przywodzącego kciuk ręki jest możliwe bez czynnego udziału badającego: w pozycji poziomej ręki z podparciem - dłoń i przedramię badanego są ułożone wnętrzem do dołu i dociśnięte do stołu, proszony jest o wykonywanie ruchów drapania palcami II i III oraz bez podparcia - proszony jest o złożenie palców w pięść. W przypadku porażenia tego mięśnia złożenie wykonuje się bez udziału palców II - III.

Mięsień czworoboczny obły (unerwiony przez segment CVI - CVIII) nawraca przedramię. Test mający na celu określenie siły tego mięśnia i nawracacza obłego: badany jest proszony o nawrócenie wcześniej wyprostowanego przedramienia z pozycji supinowanej; osoba badająca stawia opór temu ruchowi.

Powyżej stawu nadgarstkowego nerw pośrodkowy oddaje cienką gałąź skórną (ramus palmaris), która zaopatruje niewielki obszar skóry w okolicy wyniosłości kciuka i dłoni. Nerw pośrodkowy wychodzi na powierzchnię dłoniową przez kanał łokciowy nadgarstka i dzieli się na trzy gałęzie (nn. digitales palmares communis), które biegną wzdłuż pierwszej, drugiej i trzeciej przestrzeni międzynadgarstkowej pod rozcięgnem dłoniowym w kierunku palców.

Pierwszy wspólny nerw dłoniowy wysyła gałęzie do następujących mięśni. Krótki mięsień odwodzący kciuk (unerwiony przez segment CVI-CVII) odwodzi palec wskazujący.

Test sprawdzający siłę ruchu: proszą o przesunięcie palca wskazującego; osoba badająca stawia opór temu ruchowi w okolicy jego nasady.

Przeciwległy mięsień palców unerwiony jest przez segment CVI - CVII.

Testy mające na celu określenie jego wytrzymałości:

1. sugerują przeciwstawienie sobie palców pierwszego i piątego; badający stawia opór temu ruchowi;
2. Osoba badana ma za zadanie ścisnąć pasek grubego papieru między palcem wskazującym i piątym, a egzaminator sprawdza siłę ściśnięcia.

Mięsień zginacz kciuka krótki (unerwiony przez odcinek CII-TI, głowa powierzchowna - n. medianus, głowa głęboka - n. ulnaris) zgina bliższy paliczek palca wskazującego.

Test sprawdzający siłę ruchu: proszą pacjenta o zgięcie bliższego paliczka palca wskazującego; osoba badająca stawia opór temu ruchowi.

Przeanalizowano funkcje mięśni glistowatych (trzeciego i czwartego) oraz innych mięśni unerwianych przez gałęzie nerwu łokciowego.

Z kolei nerwy dłoniowe wspólne (3) dzielą się na siedem właściwych nerwów dłoniowych palców, które biegną po obu stronach palców pierwszego do trzeciego i po stronie promieniowej palca czwartego ręki. Nerwy te zaopatrują skórę zewnętrznej części dłoni, powierzchnię dłoniową palców (I-III i połowę IV), a także skórę paliczków palców drugiego do trzeciego po stronie tylnej.

Należy zauważyć, że budowa i budowa nerwu pośrodkowego jest bardzo zróżnicowana. U niektórych osób nerw ten tworzy się wysoko - w dole pachowym, u innych nisko - na poziomie dolnej trzeciej części ramienia. Strefy jego rozgałęzień, zwłaszcza gałęzi mięśniowych, są również niestałe. Czasami rozgałęziają się one od głównego pnia w bliższej lub środkowej części kanału nadgarstka i przebijają troczek zginaczy palców. W miejscu perforacji więzadła gałąź mięśniowa nerwu pośrodkowego leży w otworze - tzw. kanale kłębowym. Gałąź mięśniowa może rozgałęziać się od głównego pnia nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka po jego stronie łokciowej, następnie zagina się wokół pnia nerwu od przodu pod troczkiem zginaczy i przebijając go, przechodzi do mięśni kłębowych. W kanale nadgarstka nerw pośrodkowy przebiega pod troczkiem zginaczy, pomiędzy pochewkami maziowymi ścięgna mięśnia zginacza palców większego a pochewkami powierzchownych i głębokich zginaczy palców.

Zewnętrznymi punktami topograficznymi nerwu pośrodkowego w obrębie dłoni mogą być fałdy skórne dłoni, guzek kości czworobocznej i ścięgno mięśnia dłoniowego długiego. Przy wejściu do kanału nadgarstka na poziomie dystalnego fałdu skórnego dłoni od wewnętrznej krawędzi kości grochowatej do łokciowego brzegu nerwu pośrodkowego - średnio 15 mm, a między wewnętrzną krawędzią kości czworobocznej a promieniowym brzegiem nerwu - 5 mm. W obrębie dłoni rzut nerwu pośrodkowego odpowiada bliższemu końcowi linii fałdu skórnego ograniczającej wyniosłość kciuka. Łokciowy brzeg nerwu pośrodkowego zawsze odpowiada punktowi maksymalnego wygięcia tej linii.

Należy wziąć pod uwagę te szczegóły anatomiczne zarówno przy diagnozowaniu, jak i leczeniu pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka.

Przyjrzyjmy się obszarom, w których nerw pośrodkowy może zostać ściśnięty. W barku nerw pośrodkowy może zostać ściśnięty w „pierścieniu nadkłykciowym” lub „kanale ramiennym”. Kanał ten istnieje tylko wtedy, gdy kość ramienna ma dodatkowy wyrostek, tzw. apofizę nadkłykciową, która znajduje się 6 cm nad nadkłykciem przyśrodkowym, w połowie drogi między nim a przednią krawędzią kości ramiennej. Włóknisty sznur rozciąga się od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej do apofizy nadkłykciowej. W rezultacie powstaje kanał kostno-więzadłowy, przez który przechodzą nerw pośrodkowy i tętnica ramienna lub łokciowa. Istnienie apofizy nadkłykciowej zmienia przebieg nerwu pośrodkowego. Nerw jest przemieszczany na zewnątrz, docierając do wewnętrznego rowka mięśnia dwugłowego i jest rozciągany.

Nerw pośrodkowy może być również uciskany w przedramieniu, gdzie przechodzi przez dwa włóknisto-mięśniowe tunele (mięśniowy butonier obłego nawracacza i arkadę powierzchownego zginacza palców). Dwa górne pęczki obłego nawracacza (nadkłykciowy - od wewnątrz i dziobiasty - od zewnątrz) tworzą pierścień, przez który przechodzi nerw pośrodkowy oddzielający się od tętnicy ramiennej położonej bocznie od niego. Nieco niżej nerw, wraz z tętnicą łokciową i żyłami, przechodzi przez arkadę powierzchownego zginacza palców. Arkada znajduje się w najbardziej wypukłej części skośnej linii radium, na wewnętrznym zboczu wyrostka dziobiastego. Anatomiczną podstawą podrażnienia nerwu jest przerost obłego nawracacza lub, czasami, niezwykle gruba rozcięgna krawędzi powierzchownego zginacza palców.

Następnym poziomem możliwego ucisku nerwu pośrodkowego jest nadgarstek. Znajduje się tu kanał nadgarstka, którego dno i ściany boczne tworzą kości nadgarstka, a dach tworzy więzadło poprzeczne nadgarstka. Przez kanał przechodzą ścięgna zginaczy palców, a nerw pośrodkowy przechodzi między nimi a więzadłem poprzecznym nadgarstka. Pogrubienie ścięgien zginaczy palców lub więzadła poprzecznego nadgarstka może prowadzić do ucisku nerwu pośrodkowego i naczyń go zaopatrujących.

Uszkodzenie nerwu pośrodkowego rozwija się: w niektórych chorobach z rozrostem tkanki łącznej (choroby i zaburzenia endokrynologiczne - zatrucie w czasie ciąży, niewydolność jajników, cukrzyca, akromegalia, obrzęk śluzowaty itp.); rozproszonych chorobach tkanki łącznej (reumatoidalne zapalenie wielostawowe, twardzina układowa, zapalenie wielomięśniowe); chorobach związanych z zaburzeniami metabolicznymi - dna moczanowa; z miejscowymi uszkodzeniami ścian i zawartości kanału nadgarstka (krótkotrwałe ekstremalne obciążenia lub mniej intensywne długotrwałe obciążenia u gimnastyczek, dojarzy, praczek, dziewiarek, maszynistek itp.). Ponadto nerw pośrodkowy może zostać uszkodzony przez urazy, rany, artrozę stawów nadgarstka i palców, procesy zapalne zawartości kanału nadgarstka (zapalenie ścięgien, ukąszenia owadów). Możliwe uszkodzenie nerwu pośrodkowego w przebiegu hiperplazji rzekomonowotworowej i guzów kanału nadgarstka (lipomatoidalny rozrost nerwu pośrodkowego w obrębie kanału, nerwiakowłókniakowatość, naczyniaki zewnątrznerwowe, choroba szpiczakowa) oraz w przypadku anomalii budowy szkieletu, mięśni i naczyń krwionośnych w obrębie kanału nadgarstka.

Przedstawimy zespoły uszkodzeń nerwu pośrodkowego na różnych poziomach. Zespół bruzdy łokciowej nadkłykciowej to zespół tunelowy charakteryzujący się bólem, parestezjami i niedoczulicą w strefie unerwienia nerwu pośrodkowego, osłabieniem zginaczy nadgarstka i palców, przeciwstawianiem i odwodzeniem kciuka. Bolesne odczucia prowokują prostowanie przedramienia i pronację w połączeniu z wymuszonym zgięciem palców. Apofizy nadkłykciowe występują w populacji u około 3% osób. Zespół apofizy nadkłykciowej jest rzadki.

Zespół mięśnia nawrotnego obłego to ucisk nerwu pośrodkowego, który przechodzi zarówno przez pierścień mięśnia nawrotnego obłego, jak i łuk powierzchownego zginacza palców. Obraz kliniczny obejmuje parestezje i ból palców i ręki. Ból często promieniuje do przedramienia, rzadziej do przedramienia i barku. Niedoczulicę wykrywa się nie tylko w strefie unerwienia palców przez nerw pośrodkowy, ale także w wewnętrznej połowie powierzchni dłoniowej ręki. Często wykrywa się niedowład zginaczy palców, a także mięśnia przeciwstawnego i krótkiego mięśnia odwodzącego palca wskazującego. Rozpoznanie ułatwia wykrycie miejscowego bólu po ucisku w okolicy mięśnia nawrotnego obłego i wystąpienie parestezji w palcach, a także testy uniesienia i opaski uciskowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]