Neuropatia nerwu pośrodkowego ręki.

Jedną z najczęściej diagnozowanych chorób nerwów obwodowych jest neuropatia nerwu pośrodkowego, jednego z trzech głównych nerwów ruchowo-czuciowych rąk, zapewniającego ruch i czucie od ramienia do czubków palców.

Bez uwzględnienia czynników patogenetycznych wiele osób nadal nazywa to zapaleniem nerwów, a ICD-10, opierając się na anatomicznych i topograficznych cechach choroby, klasyfikuje ją jako mononeuropatie kończyn górnych z kodem G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Dokładne statystyki tej patologii nie są znane. Większość badań epidemiologicznych koncentruje się na zespole cieśni nadgarstka, który jest najczęstszym zespołem ucisku obwodowego nerwu pośrodkowego, z częstością występowania choroby wynoszącą 3,4% wszystkich neuropatii: 5,8% u kobiet i 0,6% u mężczyzn.

Europejscy neurolodzy zauważają, że zespół ten rozpoznaje się u 14-26% chorych na cukrzycę, około 2% przypadków odnotowuje się w czasie ciąży, u prawie 10% kierowców zawodowych, u 1/4 malarzy, u 65% osób stale pracujących z narzędziami wibracyjnymi i u 72% pracowników zajmujących się ręczną obróbką ryb lub drobiu.

Natomiast zespół mięśnia nawrotnego obłego występuje u prawie dwóch trzecich dojarzy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny neuropatia nerwu pośrodkowego

W większości przypadków przyczyną neuropatii nerwu pośrodkowego jest ucisk jakiejś części pnia nerwu, co w neurologii określa się jako neuropatię uciskową nerwu pośrodkowego, neurokompresję lub zespół tunelowy. Ucisk może być następstwem urazów: złamań w okolicy głowy kości ramiennej lub obojczyka, zwichnięć i silnych uderzeń w stawy barkowe, przedramienia, łokciowe lub nadgarstkowe. Jeśli uciskowi ulegają naczynia krwionośne i naczynia włosowate śródnerwia sąsiadujące z nerwem, wówczas diagnozuje się neuropatię uciskowo-niedokrwienną nerwu pośrodkowego.

W neurologii wyróżnia się również inne rodzaje neuropatii nerwu pośrodkowego, w szczególności zwyrodnieniowo-dystroficzną, związaną z chorobą zwyrodnieniową stawów, deformującą chorobą zwyrodnieniową stawów lub zapaleniem kości stawów ramiennych, łokciowych i nadgarstkowych.

W przypadku przewlekłych zapaleń infekcyjnych stawów kończyn górnych - artretyzmu, choroby zwyrodnieniowej stawów nadgarstka, reumatoidalnego lub dnawego zapalenia stawów, reumatyzmu stawowego - może również wystąpić neuropatia nerwu pośrodkowego. Tutaj jako czynnik wyzwalający patologię należy uwzględnić również procesy zapalne zlokalizowane w worku maziowym stawów, w ścięgnach i więzadłach (z stenozującym zapaleniem pochewki ścięgna lub zapaleniem pochewki ścięgna).

Ponadto uszkodzenie nerwu pośrodkowego mogą spowodować nowotwory kości barku i przedramienia (kostniaki, wyrośla kostne lub osteochondromy), guzy pnia nerwu i/lub jego odgałęzień (w postaci nerwiaka, nerwiaka osłonkowego lub nerwiakowłókniaka), a także anomalie anatomiczne.

Tak więc, jeśli u człowieka występuje rzadka formacja anatomiczna w dolnej 1/3 kości ramiennej (około 5-7 cm nad środkowym nadkłykciem) - kolczasty wyrostek nadkłykciowy (apophysis), to razem z więzadłem Struthera i kością ramienną może utworzyć dodatkowy otwór. Może on być tak wąski, że nerw pośrodkowy i przechodząca przez niego tętnica ramienna mogą zostać uciśnięte, co prowadzi do neuropatii uciskowo-niedokrwiennej nerwu pośrodkowego, którą w tym przypadku nazywa się zespołem apophysis nadkłykciowego lub zespołem wyrostka nadkłykciowego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Czynniki ryzyka

Eksperci uważają, że bezwzględnymi czynnikami ryzyka rozwoju neuropatii tego nerwu są: stałe napięcie stawów nadgarstka lub łokcia, długotrwałe czynności zgiętego lub wyprostowanego nadgarstka, typowe dla niektórych zawodów. Zwraca się również uwagę na znaczenie dziedziczności i historii cukrzycy, ciężką niedoczynność tarczycy - obrzęk śluzowaty, amyloidoza, szpiczak, zapalenie naczyń i niedobór witamin z grupy B.

Według wyników niektórych badań zagranicznych, czynnikami związanymi z występowaniem tego typu mononeuropatii obwodowej są: ciąża, podwyższony wskaźnik masy ciała (otyłość), a u mężczyzn – żylaki barku i przedramienia.

Ryzyko wystąpienia zapalenia nerwu pośrodkowego istnieje w przypadku chemioterapii przeciwnowotworowej, długotrwałego stosowania sulfonamidów, insuliny, dimetylobiguanidu (środka przeciwcukrzycowego), leków z pochodnymi glikolilomocznika i kwasu barbiturowego, hormonu tarczycy tyroksyny itp.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneza

Długa gałąź splotu ramiennego, która wychodzi ze zwoju ramiennego (plexus brachials) w dole pachowym, tworzy nerw pośrodkowy (nervus medianus), który biegnie równolegle do kości ramiennej w dół: przez staw łokciowy wzdłuż kości łokciowej i promieniowej przedramienia, przez kanał nadgarstka stawu nadgarstkowego do dłoni i palców.

Neuropatia rozwija się w przypadkach ucisku środkowego pnia nadobojczykowej części splotu ramiennego, jego zewnętrznego pęczka (w miejscu, gdzie górne odgałęzienie nerwu wychodzi ze zwoju ramiennego) lub w miejscu, gdzie wewnętrzne odgałęzienie nerwu wychodzi ze wewnętrznego pęczka wtórnego. A jej patogeneza polega na zablokowaniu przewodzenia impulsów nerwowych i zaburzeniu unerwienia mięśni, co prowadzi do ograniczenia ruchu (niedowładu) zginacza promieniowego nadgarstka (musculus flexor carpi radialis) i nawrotnika okrągłego (musculus pronator teres) w okolicy przedramienia - mięśnia, który zapewnia skręty i ruchy rotacyjne. Im silniejszy i dłuższy ucisk na nerw pośrodkowy, tym wyraźniejsza dysfunkcja nerwu.

Badania patofizjologii przewlekłych neuropatii uciskowych wykazały nie tylko segmentarną, ale często rozległą demielinizację aksonów nerwu pośrodkowego w strefie ucisku, wyraźny obrzęk okolicznych tkanek, zwiększenie gęstości fibroblastów w tkankach osłonek ochronnych nerwu (nanerwie, epineurium), przerost naczyń w śródnerwiu i zwiększenie objętości płynu śródnerwowego, co zwiększa ucisk.

Wykazano również wzrost ekspresji prostaglandyny E2 (PgE2) – substancji rozkurczającej mięśnie gładkie; czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) w tkankach błony maziowej; metaloproteinazy macierzy II (MMP II) w małych tętnicach; oraz transformującego czynnika wzrostu (TGF-β) w fibroblastach błony maziowej jam stawowych i więzadeł.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Objawy neuropatia nerwu pośrodkowego

Główne definicje diagnostyczne mononeuropatii uciskowych to: zespół wyrostka nadkłykciowego, zespół mięśnia nawrotnego obłego oraz zespół cieśni nadgarstka.

W pierwszym przypadku – przy zespole apofizy nadkłykciowej (o którym była mowa wyżej) – ucisk nerwu pośrodkowego objawia się objawami natury ruchowej i czuciowej: bólem w dolnej 1/3 barku (po wewnętrznej stronie), drętwieniem i mrowieniem (parestezją), zmniejszoną wrażliwością (hipestezją) i osłabieniem mięśni dłoni i palców (niedowładem). Częstość występowania tego zespołu wynosi 0,7-2,5% (według innych danych – 0,5-1%).

W drugim przypadku objawy neuropatii nerwu pośrodkowego pojawiają się po jego ucisku przy przejściu przez struktury mięśni przedramienia (mięsień nawrotny obły i zginacz palców). Pierwszymi objawami zespołu mięśnia nawrotnego obłego są bóle przedramienia (promieniujące do barku) i ręki; następnie występuje niedoczulica i parestezje dłoni i tylnej części paliczków końcowych pierwszego, drugiego, trzeciego i połowy czwartego palca; ograniczenie rotacji i ruchów rotacyjnych (pronacja) mięśni przedramienia i ręki, zginanie ręki i palców. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do częściowego zaniku mięśnia kłębu kciuka (uniesienie kciuka) unerwianego przez nerw pośrodkowy.

W zespole cieśni nadgarstka pień nerwu pośrodkowego jest ściśnięty w wąskim kostno-włóknistym kanale nadgarstka (kanał nadgarstka), przez który nerw przechodzi do ręki wraz z kilkoma ścięgnami. Patologia ta charakteryzuje się takimi samymi parestezjami (które nie ustępują nawet w nocy); bólem (nawet nie do zniesienia - kauzalnym) w przedramieniu, dłoni, pierwszych trzech palcach i częściowo palcu wskazującym; osłabieniem motoryki mięśni dłoni i palców.

Miękkie tkanki w okolicy uciśniętego nerwu puchną w pierwszym etapie, a skóra robi się czerwona i gorąca w dotyku. Następnie skóra dłoni i palców blednie lub nabiera niebieskawego odcienia, staje się sucha, a warstwa rogowa nabłonka zaczyna się łuszczyć. Stopniowo dochodzi do utraty czucia dotykowego wraz z rozwojem astereognozji.

W tym przypadku objawy, które manifestują neuropatię prawego nerwu pośrodkowego, są identyczne z objawami, które występują, gdy ucisk jest zlokalizowany po lewej stronie, czyli występuje neuropatia lewego nerwu pośrodkowego. Więcej szczegółów można znaleźć w - Objawy uszkodzenia nerwu pośrodkowego i jego gałęzi

Komplikacje i konsekwencje

Najbardziej nieprzyjemnymi skutkami i powikłaniami zespołów neuropatycznych nerwu pośrodkowego kończyn górnych są zaniki i porażenia mięśni obwodowych na skutek zaburzenia ich unerwienia.

W tym przypadku ograniczenia motoryczne dotyczą ruchów obrotowych dłoni i jej zgięcia (w tym małego, serdecznego i środkowego palca) oraz zaciskania pięści. Ponadto, z powodu zaniku mięśni kciuka i małego palca, zmienia się konfiguracja dłoni, co utrudnia precyzyjne umiejętności motoryczne.

Procesy zanikowe mają szczególnie negatywny wpływ na stan mięśni, jeśli ucisk lub zapalenie nerwu pośrodkowego doprowadziło do rozległej demielinizacji jego aksonów - z niemożnością przywrócenia przewodzenia impulsów nerwowych. Następnie rozpoczyna się włóknista degeneracja włókien mięśniowych, która po 10-12 miesiącach staje się nieodwracalna.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostyka neuropatia nerwu pośrodkowego

Diagnostykę neuropatii nerwu pośrodkowego rozpoczyna się od wywiadu lekarskiego, zbadania kończyny i oceny stopnia uszkodzenia nerwu na podstawie obecności odruchów ścięgnistych, które sprawdza się za pomocą specjalnych testów mechanicznych (zgięciowo-prostowniczych stawów ręki i palców).

Aby ustalić przyczynę choroby, konieczne mogą okazać się badania krwi: ogólne i biochemiczne, poziom glukozy, poziom hormonów tarczycy, zawartość CRP, autoprzeciwciał (IgM, IgG, IgA) itp.

Diagnostyka instrumentalna z wykorzystaniem elektromiografii (EMG) i elektroneurografii (ENG) umożliwia ocenę aktywności elektrycznej mięśni barku, przedramienia i ręki oraz stopnia przewodzenia impulsów nerwowych przez nerw pośrodkowy i jego gałęzie. Stosuje się również radiografię i mielografię ze środkiem kontrastowym, USG naczyń, USG, TK lub MRI kości, stawów i mięśni kończyn górnych.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ma na celu odróżnienie mononeuropatii nerwu pośrodkowego od neuropatii nerwu łokciowego lub promieniowego, uszkodzenia splotu ramiennego (plexitis), dysfunkcji korzeniowych w przebiegu korzeniowego zapalenia nerwów, zespołu mięśni pochyłych, zapalenia więzadła (zapalenia pochewki ścięgna) kciuka, zwężającego zapalenia pochewki ścięgna mięśni zginaczy palców, zapalenia wielonerwowego w toczniu rumieniowatym układowym, zespołu Raynauda, padaczki Jacksona czuciowego i innych patologii, których obraz kliniczny charakteryzuje się podobnymi objawami.

Leczenie neuropatia nerwu pośrodkowego

Kompleksowe leczenie neuropatii nerwu pośrodkowego powinno rozpocząć się od zminimalizowania ucisku i łagodzenia bólu, w tym celu ramię przyjmuje pozycję fizjologiczną i jest unieruchamiane za pomocą szyny lub ortezy. Silny ból jest łagodzony przez blokadę nowokainy okołonerwową lub paranerwową. Podczas gdy kończyna jest unieruchomiona, pacjent otrzymuje zwolnienie lekarskie z powodu neuropatii nerwu pośrodkowego.

Należy pamiętać, że leczenie powstałej neuropatii nie anuluje leczenia chorób, które ją wywołały.

Aby zmniejszyć ból, można przepisać leki w postaci tabletek: Gabapentyna (inne nazwy handlowe – Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan lub Dexalgin (Dexallin) itp.

W celu złagodzenia stanu zapalnego i obrzęku stosuje się paraneuralne zastrzyki kortykosteroidów (hydrokortyzonu).

Ipidakryna (Amiridin, Neuromidin) jest stosowana w celu stymulacji przewodzenia impulsów nerwowych. Przyjmuje się ją doustnie w dawce 10-20 mg dwa razy dziennie (przez miesiąc); podaje się ją pozajelitowo (podskórnie lub domięśniowo - 1 ml 0,5-1,5% roztworu raz dziennie). Lek jest przeciwwskazany w padaczce, arytmii serca, astmie oskrzelowej, zaostrzeniu wrzodów żołądka, ciąży i karmieniu piersią; nie stosuje się jej u dzieci. Działania niepożądane obejmują ból głowy, reakcje alergiczne skóry, nadmierną potliwość, nudności, przyspieszenie akcji serca, występowanie skurczów oskrzeli i drgawek.

Pentoksyfilina (Vazonit, Trental) poprawia krążenie krwi w małych naczyniach i ukrwienie tkanek. Standardowa dawka to 2-4 tabletki do trzech razy dziennie. Możliwe działania niepożądane to zawroty głowy, ból głowy, nudności, biegunka, przyspieszone bicie serca, obniżone ciśnienie krwi. Przeciwwskazania to krwawienia i krwotoki siatkówkowe, niewydolność wątroby i/lub nerek, wrzody przewodu pokarmowego, ciąża.

Aby zwiększyć zawartość związków wysokoenergetycznych (makroelementów) w tkance mięśniowej, stosuje się preparaty kwasu alfa-liponowego - Alpha-lipon (Espa-lipon): najpierw wlew dożylny - 0,6-0,9 g na dobę, po dwóch-trzech tygodniach przyjmuje się tabletki - 0,2 g trzy razy na dobę. Działania niepożądane mogą obejmować pojawienie się pokrzywki, zawrotów głowy, wzmożonego pocenia, bólu w jamie brzusznej i dysfunkcji jelit.

W przypadku neuropatii związanej z cukrzycą przepisuje się karbamazepinę (Carbalex, Finlepsin). Wszyscy pacjenci muszą przyjmować witaminy C, B1, B6, B12.

Leczenie fizjoterapeutyczne neuropatii jest bardzo skuteczne, dlatego też zaleca się sesje zabiegów fizjoterapeutycznych z zastosowaniem: ultrafonoforezy (z nowokainą i GCS) i elektroforezy (z Dibazolem lub Proserinem); UHF, impulsowego prądu przemiennego (darsonwalizacja) i pola magnetycznego niskiej częstotliwości (magnetoterapia); konwencjonalnego masażu leczniczego i punktowego (refleksoterapia); elektrostymulacji mięśni z zaburzoną inerwacją; balneoterapii i peloidoterapii.

Po ustąpieniu ostrego zespołu bólowego, około tydzień po unieruchomieniu ręki, wszystkim pacjentom przepisuje się terapię ruchową w celu leczenia neuropatii nerwu pośrodkowego – w celu wzmocnienia mięśni barku, przedramienia, dłoni i palców oraz zwiększenia zakresu ich zgięcia i pronacji.

Środki ludowe

Wśród środków zalecanych do ludowego leczenia tej patologii oferowane są kompresy przeciwbólowe z glinką niebieską, terpentyną, mieszanką alkoholu kamforowego z solą i nalewką alkoholową z nagietka. Skuteczność takiego leczenia, jak i leczenia ziołowego (spożywanie wywarów z korzeni omanu lub łopianu), nie została oceniona. Wiadomo jednak na pewno, że korzystne jest przyjmowanie oleju z wiesiołka, ponieważ zawiera on dużo kwasu tłuszczowego alfa-liponowego.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Leczenie chirurgiczne

Jeżeli wszelkie próby wyleczenia neuropatii uciskowo-niedokrwiennej nerwu pośrodkowego metodami zachowawczymi okażą się nieskuteczne, a zaburzenia ruchowo-czuciowe nie ustępują po upływie jednego do półtora miesiąca, stosuje się leczenie operacyjne.

Co więcej, jeśli neuropatia występuje po urazie na skutek przecięcia nerwu pośrodkowego, to wcześniej wykonuje się zabieg mający na celu przywrócenie jego ciągłości, czyli szycie lub operację plastyczną - aby uniknąć trwałego ograniczenia zakresu ruchu ręki (przykurczów).

W zespole cieśni nadgarstka wykonuje się chirurgiczną dekompresję nerwu pośrodkowego (przecięcie więzadła nadgarstka) lub jego uwolnienie (neuroliza) z usunięciem uciskającej tkanki włóknistej. Zabieg można wykonać z dostępu otwartego lub endoskopowo.

Przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego zespołu cieśni nadgarstka są: podeszły wiek, czas trwania objawów dłuższy niż 10 miesięcy, stałe parestezje oraz zwężające zapalenie ścięgien mięśni zginaczy.

Natomiast zespół wyrostka nadkłykciowego kwalifikuje się wyłącznie do leczenia operacyjnego: w celu dekompresji wykonuje się zabieg chirurgiczny, który ma na celu usunięcie tego narośli kostnej.

Zapobieganie

Nie ma specjalnie opracowanej metody zapobiegania neuropatiom.

Choroby nerwów obwodowych, w tym neuropatia nerwu pośrodkowego, są w wielu przypadkach nieuniknione. Co jest możliwe? Staraj się nie uszkadzać kończyn, lecz stany zapalne stawów w odpowiednim czasie, przyjmuj witaminy z grupy B i unikaj przybierania na wadze…

A jeśli Twoja praca wiąże się z długotrwałym obciążeniem stawów łokciowych lub nadgarstkowych, powinieneś robić krótkie przerwy i wykonywać proste, ale skuteczne ćwiczenia na stawy rąk: są one szczegółowo opisane (z ilustracjami) w materiale - Zespół cieśni nadgarstka

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognoza

Prawdopodobieństwo całkowitego powrotu ruchomości i czucia kończyn górnych, czyli rokowanie w neuropatii nerwu pośrodkowego, zależy od wielu czynników, ale przede wszystkim od przyczyny dysfunkcji nerwu oraz stopnia uszkodzenia jego pnia i osłonek.

[ 40 ], [ 41 ]