Ogólne podejście do badania pacjenta

Sytuacja jest dobrze znana: lekarz może czasami leczyć, częściej uśmierzać cierpienie i przedłużać życie, ale musi zawsze pocieszyć pacjenta, zwłaszcza gdy choroba jest nieuleczalna.

Zrozumienie natury procesu patologicznego (np zakaźne i zapalne, autoimmunologiczne, nowotworowe, itp ...), Przyczyny choroby (jeśli to możliwe), zmiany morfologiczne w narządach, stopień redukcji swoich funkcji - to wszystko jest zawarte w pojęciu „rozpoznania choroby” i jest ściśle wiąże się ze starannie przeprowadzonym badaniem pacjenta.

Istniejące podejścia do badania pacjenta mają na celu rozwinięcie umiejętności lekarza do pewnej sekwencji, a zwłaszcza kompletności w badaniu pacjentów. Opierają się one na zasadach od ogólnego do konkretnego, od bardziej powierzchownego do głębszego, od prostszego do bardziej złożonego.

Ogólne badanie pacjenta

Tak więc, powszechne jest badanie pacjenta, które obejmuje definicję wzrostu, masy ciała, świadomości, wyrazu twarzy, budowy, temperatury ciała, pozycji pacjenta; prywatny - badanie poszczególnych układów i narządów. Sekwencja obejmuje badanie pacjenta, ponieważ do skóry i błon śluzowych, a tłuszcz podskórny, węzłów chłonnych i układu mięśniowo-szkieletowego (stawy, kości, mięśnie) i następnie bada się z układu oddechowego, krążenia, układu pokarmowego, wątroby i dróg żółciowych, układu moczowego, hormonalne, nerwowe, narządy zmysłów. Ponadto, każdy narząd lub system są badane w określonej kolejności takiej jak węzłów chłonnych badane od potylicznym, wtedy wygląd ślinianki, raka szyjki macicy, nadobojczykowej, pachowe, łokieć i wreszcie pachwinowy; system oddychania - od kanałów nosowych, zatok przynosowych, krtani do oskrzeli i płuc; pokarmowego - z jamy ustnej (w tym języka, zębów tarczy), migdałków do przełyku, żołądka, jelita cienkiego, jelita grubego, w tym odbytnicy.

Badając każdy pierwszy układ lekarz wykorzystuje prostych metod fizycznych - zadawania pytań, kontroli, a bardziej skomplikowane - uczucie (palpacyjne) udarowy (udarowy) słuchu (osłuchiwania). Oczywiście prostota i złożoność metod badawczych są bardzo względne. Jednakże, mając to na uwadze, liście, lekarz nie będzie zapomnieć odkrywania oddech zapytać, na przykład, krwawienie z nosa, a dochodzenie układu pokarmowego zidentyfikować trudności w połykaniu lub żywności przechodząc przez przełyk (stałe i płynne) i m. P.

Znaczenie tych metod i objawów choroby, które są wykrywane za ich pomocą, może być inne. Częściej u pacjentów z chorobami przewlekłymi można rozpoznać chorobę już podczas przesłuchiwania i studiowania fragmentów z poprzednich historii choroby. Jednak często decydujące znaczenie ma uzyskanie oceny pacjenta za pomocą fizycznych, jak również laboratoryjnych i (lub) metod stosowanych w danym momencie.

W praktyce, lekarz założenie specyficznych objawów klinicznych, zespołów lub chorób w ogóle czasami występuje na samym początku znajomości z pacjenta w badaniu historii od momentu znalezienia skarg i, w niektórych przypadkach, na pierwszy rzut oka na pacjenta, na przykład w obrzęku płuc lub poważne deformacje kręgosłupa wynikających w nkiloziruyuschego kręgosłupa Charakterystyczną tacy pacjenci „postawy” kliencka ( choroby Bechterewa ). Ale często, tylko po specjalnym ponownym badaniu w związku z pojawiającym się założeniem choroby, można wykryć pewne objawy i znacznie zbliżyć się do prawidłowej diagnozy. W związku z tym szczególne znaczenie mają objawy, które stały się dostępne do wykrywania co najmniej ich stopniowy wzrost tylko w pewnym etapie dynamicznego obserwacji pacjenta, na przykład opóźniony początek żółtaczkę (ostre zapalenie wątroby), powiększonej śledziony i rozkurczowego hałasu w aorcie (z zakaźnego zapalenia wsierdzia ) . Jest zrozumiałe, że taki objaw jak palce jak podudzia (palce Hipokratesa) mogą być tworzone w monitorowaniu pacjenta przez długi czas, a następnie, w jakim punkcie lekarz zauważy ta cecha nie zależy tak bardzo od zdolności lekarza wizualnie ocenić formę palców, ile zależy od tego, czy w ogóle zwraca uwagę na rodzaj palców, tj. Czy szuka tego konkretnego objawu.

Jak zauważył wybitny terapeuta-kardiolog obecny P. White, "nie można mieć pewności co do braku objawów i oznak, chyba że są one konkretnie zidentyfikowane i poszukiwane".

Obiektywne badania są modyfikowane w związku z uzyskanymi danymi i założeniami, które powstały. Tak więc, jeśli młoda osoba ma uporczywe nadciśnienie tętnicze, wówczas konieczne jest mierzenie ciśnienia krwi nie tylko na obu dłoniach, ale także na nogach (których zwykle nie można wykonać przy normalnym ciśnieniu tętniczym). Jeżeli obecność krwiopluciem i nacieki płucne jest założenie naczyń płucnych, konieczne jest, aby zmierzyć obwód każdego z bębnów w celu uniknięcia głębokie zakrzepowe jako przyczynę choroby zakrzepowo-zatorowej.

Oczywiście, aby przeprowadzić racjonalne poszukiwanie diagnostyczne, lekarz musi posiadać dostatecznie obszerną wiedzę, uzyskaną z literatury i doświadczenia. Zasadniczo, bez względu na to, jaki jest objaw, możliwe są kilka możliwych założeń dotyczących przyczyny i mechanizmu jej występowania. Systematyczne badanie narządów i układów, w celu uzyskania nowych istotnych faktów (czasami niespodziewanie lekarza) pozwalają na określenie pojęcia diagnostycznego, ale bardzo ważne jest, aby stale utrzymywać obiektywizm, Opinie uczciwość, chęć postrzegania i oceny nowych faktów i objawów w porównaniu z już zidentyfikowane.

Dodatkowe metody badania pacjenta

W procesie diagnozowania pacjenta zazwyczaj celowo zaplanować badanie przy użyciu laboratorium i metody instrumentalne w oparciu o dane uprzednio przeprowadzonych ankietę, choć nie być (szczególnie w przypadku wątpliwości) zbyt polegać na wcześniej ustalonych rozpoznań.

Równocześnie szacunek do opinii kolegów, którzy nadzorowali pacjenta w przeszłości lub biorą udział w jego badaniu w tej chwili, jest niezbędną zasadą etyczną. We wszystkich niewygodnych lub niejasnych przypadkach nie powinno się lekceważyć otrzymywania dodatkowych porad, porad, w tym w formie wspólnej dyskusji podczas konsultacji.

W dzisiejszych czasach coraz częściej pojawiają się poważne zmiany patologiczne u osób, które czują się zdrowe lub konsultują się z lekarzem o innych problemach medycznych. Można to zidentyfikować za pomocą dodatkowych metod.

Tak więc, gdy planowana rentgenowskie infiltracji obwodowa (nowotworu) do płuc może zostać wykryta w badaniach laboratoryjnych - białkomocz, Krwinkomocz, IN (utajone kłębuszkowe zapalenie nerek?) Całościowej analizy krwi - (? Białaczka limfatyczna) z limfocytoza hyperskeocytosis. Zmiany te mogą wystąpić u osób, które uważają się za zdrowe, często w takich przypadkach wymagane jest natychmiastowe leczenie (w tym chirurgiczne), które czasami pozwala na uratowanie życia pacjenta. Dlatego też, w szpitalu lub badania klinicznego (tj. E. Badanie zapobiegawczy pacjenta), oprócz wykorzystania metod fizycznych, należy użyć tzw złożonego rutynowych dodatkowych badań (wspólne badania krwi i moczu, klatki piersiowej RTG, EKG ). Teraz ten system dla niektórych kategorii osób jest uzupełniona przez szereg innych badań, w tym na przykład, regularne badanie rentgenowskie żołądka i gastroskopii i tak dalej. E., To ma szczególne znaczenie dla wczesnego wykrywania niektórych chorób.

Przy dodatkowej kontroli pacjenta należy wziąć pod uwagę specyfikę, dokładność i informatywność zastosowanych metod. Mogą występować błędy lub obiektywne trudności w uzyskaniu materiału, na przykład plwocina do badania bakteriologicznego. Czasami znaczenie uzyskanych danych można udoskonalić jedynie poprzez obserwację (i wystarczająco długo), w tym na tle leczenia próbnego (diagnoza ex juvantibus).

Bardzo rzadko występują objawy, które są ściśle patognomiczne dla danej choroby. Bardziej specyficzne dla określonej patologii może być pewna kombinacja symptomów. Tak więc, długo uważane za specyficzne dla niedomykalności mitralnej, możliwe było skurczowe szmery na wierzchołku serca z czystym zwężeniem zastawki mitralnej, w którym wcześniej zawsze uważano je za przejaw współistniejącej niewydolności zastawki.

Najczęściej lekarzowi udaje się zidentyfikować prawie wszystkie ważne objawy choroby, które pozwalają podejść do diagnozy, ale czasami potrzebny jest ostatni znak ("udar"), który daje całościowy obraz, jasność. Może to być znak, na przykład płeć lub wiek, lub narodowość pacjenta. Na przykład, okresowe ataki brzuszne połączone z gorączką u ormianina lub araba mogą z całą pewnością rozpoznawać tak zwaną chorobę okresową lub gorączkę śródziemnomorską. U młodej kobiety objawy nadciśnienia płucnego można wyjaśnić dopiero po jej doniesieniu o długotrwałym stosowaniu leków antykoncepcyjnych.

W niektórych przypadkach charakterystyczne objawy choroby można wykryć za pomocą dodatkowych, w tym inwazyjnych metod badania. To ostatnie może wiązać się z pewnym ryzykiem dla pacjenta, a zatem powinno być wykonywane tylko przy dostatecznej wadze. Odnosi się to do angiografii, biopsji wątroby, nerek, mięśnia sercowego, zawartość informacji w badaniu morfologicznym jest teraz wyższa.

Analiza całości wszystkich uzyskanych danych umożliwia sformułowanie diagnozy. Jest to głównie nazywane główną nozologiczną postacią choroby, tj. Patologią, która ma charakterystyczny obraz kliniczny i zmiany morfologiczne związane z pewnymi czynnikami etiologicznymi. Ponieważ większość chorób występuje z zaostrzeniami i remisjami, wskazana jest odpowiednia faza choroby. Zostaje sformułowana diagnoza funkcjonalna. Wyizolowane w tej nozologicznej formie są zespoły i powikłania. W przypadku powikłań medycznych, zwłaszcza w przypadku występowania tak zwanych dużych zespołów ( wrzodziejące krwawienie z żołądka, nadciśnienie itp.), Powinny one znaleźć odzwierciedlenie w diagnozie.

[1], [2]

Algortem i zasady badania fizykalnego

Wynikiem wieloetapowego poszukiwaniu diagnostycznego, a co najważniejsze, próbując zrozumieć mechanizmy wykrytych objawów klinicznych i ich związek z czynnikami wewnętrznymi i środowiska środowiska pacjenta, przedstawić cały kompleks zmian systemowych w odpowiedzi na te czynniki zasadniczo odpowiada koncepcji choroby, co jest podane przez czołowych klinicystów. Jedna z najbardziej kompletnych definicji choroby należy do EM Tareev: "Choroba jest odpowiedzią organizmu na zmienione warunki środowiskowe, naruszenie określonych form przystosowalności organizmu. Jest to interakcja środowiska i organizmu z jego zmieniającą się reaktywnością i musi zawsze być brana pod uwagę przy ocenie przyczyny, pochodzenia jakiejkolwiek choroby. "

Studenci i lekarze-nowicjusze powinni konsekwentnie wykorzystywać dane z przesłuchania, obiektywne badania, wyniki dodatkowych metod badawczych uzasadniających diagnozę. Ta sekwencja może zostać zakłócona, jeśli dane dodatkowego badania mają najwięcej informacji. Należy pamiętać o możliwości przypadkowego połączenia objawów.

Dlatego konieczne jest przeprowadzenie i posindromnoe uzasadnienie oraz diagnostyka różnicowa, w każdym przypadku należy podać fakty potwierdzające lub zaprzeczając założenie powstało w procesie rozumienia danych klinicznych, aby zdecydować, jakie objawy są i co klucz - wątpliwa.

Wybór kluczowych manifestacji można wyrazić w projekcie graficznym wywiadu - historii medycznej. Na wykresie należy przedstawić dane, które zostały już zrozumiane przez lekarza (a nie tylko indywidualne objawy i zespoły) i które są niezbędne do oceny charakteru i przebiegu choroby. Jednocześnie należy dążyć do odzwierciedlenia dynamiki przejawów, to znaczy ich ewolucji, w tym pod wpływem leczenia. Ważne jest również rozważenie skali czasu, pamiętając o przebiegu choroby nie tylko latami, ale w razie potrzeby, miesiącami, a nawet dniami, biorąc pod uwagę ostatnią hospitalizację. Najważniejsze wyniki pojedynczego badania pacjenta są również pokazane na wykresie: na przykład angiografia, ultrasonografia, endoskopia, ponieważ wyniki często mają wielkie znaczenie dla potwierdzenia diagnozy. W istocie, taki obraz z obrazem klinicznym w pewnym stopniu podobny do obrazu malarza, który powinien być tematem, działka, główną ideą i używane różnych mediach artystycznych, w tym różnych kolorach, ich odcieni, kombinacje, i tak dalej. D.

Podczas monitorowania pacjenta przechowywany jest pamiętnik. Zazwyczaj podsumowuje skargi i dane z badań narządów w tej samej kolejności, co w historii medycznej. Przede wszystkim należy odzwierciedlić dynamikę skarg i zmian w narządach, używając słów takich jak "poprawiony", "zmniejszony", "wzmocniony", "pojawił się", "zniknął", "rośnie" itp. Wyrażenie „stan poprzedni”, „skarg są takie same” i tak dalej. N. Dziennik może być wniesiona uzupełnień do historii medycyny, wrażenia lekarza o wewnętrznym obrazem choroby, możliwe czynniki, które wpływają na przebieg choroby i jej zmiany, tolerancji leczenia, do wniosku o skuteczności i efekt uboczny leków.

Równocześnie z dziennikiem pożądane jest utrzymanie arkusza temperatury. Na nim, oprócz krzywej temperatury, ustalanie zazwyczaj rano i temperatura ciała wieczorem powiedzieć częstotliwość czerwony impuls, jeśli to konieczne - oddech, ciśnienie zapisu krwi, dzienna wartość oddawanie moczu w stosunku do ilości płynu odebranego dziennie, częstotliwości stolca, masy ciała. Ponadto przedstawiono najbardziej charakterystyczne i dynamiczne objawy choroby oraz główne cele. Ważne jest, aby pokazać wpływ głównego leczenia na objawy choroby.

Zgodnie z wynikami pobytu pacjenta jest napisane w szpitalu Podsumowując rozładowania, które powinno być zgłoszone do diagnozy, krótkiej historii osobistej, kontroli i badania pacjenta (głównie patologicznych objawów lub ważnej dla danych diagnostyce różnicowej) są traktowane, dynamika stan pacjenta, zaleceń dotyczących leczenia i zapobiegania działalność i zdolność do pracy. Szczególną wagę przywiązuje się do krótkiego wyjaśnienia diagnozy i wskazania trudności diagnostycznych oraz cech klinicznych obserwacji.

"Diagnoza wykazała pewne trudności. Ból w okolicy serca nie był typowy dla dusznicy bolesnej i był bardziej podobny do bólu sercowego. Jednak obecność czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, palenie tytoniu, nadwaga), dodatni test stres rower, dobry efekt leczenia azotanami myślenia o choroby wieńcowej (CHD). Nie ma oznak niewydolności krążenia. Pacjent potrzebuje dynamicznej obserwacji z monitorowaniem EKG za pomocą wielokrotnych testów z wysiłkiem fizycznym, jak również ciśnienia tętniczego, poziomów lipidów we krwi. Zaleca się, aby w szpitalu przyjmować ambulatoryjne, długotrwałe przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych. Pacjent może pracować w swojej specjalności jako projektant. "

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]