Ogólne podejście do badania pacjenta

Sytuacja jest powszechnie znana: lekarz rzadko może wyleczyć, częściej złagodzić cierpienie i przedłużyć życie, ale zawsze musi pocieszać pacjenta, zwłaszcza jeśli choroba jest nieuleczalna.

Zrozumienie charakteru procesu patologicznego (np. infekcyjno-zapalnego, autoimmunologicznego, nowotworowego itp.), przyczyny choroby (o ile to możliwe), zmian morfologicznych w narządach, stopnia pogorszenia ich funkcji - wszystko to mieści się w pojęciu "rozpoznania choroby" i jest ściśle powiązane z dokładnym badaniem pacjenta.

Istniejące podejścia do badania pacjenta mają na celu rozwinięcie u lekarza umiejętności pewnej kolejności, a zwłaszcza kompletności w badaniu pacjentów. Opierają się na zasadach od ogólnego do szczegółowego, od bardziej powierzchownego do głębszego, od prostszego do bardziej złożonego.

Badanie ogólne pacjenta

Tak więc, ogólne badanie pacjenta, które obejmuje określenie wzrostu, masy ciała, świadomości, wyrazu twarzy, konstytucji, temperatury ciała, pozycji pacjenta; szczegółowe badanie poszczególnych układów i narządów. Kolejność przewiduje badanie pacjenta, zaczynając od skóry i błon śluzowych, następnie podskórnej tkanki tłuszczowej, węzłów chłonnych, układu mięśniowo-szkieletowego (stawów, kości, mięśni), a dopiero potem bada się układ oddechowy, krążeniowy, pokarmowy, wątrobowo-żółciowy, moczowy, hormonalny, nerwowy i narządy zmysłów. W tym przypadku każdy narząd lub układ bada się w określonej kolejności: na przykład węzły chłonne bada się zaczynając od potylicznego, następnie podżuchwowego, szyjnego, nadobojczykowego, pachowego, łokciowego i na końcu pachwinowego; układ oddechowy - od przewodów nosowych, zatok przynosowych, krtani do oskrzeli i płuc; układ pokarmowy - od jamy ustnej (łącznie z językiem, zębami), migdałków do przełyku, żołądka, jelita cienkiego, jelita grubego, łącznie z odbytem.

Badając każdy układ, lekarz najpierw stosuje prostsze metody fizyczne - wywiad, badanie, a następnie bardziej złożone - palpację, opukiwanie, osłuchiwanie. Oczywiście prostota i złożoność metod badawczych są bardzo względne. Jednak mając na uwadze tę listę, lekarz nie zapomni, badając oddech, zapytać na przykład o krwawienia z nosa, a badając układ pokarmowy, dowiedzieć się o trudnościach w połykaniu lub pasażowaniu pokarmu przez przełyk (płynnego i stałego) itp.

Znaczenie tych metod i objawy choroby ujawnione za ich pomocą mogą być różne. Najczęściej u pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe możliwe jest rozpoznanie choroby już podczas wywiadu i studiowania wyciągów z poprzednich historii medycznych. Często jednak badanie pacjenta za pomocą metod fizykalnych, a także laboratoryjnych i (lub) instrumentalnych stosowanych w danym momencie może nabrać decydującego znaczenia.

W praktyce lekarskiej przypuszczenie o konkretnym objawie klinicznym, zespole chorobowym lub nawet chorobie w ogóle czasami pojawia się już na samym początku znajomości z pacjentem podczas badania wywiadu od momentu wyjaśnienia dolegliwości, a w niektórych przypadkach na pierwszy rzut oka na pacjenta: na przykład w przypadku obrzęku płuc lub poważnej deformacji kręgosłupa w wyniku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa z charakterystyczną dla takich pacjentów postawą „petytora” ( choroba Bechterewa ). Ale często dopiero podczas specjalnego powtórnego badania w związku z powstałym przypuszczeniem o chorobie można wykryć pewne objawy i znacznie zbliżyć się do prawidłowej diagnozy. W związku z tym szczególne znaczenie mają objawy, które stają się dostępne do wykrycia, ponieważ stopniowo narastają dopiero na pewnym etapie dynamicznej obserwacji pacjenta, na przykład opóźniony początek żółtaczki (w ostrym zapaleniu wątroby), powiększenie śledziony i szmer rozkurczowy na aorcie (w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia ). Oczywiste jest, że objaw taki jak palce pałeczkowate (palce Hipokratesa) może rozwinąć się podczas długotrwałej obserwacji pacjenta, a etap, w którym lekarz zauważy ten objaw, zależy nie tyle od jego zdolności do wizualnej oceny wyglądu palców, ile od tego, czy w ogóle zwraca uwagę na wygląd palców, tzn. czy poszukuje tego konkretnego objawu.

Jak napisał wybitny współczesny kardiolog P. White, „nie można być pewnym braku objawów i oznak, dopóki nie zostaną one konkretnie zidentyfikowane i sprawdzone”.

Badanie obiektywne jest modyfikowane w związku z uzyskanymi danymi i założeniami, które się pojawiają. Tak więc, jeśli u młodej osoby zostanie wykryte uporczywe nadciśnienie tętnicze, konieczne jestzmierzenie ciśnienia tętniczego nie tylko na obu rękach, ale także na nogach (co zwykle nie jest konieczne przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym). Jeśli przy obecności krwioplucia i nacieku w płucach istnieje podejrzenie zatorowości płucnej, konieczne jest zmierzenie obwodu obu podudzi, aby wykluczyć głębokie zapalenie żył zakrzepowych jako przyczynę zatorowości.

Naturalnie, aby przeprowadzić racjonalne poszukiwania diagnostyczne, lekarz musi mieć wystarczająco rozległą wiedzę zaczerpniętą z literatury i doświadczenia. W istocie, bez względu na to, jaki objaw jest omawiany, możliwe jest kilka założeń dotyczących przyczyny i mechanizmu jego występowania. Systematyczne badanie narządów i układów, uzyskiwanie nowych ważnych faktów (czasem niespodziewanie dla lekarza) pozwala nam na konkretyzację idei diagnostycznej, ale jednocześnie bardzo ważne jest stałe zachowanie obiektywizmu, bezstronności osądów, gotowości do postrzegania i oceny nowych faktów i objawów w porównaniu z tymi już zidentyfikowanymi.

Dodatkowe metody badania pacjenta

W procesie diagnostycznym badanie pacjenta zazwyczaj planuje się celowo, wykorzystując metody laboratoryjne i instrumentalne, uwzględniając dane z przeprowadzonego wcześniej badania, choć nie należy (zwłaszcza w przypadkach wątpliwych) zbytnio polegać na wcześniej ustalonych rozpoznaniach.

Jednocześnie szacunek dla opinii kolegów, którzy nadzorowali pacjenta w przeszłości lub obecnie uczestniczą w jego badaniu, jest podstawową zasadą etyczną. We wszystkich trudnych lub niejasnych przypadkach nie należy zaniedbywać możliwości otrzymania dodatkowej konsultacji, porady, w tym w formie wspólnej dyskusji na radzie.

Obecnie coraz częściej wykrywa się poważne zmiany patologiczne u osób, które czują się zdrowe lub szukają pomocy lekarskiej z powodu innych problemów medycznych. Można to wykryć za pomocą dodatkowych metod.

Tak więc podczas rutynowego badania rentgenowskiego może zostać wykryty obwodowy naciek (guz?) w płucach, podczas badania laboratoryjnego - białkomocz, mikrohematuria (utajone kłębuszkowe zapalenie nerek?), w ogólnym badaniu krwi - hiperleukocytoza z limfocytozą (białaczka limfatyczna?). Zmiany te mogą wystąpić u osób uważających się za zdrowe, często w takich przypadkach wymagane jest leczenie doraźne (w tym zabieg chirurgiczny), co niekiedy pozwala uratować życie pacjenta. Dlatego w szpitalu lub podczas badania lekarskiego (czyli profilaktycznego badania pacjenta) oprócz stosowania metod fizykalnych, koniecznie stosuje się zestaw tzw. rutynowych, dodatkowych badań (ogólne badania krwi i moczu, prześwietlenie klatki piersiowej, elektrokardiografia ). Obecnie ten zestaw dla niektórych kategorii osób uzupełniany jest o szereg innych badań, w tym na przykład regularne badanie rentgenowskie żołądka lub gastroskopię itp., co ma szczególne znaczenie dla wczesnego wykrywania niektórych chorób.

Podczas dodatkowego badania pacjenta należy wziąć pod uwagę swoistość, dokładność i informatywność zastosowanych metod. Możliwe są błędy lub obiektywne trudności w uzyskaniu materiału, np. plwociny do badania bakteriologicznego. Czasami znaczenie uzyskanych danych można wyjaśnić dopiero podczas obserwacji (i to dość długiej), w tym na tle leczenia próbnego (diagnoza ex juvantibus).

Objawy, które są ściśle patognomoniczne dla konkretnej choroby, są bardzo rzadkie. Niektóre kombinacje objawów mogą być bardziej specyficzne dla konkretnej patologii. Tak więc szmer skurczowy na szczycie serca, długo uważany za specyficzny dla niedomykalności zastawki mitralnej, okazał się możliwy również przy czystej stenozy zastawki mitralnej, w której wcześniej zawsze był uważany za objaw współistniejącej niedomykalności zastawki.

Najczęściej lekarzowi udaje się zidentyfikować niemal wszystkie ważne objawy choroby, co pozwala zbliżyć się do diagnozy, ale czasami potrzebny jest ostatni znak („udar”), który daje cały obraz kompletności i jasności. Może to być znak taki jak płeć lub wiek pacjenta, czy narodowość. Na przykład okresowe ataki brzucha z towarzyszącą gorączką u Ormianina lub Araba pozwalają pewnie rozpoznać tzw. chorobę okresową, czyli gorączkę śródziemnomorską. U młodej kobiety objawy nadciśnienia płucnego można było wyjaśnić dopiero po tym, jak zgłosiła długotrwałe przyjmowanie środków antykoncepcyjnych.

W niektórych przypadkach charakterystyczne objawy choroby można zidentyfikować za pomocą dodatkowych, w tym inwazyjnych, metod badawczych. Te ostatnie mogą być związane z pewnym ryzykiem dla pacjenta i dlatego powinny być wykonywane tylko przy wystarczająco przekonujących wskazaniach. Dotyczy to angiografii, biopsji wątroby, biopsji nerek, mięśnia sercowego, których zawartość informacyjna badania morfologicznego stała się obecnie wyższa.

Analiza wszystkich uzyskanych danych pozwala na sformułowanie diagnozy. W tym przypadku najpierw wymienia się główną postać nozologiczną choroby, czyli patologię, która ma charakterystyczny obraz kliniczny i zmiany morfologiczne związane z pewnymi czynnikami etiologicznymi. Ponieważ większość chorób przebiega z zaostrzeniami i remisjami, wskazuje się odpowiednią fazę choroby. Formułuje się diagnozę funkcjonalną. Identyfikuje się zespoły i powikłania wchodzące w skład tej postaci nozologicznej. Jeśli występują powikłania lekowe, zwłaszcza przy obecności tzw. dużych zespołów ( krwawienie z wrzodu żołądka, nadciśnienie tętnicze itp.), powinny one znaleźć odzwierciedlenie w diagnozie.

[ 1 ], [ 2 ]

Algorytm i zasady badania fizykalnego

Wynik wieloetapowego poszukiwania diagnostycznego, a co najważniejsze, próby zrozumienia mechanizmów występowania wykrytych objawów klinicznych i ich związku z czynnikami środowiska wewnętrznego i otaczającego pacjenta, przedstawienia całego złożonego systemu zmian w odpowiedzi na działanie tych czynników, zasadniczo odpowiada idei choroby podawanej przez czołowych klinicystów. Jedna z najpełniejszych definicji choroby należy do E. M. Tarejewa: „Choroba jest reakcją organizmu na zmienione warunki środowiskowe, naruszeniem określonych form adaptacji organizmu. To właśnie interakcja środowiska i organizmu z jego zmieniającą się reaktywnością powinna być zawsze brana pod uwagę przy ocenie przyczyny, pochodzenia każdej choroby”.

Studentom i początkującym lekarzom zaleca się konsekwentne wykorzystywanie danych z przesłuchania, obiektywnych badań i wyników dodatkowych metod badawczych w celu uzasadnienia diagnozy. Ta sekwencja może zostać naruszona, jeśli dane z dodatkowych badań są najbardziej pouczające. Należy pamiętać o możliwości losowej kombinacji objawów.

Dlatego konieczne jest przeprowadzenie zarówno uzasadnienia syndromowego, jak i diagnostyki różnicowej; w każdym przypadku należy przedstawić fakty potwierdzające i przeczące postawionej hipotezie; w procesie zrozumienia danych klinicznych konieczne jest podjęcie decyzji, które objawy są kluczowe, a które wątpliwe.

Wybór kluczowych objawów można wyrazić w graficznym opracowaniu anamnezy - historii choroby. Wykres powinien przedstawiać dane, które zostały już zrozumiane przez lekarza (a nie tylko poszczególne objawy i zespoły) i które są niezbędne do oceny charakteru i przebiegu choroby. W tym przypadku należy dążyć do odzwierciedlenia dynamiki objawów, czyli ich ewolucji, w tym pod wpływem leczenia. Ważne jest również uwzględnienie skali czasowej, czyli przebiegu choroby nie tylko w latach, ale w razie potrzeby w miesiącach, a nawet dniach, biorąc pod uwagę ostatnią hospitalizację. Wykres pokazuje również najważniejsze wyniki pojedynczego badania pacjenta: na przykład dane z angiografii, USG, endoskopii, ponieważ ich wyniki mają najczęściej duże znaczenie dla potwierdzenia diagnozy. W istocie takie przedstawienie obrazu klinicznego jest w pewnym stopniu podobne do obrazu malarskiego, który musi mieć temat, fabułę, główną myśl i wykorzystywać różne środki artystyczne, w tym różne kolory, ich odcienie, kombinacje itp.

Podczas obserwacji pacjenta prowadzi się dziennik. Zazwyczaj krótko wymienia się w nim dolegliwości i dane z badania narządów w takiej samej kolejności, jak w samym wywiadzie medycznym. Przede wszystkim należy odzwierciedlić dynamikę dolegliwości i zmian w narządach, używając takich słów, jak „poprawiło się”, „zmniejszyło się”, „wzrosło”, „pojawiło się”, „zniknęło”, „wzrosło” itp., unikając w miarę możliwości wyrażeń „poprzedni stan”, „te same dolegliwości” itp. Dziennik może zawierać uzupełnienia wywiadu, wrażenia lekarza na temat wewnętrznego obrazu choroby, prawdopodobne czynniki wpływające na przebieg choroby i jej zmiany, tolerancję leczenia, wniosek na temat skuteczności i skutków ubocznych leków.

Oprócz dziennika wskazane jest prowadzenie arkusza temperatury. Oprócz krzywej temperatury, która zwykle rejestruje temperaturę ciała rano i wieczorem, na czerwono zaznacza się tętno, a w razie potrzeby zapisuje się częstość oddechów, ciśnienie krwi, ilość dziennej diurezy w porównaniu do ilości przyjmowanych płynów na dobę, częstotliwość stolca i masę ciała. Ponadto wymienia się najbardziej charakterystyczne i dynamiczne objawy choroby oraz główne zalecenia. Ważne jest, aby pokazać wpływ głównego leczenia na objawy choroby.

Po pobycie pacjenta w szpitalu sporządza się wypis, który powinien przedstawiać rozpoznanie, krótkie dane dotyczące wywiadu, badania i oceny pacjenta (głównie objawy patologiczne lub dane ważne dla diagnostyki różnicowej), leczenie, dynamikę stanu pacjenta, zalecenia dotyczące leczenia i środków zapobiegawczych oraz zdolności do pracy. Szczególne znaczenie ma krótkie uzasadnienie rozpoznania i wskazania trudności diagnostycznych oraz osobliwości obserwacji klinicznej.

„Diagnoza przedstawiała pewne trudności. Ból w okolicy serca nie był typowy dla dławicy piersiowej i bardziej przypominał kardialgię. Jednak obecność czynników ryzyka miażdżycy (nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, palenie, nadwaga), pozytywny wynik testu ergometrycznego na rowerze stacjonarnym i dobry efekt leczenia azotanami sugerują niedokrwienną chorobę serca (IHD). Nie ma oznak niewydolności krążenia. Pacjent wymaga dynamicznej obserwacji z monitorowaniem EKG z powtarzanymi testami z aktywnością fizyczną, a także ciśnienia tętniczego i poziomu lipidów we krwi. Zalecane jest długotrwałe ambulatoryjne stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych przepisanych w szpitalu. Pacjent może pracować w swojej specjalności jako projektant”.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]