Metody badania pacjenta

Wraz z rozwojem nowych, przede wszystkim instrumentalnych metod, można by oczekiwać spadku znaczenia zasad klasycznego badania pacjenta, do którego koniecznie należy stosować fizykalne metody badawcze i zadawanie pytań, jednak nawet dziś klasyczne badanie pacjenta pozostaje podstawą do postawienia diagnozy.

I choć coraz częściej, zwłaszcza wśród młodych lekarzy, pojawia się chęć szybkiego opanowania wąskiej specjalności (na przykład elektrokardiografii, echokardiografii), co oczywiście jest znacznie łatwiejsze niż opanowanie całego kompleksu metod badania klinicznego pacjenta, to jednak należy ostrzec przyszłego lekarza przed zaniedbywaniem tradycyjnych metod. Tylko szerokie i głębokie wykształcenie medyczne z dobrą znajomością obrazu klinicznego głównych wzorców rozwoju chorób wewnętrznych może być fundamentem, na którym następnie kształtuje się ten lub inny wąski specjalista.

Badanie pacjenta, a zatem proces diagnostyczny, rozpoczyna się od momentu pierwszego spotkania lekarza z pacjentem, kiedy lekarz wchodzi na oddział, w którym znajduje się pacjent, lub pacjent wchodzi do gabinetu lekarskiego. Moment pierwszego spotkania dostarcza wielu ważnych informacji: lekarz widzi i słyszy pacjenta, bada jego dolegliwości, może od razu zauważyć żółtaczkę, sinicę, obrzęk, ocenić stopień jego aktywności, wymuszoną postawę, asymetrię twarzy, niewyraźną mowę lub inne cechy, co natychmiast kieruje badanie w określonym kierunku. Niektóre objawy choroby (objawy) mogą być od razu zgłoszone przez pacjenta, ale wiele z nich lekarz odkrywa w trakcie badania za pomocą badań fizykalnych lub laboratoryjnych i instrumentalnych, a w miarę ujawniania się poszczególnych oznak lekarz wielokrotnie zwraca się do przesłuchania i zbadania konkretnego narządu lub układu. Schludność lub niechlujstwo w ubiorze, niepokój w zachowaniu dostarczają dodatkowych wyobrażeń o osobowości pacjenta, a często - o jej zmianie pod wpływem choroby. Wyraz twarzy odzwierciedla nieprzyjemne lub niepokojące doznania (ból, niepokój), obojętna twarz odpowiada głębokiej depresji lub stanowi śpiączki. Bardzo ważne jest, aby od razu to zauważyć, ponieważ bez względu na to, jak żywy jest obraz kliniczny choroby, pacjent jako całość nie może zagubić się za jej objawami. Wnikliwy lekarz zawsze uważa różne przejawy choroby za oznaki związane z patologią konkretnego pacjenta w danym momencie choroby. Słowa czołowego rosyjskiego patologa IV Dawydowskiego stały się aforyzmem: „To nie abstrakcyjna choroba leży w szpitalnym łóżku, ale konkretny pacjent, tj. zawsze jakaś indywidualna refrakcja choroby”. Parafrazując, możemy powiedzieć, że wzór (płótno) choroby jest zarysowany przez samą chorobę, jej etiologię, wzorce rozwoju (patogenezę), ale pacjent ze swoimi indywidualnymi cechami somatycznymi i psychicznymi tworzy obraz choroby według tego wzoru.

„Leczyć konkretnego pacjenta z większą uwagą niż konkretne cechy choroby” – napisał W. Osler. I znowu od EM Tarejewa: „Diagnoza powinna być podstawą leczenia i profilaktyki konkretnego pacjenta”. Dlatego błędem jest studiowanie objawów chorób tylko z podręcznika, jak często skłonni są robić studenci. „Patrz, a potem rozumuj, porównuj, wyciągaj wnioski. Ale najpierw spójrz”. Te słowa W. Oslera są zaskakująco zgodne z tym, co mówili wybitni rosyjscy klinicyści M. Ya. Mudrov, GA Zakharyin, SP Botkin.

Podczas badania pacjenta ważne jest stworzenie i utrzymanie maksymalnego komfortu dla niego/niej przez cały czas badania: unikaj nadmiernej i długotrwałej nagości i nienaturalnego ułożenia jego/jej ciała, niewygodnej postawy i związanego z nią pośpiechu, a co za tym idzie braku kompletności badania. Lekarz powinien również unikać własnej niewygodnej postawy: zawsze wskazane jest siedzenie na poziomie łóżka lub kanapy pacjenta i upewnienie się, że warunki do rozmowy i badania pacjenta są jak najbardziej sprzyjające.

Tak więc sukces procesu diagnostycznego zależy od tego, jak w pełni lekarz będzie w stanie zidentyfikować objawy choroby (lub chorób) i zrozumieć, dlaczego te objawy występują u konkretnego pacjenta. Błędem byłoby sądzić, że koncepcja diagnostyczna może zostać utworzona wyłącznie na podstawie tego, co przeczytano w podręczniku i monografii, instrukcji lub co usłyszano na wykładzie; koncepcja diagnostyczna ostatecznie powstaje przy łóżku pacjenta. „Jeśli lekarz nie ma głębokiego człowieczeństwa i analitycznego myślenia, lepiej jest dla niego pracować z urządzeniami niż z ludźmi” (EM Tareyev).

Omawiając problemy badania pacjenta, nie sposób nie poruszyć niektórych jego aspektów etycznych, od razu podkreślając wielką wagę wszystkiego, co lekarz podejmuje w stosunku do pacjenta. Badanie każdego pacjenta jest oczywiście badaniem klinicznym, a zarówno lekarz, jak i pacjent uczestniczą w nim równie aktywnie. Na wszystkich etapach tej pracy obowiązują prawa, które są bardzo bliskie prawom prawdziwej, autentycznej sztuki, ponieważ przedmiotem badania w obu przypadkach jest osoba.

Już w trakcie badania anamnezy i badania fizykalnego dość wyraźnie ujawniają się problemy etyczne. Oczywiście, beznadziejna sytuacja, w jakiej często znajduje się człowiek ze względu na swoją chorobę, sprawia, że pacjent w dużej mierze zgadza się z działaniami lekarza, a nawet ucznia, ale mimo to ostateczny wynik zależy bezpośrednio od interakcji między lekarzem a pacjentem. Wiele problemów etycznych na pierwszym etapie jest łatwiejszych do rozwiązania, jeśli poziom kultury rozmowy, wygląd lekarza, jego sposób badania pacjenta są wystarczająco odpowiednie.

Ponadto problemy etyczne są szczególnie dotkliwe, gdy zachodzi konieczność wykorzystania instrumentalnych, laboratoryjnych, a zwłaszcza inwazyjnych metod badawczych, a także przy wyborze tej czy innej metody leczenia.

Wynika to z faktu, że stosowanie nieinwazyjnych metod badawczych, takich jak radiologia rentgenowska (badania barowe lub badania z kontrastem rentgenowskim) może wiązać się z powikłaniami, których ciężkość pogarsza się przy stosowaniu bardziej złożonych metod - bronchografii, cewnikowania, ale zwłaszcza endoskopowych, kiedy to mogą wystąpić pęknięcia i perforacje ścian narządu, krwawienia, zatory, śmiertelna odma opłucnowa, zatrzymanie akcji serca, chociaż częstość występowania takich powikłań nie przekracza 0,2-0,3%.

Sytuacja jest szczególnie trudna, gdy rozstrzyga się kwestię stosowania procedur diagnostycznych, które wiążą się z urazem narządów - od torakocentezy po biopsję narządów (nerek, wątroby, płuc, serca). Ryzyko powikłań, na przykład podczas biopsji wątroby (krwawienia, w tym krwiaki podtorebkowe; odma opłucnowa, żółciowe zapalenie otrzewnej, ropne zapalenie otrzewnej, wstrząs opłucnowy, nakłucie dużego przewodu żółciowego, zespół bólowy) jest dość określone. A placówki medyczne, które stosują te metody badawcze, często znajdują się w mniej korzystnej sytuacji w porównaniu z placówkami, które ich nie prowadzą i dlatego nie podejmują ryzyka. Oczywiście należy podkreślić, że tendencja do „biopsji wszystkiego, co da się wyciąć” nie powinna być fundamentalna. Jednak wieloletnie doświadczenie w stosowaniu tych metod w medycynie, prawidłowo ustalone diagnozy u tysięcy pacjentów z ich pomocą i wreszcie możliwość racjonalnego leczenia pacjentów po takich badaniach przekonują nas o celowości i konieczności ich wdrożenia.

Inny duży krąg problemów etycznych w działalności współczesnego internisty wiąże się z jego działalnością terapeutyczną, przede wszystkim z podawaniem leków. Powikłania farmakoterapii są dobrze znane, a czasami leki mogą nawet wywołać poważny obraz kliniczny, który całkowicie odtwarza takie uderzające choroby jak toczeń rumieniowaty układowy (pod wpływem nowokainamidu), włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych (nitrofurany), guzkowe zapalenie okołotętnicze (sulfonamidy) itp.

[ 1 ], [ 2 ]