Historia życia i obecna choroba

Historia życia (anamnesis vitae) obejmuje informacje o charakterze ogólnobiograficznym: miejsce urodzenia, wykształcenie, miejsce i warunki życia w przeszłości i obecnie, bezpieczeństwo finansowe, stan cywilny, zainteresowania, zwyczaje, sposoby spędzania wolnego czasu, poziom aktywności fizycznej.

Działalność zawodową charakteryzuje się uwzględnieniem możliwych zagrożeń zawodowych oraz występowania podobnych objawów klinicznych u innych pracowników zatrudnionych w danej produkcji.

Wśród czynników zawodowych należy mieć na uwadze wdychanie pyłu, w tym zawierającego dwutlenek krzemu, azbest itp., wibracje, narażenie na promieniowanie, narażenie na ołów, rtęć, opary rozpuszczalników, tlenek węgla, beryl. W tym przypadku należy wyjaśnić dostępność środków ochronnych, wdrożenie środków zapobiegawczych oraz okresowe badania lekarskie i ich kompletność.

Szczególną uwagę zwraca się na przebyte choroby i ich przebieg. Możliwe jest zidentyfikowanie przewlekłych procesów patologicznych, o których informacje należy przenieść do historii aktualnej choroby. Szczególnie konieczne jest zapytanie o przebyte operacje, powikłania w okresie przed- i pooperacyjnym, krwawienia i transfuzje krwi, donację, co gwałtownie zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i C (przyczyna wielu zmian trzewnych).

Ważną kwestią są tzw. złe nawyki (palenie, spożywanie alkoholu). Zawsze należy dążyć do ich ilościowych cech, ponieważ palenie i spożywanie alkoholu są ważnymi czynnikami ryzyka dla szeregu stanów patologicznych. Pacjenci podają dość obiektywne cechy palenia (wiek rozpoczęcia palenia, liczba wypalanych papierosów itp.). Jednak pacjenci bardzo często niedoceniają spożycia alkoholu. W związku z tym konieczne jest dodatkowe przesłuchanie krewnych i przyjaciół pacjenta oraz zwrócenie uwagi na niektóre tzw. markery alkoholizmu (w tym przy ocenie wyglądu pacjenta). Konieczne jest uwzględnienie okresów pobytu pacjenta w krajach o nietypowym klimacie i warunkach życia (tropiki), możliwości inwazji pasożytniczych.

W ogólnym wywiadzie powinny znaleźć się informacje o funkcjach seksualnych. Kobiety pytane są o przebieg miesiączki (regularność, obfitość, bolesność), przebieg ciąż i porodów, czas ustania miesiączki - menopauza i towarzyszące jej objawy (uderzenia gorąca, objawy nerwicy). Dane te są istotne dla wyjaśnienia niektórych objawów, w szczególności bólu serca. Tutaj należy również zapytać o środki antykoncepcyjne, w szczególności o przyjmowanie leków hormonalnych, których długotrwałe stosowanie może prowadzić do poważnych powikłań.

Czynnikiem predysponującym do choroby może być dziedziczność, która zwykle rozwija się pod wpływem czynników zewnętrznych. Informacje o chorobach i przyczynach śmierci rodziców i bliskich krewnych mogą być cenne dla diagnostyki, a zwłaszcza prognozy. Na przykład choroba, a zwłaszcza śmierć jednego z rodziców w stosunkowo młodym wieku z powodu choroby niedokrwiennej serca lub udaru mózgu mają duże znaczenie, a także występowanie u krewnych takich chorób, jak cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie, dna moczanowa, gruźlica. Określa się stan cywilny pacjenta, jakie relacje panują w rodzinie, kto prowadzi gospodarstwo domowe, kto w razie potrzeby udziela pacjentowi pomocy w życiu codziennym.

Choroba może ujawnić się u krewnych tej samej płci. Tak więc na hemofilię chorują tylko mężczyźni, ale choroba jest przenoszona z dziadka na wnuka tylko przez pozornie zdrową córkę.

Oceniając stan psychiczny pacjenta, sposób opowiadania historii (zahamowanie lub odwrotnie, pobudzenie, gadatliwość), reakcję pacjenta na różne rodzaje stresu psychicznego, w tym na rzeczywistą chorobę - czy wywołuje ona nadmierny strach i obawy przed niepomyślną prognozą, czy też występuje niedocenianie powagi sytuacji, co pociąga za sobą naruszenie schematu leczenia, nieostrożne podawanie lub nawet tajne zaprzestanie przyjmowania leków itp. Wskazane jest dążenie do jak najbardziej szczerej rozmowy z pacjentem, przy jednoczesnym tworzeniu psychologicznej atmosfery zaufania, wiary w pacjenta co do konieczności i ważności podejmowanych działań diagnostycznych i terapeutycznych, wiary w lekarza.

Relacja pacjenta ze studentem medycyny, który jest przydzielony do opieki nad nim, może być szczególna. W każdym razie nawet krótkie spotkanie powinno rozpocząć się od przedstawienia się, poznania imienia i nazwiska pacjenta, podstawowych informacji o pacjencie, jego dolegliwości, a najlepiej (przynajmniej pokrótce) - anamnezy choroby. Następnie przeprowadza się badanie, czasami wybiórczo tego lub innego organu. W każdym razie pacjent powinien postrzegać studenta jako jednego z lekarzy, którzy próbują mu pomóc.

Historia obecnej choroby

Badanie dolegliwości pacjenta jest ściśle powiązane z historią rozwoju aktualnej choroby (anamnesis morbi).

Cele badania historii choroby pacjenta:

1. Nawiąż kontakt z pacjentem.
2. Uzyskaj informacje potrzebne do postawienia diagnozy.
3. Oceń prawdopodobne nasilenie choroby.
4. Zidentyfikuj inne możliwe źródła informacji (krewni, inni lekarze itp.).
5. Oceń osobowość pacjenta i jego reakcję (postawę) na rozwijającą się chorobę (czyli wewnętrzny obraz choroby).

„Od kiedy uważasz się za chorego?” – to często pierwsze pytanie. Lekarz i pacjent starają się prześledzić rozwój choroby od pojawienia się pierwszych objawów do chwili obecnej. Charakteryzuje się okresy zaostrzeń, uwzględnia informacje o wynikach badań i leczenia, w tym wyciągi z dokumentacji medycznej. Wszystko to oczywiście zasługuje na szczególną uwagę, ale także na krytyczną postawę, weryfikację.

Szczególnie ważna jest ocena efektów terapii; warto znać skuteczne dawki niektórych leków, np. leków moczopędnych, takich jak furosemid.

Ważne jest wyjaśnienie pacjentowi możliwych przyczyn, które spowodowały chorobę lub jej zaostrzenie (przeszłe zakażenie, błędy dietetyczne, nasłonecznienie, wychłodzenie). Zawsze zadawane są pytania o tolerancję leków, prawdopodobne reakcje alergiczne.

Wskazane jest podsumowanie danych z wywiadu i przedstawienie ich łącznie ze skargami w formie wykresu.

Podobnie jak w przypadku badania skarg pacjenta, wyjaśnienie wywiadu wymaga wystarczającej wiedzy na temat odpowiedniej patologii i wzorców jej rozwoju. Często, zwłaszcza przy trudnej i niejasnej diagnozie, konieczne jest powrócenie do historii aktualnej choroby, szukając nowych informacji, które mogą okazać się decydujące. W procesie zapoznawania się z wywiadem lekarz powinien dać pacjentowi możliwość wypowiedzenia się, ale historia pacjenta powinna być zawsze opatrzona pytaniami, na które odpowiedzi są ważne dla lekarza. Szczególną uwagę zwraca się na ostatni okres poprzedzający hospitalizację, jej przyczyny i cel. Badanie wywiadu, podobnie jak zadawanie pytań w ogóle, nie jest tylko listą pytań i odpowiedzi na nie. Psychologiczna zgodność, która w dużej mierze determinuje ostateczny cel - złagodzenie stanu pacjenta - zależy od stylu rozmowy między lekarzem a pacjentem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]