Krwotok z przewodu pokarmowego

Krwawienie żołądkowo-jelitowe może wystąpić na każdym poziomie od ust do odbytu i może być jawne lub ukryte. Istnieje wiele możliwych przyczyn, które dzielą krwawienie na górne (powyżej więzadła Treitza) i dolne krwawienie z przewodu pokarmowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co jest przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego?

Krwawienie o dowolnej etiologii jest bardziej prawdopodobne i potencjalnie bardziej niebezpieczne u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby lub dziedzicznymi zaburzeniami krzepnięcia oraz u pacjentów przyjmujących potencjalnie niebezpieczne leki. Leki, które mogą powodować krwawienie z przewodu pokarmowego, obejmują leki przeciwzakrzepowe (np. heparyna, warfaryna), leki wpływające na funkcję płytek krwi (np. aspiryna, niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne, klopidogrel, selektywne inhibitory receptora serotoninowego) oraz leki wpływające na obronę śluzówki (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne).

Najczęstsze przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego

Górny odcinek przewodu pokarmowego

• Wrzód dwunastnicy (20-30%)
• Nadżerki żołądka lub dwunastnicy (20-30%)
• Żylaki przełyku (15-20%)
• Wrzód żołądka (10-20%)
• Zespół Mallory’ego-Weissa (5-10%)
• Zapalenie przełyku erozyjne (5-10%)
• Przepuklina przeponowa
• Naczyniak (5-10%)
• Malformacje tętniczo-żylne (< 5%)

Dolny odcinek przewodu pokarmowego

• Szczeliny odbytu
• Angiodysplazja (ektazja naczyniowa)
• Zapalenie jelita grubego: popromienne, niedokrwienne
• Rak jelita grubego
• Polipowatość jelita grubego
• Choroba uchyłkowa (uchyłkowatość)
• Choroby zapalne jelit: wrzodziejące zapalenie odbytnicy/okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna, zakaźne zapalenie okrężnicy

Choroby jelita cienkiego (rzadkie)

• naczyniaki
• Malformacje tętniczo-żylne
• Uchyłek Meckela
• Guzy

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego zależą od lokalizacji źródła i rozległości krwawienia.

Hematemesis to wymioty świeżą krwią, wskazujące na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zwykle z tętnicy lub żylaków. Wymioty „fusowate” wskazują na krwawienie, które ustało lub zwolniło i jest spowodowane przekształceniem hemoglobiny w brązową hematynę solną przez kwas solny.

Krew w stolcu to wydalanie „brudnej” krwi z odbytu. Zwykle świadczy to o krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, ale może być również konsekwencją masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i szybkiego przepływu krwi przez jelita.

Melena to czarny, smolisty stolec, który zdecydowanie wskazuje na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale źródłem krwawienia może być również jelito cienkie lub prawe okrężnica. Około 100-200 ml krwi z górnego odcinka przewodu pokarmowego powoduje melenę, która może utrzymywać się przez kilka dni po krwawieniu. Czarne stolce, które nie zawierają krwi utajonej, mogą być spowodowane żelazem, bizmutem lub pokarmami, które mogą zabarwić zawartość jelit na czarno i należy je odróżnić od meleny.

Przewlekłe utajone krwawienie może rozwinąć się w dowolnym odcinku przewodu pokarmowego, a można je wykryć poprzez analizę chemiczną kału.

Ciężkie krwawienie może objawiać się objawami wstrząsu (np. tachykardia, tachypnea, bladość, potliwość, skąpomocz, dezorientacja). U pacjentów z chorobą tętnic wieńcowych może rozwinąć się dusznica bolesna lub zawał mięśnia sercowego z powodu niedokrwienia.

U pacjentów z mniej poważnym krwawieniem może wystąpić jedynie umiarkowana tachykardia (HR > 100). Zmiany ortostatyczne tętna (wzrost o > 10 uderzeń/min) lub ciśnienia krwi (spadek o 10 mmHg) często występują po ostrej utracie 2 jednostek krwi. Jednak pomiary ortostatyczne nie są przydatne u pacjentów z poważnym krwawieniem (prawdopodobnie z powodu omdlenia) i są niewiarygodne jako miara objętości wewnątrznaczyniowej u pacjentów z umiarkowanym krwawieniem, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.

U pacjentów z przewlekłym krwawieniem mogą występować objawy i oznaki niedokrwistości (np. osłabienie, łatwe męczenie się, bladość, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy). Krwawienie żołądkowo-jelitowe może wywołać encefalopatię wątrobową lub zespół wątrobowo-nerkowy (wtórna niewydolność nerek w niewydolności wątroby).

Diagnostyka krwawienia z przewodu pokarmowego

Przed i w trakcie diagnostyki konieczna jest stabilizacja stanu pacjenta za pomocą płynów dożylnych, krwi i innych terapii. Oprócz wywiadu i badania fizykalnego konieczne są badania laboratoryjne i instrumentalne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamneza

Historia sugeruje rozpoznanie u około 50% pacjentów, ale wymagane jest potwierdzenie za pomocą testów. Ból w nadbrzuszu, który ustępuje po spożyciu pokarmu lub leków zobojętniających kwas żołądkowy, sugeruje chorobę wrzodową żołądka. Jednak wielu pacjentów z krwawiącymi wrzodami nie ma w wywiadzie zespołu bólowego. Utrata masy ciała i anoreksja sugerują guz przewodu pokarmowego. Historia marskości wątroby lub przewlekłego zapalenia wątroby jest związana z żylakami przełyku. Dysfagia sugeruje raka przełyku lub zwężenie. Nudności i wymuszone wymioty przed krwawieniem sugerują zespół Mallory'ego-Weissa, chociaż około 50% pacjentów z zespołem Mallory'ego-Weissa nie ma w wywiadzie tych cech.

Historia krwawienia (np. plamica, wybroczyny, krwiomocz) może wskazywać na skazę krwotoczną (np. hemofilia, niewydolność wątroby). Krwawa biegunka, gorączka i ból brzucha sugerują zapalną chorobę jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna) lub zakaźne zapalenie jelita grubego (np. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiaza). Krwawe stolce sugerują uchyłkowatość lub angiodysplazję. Świeża krew tylko na papierze toaletowym lub na powierzchni uformowanego stolca sugeruje wewnętrzne hemoroidy, podczas gdy krew zmieszana ze stolcem wskazuje na bardziej proksymalne źródło krwawienia.

Analiza dokumentacji dotyczącej zażywania leków może ujawnić stosowanie leków, które zakłócają barierę ochronną i uszkadzają błonę śluzową żołądka (np. aspiryna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Badanie fizyczne

Krew w jamie nosowej lub spływająca do gardła sugeruje źródło w nosogardzieli. Pajączki naczyniowe, hepatosplenomegalia lub wodobrzusze są związane z przewlekłą chorobą wątroby i dlatego mogą pochodzić z żylaków przełyku. Malformacje tętniczo-żylne, zwłaszcza błon śluzowych, sugerują dziedziczną krwotoczną teleangiektazję (zespół Rendu-Oslera-Webera). Teleangiektazje wałów paznokciowych i krwawienie z przewodu pokarmowego mogą wskazywać na twardzinę układową lub mieszaną chorobę tkanki łącznej.

Badanie per rectum jest konieczne, aby ocenić kolor stolca, zidentyfikować masy odbytnicze, szczeliny i hemoroidy. Badanie kończy badanie kału na obecność krwi utajonej. Krew utajona w stolcu może być pierwszym objawem raka jelita grubego lub polipowatości, szczególnie u pacjentów powyżej 45 roku życia.

Badanie

U pacjentów z dodatnim wynikiem badania kału na krew utajoną należy wykonać pełną morfologię krwi. W przypadku krwawienia konieczne jest również wykonanie badania hemokoagulacji ( liczba płytek krwi,czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji ) oraz badań czynności wątroby ( bilirubina, fosfataza alkaliczna, albuminy, AST, ALT ). Jeśli występują objawy trwającego krwawienia, konieczne jest określenie grupy krwi i czynnika Rh. U pacjentów z silnym krwawieniem należy oznaczać hemoglobinę i hematokryt co 6 godzin. Dodatkowo należy wykonać niezbędny zestaw badań diagnostycznych.

Intubację nosowo-żołądkową, aspirację i płukanie żołądka należy wykonać u wszystkich pacjentów z podejrzeniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (np. krwawe wymioty, wymioty fusami z kawy, smoliste stolce, masywne krwawienie z odbytu). Aspiracja krwi z żołądka wskazuje na aktywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale około 10% pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego może nie aspirować krwi podczas aspiracji nosowo-żołądkowej. Zawartość fusów z kawy wskazuje na powolne lub zatrzymane krwawienie. Jeśli nie ma oznak sugerujących krwawienie, a zawartość jest zabarwiona żółcią, sonda nosowo-żołądkowa jest usuwana; sondę można pozostawić w żołądku w celu monitorowania trwającego lub nawracającego krwawienia.

W przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wykonać badanie endoskopowe w celu zbadania przełyku, żołądka i dwunastnicy. Ponieważ badanie endoskopowe może być zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne, badanie należy wykonać niezwłocznie, jeśli krwawienie jest znaczne, ale można je odroczyć o 24 godziny, jeśli krwawienie ustało lub jest niewielkie. Prześwietlenie górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem barowym nie ma wartości diagnostycznej w przypadku ostrego krwawienia. Angiografia ma ograniczoną wartość w diagnostyce krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (głównie w diagnostyce krwawienia z przetok wątrobowo-żółciowych), chociaż w niektórych przypadkach umożliwia przeprowadzenie pewnych manipulacji terapeutycznych (np. embolizacji, podania leków zwężających naczynia krwionośne).

Elastyczna sigmoidoskopia ze sztywnym anoskopem może być wykonana u wszystkich pacjentów z ostrymi objawami sugerującymi krwawienie hemoroidalne. Wszyscy inni pacjenci z krwawymi stolcami wymagają kolonoskopii, którą można wykonać, gdy jest to wskazane po rutynowym przygotowaniu, jeśli nie występuje trwające krwawienie. U takich pacjentów szybkie przygotowanie jelita (5-10 l roztworu glikolu polietylenowego przez sondę nosowo-żołądkową lub doustnie przez 3-4 godziny) często pozwala na odpowiednią ocenę. Jeśli podczas kolonoskopii nie zostanie znalezione żadne źródło krwawienia, a krwawienie jest nadal poważne (>0,5-1 ml/min), źródło można zidentyfikować za pomocą angiografii. Niektórzy angiolodzy najpierw wykonują skanowanie radionuklidowe, aby wstępnie ocenić źródło, ale skuteczność tego podejścia nie została udowodniona.

Diagnoza utajonego krwawienia może być trudna, ponieważ pozytywny wynik testu na krew utajoną może być wynikiem krwawienia z dowolnej części przewodu pokarmowego. Endoskopia jest najbardziej pouczająca, gdy objawy wskazują na potrzebę pierwotnej oceny górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli kolonoskopia nie jest możliwa do diagnozy dolnego odcinka przewodu pokarmowego, można zastosować wlewkę kontrastową z podwójnym kontrastem baru i sigmoidoskopię. Jeśli górna endoskopia i kolonoskopia są ujemne, a w stolcu pozostaje krew utajona, należy zbadać odcinek jelita cienkiego, wykonać endoskopię jelita cienkiego (enteroskopię), skanowanie czerwonych krwinek znakowanych radioizotopem koloidowym lub technetem i angiografię.

Leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego

Hematemesis, krwawe stolce lub smoliste stolce należy uznać za stan krytyczny. Wszyscy pacjenci z poważnym krwawieniem z przewodu pokarmowego powinni zostać skierowani do gastroenterologa i chirurga oraz przyjęci na oddział intensywnej terapii. Ogólne leczenie ma na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych i przywrócenie objętości krwi krążącej. Terapia hemostatyczna i inne metody leczenia krwawienia z przewodu pokarmowego zależą od przyczyny krwawienia.

Układ oddechowy

Ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z aktywnym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest aspiracja krwi z następczą niewydolnością oddechową. Aby zapobiec aspiracji, intubacja dotchawicza jest wskazana u pacjentów z upośledzonym odruchem gardłowym, dezorientacją lub utratą przytomności, zwłaszcza jeśli konieczna jest endoskopia lub założenie cewnika Sengstakena-Blakemore'a.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Przywrócenie BCC

Płyny dożylne są wskazane u wszystkich pacjentów z hipowolemią lub wstrząsem krwotocznym: dorośli otrzymują 500-1000 ml soli fizjologicznej dożylnie do maksymalnie 2 l, aż do całkowitego wyrównania objawów hipowolemii (dla dzieci 20 ml/kg z możliwością powtórnej transfuzji). Pacjenci wymagający dalszej intensywnej opieki wymagają transfuzji koncentratu krwinek czerwonych. Transfuzje są kontynuowane do czasu przywrócenia objętości wewnątrznaczyniowej, a następnie, jeśli to konieczne, podaje się terapię zastępczą krwi. Transfuzje można przerwać, jeśli hematokryt jest stabilny (30) i jeśli pacjent nie wymaga leczenia objawowego. U pacjentów z przewlekłym krwawieniem transfuzji krwi zazwyczaj nie wykonuje się, jeśli hematokryt wynosi co najmniej 21 lub jeśli obserwuje się objawy takie jak duszność lub niedokrwienie wieńcowe.

Konieczne jest regularne monitorowanie liczby płytek krwi; transfuzje płytek krwi mogą być konieczne, jeśli krwawienie jest poważne. Dysfunkcję płytek krwi obserwowano u pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe (np. klopidogrel, aspiryna), co często prowadziło do zwiększonego krwawienia. Transfuzje płytek krwi są wskazane w przypadku poważnego, trwającego krwawienia u pacjentów przyjmujących takie leki, chociaż resztkowy lek krążący (zwłaszcza klopidogrel) może dezaktywować przetoczone płytki krwi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostaza

Krwawienie żołądkowo-jelitowe ustaje samoistnie u około 80% pacjentów. Pozostali pacjenci wymagają jakiejś formy interwencji. Konkretne leczenie krwawienia żołądkowo-jelitowego zależy od źródła krwawienia. Wczesna interwencja w celu zatrzymania krwawienia ma na celu zmniejszenie śmiertelności, zwłaszcza u starszych pacjentów.

Ciągłe krwawienie w przebiegu wrzodu trawiennego lub nawracające krwawienia są wskazaniami do endoskopowej koagulacji (elektrokoagulacja bipolarna, skleroterapia iniekcyjna, diatermia lub laser). Leczeniu podlegają również niekrwawiące naczynia uwidocznione w kraterze wrzodu. Jeśli endoskopowa hemostaza jest nieskuteczna, interwencja chirurgiczna ma na celu zszycie źródła krwawienia. W takich sytuacjach niektórzy chirurdzy wykonują operacje mające na celu zmniejszenie kwasowości.

Aktywne krwawienie z żylaków wymaga endoskopowego założenia szwów, skleroterapii iniekcyjnej lub przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego (TIPS).

W przypadkach ciężkiego, trwającego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, krwawienia z uchyłków lub naczyniaków, można zastosować kolonoskopową elektrokoagulację, koagulację z diatermią lub wstrzyknięcie epinefryny. Polipy można usunąć za pomocą pętli lub przez kauteryzację. Jeśli te metody są nieskuteczne lub niewykonalne, skuteczna może być angiografia z embolizacją lub podaniem wazopresyny. Jednak ze względu na ograniczony oboczny przepływ krwi w jelicie, metody angiograficzne wiążą się ze znacznym ryzykiem rozwoju niedokrwienia jelit lub zawału. Podanie wazopresyny jest skuteczne w około 80% przypadków, ale nawracające krwawienia występują u 50% pacjentów. Ponadto istnieje ryzyko nadciśnienia i niedokrwienia wieńcowego. Operacja może być stosowana u pacjentów z trwającym krwawieniem (konieczność transfuzji więcej niż 4 jednostek krwi/24 godziny), ale lokalizacja źródła krwawienia jest bardzo ważna. Selektywna hemikolektomia (bez przedoperacyjnej identyfikacji źródła krwawienia) niesie ze sobą znacznie wyższe ryzyko śmiertelności niż ukierunkowana resekcja segmentowa. Dlatego badania powinny być przeprowadzane tak szybko, jak to możliwe, aby uniknąć rozległej operacji.

Ostre lub przewlekłe krwawienie żołądkowo-jelitowe z wewnętrznych hemoroidów ustępuje samoistnie w większości przypadków. Pacjenci z uporczywym krwawieniem wymagają anoskopii z podwiązaniem węzłów pierścieniami lateksowymi, terapii iniekcyjnej, koagulacji lub hemoroidektomii.