Operacja raka pęcherza moczowego

Leczenie operacyjne raka pęcherza (Ta, Tl, CIS)

Przezcewkowa resekcja pęcherza

Dokładne badanie pęcherza za pomocą optyki pod różnymi kątami (zawsze 30 °, 70 °, rzadko 120 °) pozwala nie tylko wykryć wszystkie nowotwory (w tym miejsca podejrzane o CIS), ale także określić plan operacji.

Przezcewkowa resekcja pęcherza wykonywana jest przy użyciu optyki 30 ° w warunkach stałego nawadniania, co zapobiega jej przelaniu. Może to prowadzić do ścienienia ścian i ryzyka perforacji. Przezcewkowa resekcja pęcherza w warunkach monitoringu wideo zapewnia wzrost (i poprawę) obrazu, pozwala obserwować działanie innych w celu szkolenia i pozwala udokumentować całą operację. Po pierwsze, endovezyczna część guza jest usuwana przez oddzielne sekcje, a następnie jego podstawa jest wycinana do widocznej tkanki mięśniowej. Materiał jest wysyłany do badania morfologicznego w oddzielnych pojemnikach. Swobodne flotowanie wysoce zróżnicowanych nowotworów jest często możliwe i korzystnie usunięte (zeskrobane) za pomocą pętli mechanicznie, bez użycia energii elektrycznej, co eliminuje ryzyko perforacji. Nisko zróżnicowane nowotwory o stałej strukturze, jak również podstawy dowolnego guza, należy usunąć elektrochirurgicznie z następową hemostazą. Fulguracja pogarsza możliwość późniejszego badania morfologicznego preparatu chirurgicznego.

Po zakończeniu resekcji wykonywana jest dodatkowa pętla lub "zimna" biopsja z podłożem guza w celu określenia morfologicznego inwazji guza w warstwie mięśniowej (lek jest kierowany osobno do badania morfologicznego). Końcowa ocena jakości hemostazy jest przeprowadzana w warunkach minimalnego nawadniania lub po jego zakończeniu.

Tradycyjnie przezcewkowa resekcja pęcherza była wykonywana przy użyciu jałowej wody jako czynnika nawadniającego, ponieważ roztwory soli mają przewodność elektryczną, co prowadzi do rozproszenia energii elektrycznej z monopolarnej pętli resektoskopu. W ostatnich dziesięcioleciach częściej stosuje się roztwór glicerolu, który jest droższy, ale ma przewagę nad wodą. Resektoskopy z elektrodą bipolarną zostały opracowane i są coraz częściej stosowane. Te ostatnie umożliwiają wykonywanie operacji przy użyciu 0,9% roztworu chlorku sodu i zmniejszają ryzyko podrażnienia odruchu n. Obturatorius. Co może prowadzić do ostrego skurczu mięśnia przywodziciela uda z możliwą perforacją pęcherza. Zapobiegaj temu raczej groźnemu komplikowaniu, być może poprzez znieczulenie ogólne, za pomocą środków zwiotczających mięśnie lub poprzez miejscowe wstrzyknięcie do zgryzu okrężnego 20-30 ml lidokainy, co nie zawsze jest wiarygodne.

Usunięcie guza w uchyłku pęcherza moczowego

W takim przypadku musisz zachować ostrożność. Wystąpienie uchyłka błony śluzowej (bez dolnej warstwy mięśniowej), w związku z tym resekcja prawie nieuchronnie prowadzi do perforacji pęcherza. Niemniej jednak, przy wysoce zróżnicowanych nowotworach możliwe jest przeprowadzenie resekcji i koagulacji podstawy guza. W przypadku perforacji przedłużone przezcewkowe drenaż pęcherza (5 dni) zapewnia gojenie. W przypadku niskich guzów uchyłka wskazane jest wycięcie pęcherza moczowego lub radykalna cystektomia. Guzy zlokalizowane na przedniej ścianie lub na dnie pęcherza mogą być trudne do uzyskania. Minimalne wypełnienie pęcherza i ciśnienie nadłonowe ułatwia usunięcie takich nowotworów. Bardzo rzadko, szczególnie u zbyt otyłych pacjentów, TUR pęcherza jest możliwy tylko przez tymczasową cewkę moczową, która jest stosowana tymczasowo.

Usunięcie guzów w cewce moczowej

Szczególna ostrożność wymaga TUR pęcherza dla guzów znajdujących się w jamie moczowodowej. Aby zapobiec niedrożności górnych dróg moczowych z powodu zwężenia bliznowatego ujścia moczowodu, należy zastosować tylko reżim cięcia, w razie potrzeby możliwa jest resekcja samej jamy ustnej. W takich przypadkach lepiej jest tymczasowo osuszyć nerkę za pomocą cewnika lub stentu, lub zapewnić obfitą diurezę w ciągu najbliższych 24 godzin. W celu dokładnego ustalenia stopnia zaawansowania choroby guz należy usunąć warstwą mięśniową, aby ocenić morfologię stopnia inwazji. W przeciwnym razie konieczne jest powtórzenie TUR pęcherza. Minimalne krwawienie i objawy podrażnienia są typowe dla wczesnego okresu pooperacyjnego. Poważne powikłania (znaczna krwiomocz, kliniczna manifestacja perforacji pęcherza) występują w mniej niż 5% przypadków, chociaż w cystografii wykrywa się perforację u większości pacjentów. W większości przypadków dochodzi do perforacji pęcherza pozaotrzewnowej, ale perforacja dootrzewnowa jest możliwa w guzach zlokalizowanych na dnie pęcherza. W przypadku perforacji dootrzewnowej wystarczające jest długie (do 5 dni) przezcewkowe drenaż pęcherza. W przypadku perforacji śródbrzusznej często konieczna jest operacja otwarta. Uważna dbałość o szczegóły techniczne operacji (zapobieganie nadmiernemu wzrostowi pęcherza, zapobieganie odruchowi nerwowemu odruchowemu) może znacznie zmniejszyć ryzyko perforacji pęcherza.

Powtórna przezcewkowa resekcja

Czasami ponownie przezcewkowa pęcherza jest niezbędne z uwagi na brak możliwości całkowitego usunięcia guza, w pierwszej operacji (duży rozmiar guza anatomicznej niedostępność ryzyko perforacji wymuszony rozwiązanie wynika śródoperacyjnych powikłań, etc.). Ale częściej wskazaniem do powtórnej przezcewkowej resekcji pęcherza są inne przyczyny (guzy T1 o niskim stopniu złośliwości, brak tkanki mięśniowej w leku). W przypadku powtarzanej przezcewkowej elektroresekcji pęcherza, która jest wykonywana przez 6 tygodni po pierwszej operacji, pozostały guz w strefie interwencyjnej ujawnia się w 40% przypadków.

W przypadku braku tkanki mięśniowej w preparacie chirurgicznym, guz niskiego stopnia T1 po wielokrotnej interwencji u większości pacjentów jest klasyfikowany jako stadium T2. Powtórna przezcewkowa resekcja pęcherza zmienia taktykę leczenia u jednej trzeciej pacjentów. Obecnie przyjmuje się ogólnie, że pacjenci z chorobą stadium T1 i z guzem stopnia Ia o niskim stopniu złośliwości potrzebują drugiej TUR.

Leczenie raka pęcherza moczowego (etap T2, T3, T4)

Radykalna cystektomia

Wskazania do radykalnej cystektomii:

• rak pęcherza moczowego w stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• nowotwory o wysokim ryzyku zachorowania na raka (niski stopień zaawansowania raka komórek przejściowych w stadium T1, CIS, oporny na immunoterapię adiuwantową nowotworu);
• nietransientowe komórki histologiczne typu nowotworu, które są niewrażliwe na chemio- i radioterapię.

Cystektomia "oszczędzająca" jest wskazana w przypadku nieudanego nieoperacyjnego leczenia (chemioterapia, radioterapia) lub nieskutecznej resekcji pęcherza moczowego.

W radykalnej cystektomii nie wskazano przedoperacyjnej chemio- lub radioterapii.

Przeciwwskazania do radykalnej cystektomii

Obejmują one poważne schorzenia współistniejące oraz niedopuszczalnie wysokie ryzyko operacyjne dla pacjenta.

Technika radykalnej cystektomii polega na usunięciu pęcherza z otaczających tkanek tłuszczowych i sąsiadujących narządów (gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych u mężczyzn i macicy z przydatkami u kobiet). Moczowce wycinane są w oddziale diagnostycznym, a pod CIS przeprowadzają morfologiczne badanie ekspresowe. Gdy guz znajduje się w okolicy szyi pęcherza moczowego u kobiet lub w cewkowej części cewki moczowej, pokazano mężczyznom wykonanie zabiegu (jednocześnie lub w drugim etapie). Część mężczyzn może zachować moc, zachowując paraprostatyczne wiązki nerwowo-mięśniowe (podobne do techniki RP).

Limfadenektomia miednicy jest obowiązkową częścią radykalnej cystektomii. Dotknięte węzły chłonne w radykalnej cystektomii ujawniają się u 10% pacjentów w stadium T1 iu co trzeciego pacjenta w stadium T3-T4a. Limfadenektomia ma dużą wartość prognostyczną, pozwala na określenie potrzeby uzupełniającej chemioterapii układowej , a u niektórych pacjentów z minimalną zmianą węzłów chłonnych poprawia wyniki operacji.

Chociaż wyraźnie tendencję do rozszerzania z wewnętrznej strefy granice limfadenektomii, zewnętrznych zbiorników biodrowej wspólnej i częścią predkrestovoy do aorty jest obecnie uważane za standard usunięcie węzłów limfatycznych regionu zamykający fossa.

Ekspresowa biopsja podejrzanych węzłów chłonnych pozwala śródoperacyjnie określić plan wydzielania moczu (w wykrywaniu przerzutów można wybrać prostszy i bezpieczniejszy typ).

Powikłania pooperacyjne i śmiertelność w radykalnej cystektomii w ciągu ostatnich 2-3 dekad uległy znacznemu zmniejszeniu, ale stanowiły odpowiednio około 30 i 3,7%. Późne powikłania są zwykle związane z nadmiernym oddawaniem moczu. Ryzyko impotencji jest wysokie i zależy od wieku pacjentów oraz od techniki operacji.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe odprowadzanie moczu i zastąpienie (zastąpienie) pęcherza moczowego

W wyniku intensywnego rozwoju problemu odprowadzania moczu po cystektomii do praktyki klinicznej wprowadzono wiele różnych operacji.

Grupy operacji nietrzymania moczu i wymiany (zastąpienia) pęcherza moczowego.

• "Mokra" kutanostomia (przewody jelitowe moczowodu).
• "Dry" retencja (kontynent) kutanostomii z wytworzeniem niskociśnieniowych zbiorników moczowych z różnych części jelita.
  (żołądek, jelito czcze, jelito grube).
• Usunięcie moczu do jelita (pęcherz odbytniczy, ureterosygmo- tomy, zbiornik rezerwowy Mainz-Pouch).
• Zmiana pęcherz (substytucja) zbiornika niskiego ciśnienia generowane różnymi cienkiego (jelito kręte, okrężnicy wstępującej. Esicy) i anastomoznruemogo z działu błoniastej cewki.

Ureterocutaneosostomia, którą wykonano do tej pory, jest operacją wymuszoną (konieczność zmniejszenia ryzyka). Klasyczne ureterosigmostomiyu w tej chwili praktycznie nie jest używane ze względu na wysoką częstotliwość infekcji dróg moczowych i ryzyko wystąpienia gruczolakoraka w obszarze moczowodowego zespolenia jelitowego.

W ciągu ostatnich dwudziestu lat działania na rzecz tworzenia niskociśnieniowych jelitowych zbiorników moczowych stały się bardzo popularne. Zasada tworzenia zbiorników niskociśnieniowych opiera się na antyseksualnym rozwarstwieniu jelita, a następnie utworzeniu kulistego zbiornika. Brak izotonicznego skurczu jelit zapewnia niskie ciśnienie w zbiorniku, a sferyczny kształt zapewnia jego dużą pojemność. Estymacja moczowodów ze zbiornikiem może odbywać się z lub bez techniki antyrefluksowej. Nietrzymania moczu (stolca) występuje z powodu lokalizacji podśluzówkowej segmentu odprowadzających jelit wysyłane do skóry (zasada mitrofanova), jego wykorzystanie naturalnego lub wgłobienie zaworu (FLAP bauginievoy). Okresowe cewnikowanie zbiornika wykonuje samodzielnie pacjent.

Pomimo faktu, że większość metod pozyskiwania moczu zapewnia dobrą jakość życia, w ostatnich latach coraz więcej zastosowań znajduje się w zastępowaniu (zastępowaniu) pęcherza moczowego.

Radykalna cystektomia z oddawaniem moczu jest złożoną interwencją, dlatego operacja musi być wykonywana tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach, w których takie operacje są wykonywane regularnie. Ostateczna decyzja w sprawie radykalnej cystektomii i wyboru metody wyprowadzania jest podejmowana tylko na podstawie świadomej zgody pacjenta.

Dalsze postępowanie z rakiem pęcherza moczowego

Zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów z powierzchownymi guzami pęcherza po ich usunięciu (TUR pęcherza) zależą od stadium i stopnia zróżnicowania nowotworu, a także od innych czynników ryzyka.

Powierzchowny rak pęcherza moczowego (Ta, Tl, CIS)

Do badania kontrolnego pacjentów z powierzchownymi guzami pęcherza można wykonać cystoskopię i ultrasonografię. Urografia dożylna i wielokrotne biopsje błony śluzowej pęcherza moczowego. Cystoskopia jest "standardem" monitorowania pacjentów po TUR pęcherza, a po 3 miesiącach jest wykonywana przez wszystkich pacjentów.

Przy wysoce zróżnicowanych nowotworach stadium Ta (około 50% wszystkich pacjentów) konieczne jest wykonanie cystoskopii w 3 i 9 miesiącu, a następnie co roku przez 5 lat. Charakterystyka morfologiczna tych guzów w przypadku nawrotu pozostaje taka sama u 95% pacjentów.

Pacjenci z wysokim ryzykiem (15% wszystkich pacjentów) wymagają cystoskopii co 3 miesiące przez 2 lata, następnie co 4 miesiące w trzecim roku po operacji, a następnie co 6 miesięcy przez 5 lat. Ponadto przedstawiono coroczną urografię dożylną (5 lat).

U pacjentów ze średnim ryzykiem zachorowania na raka, taktyka cystoskopii ma charakter pośredni i zależy od wcześniej przedstawionych cech prognostycznych.

Jeśli standardowe leczenie raka pęcherza nie powiedzie się (nawrót, progresja), wybrana jest nowa taktyka. Jeśli guz powierzchowny postępuje z inwazją w warstwę mięśni ściany pęcherza, wskazana jest radykalna cystektomia. Standardowe leczenie raka pęcherza należy uznać za nieskuteczne w postępie choroby (guz pierwotny Ta - nawrót T1). Pojawienie się komórek niskiej jakości lub rozwój CIS. Jeśli nawrót (nawet w tym samym stadium choroby) rozwija się na początku okresu po TUR (po 3-6 miesiącach), leczenie raka pęcherza należy również uznać za nieskuteczne. W niektórych pacjentów chemioterapią zmiany immunoterapii może prowadzić do remisji, jednak słabo zróżnicowane guzy rodnik cystektomię jest korzystne ze względu na duże ryzyko inwazji guza do warstwy mięśniowej z rozwojem przerzutów. Nawet wtedy, gdy „korzystny” guzy tur powtórzono z wewnątrzpęcherzowego chemioterapii lub radioterapii prowadzi do zmniejszenia pojemności pęcherza, oddawanie moczu znacznie zakłócony, dzięki realizacji korzystniejszą rodnik cystektomii.

Nawroty nowotworów są najczęściej wykrywane w ciągu pierwszych 2 lat obserwacji. Przy każdym nawrocie choroby od początku liczy się częstotliwość obserwacji cystoskopowych. Możliwość nawrotów utrzymuje się nawet po 10-12 latach, a pacjenci z nawrotami choroby w ciągu pierwszych 4 lat powinni być pod kontrolą cystoskopową przez całe życie lub wykonują cystektomię.

Przy pojedynczym wysoce zróżnicowanym guzie stadium Ta i bez nawrotów, obserwację można zatrzymać po 5 latach. W innych przypadkach jest to konieczne przez 10 lat, a dla pacjentów z wysokim ryzykiem zachorowania na raka - na całe życie.

Ultrasonografia nie może zastąpić cystoskopii. Cytologiczne badanie moczu jest słabo informatywne dla wysoce zróżnicowanych nowotworów, ale jest uważane za cenną metodę obserwacji guzów o niskim stopniu złośliwości (zwłaszcza CIS).

Powtórne biopsje błony śluzowej pęcherza są wskazane tylko w przypadkach nieprawidłowości wizualnych lub pozytywnych wyników badań cytologicznych u pacjentów z CIS.

Inwazyjny rak pęcherza moczowego (stadium T2, T3, T4)

Pacjentów po radykalnej cystektomii i radioterapii należy obserwować w celu jak najwcześniejszego wykrycia progresji choroby (miejscowy nawrót, przerzuty). W razie potrzeby oni przeprowadzić dodatkowe środki terapeutyczne ( „oszczędność” nieskuteczność uretrektomiya cystektomii radioterapii lub nephroureterectomy w zmianach nowotworowych cewki moczowej lub moczowodu. Chemioterapii systemowej).

Równie ważna jest obserwacja możliwych skutków ubocznych i powikłań gruźlicy moczu i ich terminowej eliminacji.

Po radykalnej cystektomii pierwsze badanie kontrolne przeprowadza się 3 miesiące po operacji. Obejmuje badanie fizykalne, oznaczanie poziomu kreatyniny w surowicy i ocenę równowagi kwasowo-zasadowej, analizę moczu, ultrasonografię nerek, przestrzeń wątroby i przestrzeń pozaotrzewnową. RTG klatki piersiowej. Takie badanie kontrolne powinno być przeprowadzane co 4 miesiące. W obecności przerzutów w węzłach chłonnych (pN +) dodatkowo konieczne jest wykonanie CT narządów miednicy i scyntygrafii kości. Pacjenci z CIS wymagają dodatkowego regularnego badania górnych dróg moczowych. Jeśli cystektomia nie usunęła cewki moczowej, konieczne jest wykonanie uretografii i badanie cytologiczne zaczerwienienia z cewki moczowej.

Po radioterapii raka pęcherza moczowego, wraz z powyższymi badaniami, wykazano również tomografię komputerową, cystoskopię i badanie cytologiczne moczu, ponieważ największe zagrożenie stanowi lokalny postęp choroby.

Rokowanie w przypadku raka pęcherza moczowego

Pięcioletnia przeżywalność pacjentów zależy od stopnia zaawansowania choroby i wynosi 75% dla stadium pT1, 63% dla pT2, 31% dla pT3 i 24% dla pT4. Drugi czynnik determinujący wyniki leczenia raka pęcherza moczowego, obecność przerzutów w węzłach chłonnych.

Radioterapia inwazyjnych nowotworów pęcherza moczowego (etapy T2, T3, T4)

Pięcioletnia przeżywalność raka pęcherza moczowego w stadiach T2 i T3 wynosi 18-41%. Miejscowe nawroty rozwijają się u 33-68% pacjentów. Osiągnięcie sukcesu w leczeniu raka pęcherza moczowego jest możliwe tylko przy ścisłej współpracy lekarzy różnych specjalności (urologa, onkologa promieniowania, himioterapevt, morfologia) oraz staranne monitorowanie niezbędne do terminowego „salvage” cystektomii w przypadku braku efektu radioterapii jest.