Operacja raka pęcherza moczowego

Leczenie chirurgiczne raka pęcherza moczowego (Ta, Tl, CIS)

Przezcewkowa resekcja pęcherza moczowego

Dokładne badanie pęcherza moczowego z zastosowaniem optyki o różnych kątach (zawsze 30°, 70°, rzadko 120°) pozwala nie tylko na identyfikację wszystkich guzów (w tym obszarów podejrzanych o CIS), ale także na ustalenie planu operacyjnego.

Przezcewkowa resekcja pęcherza moczowego wykonywana jest przy użyciu optyki 30° przy ciągłym nawadnianiu, co zapobiega przepełnieniu pęcherza. Może to prowadzić do ścieńczenia ściany pęcherza moczowego i ryzyka perforacji. Przezcewkowa resekcja pęcherza moczowego pod kontrolą wideo zapewnia powiększenie (i poprawę) obrazu, pozwala innym osobom obserwować operację w celach szkoleniowych i umożliwia udokumentowanie całego zabiegu. Najpierw usuwa się część śródpęcherzową guza w oddzielnych sekcjach, następnie jego podstawę wycina się aż do widocznej tkanki mięśniowej. Materiał wysyła się do badania morfologicznego w oddzielnych pojemnikach. Swobodnie pływające, wysoce zróżnicowane guzy można często i najlepiej usunąć (zeskrobać) mechanicznie za pomocą pętli bez użycia energii elektrycznej, co eliminuje ryzyko perforacji. Nisko zróżnicowane guzy o strukturze litej, a także podstawę każdego guza, należy usuwać elektrochirurgicznie z następową hemostazą. Fulguracja upośledza możliwość późniejszego badania morfologicznego preparatu chirurgicznego.

Po zakończeniu resekcji wykonuje się dodatkowe cięcie pętlowe lub biopsję „na zimno” kleszczami podstawy guza w celu morfologicznego określenia naciekania guza na warstwę mięśniową (preparat wysyłany jest do badania morfologicznego osobno). Ostateczną ocenę jakości hemostazy przeprowadza się w warunkach minimalnego płukania lub po jego ustaniu.

Tradycyjnie przezcewkową resekcję pęcherza moczowego wykonywano przy użyciu jałowej wody jako środka płuczącego, ponieważ roztwory soli fizjologicznej mają przewodnictwo elektryczne, co prowadzi do rozproszenia energii elektrycznej z monopolarnej pętli resektoskopu. W ostatnich dziesięcioleciach częściej stosuje się roztwór glicerolu, który jest droższy, ale ma przewagę nad wodą. Obecnie opracowano i coraz częściej stosuje się resektoskopy z elektroresekcją bipolarną. Te ostatnie umożliwiają przeprowadzenie operacji przy użyciu 0,9% roztworu chlorku sodu i zmniejszają ryzyko odruchowego podrażnienia n. obturatorius, co może prowadzić do gwałtownego skurczu mięśnia przywodziciela uda z możliwą perforacją pęcherza moczowego. Temu dość groźnemu powikłaniu można zapobiec poprzez znieczulenie ogólne z wprowadzeniem środków zwiotczających mięśnie lub miejscowe wstrzyknięcie 20-30 ml lidokainy do dołu obturatora, co nie zawsze jest niezawodne.

Usunięcie guza w uchyłku pęcherza moczowego

W tym przypadku należy zachować ostrożność. Uchyłek jest wypukłością śluzówki (bez leżącej pod nią warstwy mięśniowej), więc resekcja niemal nieuchronnie prowadzi do perforacji pęcherza moczowego. Jednak w przypadku guzów wysoce zróżnicowanych możliwa jest resekcja i koagulacja podstawy guza. W przypadku perforacji długoterminowy przezcewkowy drenaż pęcherza (5 dni) zapewnia gojenie. W przypadku słabo zróżnicowanych guzów uchyłkowych wskazana jest resekcja pęcherza moczowego lub radykalna cystektomia. Guzy zlokalizowane na przedniej ścianie lub dnie pęcherza moczowego mogą być trudno dostępne. Minimalne wypełnienie pęcherza moczowego i ciśnienie nadłonowe ułatwiają usunięcie takich guzów. Bardzo rzadko, zwłaszcza u pacjentów skrajnie otyłych, TUR pęcherza moczowego jest możliwe tylko poprzez czasową uretrostomię.

Usunięcie guzów w ujściu moczowodu

TUR pęcherza moczowego wymaga szczególnej ostrożności w przypadku guzów zlokalizowanych w ujściu moczowodu. Aby zapobiec niedrożności górnych dróg moczowych z powodu bliznowaciejącego zwężenia ujścia moczowodu, należy stosować wyłącznie tryb cięcia; w razie konieczności możliwa jest resekcja samego ujścia. W takich przypadkach preferowany jest czasowy drenaż nerki za pomocą cewnika lub stentu lub zapewnienie obfitej diurezy w ciągu następnych 24 godzin. W celu dokładnego określenia stopnia zaawansowania choroby guz należy usunąć wraz z warstwą mięśniową w celu morfologicznej oceny stopnia naciekania. W przeciwnym razie konieczne jest ponowne TUR pęcherza moczowego. Wczesny okres pooperacyjny charakteryzuje się minimalnym krwawieniem i objawami drażniącymi. Poważne powikłania (znaczna krwiomocz, objawy kliniczne perforacji pęcherza moczowego) występują w mniej niż 5% przypadków, chociaż perforację wykrywa się u większości pacjentów podczas cystografii. W większości przypadków dochodzi do perforacji zewnątrzotrzewnowej pęcherza, ale perforacja wewnątrzbrzuszna jest również możliwa w przypadku guzów zlokalizowanych na dnie pęcherza. W przypadku perforacji zewnątrzotrzewnowej drenaż przezcewkowy pęcherza jest wystarczająco długi (do 5 dni). W przypadku perforacji wewnątrzbrzusznej często konieczna jest operacja otwarta. Staranne zwrócenie uwagi na szczegóły techniczne operacji (zapobieganie nadmiernemu rozciągnięciu pęcherza, zapobieganie odruchowemu drażnieniu nerwu zasłonowego) może znacznie zmniejszyć ryzyko perforacji pęcherza.

Powtórna resekcja przezcewkowa

Czasami powtórna przezcewkowa resekcja pęcherza jest konieczna ze względu na niemożność całkowitego usunięcia guza podczas pierwszej operacji (znaczny rozmiar guza, niedostępność anatomiczna, ryzyko perforacji, wymuszone zakończenie operacji z powodu powikłań śródoperacyjnych itp.). Jednak częściej inne przyczyny (niskozróżnicowane guzy T1, brak tkanki mięśniowej w próbce) są wskazaniami do powtórnej przezcewkowej resekcji pęcherza. Podczas powtórnej przezcewkowej resekcji pęcherza, która jest wykonywana w ciągu 6 tygodni po pierwszej operacji, resztkowy guz w obszarze interwencji wykrywa się w 40% przypadków.

W przypadku braku tkanki mięśniowej w próbce chirurgicznej, słabo zróżnicowany guz w stadium T1 jest klasyfikowany jako stadium T2 u większości pacjentów po powtórnej interwencji. Powtarzana przezcewkowa resekcja pęcherza zmienia taktykę leczenia u jednej trzeciej pacjentów. Obecnie powszechnie przyjmuje się, że pacjenci z chorobą w stadium T1 i słabo zróżnicowanym guzem w stadium Ia wymagają powtórnej TUR.

Leczenie raka pęcherza moczowego (stadia T2, T3, T4)

Radykalna cystektomia

Wskazania do radykalnej cystektomii:

• rak pęcherza moczowego w stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• nowotwory onkologiczne wysokiego ryzyka (słabo zróżnicowany rak przejściowokomórkowy w stadium T1, CIS, nowotwory oporne na adiuwantową immunoterapię);
• typy nowotworów histologicznych niekomórkowych, które są niewrażliwe na chemio- i radioterapię.

Cystektomia „ratunkowa” jest wskazana, gdy leczenie niechirurgiczne (chemioterapia, radioterapia) lub resekcja pęcherza moczowego okazały się nieskuteczne.

W przypadku radykalnej cystektomii nie zaleca się stosowania chemioterapii ani radioterapii przedoperacyjnej.

Przeciwwskazania do radykalnej cystektomii

Należą do nich poważne choroby współistniejące i niedopuszczalnie wysokie ryzyko chirurgiczne dla pacjenta.

Technika radykalnej cystektomii polega na usunięciu pęcherza moczowego z otaczającą tkanką tłuszczową i przyległymi narządami (prostaty i pęcherzyków nasiennych u mężczyzn oraz macicy z przydatkami u kobiet). Moczowody są odcinane w odcinku przypęcherzowym, a w przypadku CIS wykonuje się ich wyraźne badanie morfologiczne. Jeśli guz jest zlokalizowany w okolicy szyi pęcherza u kobiet lub wrasta w odcinek sterczowy cewki moczowej u mężczyzn, wskazana jest utetrektomia (jednocześnie lub jako drugi etap). U niektórych mężczyzn można zachować potencję poprzez zachowanie paraprostatycznych pęczków nerwowo-naczyniowych (podobnie jak w technice RPE).

Limfadenektomia miednicy jest obowiązkowym elementem radykalnej cystektomii. Zajęte węzły chłonne podczas radykalnej cystektomii są wykrywane u 10% pacjentów w stadium T1 i u co trzeciego pacjenta w stadium T3-T4a. Wycięcie węzłów chłonnych ma dużą wartość prognostyczną, pozwala określić potrzebę adiuwantowej chemioterapii systemowej, a u niektórych pacjentów z minimalnym zajęciem węzłów chłonnych poprawia wyniki operacji.

Pomimo wyraźnej tendencji do poszerzania granic limfadenektomii z obszaru naczyń biodrowych wewnętrznych, zewnętrznych, wspólnych, okolicy przedkrzyżowej i na rozwidlenie aorty, obecnie za standard uważa się usuwanie węzłów chłonnych z obszaru dołu zasłonowego.

Ekspresowa biopsja podejrzanych węzłów chłonnych pozwala na śródoperacyjne ustalenie planu odprowadzenia moczu (w przypadku wykrycia przerzutów można wybrać prostszą i bezpieczniejszą metodę).

Powikłania pooperacyjne i śmiertelność w przypadku radykalnej cystektomii znacznie spadły w ciągu ostatnich 2-3 dekad, ale nadal wynoszą odpowiednio około 30% i 3,7%. Późne powikłania są zwykle związane z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu. Ryzyko impotencji jest wysokie i zależy od wieku pacjentów i techniki operacyjnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu i substytucja pęcherza

W wyniku intensywnego rozwoju problemu odprowadzenia moczu po cystektomii, do praktyki klinicznej wprowadzono wiele różnych operacji.

Grupy zabiegów mających na celu nadpęcherzowe odprowadzenie moczu i substytucję pęcherza moczowego.

• Cutaneostomia „mokra” (przetoka moczowodowo-jelitowa).
• Cutaneostomie „suche” retencyjne (kontynentalne) z wytworzeniem niskociśnieniowych zbiorników moczu z różnych części jelita
  (żołądka, jelita czczego, okrężnicy).
• Odprowadzenie moczu do jelita (pęcherz odbytniczy, ureterosigmoidostomia, zbiornik esiczo-odbytniczy Mainz-Pouch P).
• Zastąpienie pęcherza moczowego (substytucja) zbiornikiem niskociśnieniowym utworzonym z różnych odcinków jelita (jelita krętego, okrężnicy wstępującej, okrężnicy esowatej) i zespolonym z błoniastą częścią cewki moczowej.

Ureterocutaneostomia, którą wykonywano dotychczas, jest operacją wymuszoną (konieczność ograniczenia ryzyka). Klasyczna ureterosigmoidostomia jest obecnie praktycznie niestosowana ze względu na wysoką częstość zakażeń układu moczowego i ryzyko rozwoju gruczolakoraka w okolicy połączenia moczowodowo-jelitowego.

W ciągu ostatnich dwóch dekad operacje formowania niskociśnieniowych jelitowych zbiorników moczowych stały się bardzo popularne. Zasada tworzenia niskociśnieniowych zbiorników opiera się na przeciwkrezkowej dyssekcji jelita z późniejszym utworzeniem sferycznego zbiornika. Brak izotonicznego skurczu jelita zapewnia niskie ciśnienie w zbiorniku, a kulisty kształt zapewnia jego dużą pojemność. Zespolenie moczowodów ze zbiornikiem można wykonać przy użyciu technik antyrefluksowych lub bez nich. Zatrzymanie moczu (trzymanie moczu) występuje z powodu podśluzówkowego położenia odcinka odprowadzającego jelita, wyprowadzonego na skórę (zasada Mitrofanowa), jego intususcepcji lub zastosowania naturalnej zastawki (zastawki Bauhina). Pacjent wykonuje okresowe cewnikowanie zbiornika samodzielnie.

Chociaż większość metod odprowadzania moczu zapewnia dobrą jakość życia, w ostatnich latach coraz większą popularnością cieszy się zastępcza metoda odprowadzania moczu.

Radykalna cystektomia z odprowadzeniem moczu jest złożonym zabiegiem, dlatego zabieg powinien być wykonywany wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach, które regularnie wykonują tego typu zabiegi. Ostateczna decyzja o radykalnej cystektomii i wyborze metody odprowadzenia podejmowana jest wyłącznie na podstawie świadomej zgody pacjenta.

Dalsze leczenie raka pęcherza moczowego

Zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów z powierzchownymi guzami pęcherza moczowego po ich usunięciu (TUR pęcherza moczowego) zależą od stopnia zaawansowania i zróżnicowania guza oraz innych czynników ryzyka.

Powierzchowny rak pęcherza moczowego (Ta, Tl, CIS)

W celu przeprowadzenia badania kontrolnego u pacjentów z powierzchniowymi guzami pęcherza moczowego można wykonać cystoskopię, ultrasonografię, urografię dożylną i wielokrotne biopsje błony śluzowej pęcherza moczowego. Cystoskopia jest „standardem” w monitorowaniu pacjentów po TUR pęcherza moczowego i jest wykonywana u wszystkich pacjentów po 3 miesiącach.

W przypadku guzów Ta w stadium wysoce zróżnicowanym (około 50% wszystkich pacjentów) cystoskopia powinna być wykonywana po 3 i 9 miesiącach, a następnie corocznie przez 5 lat. Charakterystyka morfologiczna tych guzów w przypadku nawrotu pozostaje taka sama u 95% pacjentów.

Pacjenci wysokiego ryzyka (15% wszystkich pacjentów) wymagają cystoskopii co 3 miesiące przez 2 lata, następnie co 4 miesiące przez trzeci rok po zabiegu, a następnie co sześć miesięcy przez 5 lat. Ponadto wskazana jest coroczna urografia dożylna (5 lat).

U chorych o średnim stopniu ryzyka onkologicznego taktyka obserwacji cystoskopowej ma charakter pośredni i zależy od wcześniej wymienionych czynników prognostycznych.

Jeśli standardowe leczenie raka pęcherza moczowego jest nieskuteczne (nawrót, progresja), wybiera się nową taktykę. Jeśli powierzchowny guz postępuje z naciekaniem do warstwy mięśniowej ściany pęcherza moczowego, wskazana jest radykalna cystektomia. Standardowe leczenie raka pęcherza moczowego należy uznać za nieskuteczne w przypadku postępu choroby (guz pierwotny Ta - nawrót T1), pojawienia się słabo zróżnicowanych komórek lub rozwoju CIS. Jeśli nawrót (nawet w tym samym stadium choroby) rozwija się wcześnie po TUR (po 3-6 miesiącach), leczenie raka pęcherza moczowego również należy uznać za nieskuteczne. U niektórych pacjentów zmiana immunoterapii na chemioterapię może prowadzić do remisji, ale w przypadku guzów słabo zróżnicowanych, preferowana jest radykalna cystektomia ze względu na wysokie ryzyko naciekania guza do warstwy mięśniowej z rozwojem przerzutów. Nawet w przypadku „korzystnych” guzów, powtarzana TUR z wewnątrzpęcherzową chemio- lub immunoterapią prowadzi do zmniejszenia pojemności pęcherza, znacznych zaburzeń w akcie oddawania moczu, co sprawia, że bardziej preferowana jest radykalna cystektomia.

Nawroty nowotworów najczęściej wykrywa się w ciągu pierwszych 2 lat obserwacji. Z każdym nawrotem choroby częstotliwość obserwacji cystoskopowej zaczyna się od nowa. Możliwość nawrotu utrzymuje się po 10-12 latach, a pacjenci z nawrotami choroby w ciągu pierwszych 4 lat powinni być pod kontrolą cystoskopową do końca życia lub poddać się cystektomii.

W przypadku pojedynczego, wysoko zróżnicowanego stadium guza Ta i braku nawrotu obserwację można przerwać po 5 latach. W pozostałych przypadkach konieczna jest 10-letnia obserwacja, a u pacjentów z wysokim ryzykiem onkologicznym – dożywotnia.

Ultrasonografia nie może zastąpić cystoskopii. Cytologia moczu jest mało przydatna w przypadku guzów o wysokim zróżnicowaniu, ale jest uważana za wartościową metodę obserwacji w przypadku guzów słabo zróżnicowanych (szczególnie CIS).

Powtórne biopsje błony śluzowej pęcherza moczowego są wskazane jedynie w przypadku nieprawidłowości wizualnych lub dodatnich wyników cytologii u pacjentów z CIS.

Rak pęcherza moczowego inwazyjny (stadia T2, T3, T4)

Pacjenci po radykalnej cystektomii i radioterapii muszą być monitorowani w celu jak najszybszego wykrycia progresji choroby (nawrót miejscowy, przerzuty). W razie potrzeby poddawani są dodatkowym środkom leczenia (ratunkowa cystektomia, jeśli radioterapia jest nieskuteczna, uretrektomia lub nefroureterektomia w przypadku zmian onkologicznych cewki moczowej lub moczowodu, chemioterapia systemowa).

Nie mniej ważne jest monitorowanie możliwych działań niepożądanych i powikłań nadpęcherzowego odprowadzenia moczu oraz ich terminowe usuwanie.

Po radykalnej cystektomii pierwsze badanie kontrolne wykonuje się 3 miesiące po zabiegu. Obejmuje ono badanie fizykalne, oznaczenie poziomu kreatyniny w surowicy i równowagi kwasowo-zasadowej, badanie ogólne moczu, USG nerek, wątroby i przestrzeni zaotrzewnowej. RTG klatki piersiowej. Takie badanie kontrolne należy wykonywać co 4 miesiące. W przypadku obecności przerzutów do węzłów chłonnych (pN+) konieczne jest dodatkowo wykonanie tomografii komputerowej miednicy i scyntygrafii kości. U pacjentów z CIS wymagane jest dodatkowo regularne badanie górnych dróg moczowych. Jeśli podczas cystektomii nie usunięto cewki moczowej, należy również wykonać uretroskopię i badanie cytologiczne popłuczyn z cewki moczowej.

Po radioterapii raka pęcherza moczowego, oprócz powyższych badań, wskazane jest również wykonanie tomografii komputerowej narządów miednicy mniejszej, cystoskopii i badania cytologicznego moczu, gdyż największe niebezpieczeństwo wiąże się z miejscowym postępem choroby.

Rokowanie w raku pęcherza moczowego

Pięcioletnie przeżycie pacjentów zależy od stopnia zaawansowania choroby i wynosi 75% w stadium pT1, 63% w stadium pT2, 31% w stadium pT3 i 24% w stadium pT4. Drugim czynnikiem determinującym wyniki leczenia raka pęcherza moczowego jest obecność przerzutów w węzłach chłonnych.

Radioterapia inwazyjnych guzów pęcherza moczowego (stadia T2, T3, T4)

Pięcioletni wskaźnik przeżycia dla raka pęcherza moczowego w stadiach T2 i T3 wynosi 18-41%. Miejscowe nawroty rozwijają się u 33-68% pacjentów. Sukces w leczeniu raka pęcherza moczowego jest możliwy tylko przy ścisłej współpracy lekarzy różnych specjalności (urologa, radioterapeuty, chemioterapeuty, morfologa), a uważne monitorowanie jest konieczne dla terminowej „ratunkowej” cystektomii przy braku efektu radioterapii.