Ophthalmoherpes

Wirus opryszczki pospolitej typu 1 (HSV-1) i wirus ospy wietrznej-półpaśca (VO-OG) pozostają najważniejszymi patogenami wirusowymi powodującymi różne uszkodzenia narządu wzroku. Tradycyjnie uważa się, że ophthalmoherpes powoduje HSV-1.

Niemniej jednak wielu naukowców podaje dane dotyczące znacznego odsetka przypadków wykrycia HSV-2 w oku , co często powoduje opryszczkę narządów płciowych. Dyskusja pozostaje kwestią możliwej roli HSV typu 6 w patogenezie ciężkiego opryszczkowego zapalenia rogówki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologia ophthalmoherpes

Niestety, ophthalmoherpes nie podlega obowiązkowej rejestracji na terytorium Ukrainy, dlatego rozkład tej infekcji oka można oszacować jedynie wstępnie, opierając się na podobnych danych statystycznych autorów zagranicznych.

W strukturze ophthalmoeppes dominują zmiany rogówki (zapalenie rogówki). Opryszczkowe zapalenie rogówki (HA) u dorosłych wynosi 20-57%, a wśród dzieci 70-80% wszystkich chorób zapalnych rogówki. Badania przeprowadzone w latach 1985-1987. W klinice okulistycznej w Bristolu w Anglii wykazano, że 120 przypadków pierwotnego opryszczkowego zapalenia rogówki rejestrowano rocznie na 863 000 osób, co odpowiada częstotliwości pierwotnego opryszczkowego zapalenia rogówki około 1: 8 000. Obliczenia te są zgodne z danymi podanymi wcześniej przez różnych autorów.

Nawroty HA występują w 25% przypadków po pierwszym ataku oka, aw 75% po powtarzających się atakach. Czynnikami rozwoju choroby są reaktywacja przetrwałego wirusa lub reinfekcji za pomocą egzogennego wirusa opryszczki. Nawracająca opryszczka rogówki jest chorobą, która stała się jedną z głównych przyczyn unieważniania zmętnienia rogówki i ślepoty rogówki w krajach o klimacie umiarkowanym.

[7], [8], [9], [10], [11]

Patogeneza ophthalmoherpes

Patogeneza ophthalmoherpes jest określona przez właściwości wirusa i specyficzne reakcje odpornościowe makroorganizmu powstające w odpowiedzi na wprowadzenie HSV. Wirus dotyczy tkanki oka w ich usunięcia i miejscowe mechanizmy obronne, które obejmują wytwarzanie przeciwciał wydzielniczych (S-IgA) podnabłonkowych komórek tkanki limfoidalnej lokalne wytwarzanie interferonu uczulonych limfocytów.

Gdy w egzogennie tkanki oka (poprzez nabłonek) neurogennego albo krwiopochodnej trasy HSV zaczyna aktywnie replikacji w komórkach nabłonka rogówki, które powodują procesy cytopatyczne i zwyrodnieniowych, poddaje się martwica i złuszczanie. Powierzchownych rogówki (głównie uderza nabłonek rogówki) jest zakończona w tym etapie dalszego namnażania wirusa w rogówce, wada epithelialized tkanki rogówki, wirus przechodzi w stan trwały. W stanie trwałym wirus może znajdować się nie tylko w węźle trójdzielnym, ale także w samej rogówce.

Trwały wirus może stać się aktywny w każdych niekorzystnych warunkach. Najczęstsze przyczyny to stres, ciąża, uraz, nasłonecznienie, infekcja, hipotermia. W poszczególnych publikacjach autorów zagranicznych nie było zależności częstości nawrotów HA od wieku, płci, sezonowości, skórnych objawów infekcji herpetycznych. W ostatnich latach literatura zaczęła pojawiać się dane na temat występowania nawrotów ophthalmoepee po ekspozycji laserem i przeciwko leczeniu prostaglandynami (latanoprost). Podano dane dotyczące wznowy ophthalmoherpes w leczeniu immunodepresantów - cyklofosfamid i deksametazon. Rola latanoprostu jako czynnika wywołującego rozwój zaostrzeń IG potwierdza praca eksperymentalna na królikach.

Patogeneza głębokich (z głębokim zaangażowaniem zrębu rogówki) postaci HA jest niejednoznaczna. Z jednej strony, HSV ma bezpośredni szkodliwy wpływ na komórki, powodując ich śmierć wraz z późniejszym rozwojem reakcji zapalnych. Z drugiej strony, wielu autorów wskazuje na zdolność HSV do mimikry antygenowej z pojawieniem się reagujących krzyżowo antygenów odpowiedzialnych za wywoływanie reakcji autoimmunologicznych w rogówce.

Kliniczne formy i objawy ophthalmoherpes

Najbardziej kompletną klasyfikacją, obejmującą zarówno patogenetyczne, jak i kliniczne warianty ophthalmonpes, jest klasyfikacja prof. A.A. Kasparow (1989). Uwzględnia patogenetyczne (pierwotne i nawracające) i kliniczno-anatomiczne (zmiany przedniej i tylnej części oka) kształtu ophthalmoherpes.

Pierwotna oftalmopa jako niezależna forma jest dość rzadka (według danych różnych autorów - nie więcej niż 10% przypadków wszystkich opryszczkowych uszkodzeń oczu). Większość (ponad 90%) to nawracające (wtórne) ophthalmoherpes, z których jedno dotyka częściej.

Uszkodzenia przedniej podziału są podzielone na powierzchownych form - zapalenia powiek, zapalenie spojówek, pęcherzykowego, treelike, geograficznym i marginalnej rogówki, nawracające erozji rogówki, nadtwardówki i głębokich formach:

Zmiany chorobowe tylnego oka obejmują retinohorioidit noworodków, zapalenie naczyniówki i siatkówki, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie nerwu wzrokowego, perivasculitis, zespół ostrej martwicy centralnej siatkówki surowiczy retinopatia, retinopatia niedokrwienna przedniej.

Wśród powierzchownych form uszkodzenia przedniej części oka (powierzchowne zapalenie rogówki) najczęstsze jest zapalenie rogówki drzew. W nabłonku rogówki tworzą się grupy małych defektów pęcherzykowych, które mają tendencję do otwierania się i tworzą obszar erodowany. W miarę postępu choroby łączą się, tworząc tak zwany drzewopodobny defekt z podniesionymi i opuchniętymi krawędziami, dobrze zdefiniowanymi podczas oglądania lampą szczelinową. W połowie przypadków owrzodzenie drzewa jest umiejscowione w centrum optycznym rogówki. Klinicznie dendrytowemu zapaleniu rogówki towarzyszą łzawienie, kurcz powiek, światłowstręt, wstrzyknięcie leku dooskrzelowego i ból neuralgiczny. Często występuje zmniejszenie wrażliwości rogówki. Drzewoopodobne zapalenie rogówki jest ogólnie uważane za patognomoniczną formę GI oka, a taką charakterystyczną postać wrzodu wywołuje rozprzestrzenianie się wirusa wzdłuż dychotomicznie rozgałęzionych powierzchniowych nerwów rogówki.

Geograficzne zapalenie rogówki rozwija się z reguły z powodu progresji lub niewłaściwego leczenia kortykosteroidami. Zapalenie rogówki charakteryzuje się perilimbalnymi infiltratami, zdolnymi do łączenia się.

Etiologiczna rola HSV w rozwoju nawracającej erozji rogówki jest niejednoznaczna, ponieważ przyczyną jej istnienia może być, wraz z infekcją wirusową, wcześniejszy uraz oka, dystrofia rogówki, zaburzenia endokrynologiczne.

Głębokich (deep rogówki zaangażowanie zrębu) tworzy się najczęściej w połączeniu z przewodu zapalenie naczyń z przodu, to jest w rzeczywistości są to keratoiridocytyle. Keratoiridocyklites opryszczkowe są podzielone na dwie możliwości w zależności od charakteru uszkodzeń rogówki - w obecności owrzodzenia (metagerpetichesky) i bez (odmiana - ogniskowej dyskowym, pęcherzowe oddzielanie śródmiąższowe). Opryszczkowe keratoiridocyklites wspólne cechy kliniczne: przewlekła Oczywiście obecność ciała rzęskowego z surowiczego lub surowicze wysięku włóknikowe dużych osadów na tylnej powierzchni rogówki, obrzęk tęczówki, nadciśnienie oczne.

Ustalenie etiologii zmian opryszczki tylna sekcja oko jest dość niejednoznaczne, ponieważ w niektórych przypadkach (przedniej niedokrwiennej neuropatii, centralna retinopatia surowicza) obraz kliniczny nie jest bardzo różni się od obrazu choroby innego pochodzenia. Doprowadzić do lekarza do idei wirusa Herpes simplex jako przyczyny stępu ophthalmopathology oczy są: młody wiek pacjenta, wcześniejszej historii SARS, nawracającej opryszczki skóry.

[12], [13], [14], [15]

Rozpoznanie ophthalmoherpes

Charakterystyczny obraz kliniczny oftalmogerpesa (w 70% przypadków okazuje się, zapalenie rogówki), nawracające charakter przepływu, herpetic historii infekcji, pozytywny trend na tle stosowania konkretnych leków przeciwwirusowych - wszystko to pozwala w większości przypadków w celu ustalenia prawidłowej diagnozy. W wątpliwych przypadkach, przy nietypowym objawie zapalenia ophthalmonpes, szczególnie w ciężkich przypadkach, należy zweryfikować etiologię herpeswirusa w celu terminowego leczenia etiotropowego. Pomimo wielu metod zaproponowanych w ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat do wykrywania zarówno samego wirusa, jak i specyficznych przeciwciał, metoda przeciwciał fluorescencyjnych (MFA) w modyfikacji AA sprawdziła się w szerokiej praktyce klinicznej. Kasparov. Istota metody opiera się na wykrywaniu cząstek wirusowych w komórkach spojówkowych chorego oka za pomocą przeciwciał znakowanych surowicą. Aby wykluczyć normalne przenoszenie wirusa, reakcję prowadzi się od razu w kilku rozcieńczeniach surowicy (standard, 10-krotnie, 100-krotnie i 1000-krotnie). Wzrost luminescencji o czynnik 10-100 w porównaniu do luminescencji w standardowym rozcieńczeniu jest związany z prawdziwie herpesyjnym uszkodzeniem oka. W tym przypadku, podobnie jak w przypadku każdej metody diagnostyki laboratoryjnej, wynik MFA zależy od postaci zapalenia rogówki, okresu choroby, wcześniejszego leczenia itp.

[16], [17], [18], [19]

Leczenie ophthalmoherpes

Obecnie główne obszary leczenia i zapobiegania okulistycznych są chemioterapię, immunoterapię, lub kombinację tych metod, jak również zabiegi mikrochirurgiczne (mikrodiatermokoagulyatsiya, różne opcje rogówki, miejscowe auto-express terapii cytokinami). Początek epoki chemioterapii dla wirusowych chorób oczu został ustanowiony w 1962 roku przez N.E. Kaiypapp uzasadnione naukowo, które z powodzeniem stosowane w klinice 5-jodo-2-dezoksyurydyny (IMU) do leczenia pacjentów z opryszczkowego zapalenia rogówki.

IMU - 5-jodo-2-dezoksyurydynę (keretsid, idukollal, Stokes dendrytów gerpleks, oftan-IMU) - jest bardzo skuteczny w leczeniu powierzchni HA, jednak nie przyczynia się do głębokich form i wyizolowanego opryszczkowe zapalenie rogówki i ciała rzęskowego. Późniejsze otwarcie IMU przesiewa tej grupy związków jest możliwość tworzenia wielu powszechnie znanych obecnie leki, takie jak acyklowir, TFT (triflyurotimidin), widarabina, gancyklowir, walacyklowir (valtrex), famcyklowir, foskarnet, brywudyny i sorivudin.

Trifluorotymidyna (TFT, viropiticum, triherpin) - podobna struktura i mechanizm działania (analog tymidyny) jest podobna do IMU, ale w przeciwieństwie do niej jest mniej toksyczna i bardziej rozpuszczalna. TFT stosuje się w postaci wkraplania 1% roztworu do worka spojówkowego co 2 godziny (do 8-10 razy dziennie) i 2% maści - w aplikacjach (5-6 razy dziennie). TFT jest bardziej skuteczny niż IMU w formach powierzchniowych, a także w zapobieganiu powikłaniom spowodowanym przez stosowanie kortykosteroidów.

Adenina arabinozyd-9-beta-D-arabinofuranozal adenina (widarabina, Ara-A) jest stosowany w opryszczkowego zapalenia rogówki, w postaci maści, 3%, 5 razy dziennie, skuteczność terapeutyczna jest równa lub nieco wyższa, a toksyczność jest niższa niż IMU. Vydarabin jest skuteczny w szczepach HSV odpornych na IMU.

Zsyntetyzowany na początku lat 70-tych. Preparaty o aktywności przeciwwirusowej tebrofen, floren, rhyodoxol są stosowane głównie w powierzchniowych formach HA w postaci maści i kropli.

Największy postęp w leczeniu ophthalmoherpes zaobserwowano po pojawieniu się w arsenale środków przeciwwirusowych acyklowir - wysoce aktywny lek o unikalnym mechanizmie selektywnego działania na HSV. W ciągu ostatnich dziesięciu lat acyklowir jest uznawany za standardowy lek przeciwpasożytniczy. Istnieją trzy postacie dawkowania acyklowiru: 3% maści na bazie parafiny (Zovirax, Virolex); tabletki 200 mg; liofilizowana sól sodowa acyklowiru do podawania dożylnego w fiolkach po 250 mg. Maść jest zwykle przepisywana 5 razy dziennie w odstępach 4 godzin. Zazwyczaj stosowana dawka do podawania doustnego to 5 tabletek dziennie przez 5-10 dni. Acyklowir drugiej generacji - valtrex i famcyklowir są wysoce biodostępne (70-80%) przy podawaniu doustnym, co umożliwia zmniejszenie częstotliwości odbioru z 5 do 1 2 razy dziennie.

Lekami nowego leczenia są interferony (ludzka leukocytoza i rekombinowana) oraz ich induktory. W okulistyce stosuje się interferon leukocytarny (a) o aktywności 200 U / ml i blokadę, z których jedna ampułka zawiera 10 000 jm interferonu w 0,1 ml buforu fosforanowego. Oba preparaty są dopuszczone do użytku tylko w postaci wkroplenia. Reaferon (rekombinowany interferon a2) stosuje się miejscowo w postaci kropli do oczu i iniekcji okołogałkowych za pomocą powierzchniowych i głębokich keratytów.

Poludan (wysokocząsteczkowy induktor interferonogenezy) stosuje się w postaci wkraplania, zastrzyków okołogałkowych; możliwe jest również podawanie go metodą lokalnej elektroforezy i fonoforezy, a także bezpośrednio do przedniej komory oka. Poludan stymuluje tworzenie α-IFN, w mniejszym stopniu interferonów α i γ. Szerokie przeciwwirusowe spektrum działania pół dnia (herpeswirusy, adenowirusy itp.) Wynika również z jego aktywności immunomodulacyjnej. Oprócz tworzenia interferonu, podanie półrozpadu prowadzi do znacznego zwiększenia aktywności naturalnych zabójców, których poziom jest początkowo niższy u pacjentów z zapaleniem opłucnej. Przy częstym powtarzanym podawaniu leku poziom tworzenia interferonu w surowicy krwi osiąga poziom 110 jednostek / ml. Pojawiły się doniesienia o stworzeniu czopka z półdniowym dniem do leczenia pacjentów z narządami płciowymi i ophthalmonpes. Działanie interferonogenne półksiężyca zwiększa się w czopkach poprzez dodanie kwasu hialuronowego i przeciwutleniaczy.

W leczeniu pacjentów z dendrytowym zapaleniem rogówki, poludan i acyklowir (3% maści) mają równe szanse. Wczesne podawanie leku w postaci wstrzyknięć podspojówkowych w połączeniu z wkraplaniem (4 razy dziennie) powoduje wyleczenie 60% pacjentów z najcięższymi głębokimi postaciami opryszczkowego uszkodzenia rogówki. Wśród innych interferonogenów najszerzej stosowano lipopolisacharydy pochodzenia bakteryjnego, pirogenne. W literaturze przedstawiono dane dotyczące wysokiej skuteczności kwasu p-aminobenzoesowego (PABA) -aktipolu u pacjentów z różnymi postaciami ophthaloonopów z podaniem okołogałkowym i wkropleniem.

Wspólnie przypisanym w leczeniu infekcji HSV w ogóle nie mniej skuteczne niż Poludanum, nisko cząsteczkowy induktor interferonu tsikloferon powodzeniem stosowany w oftalmogerpese w następujący sposób: 250 mg raz dziennie, co drugi dzień przez 7-10 dni. Cycloferon normalizuje poziomy interferonu w surowicy w płynie łzowym i surowicy. W innym badaniu, pod nadzorem okulisty, było 18 pacjentów z ophthalmoherpes, którzy otrzymali kompleksową terapię ośrodkowego układu nerwowego, 25 pacjentów otrzymało tradycyjną terapię (BT). Dla porównania podaje się wyniki leczenia pacjentów z organicznym półpaśca w połowie drogi. CF stosowano zgodnie ze schematem autora: lek podawano 250 mg raz dziennie, co drugi dzień, dożylnie, przez 7-10 dni, w zależności od nasilenia procesu zapalnego. Dawka oczywiście wynosiła od 1250 do 2500 mg. Ponadto, podawanie CF przeprowadzono przez elektroforezę endonasal z bieguna dodatniego, co drugi dzień przez 10 dni.

Leczenie za pomocą ophalophersów z użyciem CF z pozytywnym efektem stwierdzono u 94,4% pacjentów. Ostrość wzroku wzrosła w grupie pacjentów otrzymujących CF, w 91,6% przypadków, oraz u pacjentów z CG u 3 pacjentów (12%). Zatem CF jest dość skuteczny w opryszczkowych zmianach w oczach (67,0-94,4% - powierzchowne formy i stromalne zmiany rogówki).

Dobrze ugruntowany w leczeniu powolnych form timhaliny oftalmalnej - złożonego polipeptydu wyizolowanego z cieląt grasicy. Ma właściwości interferonogenne, zwiększa miano interferonu w płynie łzowym do 20-40 U / ml, wprowadzonego okołogałkowo.

Do tej pory całkowita liczba immunosupresorów stosowanych w kompleksowej terapii ophthalmoherpes przekroczyła dwa tuziny. Lewamisol został zastąpiony przez silną taktynę w zastrzykach, później białaczkę powinowactwa w zastrzykach i tabletkowaną amiksynę i likopid. Amiksin (niskocząsteczkowy induktor interferonogenezy) skraca czas leczenia, przyspiesza gojenie rogówki i działa przeciwwirusowo. Lek Amiksin jest przepisywany zgodnie z następującym schematem: pierwsze dwa dni po 250 mg (2 tabletki), a następnie 1 tabletka co drugi dzień.

Jednym z najbardziej obiecujących obszarów jest metoda lokalnej terapii cytokinami autoekspresowymi (LAETCT), zaproponowana przez A.A. Kasparov

W literaturze wciąż rozważana jest kwestia znaczenia endokorektorskiej keratoplastyki w leczeniu nawrotowych zgrupowań ophthalmonpes. Z jednej strony, keratoplastyka daje pewien efekt przeciwwstrząsowy, spowodowany przez wyeliminowanie ogniska czynnego zapalenia wirusowego w rogówce, ale nie gwarantuje pacjenta całkowicie od następnych nawrotów. Z drugiej strony, w okresie pooperacyjnym, w zapobieganiu odrzucenia przeszczepu musi być przedłużone stosowanie leków immunosupresyjnych cyklofosfamidu i deksametazonu, które może powodować nawrót HA.

Zapobieganie ophthalmoherpes

Ważnym aspektem postępowania z pacjentami z ophthalmoopp jest zapobieganie nawrotom. Według różnych autorów, żadna z istniejących metod leczenia ostrego okresu ophthalmoopp (medycznego i mikrochirurgicznego) nie ma znaczącego wpływu na częstość nawrotów. A.K. Shubladze, TM. W maju 1966 r. Opracowano szczepionkę antyherpetyczną (PGV) na podstawie najbardziej typowych immunogennych szczepów wirusa HSV wyizolowanych na terenie naszego kraju. Po raz pierwszy w zapobieganiu nawrotom opryszczki ocznej szczepionka antyherpetyczna została z powodzeniem zastosowana w 1972 r. Przez A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya u pacjentów z często powracającymi zapaleniami ophthaloonpes w "zimnym okresie".

W celu zwiększenia skuteczności antyherpetic vaccination, możliwe jest połączenie PGV z interferonogenami (poludan, tsikloferon, pyrogenal, actipol, amixin). Poludan i actipol są stosowane w tym przypadku w zakrapianach przez 4-7 dni 2-3 razy dziennie. Zaleca się rozpoczęcie przyjmowania amiksy jednocześnie z PGV (1 tabletka raz w tygodniu) i kontynuowanie pod koniec cyklu szczepień w monoterapii.