Opryszczka oczna

Wirus opryszczki pospolitej typu 1 (HSV-1) i wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV) pozostają najczęstszymi patogenami wirusowymi powodującymi różne zaburzenia oczu. Uważa się, że opryszczka oczna jest tradycyjnie powodowana przez HSV-1.

Niemniej jednak szereg badaczy przytacza dane o znacznym procencie przypadków wykrycia HSV-2 w zmianach ocznych, które częściej powodują opryszczkę narządów płciowych. Kwestia możliwej roliHSV typu 6 w patogenezie ciężkiego opryszczkowego zapalenia rogówki pozostaje dyskusyjna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia opryszczki oka

Niestety, na Ukrainie opryszczka oczu nie podlega obowiązkowej rejestracji, dlatego też ocenę rozprzestrzeniania się tej infekcji oczu można przeprowadzić jedynie w przybliżeniu, opierając się na podobnych danych statystycznych autorów zagranicznych.

W strukturze opryszczki ocznej, rogówka oka (keratitis) jest głównie dotknięta. Herpetic keratitis (HK) stanowi 20-57% wszystkich chorób zapalnych rogówki u dorosłych i 70-80% wszystkich chorób zapalnych rogówki u dzieci. Badania przeprowadzone w latach 1985-1987 w Bristol Eye Clinic (Anglia) wykazały, że 120 przypadków pierwotnego herpetic keratitis było rejestrowanych rocznie na populację 863 000, co odpowiada współczynnikowi zapadalności na pierwotne herpetic keratitis wynoszącemu około 1:8000. Obliczenia te są zgodne z danymi wcześniej podanymi przez różnych autorów.

Nawracająca opryszczka rogówki występuje w 25% przypadków po pierwszym ataku oka i w 75% po powtarzających się atakach. Czynnikami rozwoju choroby są reaktywacja uporczywego wirusa lub ponowne zakażenie egzogennym wirusem opryszczki. Nawracająca opryszczka rogówki jest chorobą, która stała się jedną z głównych przyczyn upośledzających zmętnień rogówki i ślepoty rogówkowej w krajach o umiarkowanym klimacie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza opryszczki oka

Patogeneza opryszczki ocznej jest determinowana przez właściwości wirusa i specyficzne reakcje immunologiczne makroorganizmu, które występują w odpowiedzi na wprowadzenie HSV. Wirus atakuje tkanki oka, gdy pokonuje lokalne mechanizmy obronne, które obejmują produkcję przeciwciał wydzielniczych (S-IgA) przez komórki tkanki limfoidalnej podnabłonkowej, lokalną produkcję interferonu i uwrażliwione limfocyty.

Dostając się do tkanki oka egzogennie (przez nabłonek), neurogennie lub krwiopochodnie, HSV zaczyna aktywnie namnażać się w komórkach nabłonka rogówki, które wskutek procesów cytopatycznych i dystroficznych ulegają martwicy i złuszczaniu. W powierzchownym zapaleniu rogówki (głównie dotknięty jest nabłonek rogówki) na tym etapie ustaje dalsza reprodukcja wirusa w rogówce, ubytek tkanki rogówki ulega nabłonkowaniu, a wirus przechodzi w stan przetrwały. W stanie przetrwałym wirus może znajdować się nie tylko w zwoju trójdzielnym, ale także w samej rogówce.

Uporczywy wirus może zostać aktywowany w każdych niekorzystnych warunkach. Najczęstszymi przyczynami są stres, ciąża, uraz, nasłonecznienie, infekcja, hipotermia. W pojedynczych publikacjach autorów zagranicznych odnotowano brak zależności częstości nawrotów HS od wieku, płci, sezonowości, skórnych objawów zakażenia wirusem opryszczki. W ostatnich latach w literaturze zaczęły pojawiać się dane dotyczące występowania nawrotów ocznej opryszczki po ekspozycji na laser i na tle leczenia prostaglandynami (latanoprost). Podano dane dotyczące nawrotu ocznej opryszczki podczas leczenia lekami immunosupresyjnymi - cyklofosfamidem i deksametazonem. Rolę latanoprostu jako czynnika prowokującego rozwój zaostrzeń HS potwierdzają prace eksperymentalne na królikach.

Patogeneza głębokich (z głębokim zaangażowaniem podścieliska rogówki) form GC jest niejednoznaczna. Z jednej strony HSV ma bezpośredni szkodliwy wpływ na komórki, powodując ich śmierć z późniejszym rozwojem reakcji zapalnych. Z drugiej strony, wielu autorów wskazuje na zdolność HSV do mimikry antygenowej z pojawieniem się krzyżowo reagujących antygenów odpowiedzialnych za wywoływanie reakcji autoimmunologicznych w rogówce.

Postacie kliniczne i objawy opryszczki ocznej

Najbardziej kompletną klasyfikacją obejmującą zarówno warianty patogenetyczne, jak i kliniczne opryszczki ocznej jest klasyfikacja profesora AA Kasparowa (1989). Bierze ona pod uwagę formy patogenetyczne (pierwotne i nawrotowe) oraz kliniczno-anatomiczne (zmiany przedniej i tylnej części oka) opryszczki ocznej.

Pierwotna opryszczka oczna jako samodzielna postać jest dość rzadka (według różnych autorów - nie więcej niż 10% wszystkich przypadków opryszczkowych zmian ocznych). Większość (ponad 90%) to opryszczka oczna nawracająca (wtórna), przy czym najczęściej obserwuje się zmiany w jednym oku.

Zmiany w przednim odcinku oka dzielą się na postacie powierzchowne – zapalenie brzegów powiek i spojówek, zapalenie spojówek, pęcherzykowe, dendrytyczne, geograficzne i brzeżne zapalenie rogówki, nawracające erozje rogówki, zapalenie nadtwardówki oraz postacie głębokie:

Do zmian w tylnym odcinku oka zalicza się zapalenie siatkówki i naczyniówki u noworodków, zapalenie naczyniówki i siatkówki, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie okołonaczyniowe, zespół ostrej martwicy siatkówki, centralną retinopatię surowiczą oraz przednią retinopatię niedokrwienną.

Wśród powierzchniowych form uszkodzeń przedniego odcinka oka (powierzchowne zapalenie rogówki) najczęstsze jest dendrytyczne zapalenie rogówki. Grupy małych pęcherzykowych ubytków tworzą się w nabłonku rogówki, które mają tendencję do otwierania się i tworzenia wyżłobionego obszaru. W miarę postępu choroby łączą się, tworząc tzw. ubytek dendrytyczny z uniesionymi i obrzękniętymi brzegami, który jest wyraźnie widoczny podczas badania lampą szczelinową. W połowie przypadków owrzodzenie dendrytyczne jest zlokalizowane w optycznym centrum rogówki. Klinicznie dendrytycznemu zapaleniu rogówki towarzyszy łzawienie, kurcz powiek, światłowstręt, przekrwienie okołorogówkowe i ból neuralgiczny. Często obserwuje się zmniejszoną wrażliwość rogówki. Zapalenie rogówki dendrytyczne jest powszechnie uważane za patognomoniczną postać zapalenia przewodu pokarmowego oka. Ta charakterystyczna postać wrzodu powstaje w wyniku rozprzestrzeniania się wirusa wzdłuż dychotomicznie rozgałęzionych nerwów powierzchniowych rogówki.

Geograficzne zapalenie rogówki zwykle rozwija się z dendrytycznego zapalenia rogówki z powodu postępu lub niewłaściwego leczenia kortykosteroidami. Brzeżne zapalenie rogówki charakteryzuje się naciekami okołorąbkowymi, które mogą się łączyć.

Rola etiologiczna wirusa HSV w rozwoju nawracającej erozji rogówki jest niejednoznaczna, ponieważ przyczyną jej występowania mogą być, oprócz infekcji wirusowej, przebyty uraz oka, dystrofia rogówki i zaburzenia endokrynologiczne.

Formy głębokie (z głębokim zaangażowaniem zrębu rogówki) w większości przypadków łączą się ze stanem zapalnym przedniego odcinka naczyniowego, czyli są w zasadzie zapaleniem keratoiridocyclitis. Herpetyczne zapalenie keratoiridocyclitis dzieli się zazwyczaj na dwa warianty w zależności od charakteru zmiany rogówkowej - z owrzodzeniem (metaherpetyczne) i bez niego (odmiany - ogniskowe, tarczkowe, pęcherzowe, śródmiąższowe). Herpetyczne zapalenie keratoiridocyclitis charakteryzuje się wspólnymi cechami klinicznymi: przewlekłym przebiegiem, obecnością zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego z surowiczym lub surowiczo-włóknistym wysiękiem i dużymi osadami na tylnej powierzchni rogówki, obrzękiem tęczówki, nadciśnieniem ocznym.

Ustalenie etiologii opryszczki tylnej zmiany oka jest dość niejednoznaczne, gdyż w niektórych przypadkach (przednia niedokrwienna neuropatia, centralna surowicza retinopatia) obraz kliniczny niewiele różni się od obrazu tej choroby o innej genezie. Lekarz może być skłonny do myślenia o wirusie opryszczki pospolitej jako przyczynie oftalmopatologii tylnej części oka przez: młody wiek pacjenta, obecność w wywiadzie wcześniejszej ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych, nawracającą opryszczkę skóry twarzy.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka opryszczki ocznej

Charakterystyczny obraz kliniczny opryszczki ocznej (w 70% przypadków objawia się zapaleniem rogówki), nawracający charakter przebiegu, zakażenie opryszczką w wywiadzie, pozytywna dynamika na tle stosowania specyficznych środków przeciwwirusowych - wszystko to pozwala w większości przypadków ustalić prawidłową diagnozę. W wątpliwych przypadkach, przy nietypowym objawie opryszczki ocznej, zwłaszcza o ciężkim przebiegu, konieczne jest zweryfikowanie etiologii wirusa opryszczki w celu przepisania terminowego leczenia etiotropowego. Pomimo wielu metod zaproponowanych w ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat w celu wykrycia zarówno samego wirusa, jak i specyficznych przeciwciał, metoda przeciwciał fluorescencyjnych (FAM) zmodyfikowana przez A. A. Kasparowa sprawdziła się w szerokiej praktyce klinicznej. Istota metody opiera się na wykrywaniu cząstek wirusa w komórkach spojówki chorego oka za pomocą surowicy zawierającej znakowane przeciwciała. Aby wykluczyć zwykłe nosicielstwo wirusa, reakcję przeprowadza się w kilku rozcieńczeniach surowicy na raz (standardowym, 10-krotnym, 100-krotnym i 1000-krotnym). Wzrost luminescencji o 10-100 razy w porównaniu do luminescencji w rozcieńczeniu standardowym wiąże się z prawdziwą opryszczką oka. Jednocześnie, jak w przypadku każdej laboratoryjnej metody diagnostycznej, wynik MFA zależy od postaci zapalenia rogówki, okresu choroby, wcześniejszego leczenia itp.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie opryszczki ocznej

Obecnie głównymi kierunkami leczenia i profilaktyki ocznej opryszczki są chemioterapia, immunoterapia lub kombinacja tych metod, a także mikrochirurgiczne metody leczenia (mikrodiatermoagulacja, różne rodzaje keratoplastyki, miejscowa autoekspresowa terapia cytokinowa). Era chemioterapii wirusowych chorób oczu rozpoczęła się w 1962 roku za sprawą NE Kaipappa, który naukowo uzasadnił i z powodzeniem zastosował w klinice 5-jod-2-deoksyurydynę (IDU) do leczenia pacjentów z opryszczkowym zapaleniem rogówki.

IDU - 5-jodo-2-deoksyurydyna (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) - jest wysoce skuteczna w leczeniu powierzchniowego GC, ale jest nieskuteczna w głębokich formach opryszczkowego zapalenia rogówki i izolowanego zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego. Przesiewanie związków z tej grupy, które nastąpiło po odkryciu IDU, umożliwiło stworzenie szeregu obecnie powszechnie znanych leków, takich jak acyklowir, TFT (triflurotimidyna), widarabina, gancyklowir, walacyklowir (valtrex), famcyklowir, foskarnet, brywudyna i sorywudyna.

Trifluorotymidyna (TFT, viroptic, trigerpin) ma podobną strukturę i mechanizm działania (analog tymidyny) do IDU, ale w przeciwieństwie do niej jest mniej toksyczna i bardziej rozpuszczalna. TFT stosuje się w postaci wlewów 1% roztworu do worka spojówkowego co 2 godziny (do 8-10 razy dziennie), a 2% maść stosuje się (5-6 razy dziennie). TFT jest skuteczniejsza niż IDU w postaciach powierzchniowych, a także w zapobieganiu powikłaniom spowodowanym stosowaniem kortykosteroidów.

Adenina-arabinozyd-9-ß-D-arabinofuranosal-adenina (vidarabina, Ara-A) jest stosowana w leczeniu opryszczkowego zapalenia rogówki w postaci 3% maści 5 razy dziennie, skuteczność terapeutyczna jest równa lub nieznacznie wyższa, a toksyczność jest niższa niż w przypadku IDU. Vidarabina jest skuteczna w przypadku szczepów HSV opornych na IDU.

Leki o działaniu przeciwwirusowym – tebrofen, florenal i riodoksol – zsyntetyzowano na początku lat 70. XX wieku i stosuje się je przede wszystkim w powierzchniowych postaciach GC w postaci maści i kropli.

Największy postęp w leczeniu opryszczki ocznej zarysował się po pojawieniu się w arsenale środków przeciwwirusowych acyklowiru - wysoce aktywnego leku o unikalnym mechanizmie selektywnego działania na HSV. W ciągu ostatnich dziesięciu lat acyklowir był uważany za standardowy lek przeciwherpetyczny. Istnieją trzy formy dawkowania acyklowiru: 3% maść na bazie parafiny (Zovirax, Virolex); tabletki 200 mg; liofilizowana sól sodowa acyklowiru do podawania dożylnego w fiolkach 250 mg. Maść jest zwykle przepisywana 5 razy dziennie w odstępach 4 godzin. Zwykła dawka doustna wynosi 5 tabletek dziennie przez 5-10 dni. Acyklowiry drugiej generacji - Valtrex i Famciclovir wyróżniają się wysoką biodostępnością (70-80%) przy podawaniu doustnym, co pozwala na zmniejszenie częstości podawania z 5 do 1-2 razy dziennie.

Lekami nowego kierunku leczenia są interferony (ludzkie leukocyty i rekombinowane) oraz ich induktory. W okulistyce stosuje się interferon leukocytarny (a) o aktywności 200 U/ml i interlock, którego jedna ampułka zawiera 10 000 IU interferonu w 0,1 ml buforu fosforanowego. Oba leki są dopuszczone do stosowania wyłącznie w postaci wlewów. Reaferon (rekombinowany a2-interferon) stosuje się miejscowo w postaci kropli do oczu i zastrzyków okołogałkowych w przypadku powierzchownego i głębokiego zapalenia rogówki.

Poludan (wysokocząsteczkowy induktor interferonogenezy) stosuje się w postaci wlewów, zastrzyków okołogałkowych; możliwe jest również jego wprowadzenie poprzez miejscową elektroforezę i fonoforezę, a także bezpośrednio do przedniej komory oka. Poludan stymuluje powstawanie a-IFN, w mniejszym stopniu a- i y-interferonów. Szerokie spektrum działania przeciwwirusowego Poludanu (wirusy opryszczki, adenowirusy itp.) wynika również z jego aktywności immunomodulacyjnej. Oprócz tworzenia interferonu, wprowadzenie Poludanu prowadzi do znacznego wzrostu aktywności NK, których poziom jest początkowo obniżony u pacjentów z opryszczką oczną. Przy częstym powtarzaniu podawania leku poziom tworzenia interferonu w surowicy krwi wynosi do 110 U/ml. Istnieją doniesienia o tworzeniu czopków z Poludanem do leczenia pacjentów z opryszczką narządów płciowych i oczu. Interferonogenne działanie Poludanu jest wzmocnione w czopkach przez dodanie kwasu hialuronowego i przeciwutleniaczy.

W leczeniu chorych z dendrytycznym zapaleniem rogówki Poludan i Acyklovir (3% maść) mają równy potencjał. Wczesne podanie leku w postaci iniekcji podspojówkowych w połączeniu z wlewkami (4 razy dziennie) prowadzi do wyleczenia 60% chorych z najcięższymi głębokimi postaciami opryszczkowych zmian rogówki. Spośród innych interferonogenów najszerzej stosowany jest lipopolisacharyd pochodzenia bakteryjnego - pyrogenal. W piśmiennictwie przedstawiono dane o wysokiej skuteczności kwasu paraaminobenzoesowego (PABA) - actipol u chorych z różnymi postaciami opryszczki ocznej przy podawaniu okołogałkowym i wlewkach.

Powszechnie przepisywany w terapii zakażeń opryszczką w ogóle, nie mniej skuteczny niż Poludan, niskocząsteczkowy induktor interferonogenezy cykloferon jest z powodzeniem stosowany w opryszczce ocznej według następującego schematu: 250 mg raz dziennie co drugi dzień przez 7-10 dni. Cykloferon normalizuje poziom interferonu w surowicy w płynie łzowym i surowicy krwi. W innym badaniu 18 pacjentów z opryszczką oczną było obserwowanych przez okulistę, otrzymujących złożoną terapię cykloferonem, 25 pacjentów otrzymywało tradycyjną (BT) terapię. Dla porównania przedstawiono wyniki leczenia pacjentów z opryszczką oczną Poludanem. Cykloferon stosowano według schematu autora: lek podawano w dawce 250 mg raz dziennie, co drugi dzień, dożylnie, przez 7-10 dni w zależności od nasilenia procesu zapalnego. Dawka kursu wynosiła od 1250 do 2500 mg. Również wprowadzenie CF wykonywano metodą elektroforezy donosowo od bieguna dodatniego, co drugi dzień przez 10 dni.

Leczenie opryszczki oka za pomocą CF dało pozytywny efekt u 94,4% pacjentów. Ostrość wzroku wzrosła w grupie pacjentów otrzymujących CF u 91,6% pacjentów, a w grupie kontrolnej u 3 osób (12%). CF jest zatem dość skuteczny w opryszczkowych zmianach oka (67,0-94,4% - postacie powierzchowne i zmiany podścieliska rogówki).

Thymalin, złożony polipeptyd wyizolowany z grasicy cielęcej, sprawdził się w leczeniu powolnych form opryszczki ocznej. Ma właściwości interferonogenne, zwiększa miano interferonu w płynie łzowym do 20-40 U/ml, podawany okołogałkowo.

Obecnie całkowita liczba immunokorektorów stosowanych w kompleksowej terapii ocznej opryszczki przekroczyła dwa tuziny. Lewamisol został zastąpiony przez silny taktivin w zastrzykach, później przez affinoleukinę w zastrzykach oraz tabletki amixin i likopid. Amixin (niskocząsteczkowy induktor interferonogenezy) skraca czas leczenia, przyspiesza gojenie rogówki i działa przeciwwirusowo. Amixin przepisuje się według następującego schematu: pierwsze dwa dni 250 mg (2 tabletki), następnie 1 tabletka co drugi dzień.

Jednym z bardzo obiecujących kierunków jest metoda miejscowej autoekspresji cytokin (LAECT), zaproponowana przez A.A. Kasparowa.

W literaturze wciąż trwają dyskusje na temat znaczenia penetrującej keratoplastyki w leczeniu nawracającej opryszczki ocznej. Z jednej strony keratoplastyka zapewnia pewien efekt antynawrotowy dzięki wyeliminowaniu aktywnego ogniska zapalenia wirusowego w rogówce, ale nie chroni całkowicie pacjenta przed kolejnymi nawrotami. Z drugiej strony, w okresie pooperacyjnym konieczne jest długotrwałe stosowanie leków immunosupresyjnych cyklofosfamidu i deksametazonu, aby zapobiec odrzuceniu przeszczepu, co może wywołać rozwój nawrotu GC.

Zapobieganie opryszczce oka

Ważnym aspektem leczenia pacjentów z opryszczką oczną jest zapobieganie nawrotom. Według różnych autorów żadna z obecnie istniejących metod leczenia ostrego okresu opryszczki ocznej (lecznicza i mikrochirurgiczna) nie ma znaczącego wpływu na częstość nawrotów. AK Shubladze, TM Mayevskaya w 1966 r. stworzył szczepionkę przeciwherpetyczną (PHV) opartą na najczęściej izolowanych w naszym kraju szczepach immunogennych HSV. Po raz pierwszy w celu zapobiegania nawrotom opryszczki ocznej szczepionka przeciwherpetyczna została z powodzeniem zastosowana w 1972 r. przez AA Kasparova, TM Mayevskaya u pacjentów z często nawracającą opryszczką oczną w „okresie przeziębienia”.

W celu zwiększenia skuteczności szczepienia przeciwherpetycznego możliwe jest stosowanie PGV w skojarzeniu z interferonogenami (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan i Actipol stosuje się w postaci wlewów przez 4-7 dni, 2-3 razy dziennie. Zaleca się rozpoczęcie przyjmowania Amiksinu równocześnie z PGV (1 tabletka raz w tygodniu) i kontynuowanie po zakończeniu cyklu szczepień w monoterapii.