Oponiak anaplastyczny

Endotelioma pajęczynówki lub oponiak anaplastyczny to patologia guza pochodząca z tkanki śródbłonka pajęczynówki. Guz należy do kategorii stosunkowo złośliwych i według klasyfikacji WHO jest przypisany do trzeciego stopnia złośliwości.

Oponiak anaplastyczny charakteryzuje się szybkim wzrostem i intensywną penetracją do otaczających zdrowych struktur z następowym zniszczeniem. Guz jest uważany za agresywny, może się rozrastać, osiągając duże objętości, już po kilku miesiącach. Proces złośliwy ma dobrze zdefiniowaną strukturalną atypię komórkową. [ 1 ]

Epidemiologia

Anaplastyczny oponiak powstaje z komórek rdzenia pajęczynówki. Jest najczęstszym pierwotnym nowotworem ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej lokalizuje się w okolicy sklepienia czaszki (oponiak wypukły), górnej zatoki strzałkowej (oponiak parasagittalny) i skrzydeł głównej kości.

Znalezienie guza w innych częściach podstawy czaszki nie jest tak częste:

• W przednim lub tylnym dole czaszki;
• O guzowatości siodła tureckiego;
• Namiotu móżdżkowego;
• Komory boczne;
• Osłonki nerwu wzrokowego.

Około 6% oponiaków lokalizuje się w kanale kręgowym.

Oponiak anaplastyczny dotyka głównie pacjentów w podeszłym wieku i w średnim wieku. U dzieci choroba występuje tylko w pojedynczych przypadkach. Kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni, co jest spowodowane częstymi zmianami hormonalnymi. [ 2 ]

Przyczyny oponiak anaplastyczny

Naukowcy nie potrafią podać jednoznacznej przyczyny wystąpienia oponiaka anaplastycznego. Przypuszczalnie niektóre czynniki prowokujące są związane z pojawieniem się choroby, na przykład:

• Narażenie na promieniowanie (jądrowe, narażenie na promieniowanie).
• Predyspozycje dziedziczne.
• Negatywne skutki zatruć, substancje chemiczne, które mogą przedostać się do organizmu przez układ oddechowy, błony śluzowe, produkty spożywcze.
• Urazy głowy, urazy czaszkowo-mózgowe (głównie w postaci odległych następstw).

Potencjalnymi zagrożeniami mogą być palenie tytoniu, przewlekłe choroby zakaźne, mieszkanie w pobliżu linii energetycznych, nieprawidłowa dieta z przewagą nienaturalnej żywności, częsty stres i negatywny nastrój psycho-emocjonalny.

Jednym z tematów do przemyślenia są substancje rakotwórcze w żywności. Mowa tu o margarynach i olejach uwodornionych, kiełbasach i półproduktach, przekąskach i chipsach, słodkich napojach gazowanych itp. Wszystkie te produkty powodują nieodwracalne szkody, zwłaszcza w kontekście niskiego spożycia produktów pochodzenia roślinnego. Wszystkie te produkty powodują nieodwracalne szkody, zwłaszcza w kontekście niskiego spożycia produktów pochodzenia roślinnego.

Czynniki egzogenne zawsze obejmowały środowisko, w tym promieniowanie jonizujące, wilgotność i zanieczyszczenie powietrza. Związek z występowaniem onkologii w tym przypadku jest bezpośredni. Komórki atypowe zaczynają rosnąć, dzielić się niekontrolowanie, tworząc oponiaka anaplastycznego. [ 3 ]

Czynniki ryzyka

Ważne jest, aby znać czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia oponiaka anaplastycznego:

• Podeszły wiek;
• Patologie onkologiczne w wywiadzie (nawet skutecznie leczone);
• Patologie nowotworowe u krewnych;
• Palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu;
• Zaburzenia metaboliczne, urazy głowy;
• Niektóre procesy zakaźne - na przykład wirus brodawczaka ludzkiego;
• Narażenie na działanie środków chemicznych i toksycznych;
• Efekt jonizujący (w tym promienie ultrafioletowe).

Ryzyko wystąpienia nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, w tym oponiaka anaplastycznego, wielokrotnie wzrasta na tle immunosupresji, wywołanej farmakoterapią po przeszczepieniu tkanek i narządów, a także w innych przypadkach znacznego osłabienia lub obciążenia układu odpornościowego. [ 4 ]

Patogeneza

U niektórych pacjentów rozwój oponiaka anaplastycznego może być spowodowany obecnością jednej z patologii dziedzicznych, w szczególności nerwiakowłókniakowatości typu I i II itd. Większość takich zespołów jest przekazywana w sposób autosomalny dominujący. Jednak udział chorób dziedzicznych nie przekracza 5-6%. Pozostały odsetek przypadków pierwotnych oponiaków anaplastycznych występuje sporadycznie - to znaczy bez żadnej jasno określonej przyczyny.

Typowy dla tego procesu nowotworowego jest rozproszony typ wzrostu z wnikaniem (kiełkowaniem) do pobliskiej zdrowej tkanki mózgowej.

Kwestia czynników prowokujących rozwój oponiaka anaplastycznego jest nadal aktualna. Istnieje duże prawdopodobieństwo chorób uwarunkowanych genetycznie, ale dziedziczność nie we wszystkich przypadkach przeważa. Możliwe mutacje wyrażają się w naruszeniu liczby chromosomów, uszkodzeniu DNA. Zmiany te nie dotyczą całego organizmu, a jedynie tkanek określonej lokalizacji. Mutacje nabyte lub generatywne opierają się na koncepcji „czynników nowotworowych”, ale nie zawsze są przekazywane „przez dziedziczenie”.

Mechanizm patogenetyczny rozwoju oponiaka należy zatem rozpatrywać indywidualnie. Do wystąpienia procesu patologicznego bardziej predysponowane są osoby, u których wśród najbliższych krewnych wystąpiły przypadki tej choroby. Jeśli w linii rodzinnej występowały guzy ośrodkowego układu nerwowego, ryzyko wystąpienia oponiaka anaplastycznego faktycznie się podwaja.

Objawy oponiak anaplastyczny

Symptomatologia oponiaka anaplastycznego jest różnorodna i zależy głównie od lokalizacji i rozpowszechnienia procesu patologicznego. Wiodące miejsce w określaniu obrazu klinicznego zajmuje ocena objawów neurologicznych.

• Ogólne objawy mózgowe:
  • Ból głowy;
  • Podwyższone ciśnienie krwi, wodogłowie.
• Ogniskowe objawy neurologiczne:
  • Osłabienie lub utrata niektórych funkcji - szczególnie upośledzenie funkcji ruchowych i sensorycznych, dysfunkcja nerwów czaszkowych, zaburzenia umysłowe i mowy, upośledzenie pamięci itp.;
  • Napady padaczkowe.
• Zaburzenia endokrynologiczne (kiedy zaangażowane są przysadka mózgowa).

W zależności od przebiegu, aplastyczne oponiaki mogą być jawne i bezobjawowe. Pierwsze objawy często pojawiają się nagle - na przykład w postaci napadu padaczkowego lub wodogłowia-okluzyjnego lub krwotoku.

Najczęstsze początkowe objawy choroby:

• Ból głowy (tępy, ciągły, z tendencją do nasilenia);
• Wymioty, nudności niezwiązane z przyjmowaniem pokarmu;
• Zawroty głowy, zaburzenia przedsionkowe;
• Wada wzroku, wada mowy;
• Napady padaczkowe;
• Osłabienie czucia, osłabienie kończyn, niedowład lub porażenie (najczęściej jednostronne).

Gradacja

Klasyfikacja stopnia zaawansowania oponiaków:

1. Nowotwory łagodne, nierozprzestrzeniające się w otaczających tkankach.
2. Ogniska złośliwe o wysokim wskaźniku nawrotów, stosunkowo agresywnym i szybkim wzroście.
3. Ogniska złośliwe o wysokim wskaźniku nawrotów, szybkim wzroście i zajęciu otaczającej tkanki mózgowej.

Klasyfikacja Chang:

• T1 – nowotwór o średnicy do 30 cm, zlokalizowany w obrębie robaka móżdżku i sklepienia komory IV.
• T2 – nowotwór o średnicy powyżej 30 mm, z wrastaniem w sąsiednie tkanki lub z częściowym wypełnieniem komory IV.
• T3A – ognisko o średnicy powyżej 30 mm, wrastające w okolicę przewodów mózgowych lub w otwór Luschki i Majandiego, powodujące wodogłowie.
• T3B - ogniska powyżej 30 mm, wrastające w pień mózgu.
• T4 - masa powyżej 30 mm z wodogłowiem powstałym na skutek zablokowania drogi odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego i z wrastaniem do pnia mózgu.
• M0 - brak przerzutów.
• M1 - mikroskopia ujawnia komórki nowotworowe w płynie mózgowo-rdzeniowym.
• M2 - przerzut w przestrzeni podkomorowej komory III i IV.
• M3 - przerzut do przestrzeni podpautynowej rdzenia kręgowego.
• M4 - przerzuty poza ośrodkowy układ nerwowy.

Formularze

Meningiomy mają różną przynależność gatunkową histologiczną. Zgodnie z tą zasadą rozróżnia się następujące typy patologii:

• Meningotheliomatous meningioma obejmuje komórki o wyglądzie mozaiki z okrągłym lub owalnym jądrem i umiarkowaną liczbą chromatyny. Podścielisko guza ma małe naczynia krwionośne i cienkie włókna tkanki łącznej otaczające pola komórkowe. Struktura jest typowa, składa się z warstw komórek płaskonabłonkowego guza, z zwapniałą centralną częścią ogniska.
• Włóknisty oponiak jest reprezentowany przez struktury podobne do fibroblastów ułożone równolegle i splecione w formie wiązek zawierających włókna tkanki łącznej. Kształt jąder jest wydłużony.
• Nowotwór przejściowy składa się z elementów oponiaka włóknistego i oponiako-oponowego.
• Nowotwór psammomatyczny obejmuje wiele psammoma.
• Oponiak naczyniowy charakteryzuje się dobrze rozwiniętą siecią naczyń krwionośnych.
• Oponiak mikrotorbielowaty jest reprezentowany przez liczne mikroskopijne cysty otoczone komórkami nowotworowymi o konfiguracji gwiaździstej.
• Oponiak wydzielniczy to rzadki nowotwór, który ma tendencję do wydzielania składników tworzących inkluzje szkliste.
• Oponiak metaplastyczny jest nowotworem, w którym dochodzi do przekształcenia struktur meningotelialnych w struktury innego typu.

Komplikacje i konsekwencje

Prawdopodobieństwo nawrotu oponiaka anaplastycznego po leczeniu szacuje się na 60-80%. Przeżywalność zwykle nie przekracza 2 lat.

W okresie pooperacyjnym mogą wystąpić powikłania o charakterze infekcyjno-zapalnym, w tym ropienie rany, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, procesy ropne w kościach czaszki itp. Powikłania takie wymagają intensywnej antybiotykoterapii, niekiedy - powtórnej interwencji chirurgicznej. [ 5 ]

U chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub skłonnością do nadciśnienia tętniczego w początkowej fazie pooperacyjnej może dojść do krwawienia wewnętrznego w okolicy operowanej. [ 6 ]

Inne możliwe powikłania obejmują:

• Nawrót oponiaka anaplastycznego (wzrost);
• Rozprzestrzenianie się ognisk nowotworu potomnego na inne tkanki i narządy (przerzuty).

Diagnostyka oponiak anaplastyczny

Obrazowanie mózgu metodą rezonansu magnetycznego jest uważane za standard diagnostyczny w przypadku podejrzenia pierwotnego guza ośrodkowego układu nerwowego. Stosuje się wstrzyknięcie środka kontrastowego, tryby T1 bez wzmocnienia kontrastowego, tryby T2, T2 FLAIR, T1 ze wzmocnieniem kontrastowym lub w trzech projekcjach lub w trybie SPGR. Metody te dostarczają najpełniejszych informacji o lokalizacji, skali, strukturze nowotworu, jego penetracji do sąsiednich tkanek, wrastaniu do naczyń.

Podstawowym kryterium ostatecznej diagnozy oponiaka anaplastycznego jest wynik analizy histologicznej. Za główne cechy wysoce złośliwego procesu nowotworowego uważa się atypię komórek, polimorfizm, małą objętość cytoplazmy, wysoką aktywność mitotyczną, gęstą lokalizację elementów komórkowych, proliferację śródbłonka naczyniowego, obszary punktowych krwotoków i martwicy tkanek oraz zmienioną macierz międzykomórkową.

W ciężkich przypadkach, ze znacznym ryzykiem zgonu, rozpoznanie oponiaka anaplastycznego można ustalić na podstawie informacji klinicznych i radiologicznych. [ 7 ]

Badania krwi - ogólne i biochemiczne - są zlecane jako część standardowych środków diagnostycznych. Ocenia się jakość krzepnięcia krwi, prawdopodobieństwo anemii i procesów zapalnych.

• Rozszerzone kliniczne badania krwi.
• Badania biochemiczne krwi (mocznik, kreatynina, białko całkowite, albumina, bilirubina całkowita, poziom dehydrogenazy mleczanowej, alaninowej aminotransferazy, asparaginianowej aminotransferazy).
• Nauka o układzie krzepnięcia krwi, wskaźniki hemostazy.
• Badania krwi w celu określenia markerów nowotworowych (AFP w osoczu, gonadotropina kosmówkowa, aktywność dehydrogenazy mleczanowej).

Zaleca się przeprowadzenie analizy genetyki molekularnej mutacji genu IDH1-IDH2 w biomateriale i ocenę metylacji genu MGMT.

Diagnostykę instrumentalną przeprowadza się w większości przypadków:

• Za pomocą tomografii komputerowej z kontrastem;
• MRI z kontrastem.

Nie należy lekceważyć korzyści wynikających z wczesnej diagnostyki, ponieważ oponiak anaplastyczny z czasem rośnie szybciej i staje się bardziej agresywny w stosunku do sąsiednich tkanek i struktur, co może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. [ 8 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku patologii nieonkologicznych - na przykład przy krwotokach u chorych z malformacjami tętniczymi lub tętniczo-żylnymi, z procesem demielinizacyjnym o typie pseudotumorozy, w chorobach zapalnych mózgu (ropnie, toksoplazmoza itp.).

Ponadto rozróżnia się pierwotne procesy nowotworowe ośrodkowego układu nerwowego i przerzuty. W tym celu wykonuje się obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, które identyfikuje oponiaki anaplastyczne z dość dużą dokładnością i wskazuje punkty odróżniające od innych podobnych patologii.

Jeśli jest to wskazane, lekarz prowadzący może zlecić wykonanie tomografii komputerowej z kontrastem lub bez, angiografii TK lub angiografii MR, traktografii rezonansu magnetycznego, czynnościowego MRI z oceną obszarów ruchowych i ośrodków mowy, perfuzji TK lub perfuzji MR.

Leczenie oponiak anaplastyczny

Meningioma nie zawsze jest umiejscowiony w sposób, który byłby wygodny do jego usunięcia. Operacja jest wskazana tylko wtedy, gdy nie ma lub jest zminimalizowane ryzyko uszkodzenia ważnych funkcjonalnych obszarów mózgu.

Oponiak anaplastyczny jest uważany za nowotwór złośliwy, chociaż ma właściwości zarówno nowotworów złośliwych, jak i łagodnych. Proces patologiczny może niszczyć tkankę mózgową, ściskać ją, rozprzestrzeniać przerzuty. Aby zatrzymać chorobę, stosuje się głównie taktykę chirurgiczną (optymalnie) i radiochirurgiczną.

Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu jest:

• Podeszły wiek pacjenta;
• Brak odpowiedniego dostępu do gniazda (np. jego wrastanie do zatoki jamistej).

Klasyczna radioterapia jest praktycznie niestosowana ze względu na jej nieskuteczność i wysokie prawdopodobieństwo uszkodzenia zdrowych obszarów mózgu i rdzenia kręgowego. W niektórych przypadkach radioterapia jest przepisywana w połączeniu z resekcją chirurgiczną w celu zniszczenia ogniska patologicznego w obszarach nieoperacyjnych lub w celu zmniejszenia ryzyka ponownego powstania oponiaka.

Radioterapia urządzeniem CyberKnife jest uważana za jedną z najnowocześniejszych i najmniej traumatycznych metod eliminacji oponiaków o średnicy do 35-40 mm. Strumień promieniowania jonizującego jest kierowany na ognisko. Ryzyko uszkodzenia otaczających struktur jest zminimalizowane.

Dzięki CyberKnife można bezpiecznie usuwać oponiaki anaplastyczne. Zabieg wykonuje się ambulatoryjnie i nie wymaga hospitalizacji. [ 9 ]

Leki

Możliwe jest podawanie chemioterapii według indywidualnie dostosowanych schematów, [ 10 ] na przykład:

• Lomustyna 100 mg/m², Winkrystyna 1,5 mg/m², Prokarbazyna 70 mg/m²;
• Temozolomid jako składnik chemioradioterapii 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², Cisplatyna lub Karboplatyna 80 mg/m².

W przypadku nawrotowego oponiaka anaplastycznego wskazane są następujące schematy leczenia:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15) i irynotekan 125-200 mg/m² (dzień 1, 15) co 28 dni;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15, 29) i lomustyna 90 mg/m² (dzień 1) co 6 tygodni;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15) i lomustyna 40 mg/m² (dzień 1, 8, 15, 22) co sześć tygodni;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15) co 28 dni.

Terapię uzupełniającą przepisuje się również indywidualnie:

• Leki kortykosteroidowe Deksametazon, Prednizolon w dawkach zależnych od nasilenia objawów (przepisywane jest minimalne skuteczne dawkowanie). Po ustąpieniu objawów dawkę stopniowo zmniejsza się aż do całkowitego odstawienia. Jednocześnie z kortykosteroidami zaleca się przyjmowanie gastroprotektorów (blokerów pompy protonowej). W przypadku silnego obrzęku dodatkowo przepisać saluretyki (Furosemid) lub diuretyki osmotyczne (Mannitol).
• W przypadku występowania napadów padaczkowych lub objawów padaczkowych stosuje się leki przeciwdrgawkowe. Preferowane są kwas walproinowy, lewetyracetam, lamotrygina. Stosowanie karbamazepiny, fenobarbitalu i fenytoiny na tle chemioterapii jest wysoce niepożądane. W celu zapobiegania napadom padaczkowym nie stosuje się leków przeciwdrgawkowych. Schematy leczenia są indywidualizowane.
• Środki przeciwbólowe są przepisywane pacjentom z uszkodzeniami rdzenia kręgowego lub kręgosłupa. Są to głównie narkotyczne środki przeciwbólowe, takie jak fentanyl, trimeperydyna w dawkach indywidualnych.
• Korekta hemostazy obejmuje okołooperacyjne podawanie heparyn drobnocząsteczkowych, takich jak nadroparyna wapniowa, dalteparyna sodowa itp., w celu zapobiegania zatorowości płucnej. U pacjentów, którzy stale przyjmują leki rozrzedzające krew (aspiryna, klopidogrel), należy zastąpić je heparynami drobnocząsteczkowymi nie później niż tydzień przed zabiegiem, a następnie odstawić je na dzień przed operacją i wznowić podawanie 48 godzin po operacji.

Leczenie chirurgiczne

Zabieg operacyjny wykonuje się w celu jak największego zmniejszenia rozmiarów oponiaka anaplastycznego, a także normalizacji ciśnienia śródczaszkowego, zmniejszenia niewydolności neurologicznej i usunięcia niezbędnego materiału morfologicznego.

Aby wykonać resekcję i biopsję, pacjent jest przyjmowany do specjalistycznego oddziału neurochirurgicznego lub kliniki, której specjaliści mają doświadczenie w wykonywaniu interwencji neuroonkologicznych. Podczas operacji należy stosować techniki mikrochirurgiczne i mikroskop chirurgiczny.

Dostęp operacyjny uzyskuje się poprzez trepanację plastyczną kości w projekcji planowanych manipulacji chirurgicznych.

Jeżeli zabieg ma być przeprowadzony anatomicznie blisko obszarów ruchowych kory mózgowej lub dróg ruchowych, bądź jąder nerwów czaszkowych, dodatkowo stosuje się śródoperacyjne monitorowanie elektrofizjologiczne.

Optymalnie jest interweniować w ciągu dwóch tygodni od diagnozy. Niewykonanie tego może skutkować szybkim pogorszeniem obrazu neurologicznego i rozwojem stanu zagrażającego życiu.

Aby zabieg był możliwie najbardziej kompletny i radykalny, stosuje się zestawy neuronawigacyjne i śródoperacyjną nawigację fluorescencyjną z wykorzystaniem kwasu 5-aminolewulenowego.

U pacjentów po resekcji oponiaka anaplastycznego w okresie pooperacyjnym wykonuje się tomografię komputerową z kontrastem lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

Zapobieganie

Czynniki prowokujące rozwój i metody zapobiegania rozwojowi raka ośrodkowego układu nerwowego są stale badane przez naukowców na całym świecie. Niestety, co roku u tysięcy osób diagnozuje się oponiaki, a większość tych pacjentów nie może zostać wyleczona z choroby z powodu późnego wykrycia.

Ważne jest, aby absolutnie wszystkie czynniki ryzyka były postrzegane w ramach indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie. Zalecenia dotyczące odżywiania, eliminacji złych nawyków, konieczności ochrony przed promieniowaniem ultrafioletowym są często ignorowane przez większość ludzi. Pomimo obecności udowodnionych i logicznych przyczyn źródłowych, ludzie nadal nadużywają alkoholu, palą, spożywają produkty zawierające wiele substancji rakotwórczych.

Najprostsza i najbardziej przystępna cenowo profilaktyka polega przede wszystkim na prowadzeniu zdrowego trybu życia. To znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia oponiaka anaplastycznego i innych nowotworów złośliwych, a także zwiększa szanse przeżycia wielu pacjentów, którzy już walczą z chorobą.

Prognoza

Wynik patologii zależy od lokalizacji, rozpowszechnienia oponiaka anaplastycznego. W wielu przypadkach nowotwory nawracają, dają przerzuty, co znacznie pogarsza rokowanie choroby. Nie zawsze udaje się całkowicie usunąć takie procesy nowotworowe - na przykład występują trudności z resekcją oponiaków kąta sierpa namiotu, podstawy czaszki i zatoki jamistej, ognisk skalisto-pochwowych, licznych mas.

Z powodu różnorodnej i niejasnej symptomatologii, terminowa diagnoza jest często trudna. U pacjentów w podeszłym wieku obraz procesu nowotworowego bywa mylony ze zmianami mózgowymi związanymi z wiekiem, co jeszcze bardziej pogarsza sytuację. Bardzo ważne jest, aby podejrzewać problem na czas i skierować pacjenta na badania diagnostyczne - rezonans magnetyczny i tomografię komputerową, a także na konsultację u onkologa, neurochirurga, radioterapeuty.

Średnio oponiak anaplastyczny nawraca w 70% przypadków. Przeżycie jest ograniczone do 1-2 lat.