Oponiak anaplastyczny

Arachnoid śródbłonek lub anaplastyczna oponiak jest patologią nowotworową pochodzącą z tkanki śródbłonka pajęczakowego. Guz należy do kategorii stosunkowo złośliwego i zgodnie z klasyfikacją WHO przypisany jest trzeci stopień nowotworów złośliwych.

Anaplastyczna oponiak charakteryzuje się szybkim wzrostem i intensywnej penetracji otaczających zdrowych struktur z późniejszym zniszczeniem. Guz jest uważany za agresywny prąd, może rosnąć, osiągając duże objętości, po zaledwie kilku miesiącach. Proces złośliwy ma dobrze zdefiniowaną strukturalną atypię komórkową. [1]

Epidemiologia

Anaplastyczna oponiak pochodzi z komórek rdzenia pajęczaka. Jest to najczęstszy pierwotny guz ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej znajduje się w obszarze sklepienia czaszkowego (wypukły opon mózgowo-rdzeniowy), górnej zatoki strzałkowej (parasagittal meningioma) i skrzydłach głównej kości.

Znalezienie guza w innych częściach bazy czaszki nie jest tak powszechne:

• W przednim lub tylnym doleżeniu czaszki;
• Guzowatości tureckiego siodła;
• Namiotu móżdżku;
• Komory boczne;
• Pochwy nerwu wzrokowego.

Około 6% meningo jest zlokalizowanych w kanale kręgosłupa.

Anaplastyczna oponiak dotyka głównie pacjentów starszych i w średnim wieku. U dzieci choroba występuje tylko w izolowanych przypadkach. Kobiety mają tę chorobę nieco częściej niż mężczyźni, co jest spowodowane częstymi zmianami hormonalnymi. [2]

Przyczyny oponiak anaplastyczny

Naukowcy nie mogą podać wyraźnej przyczyny anaplastycznej oponiaka. Przypuszczalnie niektóre prowokujące czynniki są na przykład związane z pojawieniem się choroby:

• Ekspozycja na promieniowanie (ekspozycja na promieniowanie jądrowe).
• Dziedziczne predyspozycje.
• Negatywne skutki zatrucia, chemikalia, które mogą wejść do ciała przez układ oddechowy, błony śluzowe, produkty spożywcze.
• Urazowe urazy głowy, urazy czaszkowe (głównie w postaci odległych konsekwencji).

Potencjalnym ryzykiem może być palenie tytoniowe, przewlekłe choroby zakaźne, życie w bliskiej odległości od linii energetycznych, niewłaściwa dieta z przewagą nienaturalnej żywności, częstym stresem i negatywnym nastrojem psychiczno-emocjonalnym.

Jednym z tematów do refleksji są rakotwórcze. Mówimy o margarynach i uwodornionych olejach, kiełbaskach i półpełnosprawnych produktach, przekąskach i żetach, słodkich napojach gazowanych itp. Wszystkie te produkty powodują nieodwracalne szkody, szczególnie w porównaniu z tłem o niskim spożywaniu żywności roślinnej. Wszystkie te produkty powodują nieodwracalne szkody, szczególnie w kontekście niskiego spożycia żywności roślinnej.

Czynniki egzogenne zawsze obejmowały środowisko, w tym promieniowanie jonizujące, wilgotność i zanieczyszczenie powietrza. Związek z występowaniem onkologii w tym przypadku jest bezpośredni. Nietypowe komórki zaczynają rosnąć, dzielić niekontrolowanie, tworząc anaplastyczny oponiak. [3]

Czynniki ryzyka

Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę z czynników ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju anaplastycznego oponiaka:

• Zaawansowany wiek;
• Patologie onkologiczne w anamnezy (nawet pomyślnie leczono);
• Patologie raka u krewnych;
• Palenie, nadużywanie alkoholu;
• Zaburzenia metaboliczne, uraz głowy;
• Niektóre procesy zakaźne - na przykład wirus brodawczaka ludzkiego;
• Narażenie na środki chemiczne i toksyczne;
• Efekty jonizujące (w tym promienie ultrafioletowe).

Ryzyko nowotworów CNS, w tym anaplastycznego oponiaka, jest wielokrotnie zwiększane w stosunku do tła immunosupresji, wywołane przez leczenie lekarskie w przeszczepie tkanek i narządów, a także w innych przypadkach ciężkiego osłabienia lub stresu układu odpornościowego. [4]

Patogeneza

U niektórych pacjentów rozwój anaplastycznego oponiaka może wynikać z obecności jednej z dziedzicznych patologii, w szczególności typów I i II, i II. Większość takich zespołów jest przesyłana przez autosomalne dziedziczenie dominujące. Jednak udział dziedziczonych chorób wynosi nie więcej niż 5-6%. Pozostały odsetek przypadków pierwotnych anaplastycznych oponiaków występuje sporadycznie - to znaczy bez żadnej wyraźnie określonej przyczyny.

Rozproszony rodzaj wzrostu z penetracją (kiełkowanie) do pobliskiej zdrowej tkanki mózgowej jest typowy dla tego procesu guza.

Pytanie o prowokowanie czynników w rozwoju anaplastycznego oponiaka jest nadal istotne. Istnieje duże prawdopodobieństwo chorób genetycznie określonych, ale dziedziczność nie panuje we wszystkich przypadkach. Możliwe mutacje są wyrażane przez naruszenie liczby chromosomów, uszkodzenia DNA. Zmiany te nie wpływają na cały organizm, a jedynie tkanki pewnej lokalizacji. Nabyte mutacje lub generatyczne opierają się na koncepcji „czynników raka”, ale nie zawsze są przekazywane „przez dziedziczenie”.

Zatem patogenetyczny mechanizm rozwoju oponiaka należy rozważyć indywidualnie. W przypadku wystąpienia procesu patologicznego są bardziej predysponowane do osób, które miały przypadki choroby wśród najbliższych krewnych. Jeśli w linii rodzinnej były guzy ośrodkowego układu nerwowego, ryzyko anaplastycznego oponiaka faktycznie podwaja się.

Objawy oponiak anaplastyczny

Symptomatologia anaplastycznego oponiaka jest zróżnicowana i zależy głównie od lokalizacji i rozpowszechnienia procesu patologicznego. Wiodące miejsce w określaniu obrazu klinicznego zajmuje ocenę objawów neurologicznych.

• Ogólne objawy mózgowe:
  • Ból głowy;
  • Zwiększone ciśnienie krwi, wodogłowie.
• Objawy ogniskowe neurologiczne:
  • Upośledzenie lub utrata niektórych funkcji - szczególnie upośledzenie motoryczne i czuciowe, dysfunkcja nerwu czaszkowego, zaburzenia mentalne i mowy, upośledzenie pamięci itp.;
  • Napady.
• Zaburzenia hormonalne (gdy w grę wchodzą gruczoł przysadki).

W zależności od kursu applastyczne oponiaki mogą być jawne i bezobjawowe. Pierwsze znaki często pojawiają się nagle - na przykład w postaci napadu padaczkowego lub wodoghalusowego lub krwotoku.

Najczęstsze początkowe objawy choroby:

• Ból w głowie (tępy, stały, podatny na pogarszanie się);
• Wymioty, nudności niezwiązane z spożyciem pokarmu;
• Zawroty głowy, zaburzenia przedsionkowe;
• Upośledzenie wizualne, upośledzenie mowy;
• Napady;
• Zmniejszone wrażenie, osłabienie kończyn, niedowład lub porażenie (częściej jednostronne).

Gradacja

Klasyfikacja klas meningicomas:

1. Łagodne nowotwory, bez wyrastającego do otaczających tkanek.
2. Złośliwe ogniska o wysokim tempie nawrotu, stosunkowo agresywnym i szybkim wzrostowi.
3. Złośliwe ogniska o wysokim tempie nawrotu, szybkim wzrostowi i zaangażowaniu otaczającej tkanki mózgowej.

Klasyfikacja Chang:

• T1 - nowotwór o średnicy do 30 cm, z lokalizacją w obrębie móżdżku i dachu 4. komory.
• T2 - nowotwór o średnicy ponad 30 mm, z kiełkowaniem do sąsiednich tkanek lub z częściowym wypełnieniem czwartej komory.
• T3A - Nidus o średnicy ponad 30 mm rosnącej w obszarze przewodu mózgowego lub do otworu Luschki i Majandie, wywołując wodogłowie.
• T3B - ogniska ponad 30 mm, rosnące w pniu mózgu.
• T4 - masa ponad 30 mm z wodogłowiem spowodowanym zablokowaniem szlaku odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego i kiełkowaniem do pnia mózgu.
• M0 - brak przerzutów.
• M1 - Mikroskopia ujawnia komórki nowotworowe w płynie mózgowo-rdzeniowym.
• M2 - przerzuty w przestrzeni podmiotowej 3 i 4. komory.
• M3 - Przerzuty do przestrzeni subpautyny rdzenia kręgowego.
• M4 - Przerzuty poza ośrodkowym układem nerwowym.

Formularze

Meningiomy mają różne przynależność do gatunków histologicznych. Zgodnie z tą zasadą wyróżniają się następujące rodzaje patologii:

• Meningioma opon meningioma obejmuje komórki mozaikowe z okrągłym lub owalnym jądrem i umiarkowaną liczbą chromatyny. Zręb guza ma małą naczyń naczyniową i cienkie włókna tkanki łącznej otaczające pola komórkowe. Struktura jest typowa, polegająca na nakładaniu warstw płaskonabłonkowych komórek nowotworowych, z zwapnioną centralną częścią ostrości.
• Włóknisty oponiak jest reprezentowany przez struktury podobne do fibroblastów ułożone równolegle i przeplatane w postaci wiązek zawierających włókna tkanki łącznej. Kształt jąder jest wydłużony.
• Przejściowy nowotwór składa się z pierwiastków włóknistego i opon meningiomatous meningioma.
• Psammomatous nowotworu obejmuje wiele psammomów.
• Angiomatous Meningioma jest wyposażony w dobrze rozwiniętą sieć naczyniową.
• Miningiomak mikrocystyczny jest reprezentowany przez wiele mikroskopijnych torbieli otoczonych komórkami nowotworowymi konfiguracji podobnej do gwiazdy.
• Meningioma wydzielnicza jest rzadkim guzem, który ma tendencję do wydzielających składników, które tworzą wtrącenia szkliste.
• Metaplastycznym oponiaku towarzyszy transformacja struktur oponowych w struktury innych typów.

Komplikacje i konsekwencje

Prawdopodobieństwo nawrotu anaplastycznego oponowego po leczeniu szacuje się na 60–80%. Wskaźnik przeżycia zwykle nie przekracza 2 lat.

Na etapie pooperacyjnym możliwe jest rozwinięcie powikłań zakaźnego charakteru infomalnego, w tym rany, zapalenie opon mózgowych, ropne procesy w kości czaszki itp. Powikłania takie wymagają intensywnej terapii antybiotykoterapii, czasem - powtarzanej interwencji chirurgicznej. [5]

U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub tendencją do nadciśnienia w początkowej fazie pooperacyjnej możliwe jest rozwinięcie wewnętrznego krwawienia w obszarze operacji. [6]

Inne możliwe komplikacje obejmują:

• Nawrót anaplastycznego oponiaka (nawrót);
• Rozprzestrzenianie się ognisk guzów córki na inne tkanki i narządy (przerzuty).

Diagnostyka oponiak anaplastyczny

Obrazowanie rezonansu magnetycznego mózgu jest uważane za standard diagnostyczny podejrzenia pierwotnego guza ośrodkowego układu nerwowego. Zastosowane są wtryski środka kontrastowego, tryby T1 bez wzmocnienia kontrastu, tryby T2, T2 Flair, T1 z wzmocnieniem kontrastu lub w trzech projekcjach lub w trybie SPGR. Metody te dostarczają najbardziej kompletnych informacji na temat lokalizacji, skali, struktury nowotworu, jej penetracji do sąsiednich tkanek, wyrastających na naczynia.

Podstawowe kryterium ostatecznego diagnozy anaplastycznego oponiaka jest wynikiem analizy histologicznej. Głównymi cechami wysoce złośliwego procesu nowotworu jest atypia komórkowa, polimorfizm, mała objętość cytoplazmatyczna, wysoka aktywność mitotyczna, gęsta lokalizacja elementów komórkowych, proliferacja śródbłonka naczyniowego, obszary precyzyjnych krwotoków i martwicy tkanki oraz zmieniona macierz międzykomórkowa.

W ciężkich przypadkach o wyraźnym ryzyku śmiertelności diagnoza oponiaka anaplastycznego można dokonać na podstawie informacji klinicznych i radiologicznych. [7]

Badania krwi - ogólne i biochemiczne - są przepisywane w ramach standardowych miar diagnostycznych. Oceniane są jakość krzepnięcia krwi, prawdopodobieństwo niedokrwistości i procesów zapalnych.

• Rozszerzona praca krwi klinicznej.
• Biochemia krwi (mocznik, kreatynina, białko całkowite, albumina, całkowita bilirubina, dehydrogenaza mleczanowa, aminotransferaza alaniny, poziomy aminotransferazy asparaginianowej).
• Badanie układu krzepnięcia krwi, wskaźniki hemostazy.
• Badania krwi dla markerów nowotworowych (AFP w osoczu, gonadotropina naczyniowa, aktywność dehydrogenazy mleczanowej).

Zaleca się analiza genetyczna molekularna mutacji genu IDH1-IDH2 w biomateriału, a także ocenę metylacji genu MGMT.

Diagnoza instrumentalna jest prezentowana w większości przypadków:

• Ze skanem CT z kontrastem;
• MRI z kontrastem.

Korzyści z wczesnych miar diagnostycznych nie należy nie docenić, ponieważ anaplastyczna oponiak rośnie z czasem i staje się bardziej agresywny w stosunku do sąsiednich tkanek i struktur, co może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. [8]

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza różnicowa przeprowadza się z patologią niekontrologiczną - na przykład z krwotokiem u pacjentów z wadami tętniczymi lub tętniczkowymi, z pseudotumorozą procesu demielinizacyjnego, chorobami zapalnymi mózgu (ropnie, toxoplazmoza itp.).

Ponadto rozróżniają się pierwotne procesy nowotworu ośrodkowego układu nerwowego i przerzutów. W tym celu wykonywane jest obrazowanie rezonansu magnetycznego, które identyfikuje anaplastyczne oponiaki z dość wysoką dokładnością i wskazuje punkty odróżniające od innych podobnych patologii.

Po wskazaniu lekarz prowadzący może zamówić skan CT z kontrastem lub bez, angiografia CT lub angiografia MR, traktografia rezonansu magnetycznego, funkcjonalne MRI z oceną obszarów motorycznych i centrów mowy, perfuzją CT lub perfuzją MR.

Leczenie oponiak anaplastyczny

Oponiak nie zawsze znajduje się w sposób, który byłby wygodny do jego usunięcia. Operacja jest wskazana tylko wtedy, gdy nie ma lub zminimalizowane ryzyko uszkodzenia ważnych funkcjonalnych obszarów mózgu.

Anaplastyczna oponiak jest uważany za nowotworu złośliwego, chociaż ma właściwości zarówno nowotworów złośliwych, jak i łagodnych. Proces patologiczny może zniszczyć tkankę mózgową, ścisnąć ją, rozprzestrzeniać przerzuty. Aby zatrzymać chorobę, stosuje się głównie chirurgiczne (optymalnie) i taktyki radiochirurgiczne.

Przeciwwskazanie do wykonywania operacji jest uważane za:

• Zaawansowany wiek pacjenta;
• Brak odpowiedniego dostępu do Nidusa (np. Jego wzrost w przepastną zatokę).

Klasyczna radioterapia praktycznie nie jest stosowana ze względu na jej nieskuteczność i wysokie prawdopodobieństwo uszkodzenia zdrowych obszarów mózgu i rdzenia kręgowego. W niektórych przypadkach promieniowanie jest przepisywane w połączeniu z chirurgiczną resekcją w celu zniszczenia patologicznego skupienia na obszarach nieoperacyjnych lub zmniejszenia ryzyka ponownego uformowania oponnego.

Radioterapia za pomocą urządzenia Cyberknife jest uważany za jeden z najnowocześniejszych i minimalnie traumatycznych sposobów wyeliminowania oponiaków o rozmiarach diametrycznych do 35-40 mm. Strumień promieniowania jonizującego jest skierowany na skupienie. Ryzyko uszkodzenia otaczających struktur jest zminimalizowane.

Dzięki Cyberknife anaplastyczne oponiaki można bezpiecznie usunąć. Procedura jest wykonywana ambulatoryjna i nie jest wymagana hospitalizacja. [9]

Leki

Możliwe jest podawanie chemioterapii z zindywidualizowanych schematów, [10] Na przykład:

• Lomustyna 100 mg/m², winkrystyna 1,5 mg/m², prokarbazina 70 mg/m²;
• Temozolomid w ramach obróbki chemioradioterapii 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², cisplatyna lub karboplatyna 80 mg/m².

Poniższe schematy są wskazane dla nawracającego anaplastycznego oponiaka:

• Bewacizumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15) i irinotekan 125-200 mg/m² (dzień 1, 15) co 28 dni;
• Bewacizumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15, 29) i lomustyna 90 mg/m² (dzień 1) co 6 tygodni;
• Bewacizumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15) i lomustyna 40 mg/m² (dzień 1, 8, 15, 22) co sześć tygodni;
• Bewacizumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15) co 28 dni.

Uzupełniająca terapia jest również przepisywana indywidualnie:

• Leki kortykosteroidowe deksametazon, prednizolon w dawkach w zależności od nasilenia objawów (przepisuje się minimalną skuteczną dawkę). Po regresji objawów dawka stopniowo zmniejsza się do całkowitego wycofania. Jednocześnie z kortykosteroidami zaleca się przyjmowanie gastrotektorów (blokery pomp protonowych). W przypadku ciężkiego obrzęku dodatkowo przepisaj Saluretykę (furosemidu) lub leki moczopędne osmotyczne (mannitolu).
• W obecności drgawek lub objawów padaczkowych stosuje się przeciwdrgawki. Preferowane są kwas walproinowy, lewetyracetam, lamotrygina. Zastosowanie karbamazepiny, fenobarbitalu i fenytoiny na tle chemioterapii jest wysoce niepożądane. Aby zapobiec napadom, nie są stosowane przeciwdrgawki. Schematy terapii są zindywidualizowane.
• Przebólowe są przepisywane pacjentom ze zmianami w kolumnie rdzenia kręgowego lub kręgosłupa. Są to głównie narkotyczne środki przeciwbólowe, takie jak fentanyl, trimperidina w poszczególnych dawkach.
• Korekta hemostazy obejmuje okołooperacyjne podawanie heparyn o niskiej masie cząsteczkowej, takiej jak nadroparyna wapnia, dalteparyna sodu itp., Aby zapobiec zatorowości płucnej. Pacjenci, którzy nieustannie przyjmują leki przerzedzające krew (aspirynę, klopidogrel), zastępują je heparynami o niskiej masie cząsteczkowej nie później niż tydzień przed interwencją, z dalszym odstawieniem na dzień przed operacją i wznowieniem 48 godzin po operacji.

Leczenie chirurgiczne

Operacja jest wykonywana w celu w jak największym stopniu zmniejszenia wielkości anaplastycznego opon mózgu, a także w celu normalizacji ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zmniejszenia niewydolności neurologicznej i usunięcia niezbędnego materiału morfologicznego.

Aby przeprowadzić resekcję i biopsję, pacjent jest przyjęty do specjalnego oddziału neurochirurgicznego lub kliniki, którego specjalistów mają doświadczenie w wykonywaniu interwencji neuro-ononologicznych. Podczas operacji należy zastosować techniki mikrochirurgiczne i mikroskop chirurgiczny.

Dostęp operacyjny jest wykonywany przez trepanację kostno-plastyczną w projekcji zamierzonych manipulacji chirurgicznych.

Jeśli planowane jest przeprowadzenie operacji anatomicznie blisko obszarów motorycznych kory lub szlaków motorycznych lub w pobliżu jąder nerwów czaszkowych, dodatkowo uwzględniono śródoperacyjne monitorowanie elektrofizjologiczne.

Optymalne jest interweniowanie w ciągu dwóch tygodni od diagnozy. Brak tego może spowodować szybkie pogorszenie obrazu neurologicznego i rozwój stanu zagrażającego życiu.

Zakłady neuronavigation i śródoperacyjna nawigacja fluorescencyjna z kwasem 5-aminolewulowym stosuje się, aby operacja była tak kompletna i radykalna, jak to możliwe.

Na etapie pooperacyjnym pacjenci z resekcją anaplastycznego oponiaka przechodzą kontrastową tomografię komputerową lub obrazowanie rezonansu magnetycznego.

Zapobieganie

Prowokowanie czynników rozwoju i metod zapobiegania rozwojowi raka centralnego układu nerwowego są stale badane przez naukowców na całym świecie. Niestety, tysięcy ludzi zdiagnozowano meningiomy każdego roku, a większości z tych pacjentów nie można wyleczyć choroby z powodu późnego wykrycia.

Ważne jest, aby absolutnie wszystkie czynniki ryzyka były postrzegane w ramach indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie. Zalecenia dotyczące żywienia, eliminacji złych nawyków, potrzeby ochrony przed promieniowaniem ultrafioletowym są często ignorowane przez większość ludzi. Pomimo obecności sprawdzonych i logicznych przyczyn, ludzie nadal nadużywają alkoholu, palą, spożywają produkty zawierające wiele czynników rakotwórczych.

Najprostsza i najtańsza zapobieganie obejmuje przede wszystkim prowadzenie zdrowego stylu życia. Znacząco zmniejsza to ryzyko anaplastycznego oponiaka i innych złośliwych nowotworów oraz zwiększa szanse na przeżycie wielu pacjentów, którzy już walczą z chorobą.

Prognoza

Wynik patologii zależy od lokalizacji, rozpowszechnienia anaplastycznego oponiaka. W wielu przypadkach nowotwory powtarzają się, przerzutu, co znacznie pogarsza rokowanie choroby. Nie zawsze możliwe jest całkowite usunięcie takich procesów nowotworowych - na przykład istnieją trudności z resekcją opon meningiomy z kąta namiotowego Falx, podstawy czaszki i jamistej zatoki, ognisk petroklival, wielu mas.

Ze względu na zróżnicowaną i niejasną objawową terminową diagnozę jest często trudna. U osób starszych obraz procesu guza jest czasem mylony ze zmianami mózgu związanymi z wiekiem, co dodatkowo pogarsza sytuację. Bardzo ważne jest, aby podejrzewać problem w czasie i skierować pacjenta do miar diagnostycznych - rezonans magnetyczny i tomografię komputerową, a także do konsultacji z onkologiem, neurochirurgiem, radioterapeutą.

Średnio anaplastyczna opon mózgowy powraca w 70% przypadków. Przeżycie jest ograniczone do 1-2 lat.