Oponiak anaplastyczny

Śródbłonek pajęczynówki lub oponiak anaplastyczny to patologia nowotworowa wywodząca się z tkanki śródbłonka pajęczynówki. Guz należy do kategorii stosunkowo złośliwych i zgodnie z klasyfikacją WHO przypisuje się mu trzeci stopień złośliwości.

Oponiak anaplastyczny charakteryzuje się szybkim wzrostem i intensywną penetracją otaczających zdrowych struktur z późniejszym zniszczeniem. Guz jest uważany za agresywny, może wzrosnąć, osiągając duże objętości już po kilku miesiącach. Proces złośliwy ma dobrze określoną atypię strukturalną komórkową. [1]

Epidemiologia

Oponiak anaplastyczny wywodzi się z komórek rdzenia pajęczynówki. Jest najczęstszym nowotworem pierwotnym ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej lokalizuje się w okolicy sklepienia czaszki (oponiak wypukły), zatoki strzałkowej górnej (oponiak przystrzałkowy) i skrzydeł kości głównej.

Nie jest tak powszechne, aby guz znajdował się w innych częściach podstawy czaszki:

• w przednim lub tylnym dole czaszki;
• guzowatości siodła tureckiego;
• namiotu móżdżkowego;
• komory boczne;
• osłonki nerwu wzrokowego.

Około 6% oponiaków zlokalizowanych jest w kanale kręgowym.

Oponiak anaplastyczny dotyka głównie pacjentów w podeszłym i średnim wieku. U dzieci choroba występuje tylko w pojedynczych przypadkach. Kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni, co wynika z częstych zmian hormonalnych. [2]

Przyczyny oponiak anaplastyczny

Naukowcy nie są w stanie podać jednoznacznej przyczyny oponiaka anaplastycznego. Prawdopodobnie niektóre czynniki prowokujące są związane z pojawieniem się choroby, na przykład:

• Narażenie na promieniowanie (jądrowe, narażenie na promieniowanie).
• Dziedziczna predyspozycja.
• Negatywne skutki zatruć substancjami chemicznymi, które mogą przedostać się do organizmu przez drogi oddechowe, błony śluzowe, produkty spożywcze.
• Urazowe urazy głowy, urazy czaszkowo-mózgowe (głównie w postaci odległych następstw).

Potencjalnymi zagrożeniami mogą być palenie tytoniu, przewlekłe choroby zakaźne, mieszkanie w pobliżu linii energetycznych, niewłaściwa dieta z przewagą nienaturalnej żywności, częsty stres i negatywny nastrój psycho-emocjonalny.

Jednym z tematów refleksji są czynniki rakotwórcze w żywności. Mówimy o margarynach i olejach uwodornionych, kiełbasach i półproduktach, przekąskach i frytkach, słodkich napojach gazowanych itp. Wszystkie te produkty powodują nieodwracalne szkody, szczególnie na tle niskiego spożycia żywności pochodzenia roślinnego. Wszystkie te produkty powodują nieodwracalne szkody, szczególnie w kontekście niskiego spożycia pokarmów roślinnych.

Do czynników egzogenicznych zawsze zaliczano środowisko, w tym promieniowanie jonizujące, wilgotność i zanieczyszczenie powietrza. Związek z częstością występowania onkologii w tym przypadku jest bezpośredni. Komórki atypowe zaczynają rosnąć, dzielą się w sposób niekontrolowany, tworząc oponiaka anaplastycznego. [3]

Czynniki ryzyka

Należy mieć świadomość czynników ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo rozwoju oponiaka anaplastycznego:

• zaawansowany wiek;
• patologie onkologiczne w wywiadzie (nawet skutecznie leczone);
• patologie nowotworowe u krewnych;
• palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu;
• zaburzenia metaboliczne, uraz głowy;
• niektóre procesy zakaźne - na przykład wirus brodawczaka ludzkiego;
• narażenie na czynniki chemiczne i toksyczne;
• efekty jonizujące (w tym promienie ultrafioletowe).

Ryzyko nowotworów OUN, w tym oponiaka anaplastycznego, wielokrotnie wzrasta na tle immunosupresji, wywołanej terapią lekową podczas przeszczepiania tkanek i narządów, a także w innych przypadkach ciężkiego osłabienia lub stresu układu odpornościowego. [4]

Patogeneza

U niektórych pacjentów rozwój oponiaka anaplastycznego może wynikać z obecności jednej z dziedzicznych patologii, w szczególności nerwiakowłókniakowatości typu I i II i tak dalej. Większość takich zespołów dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Jednak udział chorób dziedzicznych nie przekracza 5-6%. Pozostały odsetek przypadków pierwotnych oponiaków anaplastycznych występuje sporadycznie – czyli bez jasno określonej przyczyny.

Typowy dla tego procesu nowotworowego jest rozproszony rodzaj wzrostu z penetracją (kiełkowaniem) do pobliskiej zdrowej tkanki mózgowej.

Kwestia czynników prowokujących rozwój oponiaka anaplastycznego jest nadal aktualna. Istnieje duże prawdopodobieństwo chorób uwarunkowanych genetycznie, ale dziedziczność nie przeważa we wszystkich przypadkach. Możliwe mutacje wyrażają się poprzez naruszenie liczby chromosomów, uszkodzenie DNA. Zmiany te nie dotyczą całego organizmu, a jedynie tkanek określonej lokalizacji. Mutacje nabyte lub generatywne opierają się na koncepcji „czynników nowotworowych”, ale nie zawsze są przekazywane „w drodze dziedziczenia”.

Dlatego patogenetyczny mechanizm rozwoju oponiaka należy rozpatrywać indywidualnie. Na wystąpienie procesu patologicznego są bardziej predysponowane osoby, które miały przypadki tej choroby wśród najbliższych krewnych. Jeśli w linii rodzinnej występowały nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, ryzyko wystąpienia oponiaka anaplastycznego faktycznie się podwaja.

Objawy oponiak anaplastyczny

Objawy oponiaka anaplastycznego są zróżnicowane i zależą głównie od lokalizacji i częstości występowania procesu patologicznego. Wiodące miejsce w ustalaniu obrazu klinicznego zajmuje ocena objawów neurologicznych.

• Ogólne objawy mózgowe:
  • Ból głowy;
  • podwyższone ciśnienie krwi, wodogłowie.
• Ogniskowe objawy neurologiczne:
  • Upośledzenie lub utrata niektórych funkcji – zwłaszcza motorycznych i sensorycznych, dysfunkcja nerwów czaszkowych, zaburzenia psychiczne i mowy, zaburzenia pamięci itp.;
  • drgawki.
• Zaburzenia endokrynologiczne (gdy zajęta jest przysadka mózgowa).

W zależności od przebiegu oponiaki aplastyczne mogą być jawne i bezobjawowe. Pierwsze objawy często pojawiają się nagle - na przykład w postaci napadu padaczkowego lub wodogłowia lub krwotoku.

Najczęstsze początkowe objawy choroby:

• ból głowy (tępy, ciągły, skłonny do nasilenia);
• wymioty, nudności niezwiązane z przyjmowaniem pokarmu;
• zawroty głowy, zaburzenia przedsionkowe;
• zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy;
• drgawki;
• zmniejszenie czucia, osłabienie kończyn, niedowład lub paraliż (częściej jednostronny).

Gradacja

Klasyfikacja stopni oponiaków:

1. Łagodne nowotwory, bez kiełkowania w otaczających tkankach.
2. Ogniska złośliwe o dużej częstości nawrotów, stosunkowo agresywnym i szybkim rozwoju.
3. Złośliwe ogniska charakteryzujące się dużą częstością nawrotów, szybkim wzrostem i zajęciem otaczającej tkanki mózgowej.

Klasyfikacja Chang:

• T1 - nowotwór o średnicy do 30 cm, zlokalizowany w obrębie robaka móżdżku i sklepienia komory IV.
• T2 - nowotwór o średnicy powyżej 30 mm, z wrastaniem w sąsiadujące tkanki lub z częściowym wypełnieniem komory IV.
• T3A - nidus o średnicy powyżej 30 mm wrastający w okolicę przewodu mózgowego lub do otworu Luschki i Majandiego, wywołujący wodogłowie.
• T3B - ogniska powyżej 30 mm, wrastające w pień mózgu.
• T4 – masa powyżej 30 mm z wodogłowiem spowodowanym zablokowaniem drogi odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego i wrastaniem do pnia mózgu.
• M0 – brak przerzutów.
• M1 - mikroskopia ujawnia komórki nowotworowe w płynie mózgowo-rdzeniowym.
• M2 - przerzuty w przestrzeni podpautynowej komór 3. i 4.
• M3 - przerzuty do przestrzeni podskórnej rdzenia kręgowego.
• M4 – przerzuty poza ośrodkowy układ nerwowy.

Formularze

Oponiaki mają różną przynależność gatunkową histologiczną. Zgodnie z tą zasadą wyróżnia się następujące typy patologii:

• Oponiak oponowo-błoniasty obejmuje komórki o wyglądzie mozaikowym, z okrągłym lub owalnym jądrem i umiarkowaną liczbą chromatyny. Zręb guza ma małe unaczynienie i cienkie włókna tkanki łącznej otaczające pola komórkowe. Struktura jest typowa, składa się z warstw płaskonabłonkowych komórek nowotworowych ze zwapnioną centralną częścią ogniska.
• Włóknisty oponiak jest reprezentowany przez struktury podobne do fibroblastów ułożone równolegle i splecione w postaci wiązek zawierających włókna tkanki łącznej. Kształt jąder jest wydłużony.
• Nowotwór przejściowy składa się z elementów oponiaka włóknistego i oponowo-błoniastego.
• Nowotwór psammomatyczny obejmuje wiele psammoma.
• Oponiak naczynioruchowy ma dobrze rozwiniętą sieć naczyniową.
• Oponiak mikrocystyczny jest reprezentowany przez wiele mikroskopijnych cyst otoczonych komórkami nowotworowymi o konfiguracji przypominającej gwiazdę.
• Oponiak wydzielniczy jest rzadkim nowotworem, który ma tendencję do wydzielania składników tworzących wtrącenia szkliste.
• Oponiakowi metaplastycznemu towarzyszy przekształcenie struktur meningotelialnych w struktury innego typu.

Komplikacje i konsekwencje

Prawdopodobieństwo nawrotu oponiaka anaplastycznego po leczeniu szacuje się na 60–80%. Przeżycie zwykle nie przekracza 2 lat.

Na etapie pooperacyjnym możliwe są powikłania o charakterze zakaźno-zapalnym, w tym ropienie ran, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, procesy ropne w kościach czaszki itp. Powikłania takie wymagają intensywnej antybiotykoterapii, czasem - powtarzanej interwencji chirurgicznej. [5]

U pacjentów z zaburzeniami krzepliwości krwi lub tendencją do nadciśnienia w początkowej fazie pooperacyjnej może wystąpić krwawienie wewnętrzne w okolicy operacji. [6]

Inne możliwe powikłania obejmują:

• nawrót oponiaka anaplastycznego (nawrót);
• rozprzestrzenianie się ognisk nowotworu potomnego na inne tkanki i narządy (przerzuty).

Diagnostyka oponiak anaplastyczny

Rezonans magnetyczny mózgu uważany jest za standard diagnostyczny w przypadku podejrzenia pierwotnego guza ośrodkowego układu nerwowego. Stosuje się wstrzyknięcie środka kontrastowego, tryby T1 bez wzmocnienia kontrastu, tryby T2, T2 FLAIR, T1 ze wzmocnieniem kontrastu lub w trzech projekcjach lub w trybie SPGR. Metody te dostarczają najpełniejszych informacji o lokalizacji, skali, strukturze nowotworu, jego przenikaniu do sąsiednich tkanek, kiełkowaniu do naczyń.

Podstawowym kryterium ostatecznego rozpoznania oponiaka anaplastycznego jest wynik analizy histologicznej. Za główne cechy wysoce złośliwego procesu nowotworowego uważa się atypię komórkową, polimorfizm, małą objętość cytoplazmy, wysoką aktywność mitotyczną, gęstą lokalizację elementów komórkowych, proliferację śródbłonka naczyniowego, obszary punktowych krwotoków i martwicy tkanek oraz zmienioną macierz międzykomórkową.

W ciężkich przypadkach, gdy ryzyko zgonu jest duże, rozpoznanie oponiaka anaplastycznego można postawić na podstawie informacji klinicznych i radiologicznych. [7]

Badania krwi - ogólne i biochemiczne - są przepisywane w ramach standardowych środków diagnostycznych. Ocenia się jakość krzepnięcia krwi, prawdopodobieństwo wystąpienia niedokrwistości i procesów zapalnych.

• Rozszerzone kliniczne badania krwi.
• Biochemia krwi (mocznik, kreatynina, białko całkowite, albumina, bilirubina całkowita, dehydrogenaza mleczanowa, aminotransferaza alaninowa, aminotransferaza asparaginianowa).
• Badanie układu krzepnięcia krwi, wskaźniki hemostazy.
• Badania krwi na markery nowotworowe (AFP w osoczu, gonadotropina kosmówkowa, aktywność dehydrogenazy mleczanowej).

Zalecana jest molekularna analiza genetyczna mutacji genów IDH1-IDH2 w biomateriale oraz ocena metylacji genu MGMT.

Diagnozę instrumentalną przedstawia się w większości przypadków:

• z tomografią komputerową z kontrastem;
• MRI z kontrastem.

Nie należy lekceważyć korzyści wynikających z wczesnej diagnostyki, ponieważ oponiak anaplastyczny z czasem rośnie szybciej i staje się bardziej agresywny w stosunku do sąsiadujących tkanek i struktur, co może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. [8]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku patologii nieonkologicznych - na przykład z krwotokiem u pacjentów z malformacjami tętniczymi lub tętniczo-żylnymi, z procesem demielinizacyjnym typu pseudoguzowego, chorobami zapalnymi mózgu (ropnie, toksoplazmoza itp.).

Ponadto wyróżnia się pierwotne procesy nowotworowe ośrodkowego układu nerwowego i przerzuty. W tym celu wykonuje się rezonans magnetyczny, który z dość dużą dokładnością identyfikuje oponiaki anaplastyczne i wskazuje punkty odróżniające je od innych podobnych patologii.

Jeśli jest to wskazane, lekarz prowadzący może zlecić tomografię komputerową z kontrastem lub bez, angiografię CT lub angiografię MR, traktografię rezonansu magnetycznego, funkcjonalny MRI z oceną obszarów motorycznych i ośrodków mowy, perfuzję CT lub perfuzję MR.

Leczenie oponiak anaplastyczny

Nie zawsze oponiak jest umiejscowiony w sposób dogodny do jego usunięcia. Operacja jest wskazana tylko wtedy, gdy nie ma ryzyka uszkodzenia ważnych funkcjonalnych obszarów mózgu lub jest ono zminimalizowane.

Oponiak anaplastyczny jest uważany za nowotwór złośliwy, chociaż ma właściwości zarówno nowotworów złośliwych, jak i łagodnych. Proces patologiczny może zniszczyć tkankę mózgową, ścisnąć ją, rozprzestrzenić przerzuty. Aby zatrzymać chorobę, stosuje się głównie taktykę chirurgiczną (optymalnie) i radiochirurgiczną.

Za przeciwwskazanie do wykonania zabiegu uważa się:

• zaawansowany wiek pacjenta;
• Brak odpowiedniego dostępu do nidusu (np. jego wrośnięcie do zatoki jamistej).

Klasyczna radioterapia praktycznie nie jest stosowana ze względu na jej nieskuteczność i duże prawdopodobieństwo uszkodzenia zdrowych obszarów mózgu i rdzenia kręgowego. W niektórych przypadkach radioterapia jest przepisywana w połączeniu z resekcją chirurgiczną w celu zniszczenia ogniska patologicznego w obszarach nieoperacyjnych lub zmniejszenia ryzyka ponownego powstania oponiaka.

Radioterapia urządzeniem CyberKnife uznawana jest za jedną z najnowocześniejszych i minimalnie traumatycznych metod eliminacji oponiaków o średnicy do 35-40 mm. Na ognisko kierowany jest strumień promieniowania jonizującego. Ryzyko uszkodzenia otaczających konstrukcji jest zminimalizowane.

Dzięki CyberKnife oponiaki anaplastyczne można bezpiecznie usunąć. Zabieg wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych i nie wymaga hospitalizacji. [9]

Leki

Istnieje możliwość podawania chemioterapii według schematów zindywidualizowanych, [10]na przykład:

• Lomustyna 100 mg/m², Winkrystyna 1,5 mg/m², Prokarbazyna 70 mg/m²;
• Temozolomid w ramach chemioradioterapii 75-100 mg/m2;
• Temozolomid 150-200 mg/m², Cisplatyna lub karboplatyna 80 mg/m².

W przypadku nawracającego oponiaka anaplastycznego wskazane są następujące schematy leczenia:

• Bewacyzumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15) i irynotekan 125-200 mg/m² (dzień 1, 15) co 28 dni;
• Bewacyzumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15, 29) i Lomustyna 90 mg/m² (dzień 1) co 6 tygodni;
• Bewacyzumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15) i Lomustyna 40 mg/m² (dzień 1, 8, 15, 22) co sześć tygodni;
• Bewacyzumab 5-10 mg/kg (dzień 1, 15) co 28 dni.

Terapię uzupełniającą przepisuje się również indywidualnie:

• Leki kortykosteroidowe Deksametazon, Prednizolon w dawkach zależnych od nasilenia objawów (przepisuje się minimalną skuteczną dawkę). Po ustąpieniu objawów dawkę stopniowo zmniejsza się, aż do całkowitego odstawienia. Równolegle z kortykosteroidami zaleca się przyjmowanie gastroprotektorów (blokerów pompy protonowej). W przypadku nasilonych obrzęków dodatkowo przepisać leki saluretyczne (Furosemid) lub leki moczopędne osmotyczne (Mannitol).
• W przypadku napadów padaczkowych lub objawów padaczkowych stosuje się leki przeciwdrgawkowe. Korzystne są kwas walproinowy, lewetyracetam i lamotrygina. Stosowanie karbamazepiny, fenobarbitalu i fenytoiny na tle chemioterapii jest wysoce niepożądane. Aby zapobiec napadom, nie stosuje się leków przeciwdrgawkowych. Schematy terapii są ustalane indywidualnie.
• Pacjentom ze zmianami w rdzeniu kręgowym lub kręgosłupie przepisuje się leki przeciwbólowe. Są to głównie narkotyczne leki przeciwbólowe takie jak Fentanyl, Trimeperydyna w indywidualnych dawkach.
• Korekta hemostazy polega na okołooperacyjnym podaniu heparyny drobnocząsteczkowej, takiej jak nadroparyna wapniowa, dalteparyna sodowa itp., aby zapobiec zatorowości płucnej. Pacjenci, którzy stale przyjmują leki rozrzedzające krew (aspiryna, klopidogrel), najpóźniej na tydzień przed zabiegiem zastępują je heparyną drobnocząsteczkową, z dalszym odstawieniem na dzień przed zabiegiem i wznowieniem 48 godzin po zabiegu.

Leczenie chirurgiczne

Operację przeprowadza się w celu maksymalnego zmniejszenia wielkości oponiaka anaplastycznego, normalizacji ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zmniejszenia niewydolności neurologicznej i usunięcia niezbędnego materiału morfologicznego.

W celu wykonania resekcji i biopsji pacjent zostaje przyjęty na specjalny oddział lub klinikę neurochirurgii, której specjaliści mają doświadczenie w wykonywaniu zabiegów neuroonkologicznych. Podczas operacji należy stosować techniki mikrochirurgiczne i mikroskop chirurgiczny.

Dostęp operacyjny wykonuje się poprzez trepanację kostno-plastyczną w projekcji zamierzonych zabiegów chirurgicznych.

Jeżeli operacja ma być wykonana anatomicznie w pobliżu obszarów motorycznych kory lub dróg ruchowych lub w pobliżu jąder nerwów czaszkowych, uwzględnia się dodatkowo śródoperacyjny monitoring elektrofizjologiczny.

Optymalną interwencję należy podjąć w ciągu dwóch tygodni od postawienia diagnozy. Niezastosowanie się do tego zalecenia może skutkować szybkim pogorszeniem obrazu neurologicznego i rozwojem stanu zagrażającego życiu.

Aby operacja była jak najbardziej kompletna i radykalna, stosuje się zestawy neuronawigacyjne i śródoperacyjną nawigację fluorescencyjną z kwasem 5-aminolewulenowym.

W okresie pooperacyjnym u pacjentów po resekcji oponiaka anaplastycznego wykonuje się tomografię komputerową ze wzmocnieniem kontrastowym lub rezonans magnetyczny.

Zapobieganie

Czynniki prowokujące rozwój i metody zapobiegania rozwojowi nowotworów ośrodkowego układu nerwowego są stale badane przez naukowców na całym świecie. Niestety, co roku u tysięcy osób diagnozuje się oponiaka, a większości z tych pacjentów nie da się wyleczyć z choroby ze względu na późne wykrycie.

Ważne jest, aby absolutnie wszystkie czynniki ryzyka postrzegać w kontekście indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie. Zalecenia dotyczące odżywiania, eliminacji złych nawyków, konieczności ochrony przed promieniowaniem ultrafioletowym są często ignorowane przez większość ludzi. Pomimo istnienia udowodnionych i logicznych przyczyn, ludzie w dalszym ciągu nadużywają alkoholu, palą papierosy, spożywają produkty zawierające dużą ilość substancji rakotwórczych.

Najprostsza i najtańsza profilaktyka to przede wszystkim prowadzenie zdrowego trybu życia. Zmniejsza to znacząco ryzyko wystąpienia oponiaka anaplastycznego i innych nowotworów złośliwych, a także zwiększa szanse na przeżycie wielu pacjentów, którzy już walczą z chorobą.

Prognoza

Wynik patologii zależy od lokalizacji, częstości występowania oponiaka anaplastycznego. W wielu przypadkach nowotwory nawracają, dają przerzuty, co znacznie pogarsza rokowanie choroby. Nie zawsze możliwe jest całkowite usunięcie takich procesów nowotworowych - na przykład występują trudności z resekcją oponiaków kąta sierpowego, podstawy czaszki i zatoki jamistej, ognisk skalisto-żuchwowych, mnogich mas.

Ze względu na różnorodną i niejasną symptomatologię, terminowa diagnoza jest często trudna. U pacjentów w podeszłym wieku obraz procesu nowotworowego jest czasami mylony ze zmianami w mózgu związanymi z wiekiem, co dodatkowo pogarsza sytuację. Bardzo ważne jest, aby w porę wykryć problem i skierować pacjenta na badania diagnostyczne – rezonans magnetyczny i tomografię komputerową, a także na konsultację u onkologa, neurochirurga, radioterapeuty.

Średnio w 70% przypadków oponiak anaplastyczny nawraca. Przeżycie jest ograniczone do 1-2 lat.