Opadanie powiek: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Opadanie powieki górnej (syn. blepharoptosis) to nieprawidłowo niskie położenie powieki górnej, które może być wrodzone lub nabyte.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasyfikacja opadania powiek

1. Neurogenny
   • porażenie nerwu okoruchowego
   • Zespół Hornera
   • Zespół Marcusa Gunna
   • zespół aplazji nerwu okoruchowego
2. Miogeniczny
   • miastenia gravis
   • dystrofia mięśniowa
   • miopatia oftalmoplegiczna
   • prosty wrodzony
   • zespół blefarofimozy
3. Aponeuryczny
   • inwolucyjny
   • pooperacyjny
4. Mechaniczny
   • dermatochalaza
   • guzy
   • obrzęk
   • przednie zmiany oczodołowe
   • blizny

[ 3 ]

Nieuniknione opadanie powieki

Nieuniknione opadanie powieki spowodowane jest zaburzeniem unerwienia trzeciej pary nerwów czaszkowych i porażeniem nerwu skroniowo-żuchwowego.

Zespół aplazji nerwu czaszkowego III

Zespół aplazji trzeciej pary nerwów czaszkowych może być wrodzony lub nabyty, spowodowany niedowładem nerwu okoruchowego, przy czym ta druga przyczyna jest częstsza.

Objawy zespołu aplazji nerwu czaszkowego III

Patologiczne ruchy powieki górnej towarzyszące ruchom gałki ocznej.

Leczenie zespołu aplazji nerwu czaszkowego III

Usunięcie ścięgna dźwigacza i podwieszenie go do brwi.

Miogenne opadanie powieki

Miogenne opadanie powieki występuje z powodu miopatii dźwigacza powieki lub pogorszenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (neuromiopatii). Nabyte miogenne opadanie powieki występuje w miastenii, dystrofii miotonicznej i miopatiach ocznych.

Opadanie powieki

Ptoza aponeuryczna jest spowodowana rozwarstwieniem, zerwaniem ścięgna lub rozciągnięciem rozcięgna dźwigacza, co ogranicza przenoszenie siły z prawidłowego mięśnia dźwigacza do górnej powieki. Patologia ta najczęściej opiera się na zmianach zwyrodnieniowych związanych z wiekiem.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy opadania powieki

• 1. Zwykle obustronne opadanie powieki o różnym nasileniu, z dobrą funkcją dźwigaczy powiek.
  
  
  2. Wysoki fałd powieki górnej (12 mm lub więcej), ponieważ tylne przyczepienie rozcięgna do chrząstki stępu jest przerwane, podczas gdy przednie przyczepienie do skóry pozostaje nienaruszone i pociąga fałd skóry ku górze.
  3. W ciężkich przypadkach może nie być górnej fałdy powieki, powieka nad płytką tarczkową jest cieńsza, a bruzda górna pogłębiona.

Leczenie opadania powieki obejmuje resekcję, odgięcie lub rekonstrukcję przedniego rozcięgna dźwigacza powieki.

Mechaniczne opadanie powieki

Mechaniczne opadanie powieki występuje, gdy górna powieka nie porusza się prawidłowo. Przyczyny obejmują dermatochalazę, duże guzy powiek, takie jak nerwiakowłókniaki, blizny, poważny obrzęk powiek i zmiany oczodołu przedniego.

Przyczyny mechanicznego opadania powieki

Dermatochalaza

Dermatochalasis to częsta, zwykle obustronna choroba, występująca głównie u pacjentów w podeszłym wieku i charakteryzująca się „nadmiarem” skóry górnej powieki, czasami połączonym z przepukliną tkanki komórkowej przez osłabioną przegrodę oczodołową. Obserwuje się workowate zwiotczenie skóry powieki z zanikowymi fałdami.

W cięższych przypadkach leczenie polega na usunięciu „nadmiaru” skóry (blefaroplastyka).

Blepharochalasis

Blepharochalasis to rzadkie schorzenie spowodowane nawracającym, bezbolesnym, twardym obrzękiem powiek górnych, który zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. Schorzenie zaczyna się w okresie dojrzewania, obrzękiem, którego częstość występowania zmniejsza się z biegiem lat. W ciężkich przypadkach skóra powieki górnej rozciąga się, wiotczeje i staje się cieńsza jak bibułka. W innych przypadkach osłabienie przegrody oczodołowej prowadzi do przepukliny tkanki komórkowej.

Zespół atoniczny powiek

Zespół atoniczny („trzepotania”) powiek to rzadkie, jednostronne lub obustronne zaburzenie, które często pozostaje niezdiagnozowane. Zaburzenie to występuje u bardzo otyłych osób, które chrapią i cierpią na bezdech senny.

Objawy atonii (trzepotania) powieki

• Miękkie i wiotkie powieki górne.
• Wywinięcie powiek podczas snu powoduje uszkodzenie odsłoniętej spojówki tarczkowej i przewlekłe brodawkowate zapalenie spojówek.

Leczenie trzepotania powieki w łagodnych przypadkach polega na stosowaniu maści ochronnej na oczy lub plastra na powiekę na noc. W ciężkich przypadkach wymagane jest poziome skrócenie powieki.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zasady leczenia operacyjnego opadania powiek mechanicznego

Technika Fasanelli-Servata

• Wskazania: Umiarkowana ptoza z funkcją dźwigacza co najmniej 10 mm. Stosowana w większości przypadków zespołu Hornera i umiarkowanej wrodzonej ptozy.
• Technika: Wycina się górną krawędź chrząstki stępu wraz z dolną krawędzią mięśnia Müllera i spojówką.

Resekcja dźwigacza

• Wskazania: Ptoza o różnym stopniu nasilenia z funkcją dźwigacza co najmniej 5 mm. Objętość resekcji zależy od funkcji dźwigacza i ciężkości ptozy.
• Technika: Skrócenie mięśnia dźwigacza za pomocą dostępu przedniego (skóra) lub tylnego (spojówka).

Zawieszenie Frontalis

Wskazania

• Wyraźne opadanie powieki (>4 mm) z bardzo słabą funkcją dźwigacza powieki (<4 mm).
• Zespół Marcusa Gunna.
• Nieprawidłowa regeneracja nerwu okoruchowego.
• Zespół blefarofimozy.
• Całkowity niedowład nerwu okoruchowego.
• Niezadowalający wynik poprzedniej resekcji mięśnia dźwigacza.

Technika: Podwieszenie chrząstki stępu do mięśnia czołowego za pomocą ligatury wykonanej z własnej powięzi szerokiej uda pacjenta lub z niewchłanialnego materiału syntetycznego, np. proliny lub silikonu.

Przywrócenie rozcięgna

1. Wskazania: opadanie powieki z nadmierną funkcją dźwigacza powieki.
2. Technika: Przemieszczenie i przyszycie nieuszkodzonego rozcięgna do chrząstki stępu poprzez podejście przednie lub tylne.

Wrodzone opadanie powieki

Wrodzone opadanie powieki to choroba o autosomalnym dominującym typie dziedziczenia, w której rozwija się izolowana dystrofia mięśnia unoszącego górną powiekę (miogenna) lub występuje aplazja jądra nerwu okoruchowego (neurogenna). Rozróżnia się wrodzone opadanie powieki z prawidłową funkcją mięśnia prostego górnego oka (najczęstszy typ wrodzonego opadania powieki) oraz opadanie powieki z osłabieniem tego mięśnia. Opadanie powieki jest często jednostronne, ale może objawiać się w obu oczach. W przypadku częściowego opadania powieki dziecko unosi powieki za pomocą mięśni czołowych i odchyla głowę do tyłu (pozycja „wpatrzonego w gwiazdy”). Górna bruzda powiekowa jest zwykle słabo zaznaczona lub nieobecna. Przy patrzeniu na wprost górna powieka opada, a przy patrzeniu w dół znajduje się wyżej niż przeciwległa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Objawy wrodzonego opadania powiek

1. Jednostronne lub obustronne opadanie powiek o różnym nasileniu.
2. Brak fałdu powiekowego górnego i osłabiona funkcja dźwigacza oka.
3. Przy patrzeniu w dół, opadająca powieka znajduje się wyżej od zdrowej, co wynika z niewystarczającego rozluźnienia mięśnia dźwigacza; w przypadku nabytego opadania powieka chora znajduje się na poziomie zdrowej powieki lub poniżej niej.

Leczenie wrodzonego opadania powiek

Leczenie powinno być przeprowadzone w wieku przedszkolnym po przeprowadzeniu wszystkich niezbędnych procedur diagnostycznych. Jednak w ciężkich przypadkach zaleca się rozpoczęcie leczenia w młodszym wieku, aby zapobiec niedowidzeniu. W większości przypadków konieczna jest resekcja dźwigacza.

Zespół powiekowo-żuchwowy (zespół Gunna) to rzadkie wrodzone, zwykle jednostronne opadanie powieki związane z synkinetycznym cofaniem opadającej powieki górnej po stymulacji mięśnia skrzydłowego po stronie opadania powieki. Mimowolne unoszenie opadającej powieki górnej występuje podczas żucia, otwierania ust lub ziewania, a odwodzenie żuchwy w stronę przeciwną do opadania powieki może również towarzyszyć cofaniu się powieki górnej. W tym zespole mięsień unoszący powiekę górną otrzymuje unerwienie z gałęzi ruchowych nerwu trójdzielnego. Patologiczna synkineza tego typu jest spowodowana uszkodzeniami pnia mózgu, często powikłana niedowidzeniem lub zezem.

Syndrom Marcusa Gunna

Zespół Marcusa Gunna (palpebromandibular) występuje w około 5% przypadków wrodzonego opadania powieki, w większości przypadków jest jednostronny. Chociaż etiologia choroby jest niejasna, przyjmuje się patologiczne unerwienie dźwigacza powieki przez gałąź ruchową nerwu trójdzielnego.

Objawy zespołu Marcusa Gunna

1. Cofnięcie opadającej powieki z towarzyszącym podrażnieniem mięśnia skrzydłowego po tej samej stronie podczas żucia, otwierania ust lub rozchylania żuchwy w kierunku przeciwnym do opadania powieki.
2. Do rzadszych bodźców zalicza się wysuwanie żuchwy, uśmiechanie się, połykanie i zaciskanie zębów.
3. Zespół Marcusa Gunna nie przemija z wiekiem, ale pacjenci potrafią go maskować.

Leczenie zespołu Marcusa Gunna

Należy zdecydować, czy zespół i towarzysząca mu ptoza stanowią istotny defekt funkcjonalny czy kosmetyczny. Chociaż leczenie chirurgiczne nie zawsze daje zadowalające rezultaty, stosuje się następujące metody.

1. Jednostronna resekcja mięśnia dźwigacza w umiarkowanych przypadkach, gdy funkcja mięśnia dźwigacza wynosi 5 mm lub więcej.
2. Jednostronne oderwanie i resekcja ścięgna dźwigacza z jednostronnym zawieszeniem na brwi (mięsień czołowy), w cięższych przypadkach.
3. Obustronne rozdzielenie i resekcja ścięgna dźwigacza z jednostronnym zawieszeniem na brwi (mięsień czołowy) w celu uzyskania symetrycznego efektu.

Blefarofimoza

Blepharophimosis to rzadka anomalia rozwojowa spowodowana skróceniem i zwężeniem bruzdy powiekowej, obustronnym opadaniem powieki, z autosomalnym dominującym typem dziedziczenia. Charakteryzuje się słabą funkcją mięśnia unoszącego górną powiekę, nakątnego i wywinięciem dolnej powieki.

Objawy blefarofilozy

1. Symetryczna ptoza o różnym nasileniu z niewydolnością mięśnia dźwigacza powieki.
2. Skrócenie szpary powiekowej w kierunku poziomym.
3. Telekantus i epikantus odwrócony.
4. Boczne wywinięcie powieki dolnej.
5. Słabo rozwinięty grzbiet nosa i hipoplazja górnej krawędzi oczodołu.

Leczenie blefarofimozy

Leczenie blefarofimozy obejmuje wstępną korekcję nakątnego i telekantu, po kilku miesiącach wykonuje się obustronną fiksację czołową. Ważne jest również leczenie niedowidzenia, które może wystąpić w około 50% przypadków.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Nabyte opadanie powieki

Nabyta ptoza powieki jest obserwowana znacznie częściej niż wrodzona. W zależności od pochodzenia wyróżnia się neurogenną, miogenną, aponeurozyczną i mechaniczną nabytą ptozę.

Neurogenne opadanie powieki z porażeniem nerwu okoruchowego jest zazwyczaj jednostronne i całkowite, najczęściej spowodowane neuropatią cukrzycową i tętniakami wewnątrzczaszkowymi, guzami, urazami i stanami zapalnymi. Przy całkowitym porażeniu nerwu okoruchowego określa się patologię mięśni zewnątrzgałkowych i objawy kliniczne wewnętrznej oftalmoplegii: utratę akomodacji i odruchów źrenicznych, rozszerzenie źrenicy. Tak więc tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej wewnątrz zatoki jamistej może prowadzić do całkowitej zewnętrznej oftalmoplegii ze znieczuleniem okolicy unerwienia oka i gałęzi podoczodołowej nerwu trójdzielnego.

Opadanie powieki można wywołać w celach ochronnych w leczeniu owrzodzeń rogówki, które nie goją się z powodu niezamykającej się szpary powiekowej w niedomykalności powiek. Efekt chemicznego odnerwienia mięśnia podnoszącego górną powiekę toksyną botulinową jest tymczasowy (około 3 miesięcy) i zwykle wystarcza, aby zatrzymać proces rogówkowy. Ta metoda leczenia jest alternatywą dla blefarorrhea (szycia powiek).

Opadanie powieki w zespole Hornera (zwykle nabyte, ale może być również wrodzone) jest spowodowane zaburzeniem współczulnego unerwienia mięśni gładkich Müllera. Zespół ten charakteryzuje się pewnym zwężeniem szpary powiekowej z powodu opadnięcia górnej powieki o 1-2 mm i lekkiego uniesienia dolnej powieki, zwężeniem źrenic i upośledzonym poceniem odpowiedniej połowy twarzy lub powiek.

Miogenne opadanie powieki występuje z miastenią, jest często obustronne i może być asymetryczne. Nasilenie opadania powieki zmienia się z dnia na dzień, jest wywoływane przez wysiłek i może być połączone z podwójnym widzeniem. Test endorfinowy tymczasowo eliminuje osłabienie mięśni, koryguje opadanie powieki i potwierdza rozpoznanie miastenii.

Ptoza aponeuryczna jest bardzo powszechnym typem ptozy związanej z wiekiem; charakteryzuje się tym, że ścięgno mięśnia podnoszącego górną powiekę częściowo odłącza się od płytki tarczkowej (chrząstkowej). Ptoza aponeuryczna może być pourazowa; uważa się, że w dużej liczbie przypadków ptoza pooperacyjna ma ten mechanizm rozwoju.

Mechaniczne opadanie powieki występuje, gdy powieka skróci się w poziomie z powodu guza lub bliznowca, a także w przypadku braku gałki ocznej.

U dzieci w wieku przedszkolnym opadanie powieki prowadzi do trwałej utraty wzroku. Wczesne leczenie chirurgiczne ciężkiego opadania powieki może zapobiec rozwojowi niedowidzenia. W przypadku słabej ruchomości powieki górnej (0-5 mm) wskazane jest podwieszenie jej do mięśnia czołowego. W przypadku umiarkowanego wychylenia powieki (6-10 mm) opadanie powieki koryguje się poprzez resekcję mięśnia podnoszącego powiekę górną. W przypadku połączenia wrodzonego opadania powieki i dysfunkcji mięśnia prostego górnego wykonuje się resekcję ścięgna dźwigacza w większej objętości. Duże wychylenie powieki (ponad 10 mm) umożliwia resekcję (duplikację) rozcięgna dźwigacza lub mięśnia Müllera.

Leczenie nabytej patologii zależy od etiologii i rozległości opadania powieki, a także od ruchomości powieki. Zaproponowano wiele metod, ale zasady leczenia pozostają niezmienne. Neurogenna opadanie powieki u dorosłych wymaga wczesnego leczenia zachowawczego. We wszystkich innych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Jeżeli powieka opada o 1-3 mm i ma dobrą ruchomość, wykonuje się przezspojówkową resekcję mięśnia Müllera.

W przypadkach umiarkowanego opadania powieki (3-4 mm) i dobrej lub zadowalającej ruchomości powiek wskazana jest operacja mięśnia unoszącego górną powiekę (plastyka ścięgna, refiksacja, resekcja lub duplikacja).

Przy minimalnej ruchomości powieki jest ona zawieszona na mięśniu czołowym, co zapewnia mechaniczne uniesienie powieki podczas unoszenia brwi. Kosmetyczne i funkcjonalne rezultaty tej operacji są gorsze niż efekt interwencji na dźwigaczach powieki górnej, ale ta kategoria pacjentów nie ma alternatywy dla zawieszenia.

Do mechanicznego uniesienia powieki można użyć specjalnych łuków mocowanych do oprawek okularów lub użyć specjalnych soczewek kontaktowych. Zazwyczaj urządzenia te są źle tolerowane, dlatego są bardzo rzadko stosowane.

Przy dobrej ruchomości powiek efekt leczenia chirurgicznego jest wysoki i stabilny.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Objawy kliniczne opadania powiek

Wrodzone i nabyte opadanie powiek różnią się wiekiem pacjenta, w którym pojawiła się patologia, oraz czasem jej trwania. W wątpliwych przypadkach pomocne mogą być stare zdjęcia pacjenta. Ważne jest również zapoznanie się z możliwymi objawami chorób układowych, takimi jak towarzyszące podwójne widzenie, różnice w stopniu opadania powiek w ciągu dnia lub na tle zmęczenia.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pseudoptoza

Poniższe patologie mogą być mylone z opadaniem powiek.

• Niewystarczające podparcie powiek przez gałkę oczną spowodowane zmniejszeniem objętości zawartości oczodołu (sztuczne oko, małoocze, enoftalmia, gruźlica gałki ocznej).
• Cofnięcie powieki przeciwległej wykrywa się poprzez porównanie wysokości powiek górnych, biorąc pod uwagę fakt, że w warunkach prawidłowych powieka górna zakrywa rogówkę na głębokość 2 mm.
• Hipotrofia jednostronna, w której górna powieka opada w dół, podążając za gałką oczną. Pseudoptoza znika, jeśli pacjent skupia wzrok na oku hipotroficznym, podczas gdy zdrowe oko jest zamknięte.
• Opadanie brwi spowodowane „nadmiarem” skóry nad brwią lub porażeniem nerwu twarzowego, które można wykryć unosząc brwi ręką.
• Dermatochalaza, w której „nadmiar” skóry powiek górnych powoduje powstawanie opadnięcia powieki prawidłowej lub rzekomo opadnięcia powieki.

Pomiary

• Odległość krawędzi powieki - odruch. Jest to odległość między górną krawędzią powieki a odbiciem rogówki wiązki światła latarki-długopisa, na którą patrzy pacjent.
• Wysokość szpary powiekowej to odległość między górnym a dolnym brzegiem powieki, mierzona w południku przechodzącym przez źrenicę. Krawędź górnej powieki znajduje się zwykle około 2 mm poniżej górnego rąbka, dolna powieka - 1 mm lub mniej powyżej dolnego rąbka. U mężczyzn wysokość jest mniejsza (7-10 mm) niż u kobiet (8-12 mm). Jednostronne opadanie powieki ocenia się na podstawie różnicy wysokości ze stroną współboczną. Opadanie powieki klasyfikuje się jako łagodne (do 2 mm), umiarkowane (3 mm) i ciężkie (4 mm lub więcej).
• Funkcja dźwigacza (wychylenie górnej powieki). Mierzy się ją, trzymając brwi pacjenta kciukiem, podczas gdy pacjent patrzy w dół, aby wykluczyć działanie mięśnia czołowego. Następnie pacjent patrzy w górę tak bardzo, jak to możliwe, wychylenie powieki mierzy się linijką. Normalna funkcja wynosi 15 mm lub więcej, dobra 12-14 mm, wystarczająca 5-11 mm, a niewystarczająca 4 mm lub mniej.
• Górna bruzda powiekowa to pionowa odległość między krawędzią powieki a bruzdą powieki, gdy patrzymy w dół. U kobiet wynosi ona około 10 mm. U mężczyzn wynosi ona 8 mm. Brak fałdy u pacjenta z wrodzonym opadaniem powieki jest pośrednim objawem niewydolności dźwigacza, podczas gdy wysoka fałda wskazuje na defekt rozcięgna. Fałda skórna służy jako znacznik początkowego nacięcia.
• Odległość przedstopniowa to odległość między krawędzią powieki a fałdem skóry podczas fiksacji wzroku na odległym obiekcie.

Cechy asocjacyjne

1. Zwiększone unerwienie może mieć wpływ na dźwigacz po stronie opadania powieki, szczególnie podczas patrzenia w górę. Połączone zwiększone unerwienie nienaruszonego dźwigacza po stronie przeciwległej powoduje pociąganie powieki w górę. Konieczne jest uniesienie powieki dotkniętej opadaniem powieki palcem i obserwowanie opadania nienaruszonej powieki. W takim przypadku należy ostrzec pacjenta, że chirurgiczna korekcja opadania powieki po stronie przeciwległej może stymulować opadanie powieki po stronie przeciwległej.
2. Test zmęczeniowy wykonuje się przez 30 sekund bez mrugania przez pacjenta. Postępujące opadanie jednej lub obu powiek lub niemożność skierowania wzroku w dół są objawami patognomonicznymi miastenii. W opadaniu powieki miastenicznej wykrywa się odchylenie górnej powieki podczas ruchów sakkadowych od patrzenia w dół do patrzenia prosto przed siebie (objaw drżenia Cogana) lub „skok” podczas patrzenia w bok.
3. U pacjentów z wrodzonym opadaniem powieki należy ocenić upośledzoną ruchomość gałki ocznej (zwłaszcza dysfunkcję mięśnia prostego górnego). Korekcja hipotrofii ipsilateralnej może poprawić opadanie powieki.
4. Zespół powiekowo-żuchwowy można rozpoznać, jeśli pacjent wykonuje ruchy żucia lub opuszcza żuchwę na bok.
5. Zjawisko Bella bada się, trzymając otwarte powieki pacjenta dłońmi; podczas próby zamknięcia oczu obserwuje się ruch gałki ocznej w górę. Jeśli zjawisko nie jest wyrażone, istnieje ryzyko pooperacyjnych keratopatii ekspozycyjnych, szczególnie po dużych resekcjach dźwigacza lub technikach podwieszania.