Ostra białaczka

Ostra białaczka występuje, gdy komórka macierzysta układu krwiotwórczego ulega złośliwej transformacji w prymitywną, niezróżnicowaną komórkę o nienormalnej długości życia.

Limfoblasty (ALL) lub mieloblasty (AML) wykazują nieprawidłową zdolność proliferacyjną, wypierając normalny szpik kostny i komórki hematopoetyczne, wywołując anemię, trombocytopenię i granulocytopenię. Po przedostaniu się do krwi mogą naciekać różne narządy i tkanki, w tym wątrobę, śledzionę, węzły chłonne, ośrodkowy układ nerwowy, nerki i gonady.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy ostrej białaczki

Objawy zwykle nie pojawiają się aż do kilku dni lub tygodni przed diagnozą. Najczęstsze objawy (anemia, infekcje, siniaki i krwawienie) są spowodowane upośledzoną hematopoezą. Inne objawy i dolegliwości są niespecyficzne (np. bladość, osłabienie, złe samopoczucie, utrata masy ciała, tachykardia, ból w klatce piersiowej) i są spowodowane anemią i stanem hipermetabolicznym. Przyczyna gorączki jest zwykle nieznana, chociaż granulocytopenia może prowadzić do szybko postępujących i potencjalnie zagrażających życiu infekcji bakteryjnych. Krwawienie najczęściej objawia się wybroczynami, skłonnością do siniaków, krwawieniem z nosa, krwawieniem z dziąseł lub nieregularnymi miesiączkami. Krwiomocz i krwawienie z przewodu pokarmowego występują rzadziej. Naciekanie szpiku kostnego i okostnej może powodować bóle kości i stawów, szczególnie u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną. Pierwotne zaangażowanie ośrodkowego układu nerwowego lub białaczkowe zapalenie opon mózgowych (objawiające się bólami głowy, nudnościami, drażliwością, porażeniem nerwów czaszkowych, drgawkami i obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego) jest rzadkie. Pozaszpikowe nacieki komórek białaczkowych mogą powodować limfadenopatię, splenomegalię, hepatomegalię i białaczki (obszary uniesionej skóry lub wysypki skórnej bez świądu).

Rozpoznanie ostrej białaczki

Pierwszymi badaniami, które należy wykonać, są pełna morfologia krwi i rozmaz krwi obwodowej. Obecność pancytopenii i komórek blastycznych we krwi wskazuje na ostrą białaczkę. Poziom form blastycznych we krwi może osiągnąć 90% na tle wyraźnego spadku całkowitej liczby leukocytów. Chociaż rozpoznanie można często postawić na podstawie rozmazu krwi obwodowej, należy wykonać badanie szpiku kostnego (aspiracyjna lub cienkoigłowa biopsja). Blasty w szpiku kostnym stanowią od 30 do 95%. W diagnostyce różnicowej ciężkiej pancytopenii należy pamiętać o takich zaburzeniach, jak niedokrwistość aplastyczna, niedobór witaminy B ₁₂ i kwasu foliowego, zakażenia wirusowe (takie jak mononukleoza zakaźna) i reakcje białaczkowe w chorobach zakaźnych (takich jak gruźlica), które mogą objawiać się zwiększoną liczbą form blastycznych.

Badania histochemiczne, cytogenetyczne, immunofenotypowanie i badania biologii molekularnej pomagają odróżnić blasty w ostrej białaczce limfoblastycznej od ostrej białaczki mieloblastycznej lub innych procesów patologicznych. Cytometria przepływowa z analizą przeciwciał monoklonalnych specyficznych dla limfocytów B i T, komórek mieloidalnych pomaga w różnicowaniu białaczek, co jest głównym punktem wyboru leczenia.

Inne nieprawidłowości laboratoryjne mogą obejmować hiperurykemię, hiperfosfatemię, hiperkaliemię lub hipokaliemię, podwyższone aminotransferazy wątrobowe lub dehydrogenazę mleczanową w surowicy, hipoglikemię i niedotlenienie. Nakłucie lędźwiowe i tomografia komputerowa głowy są wykonywane u pacjentów z objawami zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, ostrą białaczką limfoblastyczną komórek B, wysoką liczbą białych krwinek lub wysoką dehydrogenazą mleczanową. Prześwietlenie klatki piersiowej wykonuje się, jeśli w śródpiersiu występuje zmiana masowa, a dodatkowo można wykonać tomografię komputerową. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, tomografia komputerowa i USG mogą być stosowane w celu oceny stopnia zajęcia śledziony i nacieku białaczkowego innych narządów.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie ostrej białaczki

Celem leczenia jest osiągnięcie całkowitej remisji, w tym ustąpienie objawów klinicznych, normalizacja liczby krwinek, normalizacja hematopoezy z liczbą blastów mniejszą niż 5% i eliminacja klonu białaczkowego. Chociaż podstawowe zasady leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej i mieloblastycznej są podobne, schematy chemioterapii różnią się. Konieczność kompleksowego podejścia, które uwzględnia cechy kliniczne pacjenta i istniejące protokoły leczenia, wymaga udziału doświadczonych specjalistów w terapii. Leczenie, zwłaszcza w okresach krytycznych (np. indukcja remisji), powinno być prowadzone w wyspecjalizowanym ośrodku medycznym.

Leczenie podtrzymujące ostrej białaczki

Krwawienie jest często konsekwencją trombocytopenii i zwykle ustępuje po transfuzji płytek krwi. Profilaktyczne transfuzje płytek krwi są podawane, gdy liczba płytek spada poniżej 10 000/μl; wyższy próg poniżej 20 000/μl jest stosowany u pacjentów z triadą objawów, w tym gorączką, rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym i zapaleniem błon śluzowych po chemioterapii. Niedokrwistość (poziom hemoglobiny poniżej 80 g/l) jest leczona transfuzjami czerwonych krwinek.

U pacjentów z neutropenią i obniżoną odpornością występują ciężkie zakażenia, które mogą szybko postępować bez typowych objawów klinicznych. Po odpowiednich badaniach i posiewach pacjenci z gorączką lub bez gorączki i liczbą neutrofili mniejszą niż 500/mm3 powinni być leczeni antybiotykami o szerokim spektrum działania, które obejmują zarówno organizmy Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne (np. ceftazydym, imipenem, cylastatyna). Zakażenia grzybicze, zwłaszcza zapalenie płuc, są powszechne i trudne do zdiagnozowania, więc jeśli antybiotyki okażą się nieskuteczne w ciągu 72 godzin, należy rozpocząć empiryczną terapię przeciwgrzybiczą. U pacjentów z opornym zapaleniem płuc należy rozważyć zakażenie Pneumocystis jiroveci (dawniej P. carinii) lub zakażenie wirusowe i wykonać bronchoskopię, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe i odpowiednie leczenie. Często konieczne jest leczenie empiryczne trimetoprimem-sulfametoksazolem (TMP-SMX), amfoterycyną i acyklowirem lub ich analogami, często z transfuzją granulocytów. Transfuzje granulocytów mogą być przydatne u pacjentów z neutropenią i posocznicą Gram-ujemną lub inną poważną posocznicą, ale ich skuteczność jako środka profilaktycznego nie została ustalona. U pacjentów z immunosupresją polekową i ryzykiem zakażenia oportunistycznego TMP-SMX należy podawać w profilaktyce zapalenia płuc wywołanego przez P. jiroveci.

Szybka liza komórek białaczkowych na wczesnym etapie terapii (szczególnie w ostrej białaczce limfoblastycznej) może powodować hiperurykemię, hiperfosfatemię i hiperkaliemię (zespół rozpadu guza). Zapobieganie temu zespołowi obejmuje zwiększone nawodnienie (podwojenie dziennej objętości spożywanych płynów), alkalizację moczu (pH 7-8) i monitorowanie elektrolitów. Hiperurykemię można zmniejszyć, podając allopurinol (inhibitor oksydazy ksantynowej) lub rasburykazę (rekombinowaną oksydazę moczanową) przed chemioterapią w celu zmniejszenia konwersji ksantyny do kwasu moczowego.

Wsparcie psychologiczne może pomóc pacjentom i ich rodzinom poradzić sobie z szokiem związanym z chorobą i wyzwaniami związanymi z leczeniem tej potencjalnie zagrażającej życiu choroby.

Rokowanie w przypadku ostrej białaczki

Wyleczenie jest realistycznym celem w ostrej białaczce limfoblastycznej i szpikowej, szczególnie u młodych pacjentów. U niemowląt i starszych pacjentów, a także u pacjentów z dysfunkcją wątroby lub nerek, zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, mielodysplazją lub wysoką leukocytozą (> 25 000/μl) rokowanie jest złe. Przeżycie u nieleczonych pacjentów wynosi zwykle od 3 do 6 miesięcy. Rokowanie różni się w zależności od kariotypu.