Ostra białaczka limfoblastyczna (ostra białaczka limfatyczna)

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL), najczęstszy nowotwór u dzieci, dotyka również dorosłych w każdym wieku. Złośliwa transformacja i niekontrolowana proliferacja nieprawidłowo zróżnicowanych, długowiecznych komórek macierzystych układu krwiotwórczego powoduje krążące limfocyty, zastąpienie prawidłowego szpiku kostnego komórkami złośliwymi i potencjalną białaczkową infiltrację ośrodkowego układu nerwowego i narządów jamy brzusznej. Objawy obejmują zmęczenie, bladość, infekcje, skłonność do krwawień i krwotok podskórny. Badanie rozmazu krwi obwodowej i szpiku kostnego jest zwykle wystarczające do rozpoznania. Leczenie obejmuje chemioterapię skojarzoną w celu uzyskania remisji, chemioterapię dooponową w celu zapobiegania zajęciu ośrodkowego układu nerwowego i/lub napromieniowanie głowy w celu wewnątrzmózgowej infiltracji białaczkowej, chemioterapię konsolidacyjną z przeszczepem komórek macierzystych lub bez niego oraz terapię podtrzymującą przez 1-3 lata w celu zapobiegania nawrotom choroby.

Dwie trzecie wszystkich przypadków ostrej białaczki limfoblastycznej rejestruje się u dzieci. Szczyt zapadalności przypada na wiek od 2 do 10 lat. Ostra białaczka limfoblastyczna jest najczęstszym rodzajem nowotworu u dzieci i drugą przyczyną zgonów u dzieci poniżej 15 roku życia. Drugi szczyt zapadalności przypada na wiek powyżej 45 lat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nawroty ostrej białaczki limfoblastycznej

Komórki białaczkowe mogą nawracać w szpiku kostnym, ośrodkowym układzie nerwowym lub jądrach. Nawrót w szpiku kostnym jest najbardziej niebezpieczny. Chociaż chemioterapia drugiej linii może wywołać powtórną remisję u 80-90% dzieci (30-40% dorosłych), późniejsze remisje są zwykle krótkotrwałe. Tylko niewielka część pacjentów z późnym nawrotem w szpiku kostnym osiąga długoterminową powtórną remisję bez choroby lub wyleczenie. W obecności rodzeństwa zgodnego pod względem HLA przeszczep komórek macierzystych oferuje najlepszą szansę na długoterminową remisję lub wyleczenie.

Jeśli nawrót wystąpi w ośrodkowym układzie nerwowym, leczenie obejmuje metotreksat podawany dooponowo (z cytarabiną i glikokortykosteroidami lub bez nich) dwa razy w tygodniu, aż do ustąpienia wszystkich objawów. Ze względu na duże prawdopodobieństwo systemowego rozsiewu komórek blastycznych, większość schematów obejmuje systemową chemioterapię reindukcyjną. Rola długoterminowej terapii dooponowej lub napromieniowania ośrodkowego układu nerwowego jest niejasna.

Nawrót jądra może objawiać się bezbolesnym, twardym powiększeniem jądra lub może zostać wykryty za pomocą biopsji. Jeśli występuje klinicznie widoczne jednostronne zajęcie jądra, należy wykonać biopsję drugiego jądra. Leczenie polega na radioterapii dotkniętych jąder i systemowej terapii reindukcyjnej, jak w przypadku izolowanego nawrotu ośrodkowego układu nerwowego.

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej

Protokół leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej obejmuje 4 fazy: indukcję remisji, zapobieganie uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego, konsolidację lub intensyfikację (po remisji) oraz utrzymanie remisji.

Kilka schematów kładzie nacisk na wczesne stosowanie intensywnej terapii wielolekowej. Schematy indukcji remisji obejmują codzienny prednizon, cotygodniową winkrystynę i dodanie antracykliny lub aspartazy. Inne leki i kombinacje stosowane na wczesnym etapie leczenia obejmują cytarabinę i etopozyd oraz cyklofosfamid. Niektóre schematy zawierają średnią lub dużą dawkę dożylnego metotreksatu z leukoworyną stosowaną w celu zmniejszenia toksyczności. Kombinacje i dawki leków mogą być modyfikowane w zależności od obecności czynników ryzyka. Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych jest zalecany w celu konsolidacji w ostrej białaczce limfoblastycznej Ph-dodatniej lub w przypadku drugiego lub kolejnego nawrotu lub remisji.

Opony mózgowe są ważnym miejscem zaangażowania w ostrą białaczkę limfoblastyczną; profilaktyka i leczenie mogą obejmować wysokie dawki metotreksatu podawanego dooponowo, cytarabiny i glikokortykoidów. Może być konieczne napromieniowanie nerwów czaszkowych lub całego mózgu; techniki te są często stosowane u pacjentów z wysokim ryzykiem zaangażowania ośrodkowego układu nerwowego (np. wysoka liczba białych krwinek, wysokie stężenie dehydrogenazy mleczanowej w surowicy, fenotyp komórek B), ale ich częstość występowania zmniejszyła się w ostatnich latach.

Większość schematów obejmuje terapię podtrzymującą metotreksatem i merkaptopuryną. Czas trwania terapii wynosi zwykle 2,5-3 lata, ale może być krótszy w przypadku bardziej intensywnych schematów we wczesnych fazach i w ostrej białaczce limfoblastycznej komórek B (L3). U pacjentów z okresem remisji wynoszącym 2,5 roku ryzyko nawrotu po zaprzestaniu terapii wynosi mniej niż 20%. Nawrót zwykle odnotowuje się w ciągu roku. Tak więc, jeśli leczenie można przerwać, większość pacjentów zostaje wyleczona.

Rokowanie w ostrej białaczce limfoblastycznej

Czynniki prognostyczne pomagają dokładniej określić protokół leczenia i jego intensywność. Korzystnymi czynnikami prognostycznymi są wiek od 3 do 7 lat, liczba białych krwinek poniżej 25 000/μl, wariant FAB L1 ostrej białaczki limfoblastycznej, kariotyp komórek białaczkowych z ponad 50 chromosomami i t(12;21), brak zajęcia ośrodkowego układu nerwowego w momencie rozpoznania. Niekorzystnymi czynnikami są kariotyp komórek białaczkowych z prawidłową liczbą chromosomów, ale nieprawidłową morfologią (pseudodiploidalną) lub obecność chromosomu Philadelphia t(9;22); zaawansowany wiek u osób dorosłych i immunofenotyp komórek B z immunoglobuliną powierzchniową lub cytoplazmatyczną.

Pomimo czynników ryzyka prawdopodobieństwo osiągnięcia pierwotnej remisji u dzieci wynosi ponad 95%, a u dorosłych 70-90%. Około trzy czwarte dzieci ma znaczący okres bez choroby wynoszący 5 lat i uważa się je za wyleczone. Większość badanych protokołów wybiera pacjentów ze złym rokowaniem do bardziej intensywnego leczenia, ponieważ zwiększone ryzyko niepowodzenia leczenia i późniejszej śmierci przewyższa zwiększone ryzyko i toksyczność terapii.