Ostre pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej

Ostry endophthalmitis jest klasyfikowany jako niezwykle poważne powikłanie występujące w 1 na 1000 przypadków.

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej

Czynniki chorobotwórcze są często koagulazoujemne gronkowce (np Staph. Epidemidis), Gram-dodatni (np. Staphylococcus Aureus) i Gram-ujemne (na przykład Pseudomonas sp., Proteus sp.), Mikroorganizmy.

Źródło infekcji jest trudne do zidentyfikowania. Najczęstszym winowajcą jest jego własna flora bakteryjna powiek, spojówki i kanału łzowego. Inne potencjalne źródła infekcji obejmują zainfekowane rozwiązania, instrumenty, środowisko, w tym personel operacyjny.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Objawy pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej

Nasilenie zapalenia wnętrza gałki ocznej zależy od zjadliwości patogenu.

1. Niezwykle ciężka charakteryzuje się bólem, znacznym spadkiem wzroku, obrzękiem powiek, chemozą, zastrzykiem spojówki, gioevilleleiem, naciekami rogówki i dużą niedorozwojem.
2. O umiarkowanej ciężkości charakteryzuje się wytrącaniem włóknistego wysięku do komory przedniej, mniejszym niedorozwojem, zapaleniem szklistki, brakiem odruchu od dna oka i niemożnością oftalmoskopii nawet w świetle pośrednim.
3. Łagodnej postaci może towarzyszyć jedynie niewielki ból, brak lub niewielka niedorozwój oraz zachowanie pewnego odruchu z dna oka z możliwością częściowej oftalmoskopii za pomocą oftalmoskopu pośredniego.

Określenie odstępu czasu od operacji do rozwoju objawów zapalenia wnętrza gałki ocznej może być przydatne w spekulacjach na temat patogenu. Na przykład Staph. Aureus i bakterie Gram-dodatnie występują zwykle 2-4 dni po operacji z wyraźnym zapaleniem wnętrza gałki ocznej. Staph. Epidermidy i koagulazo-ujemne ziarniaki pojawiają się zazwyczaj w 5-7 dniu operacji z mniej nasilonymi objawami.

Diagnostyka pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej

1. Wykrywanie patogenu w cieczy wodnistej lub ciele szklistym jest potwierdzeniem rozpoznania. Jednak negatywna reakcja nie wyklucza obecności infekcji. Płot materiału w sali operacyjnej wygląda następująco:
   • próbkę 0,1 ml wodnistej wody pobiera się przez zasysanie za pomocą igły na strzykawce tuberkulinowej z już istniejącego drugiego nacięcia;
   • preparat ciała szklistego najlepiej wykonywać za pomocą mini-visectora przez pars-plana w odległości 3,5 mm od kończyny. Jeśli nie ma mini-witrektora, alternatywą jest częściowa sklerotomia w odległości 3,5 mm od kończyny z zasysaniem ciała szklistego ze środkowych części jamy ciała szklistego za pomocą igły na strzykawce tuberkuliny. Ciało szkliste w objętości 0,1-0,3 ml dodaje się do agaru z krwią, ciekłego tioglukanatu i agaru Sabourand. Jeśli nie ma gotowych mediów, dobrym rozwiązaniem jest umieszczenie próbki w specjalnych gotowych matrycach do próbek krwi. Kilka kropel również umieszcza się na szkle z barwnikiem według Grama lub Giemsy.
2. Witrektomia jest wskazana tylko w przypadku ostrego procesu zakaźnego i zmniejszenia widzenia do światła. Przy wyższych wskaźnikach ostrości wzroku (od ruchów ręki i wyższych) witrektomia nie jest konieczna.
3. Wybór są antybiotykami i amikacyny tseftazidin wrażliwe na większości bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, a także wrażliwe na wankomycynę koagulazo-ujemne i koagulazo-dodatnie ziarenkowce. Amikacyna wykazuje synergizm z wankomycyną, ale jest potencjalnie bardziej retinoxowa niż ceftazydyna i nie wykazuje synergii z wankomycyną.
   • Podawanie dożylne antybiotyków rozpoczyna się natychmiast po określeniu rodzaju patogenu i zmniejszeniu gęstości gałki ocznej. Amikacyna (0,4 mg w 0,1 ml) lub tseftazidin (2,0 mg w 0,1 ml) i wankomycyny (1 mg OD ml), powoli wprowadza się do środkowego obszaru jamy szklistej przez igłę. Skos igły powinien być skierowany ku przodowi, aby zminimalizować kontakt leku z plamką. Po pierwszym wstrzyknięciu należy odłączyć strzykawkę i pozostawić igłę we wnęce, aby wykonać drugi wstrzyknięcie. Jeśli prawdopodobieństwo powstania osadu jest wysokie, należy użyć dwóch różnych igieł z różnymi antybiotykami. Po wyjęciu igły wykonuje się parabulbarową iniekcję antybiotyku;
   • parabulbarowe iniekcje wankomycyny 25 mg i ceftazydyny 100 mg lub gentamycyny 20 mg i cefuroksymu 125 mg mogą osiągnąć stężenia terapeutyczne. Są przepisywane codziennie przez 5-7 dni, w zależności od stanu;
   • terapia miejscowa jest stosowana z ograniczoną liczbą przypadków, z wyjątkiem przypadków, w których występuje zakaźne zapalenie rogówki;
   • terapia ogólnoustrojowa jest wątpliwa. Wykazano, że grupa pacjentów z witrektomią przeszczepu do oka, że ogólne zastosowanie ceftazydyny i amikacyny jest nieskuteczne. Te antybiotyki, rozpuszczalne w wodzie, mają słabą aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich i małą przepuszczalność dla narządu wzroku. Być może inne antybiotyki, takie jak rozpuszczalne w tłuszczach chinolony (np. Ciprofloksacyna, ofloksacyna) i imipenem, które mają lepszą przepuszczalność i szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe, są bardziej skuteczne. Odpowiedź na to pytanie pozostaje do rozstrzygnięcia w toku przyszłych badań.
4. Leczenie sterydami jest zalecane po zażyciu antybiotyków w celu zmniejszenia stanu zapalnego. Steroidy są mniej niebezpieczne tylko wtedy, gdy bakterie są wrażliwe na antybiotyk.
   • parabulbarno betametazon 4 mg lub deksametazon 4 mg (1 ml) dziennie przez 5-7 dni w zależności od stanu;
   • Wewnątrz prednizolon 20 mg 4 razy dziennie przez 10-14 dni w ciężkich przypadkach;
   • Deksametazon miejscowo 0,1%, początkowo co 30 minut, a następnie rzadziej.
5. Dalszą terapię i jej wielkość określa się w zależności od wyizolowanej kultury bakteryjnej i obrazu klinicznego.
   • Oznaki poprawy - osłabienie reakcji komórkowej i redukcja niedorozwoju i wysięku fibrynowego w przedniej komorze. W tej sytuacji leczenie nie zmienia się bez względu na wyniki analizy.
   • Podczas izolowania opornej kultury bakteryjnej i pogarszania obrazu klinicznego, należy zmienić leczenie antybiotykami.
6. Wyniki leczenia są niewielkie, pomimo energicznego i prawidłowego leczenia (w 55% przypadków uzyskana ostrość widzenia wynosi 6/60 lub mniej).

W niektórych przypadkach pogorszenie wzroku może być spowodowane retinotoksycznością antybiotyków, w szczególności aminoglikozydów. PHAG określa się przez hipofluorescencję spowodowaną niedokrwieniem.

[13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostyka różnicowa

1. Resztki soczewek w przedniej komorze lub ciele szklistym mogą wywołać ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej.
2. Toksyczna reakcja jest możliwa na płynie irygacyjnym lub materiałach obcych używanych podczas operacji. Mniej wyraźna folia włóknista rozwija się na przedniej powierzchni soczewki wewnątrzgałkowej. W tym przypadku duże dawki steroidów (miejscowe lub parabulbar) w połączeniu z cyklopłatami są skuteczne, ale możliwe jest tworzenie zrostów za pomocą soczewki wewnątrzgałkowej.
3. Skomplikowana lub długotrwała operacja prowadzi do obrzęku rogówki i zapalenia błony naczyniowej, które są wykrywane bezpośrednio w okresie pooperacyjnym.

[18], [19], [20], [21], [22]

Zapobieganie

Optymalna profilaktyka wciąż nie jest zdefiniowana. Jednak przydatne mogą być następujące miary.

1. Przedoperacyjne leczenie już istniejących infekcji, takich jak gronkowcowe zapalenie powiek, zapalenie spojówek, zapalenie drożdżycy i u osób z protezami - sanacja przeciwległej jamy.
2. Wstrzyknięcie poidonu-jod do operacji:
   • dostępny w handlu 10% roztwór betadyny stosowany w leczeniu skóry rozcieńcza się fizjologicznym roztworem soli aż do uzyskania stężenia 5%;
   • dwie krople rozcieńczonego roztworu są nakłute do worka spojówkowego kilka minut przed operacją, a ostrożne manipulacje przyczyniają się do dystrybucji roztworu na powierzchni oka. Ten roztwór może być stosowany do leczenia powiek przed nałożeniem powieki;
   • Przed rozpoczęciem operacji gałkę oczną nawadnia się fizjologicznym roztworem soli.
3. Ostrożna instalacja powieki. Implikując izolację rzęs i krawędzi powiek.
4. Profilaktyczne podawanie antybiotyków
   • pooperacyjne podawanie antybiotyku w przestrzeni subtenonowej jest szeroko stosowane, ale dowody skuteczności tej metody nie są wystarczające;
   • śródoperacyjne nawadnianie komory przedniej z dodatkiem antybiotyków (wankomycyna) do roztworu do infuzji może być skutecznym środkiem, ale jednocześnie sprzyja pojawieniu się opornych szczepów bakterii.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]