Ostre pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej

Ostre zapalenie wnętrza gałki ocznej jest uważane za wyjątkowo poważne powikłanie, występujące w 1 na 1000 przypadków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej

Czynnikami sprawczymi są najczęściej gronkowce koagulazo-ujemne (np. Staph. epidemidis), bakterie Gram-dodatnie (np. Staph. aureus) i Gram-ujemne (np. Pseudomonas sp., Proteus sp.).

Źródło zakażenia jest trudne do zidentyfikowania. Za najczęstszego winowajcę uważa się własną florę bakteryjną powiek, spojówek i kanałów łzowych pacjenta. Inne potencjalne źródła zakażenia to zanieczyszczone roztwory, narzędzia, środowisko, w tym personel sali operacyjnej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej

Stopień nasilenia zapalenia wnętrza gałki ocznej zależy od zjadliwości patogenu.

1. W przypadku postaci wyjątkowo ciężkiej występuje ból, znaczne pogorszenie wzroku, obrzęk powiek, obrzęk spojówki, przekrwienie spojówki, wydzielina z kości gnykowej, nacieki rogówki i duży ropostek.
2. Stopień umiarkowany charakteryzuje się utratą wysięku włóknikowego do komory przedniej, mniejszym ropostkiem, zapaleniem ciała szklistego, brakiem odruchu dna oka i niemożnością wykonania oftalmoskopii nawet w świetle pośrednim.
3. Łagodna postać choroby może przebiegać z niewielkim bólem, brakiem lub niewielkim ropoznaniem, zachowanym odruchem dna oka i możliwością wykonania częściowej oftalmoskopii za pomocą pośredniego oftalmoskopu.

Określenie odstępu czasu od zabiegu do wystąpienia objawów zapalenia wnętrza gałki ocznej może być pomocne w zasugerowaniu czynnika sprawczego. Na przykład Staph. aureus i bakterie Gram-dodatnie są zwykle obecne 2–4 dni po zabiegu z ciężkim zapaleniem wnętrza gałki ocznej. Staph. epidermidis i ziarniaki koagulazo-ujemne zwykle pojawiają się 5–7 dni po zabiegu z mniej poważnymi objawami.

Diagnostyka pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej

1. Wykrycie patogenu w cieczy wodnistej lub ciele szklistym potwierdza rozpoznanie. Jednak reakcja negatywna nie wyklucza obecności zakażenia. Pobieranie próbek w sali operacyjnej obejmuje:
   • pobiera się próbkę cieczy wodnistej o objętości 0,1 ml za pomocą igły nałożonej na strzykawkę tuberkulinową z istniejącego drugiego nacięcia;
   • Próbkę ciała szklistego najlepiej pobrać za pomocą mini-witrektora przez pars plana 3,5 mm od rąbka. Jeśli mini-witrektor nie jest dostępny, alternatywą jest częściowa sklerotomia 3,5 mm od rąbka z aspiracją płynnego ciała szklistego z jamy środkowo-szklistkowej za pomocą igły na strzykawce tuberkulinowej. Ciało szkliste w objętości 0,1-0,3 ml dodaje się do agaru krwi, płynnego tioglukolanu i agaru Sabouranda. Jeśli nie ma gotowych podłoży, dobrą alternatywą jest umieszczenie próbki w specjalnych gotowych płytkach do pobierania próbek krwi. Kilka kropli umieszcza się również na szkle z barwieniem Grama lub Giemsy.
2. Witrektomia jest wskazana tylko w przypadku ostrego procesu zakaźnego i pogorszenia percepcji widzenia na światło. Przy wyższej ostrości wzroku (od ruchów rąk i wyżej) witrektomia nie jest konieczna.
3. Antybiotykami z wyboru są amikacyna i ceftazydyna, które są wrażliwe na większość bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, oraz wankomycyna, która jest wrażliwa na ziarniaki koagulazo-ujemne i koagulazo-dodatnie. Amikacyna działa synergicznie z wankomycyną, ale jest potencjalnie bardziej retinotoksyczna niż ceftazydyna i nie działa synergicznie z wankomycyną.
   • Podanie antybiotyku doszklistkowego rozpoczyna się natychmiast po zidentyfikowaniu rodzaju patogenu i zmniejszeniu gęstości gałki ocznej. Amikacyna (0,4 mg w 0,1 ml) lub ceftazydyna (2,0 mg w 0,1 ml) i wankomycyna (1 mg w 1,0 ml) są powoli wstrzykiwane do jamy śródszklistkowej za pomocą igły. Ścięcie igły powinno być skierowane do przodu, aby zapewnić minimalny kontakt leku z plamką. Po pierwszym wstrzyknięciu należy odłączyć strzykawkę, a igłę pozostawić w jamie, aby podać drugie wstrzyknięcie. Jeśli prawdopodobieństwo powstania osadu jest wysokie, należy użyć dwóch różnych igieł z różnymi antybiotykami. Po wycofaniu igły podaje się parabulbarny wstrzyknięcie antybiotyku;
   • parabulbarne wstrzyknięcia wankomycyny 25 mg i ceftazydyny 100 mg lub gentamycyny 20 mg i cefuroksymu 125 mg pozwalają na osiągnięcie stężeń terapeutycznych. Są one przepisywane codziennie przez 5-7 dni, w zależności od stanu;
   • leczenie miejscowe stosuje się oszczędnie, z wyjątkiem przypadków, którym towarzyszy zakaźne zapalenie rogówki;
   • Terapia systemowa jest wątpliwa. Grupa badawcza Endophthalmitis Vitrectomy Study Group wykazała, że ogólne podawanie ceftazydyny i amikacyny jest nieskuteczne. Antybiotyki te, będąc rozpuszczalnymi w wodzie, mają słabą aktywność przeciwko bakteriom Gram-dodatnim i niską przepuszczalność dla narządu wzroku. Być może inne antybiotyki, takie jak rozpuszczalne w lipidach chinolony (np. cyprofloksacyna, ofloksacyna) i imepenem, które mają lepszą przepuszczalność i szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe, są skuteczniejsze. Odpowiedź na to pytanie pozostaje do uzyskania w toku przyszłych badań.
4. Terapia sterydowa jest stosowana po antybiotykach w celu zmniejszenia stanu zapalnego. Steroidy są mniej niebezpieczne tylko wtedy, gdy bakterie są wrażliwe na antybiotyk.
   • parabulbar betametazon 4 mg lub deksametazon 4 mg (1 ml) dziennie przez 5-7 dni w zależności od stanu;
   • prednizolon doustnie 20 mg 4 razy dziennie przez 10-14 dni w ciężkich przypadkach;
   • miejscowo deksametazon 0,1%, początkowo co 30 minut, następnie rzadziej.
5. Dalszą terapię i jej zakres ustala się w zależności od wyizolowanej hodowli bakteryjnej i obrazu klinicznego.
   • Oznaki poprawy obejmują osłabienie reakcji komórkowej i zmniejszenie hypopyonu i wysięku włóknikowego w komorze przedniej. W tej sytuacji leczenie nie ulega zmianie niezależnie od wyników testu.
   • W przypadku wyizolowania opornych kultur bakterii i pogorszenia się obrazu klinicznego należy zmienić antybiotykoterapię.
6. Efekty leczenia są słabe, mimo intensywnej i prawidłowej terapii (w 55% przypadków osiągana ostrość wzroku wynosi 6/60 i mniej).

W niektórych przypadkach pogorszenie widzenia może być związane z retinotoksycznością antybiotyków, zwłaszcza aminoglikozydów. FAG wykazuje hipofluorescencję z powodu niedokrwienia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyka różnicowa

1. Pozostałości soczewki w komorze przedniej lub ciele szklistym mogą być przyczyną ostrego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka.
2. Może wystąpić toksyczna reakcja na płyn irygacyjny lub obce materiały użyte podczas zabiegu. Rzadziej na przedniej powierzchni soczewki wewnątrzgałkowej rozwija się wyraźny włóknisty film. W takim przypadku skuteczne są duże dawki steroidów (miejscowo lub parabulbarnie) w połączeniu z cykloplastykami, ale mogą rozwinąć się zrosty z soczewką wewnątrzgałkową.
3. Skomplikowany lub długotrwały zabieg chirurgiczny może prowadzić do obrzęku rogówki i zapalenia błony naczyniowej oka, które można wykryć natychmiast w okresie pooperacyjnym.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zapobieganie

Optymalna profilaktyka nie została jeszcze ustalona. Jednakże następujące środki mogą być pomocne.

1. Leczenie przedoperacyjne istniejących infekcji, takich jak gronkowcowe zapalenie brzegów powiek, zapalenie spojówek, zapalenie woreczka łzowego, a u osób z protezami dezynfekcja jamy ustnej po drugiej stronie powieki.
2. Wkraplanie jodu powidonowego przed zabiegiem:
   • Dostępny w handlu 10% roztwór betadyny stosowany do przygotowania skóry rozcieńcza się solą fizjologiczną w celu uzyskania stężenia 5%;
   • Dwie krople rozcieńczonego roztworu wstrzykuje się do worka spojówkowego na kilka minut przed zabiegiem, a delikatne manipulacje pomagają rozprowadzić roztwór na powierzchni oka. Roztwór ten można stosować do leczenia powiek przed założeniem wziernika powiekowego;
   • Przed zabiegiem gałka oczna jest płukana roztworem soli fizjologicznej.
3. Staranne umieszczenie rozwórki powiekowej, polegające na odizolowaniu rzęs i brzegów powieki.
4. Profilaktyczne podawanie antybiotyków
   • Podawanie antybiotyków do przestrzeni pod Tenonem jest powszechnie stosowane po operacji, ale dowody na skuteczność tej metody są niewystarczające;
   • Śródoperacyjne płukanie komory przedniej z dodaniem antybiotyków (wankomycyny) do roztworu infuzyjnego może być skutecznym postępowaniem, ale jednocześnie może przyczynić się do pojawienia się opornych szczepów bakterii.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]