Objawy rentgenowskie chorób żołądka i dwunastnicy

Wskazania do wykonania badania rentgenowskiego żołądka są bardzo szerokie ze względu na częste występowanie dolegliwości „żołądkowych” (objawy dyspeptyczne, bóle brzucha, utrata apetytu itp.). Badanie rentgenowskie wykonuje się w przypadku podejrzenia wrzodu żołądka, guza, u pacjentów z achylią i niedokrwistością, a także z polipami żołądka, które z jakiegoś powodu nie zostały usunięte.

Przewlekłe zapalenie żołądka

W rozpoznawaniu zapalenia błony śluzowej żołądka główną rolę odgrywa badanie kliniczne pacjenta w połączeniu z endoskopią i gastrobiopsją. Tylko badanie histologiczne fragmentu błony śluzowej żołądka pozwala określić formę i częstość występowania procesu oraz głębokość zmiany. Jednocześnie w przypadku zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka badanie rentgenowskie jest równie skuteczne i niezawodne jak fibrogastroskopia i ustępuje jedynie mikroskopii biopsyjnej.

Diagnostyka rentgenowska opiera się na zestawie objawów rentgenowskich i ich porównaniu z kompleksem danych klinicznych i laboratoryjnych. Obowiązkowa jest łączona ocena cienkiej i pofałdowanej ulgi i funkcji żołądka.

Najważniejszym jest określenie stanu otoczek. Zwykle obserwuje się drobnoziarnisty (ziarnisty) typ drobnej rzeźby. Otoczki mają regularny, przeważnie owalny kształt, są wyraźnie zdefiniowane i ograniczone płytkimi, wąskimi rowkami; ich średnica waha się od 1 do 3 mm. Typy guzkowe i zwłaszcza grubo-guzkowe drobnej rzeźby są charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia żołądka. W typie guzkowym otoczki są nieregularnie zaokrąglone, mają rozmiar 3-5 mm i są ograniczone wąskimi, ale głębokimi rowkami. Typ grubo-guzkowy charakteryzuje się dużymi (ponad 5 mm) otoczkami o nieregularnym wielokątnym kształcie. Rowki między nimi są poszerzone i nie zawsze ostro zróżnicowane.

Zmiany w rzeźbie fałdowej są znacznie mniej specyficzne. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka fałdy są zagęszczone. Ich kształt zmienia się nieznacznie podczas badania palpacyjnego. Fałdy są wyprostowane lub odwrotnie, mocno skręcone, na ich grzbietach można wykryć drobne nadżerki i polipopodobne formacje. Jednocześnie rejestruje się zaburzenia czynnościowe. Podczas zaostrzenia choroby żołądek zawiera płyn na czczo, jego napięcie jest zwiększone, perystaltyka jest pogłębiona, można zaobserwować skurcz części odźwiernikowej. Podczas remisji napięcie żołądka jest zmniejszone, perystaltyka jest osłabiona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

W rozpoznaniu owrzodzenia i jego powikłań istotną rolę odgrywa radiografia.

Podczas wykonywania badania rentgenowskiego pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy radiolog staje przed trzema głównymi zadaniami. Pierwsze z nich to ocena stanu morfologicznego żołądka i dwunastnicy, przede wszystkim w celu wykrycia ubytku wrzodu i określenia jego położenia, kształtu, rozmiaru, obrysu i stanu otaczającej błony śluzowej. Drugie zadanie to zbadanie funkcji żołądka i dwunastnicy: wykrycie pośrednich objawów choroby wrzodowej, ustalenie stadium choroby (zaostrzenie, remisja) i ocena skuteczności leczenia zachowawczego. Trzecie zadanie to rozpoznanie powikłań choroby wrzodowej.

Zmiany morfologiczne w chorobie wrzodowej żołądka są spowodowane zarówno przez sam wrzód, jak i towarzyszące mu zapalenie żołądka i dwunastnicy. Objawy zapalenia żołądka opisano powyżej. Nisza jest uważana za bezpośredni objaw wrzodu. Termin ten odnosi się do cienia kontrastującej masy, która wypełniła krater wrzodu. Sylwetka wrzodu może być widoczna z profilu (taka wnęka nazywana jest wnęką konturową) lub na całej twarzy na tle fałdów błony śluzowej (w takich przypadkach mówi się o wnęce na reliefie lub wnęce reliefowej). Nisza konturowa to półkolisty lub spiczasty występ na obrysie cienia żołądka lub opuszki dwunastnicy. Wielkość wnęki na ogół odzwierciedla wielkość wrzodu. Małe wnęki są nie do odróżnienia za pomocą fluoroskopii. Aby je wykryć, konieczne są ukierunkowane zdjęcia rentgenowskie żołądka i opuszki.

Przy podwójnym kontrastowaniu żołądka można rozpoznać drobne powierzchowne owrzodzenia - nadżerki. Najczęściej są one zlokalizowane w odcinkach antralnym i przedodźwiernikowym żołądka i mają wygląd okrągłych lub owalnych wykwitów z punktowym centralnym nagromadzeniem masy kontrastowej.

Owrzodzenie może być małe - do 0,3 cm średnicy, średniej wielkości - do 2 cm, duże - 2-4 cm i olbrzymie - ponad 4 cm. Kształt niszy może być okrągły, owalny, szczelinowaty, liniowy, spiczasty, nieregularny. Kontury małych owrzodzeń są zazwyczaj gładkie i wyraźne. Kontury dużych owrzodzeń stają się nierówne z powodu rozwoju tkanki ziarninowej, nagromadzeń śluzu, skrzepów krwi. U podstawy niszy widoczne są drobne wcięcia, odpowiadające obrzękowi i naciekaniu błony śluzowej na brzegach owrzodzenia.

Nisza ulgi ma wygląd trwałego okrągłego lub owalnego nagromadzenia masy kontrastowej na wewnętrznej powierzchni żołądka lub cebulki. Nagromadzenie to jest otoczone lekkim bezstrukturalnym obrzeżem - strefą obrzęku błony śluzowej. W przewlekłych owrzodzeniach nisza ulgi może mieć nieregularny kształt z nierównymi konturami. Czasami zauważa się zbieżność fałdów błony śluzowej z ubytkiem owrzodzenia.

W wyniku bliznowacenia wrzodu na poziomie niszy ujawnia się prostowanie i pewne skrócenie konturu żołądka lub cebuli. Czasami wyrostek rubiego osiąga znaczny stopień, a następnie określa się duże deformacje odpowiadającej mu części żołądka lub cebuli, która czasami przyjmuje dziwaczny kształt. Bliznowacenie wrzodu w kanale odźwiernika lub u podstawy cebuli może prowadzić do zwężenia odźwiernika lub zwężenia dwunastnicy. Z powodu zaburzenia ewakuacji zawartości żołądek jest rozciągnięty. Kontrast jest w nim wykrywany na czczo).

Istnieje szereg pośrednich objawów radiograficznych choroby wrzodowej żołądka. Każdy z nich osobno nie daje podstaw do postawienia diagnozy wrzodu, ale w połączeniu ich znaczenie jest niemal równe identyfikacji objawu bezpośredniego - niszy. Ponadto obecność objawów pośrednich sprawia, że radiolog ze szczególną uwagą poszukuje ubytku wrzodu, wykonując serię ukierunkowanych zdjęć rentgenowskich. Oznaką upośledzenia funkcji wydzielniczej żołądka jest obecność w nim płynu na czczo. Objaw ten jest najbardziej charakterystyczny dla wrzodu opuszki dwunastnicy. W pozycji wyprostowanej płyn tworzy poziomą warstwę na tle pęcherzyka gazu w żołądku. Ważnym objawem pośrednim jest skurcz regionalny. W żołądku i opuszce występuje on zwykle na poziomie wrzodu, ale po przeciwnej stronie. Tam powstaje cofnięcie konturu o gładkich konturach. W żołądku przypomina kształtem koniec palca, stąd nazwa tego objawu - „objaw palca wskazującego”. Przy owrzodzeniu opuszki w okresie zaostrzenia z reguły obserwuje się skurcz odźwiernika. Wreszcie przy owrzodzeniach obserwuje się objaw miejscowej hiperkinezji, wyrażający się przyspieszonym ruchem środka kontrastowego w strefie owrzodzenia. Objaw ten tłumaczy się zwiększoną drażliwością i aktywnością ruchową ściany w okolicy owrzodzenia. Z tym wiąże się jeszcze jeden pośredni objaw - objaw punktowego bólu i miejscowego napięcia ściany brzucha podczas palpacji okolicy odpowiadającej lokalizacji owrzodzenia.

W ostrej fazie choroby wrzodowej żołądka obserwuje się zwiększenie niszy i rozszerzenie wału zapalnego ją otaczającego. W okresie remisji obserwuje się zmniejszenie niszy aż do jej zaniku (po 2-6 tygodniach), normalizują się funkcje żołądka i dwunastnicy. Należy podkreślić, że zanik niszy nie oznacza wyleczenia, jeśli objawy dysfunkcji utrzymują się. Tylko eliminacja zaburzeń czynnościowych gwarantuje wyleczenie lub przynajmniej długotrwałą remisję.

W chorobie wrzodowej żołądka i przewlekłym zapaleniu żołądka często obserwuje się refluks dwunastniczo-żołądkowy. Aby go wykryć, pacjentowi wykonuje się dynamiczną scyntygrafię. W tym celu podaje się mu dożylnie radiofarmaceutyk 99mTc-butyl-IDA lub związek pokrewny o aktywności 100 MBq. Po uzyskaniu obrazu pęcherzyka żółciowego na scyntygramach (leki te są wydalane z żółcią), pacjentowi podaje się tłuste śniadanie (np. 50 g masła). Na kolejnych scyntygramach można zaobserwować opróżnianie pęcherza z radioaktywnej żółci. W przypadku niewydolności odźwiernika pojawia się ona w jamie żołądka, a w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego - nawet w przełyku.

Uchyłek żołądka, osobliwa anomalia rozwojowa w postaci workowatego wypukłości ściany przewodu pokarmowego, może niejasno przypominać niszę wrzodową. W 3/4 przypadków uchyłek żołądka znajduje się na tylnej ścianie w pobliżu połączenia przełykowo-żołądkowego, tj. w pobliżu otworu sercowego. W przeciwieństwie do wrzodu, uchyłek ma regularny zaokrąglony kształt, gładkie łukowate kontury i często dobrze uformowaną szyjkę. Fałdy błony śluzowej wokół niego nie ulegają zmianie, niektóre z nich wchodzą do uchyłka przez szyjkę. Uchyłki występują szczególnie często w zstępującej i dolnej poziomej części dwunastnicy. Ich objawy radiologiczne są takie same, tylko wraz z rozwojem zapalenia uchyłków kontury wypukłości stają się nierówne, błona śluzowa wokół niego jest obrzęknięta, a palpacja jest bolesna.

W diagnostyce powikłań choroby wrzodowej żołądka ważną rolę odgrywają metody radiacyjne. Dotyczy to przede wszystkim perforacji wrzodów żołądka lub dwunastnicy. Głównym objawem perforacji jest obecność wolnego gazu w jamie brzusznej. Pacjenta bada się w pozycji, w jakiej został przywieziony do pracowni rentgenowskiej. Gaz, który przedostał się do jamy brzusznej przez perforację, zajmuje najwyższe odcinki. Gdy ciało znajduje się w pozycji pionowej, gaz gromadzi się pod przeponą, w pozycji leżącej na lewym boku - w prawym kanale bocznym, w pozycji leżącej na plecach - pod przednią ścianą jamy brzusznej. Na zdjęciach rentgenowskich gaz powoduje wyraźnie widoczne rozjaśnienie. Gdy zmienia się pozycja ciała, przemieszcza się w jamie brzusznej, dlatego nazywa się go wolnym. Gaz można również wykryć za pomocą badania ultrasonograficznego.

Dwa objawy wskazują na penetrację owrzodzenia do otaczających tkanek i narządów: duży rozmiar niszy i jej utrwalenie. Penetrujące owrzodzenia często zawierają trójwarstwową zawartość: gaz, płyn i środek kontrastowy.

Jeśli podejrzewa się ostre krwawienie wrzodowe, zazwyczaj stosuje się endoskopię ratunkową. Jednak cenne dane można uzyskać z badania rentgenowskiego, które jest wskazane, jeśli fibrogastroduodenoskopia jest niemożliwa lub niewskazana. Po zatrzymaniu krwawienia lub nawet w okresie trwającego krwawienia można wykonać prześwietlenie rentgenowskie żołądka i dwunastnicy z siarczanem baru, ale u pacjenta w pozycji poziomej i bez ucisku przedniej ściany jamy brzusznej.

W wyniku bliznowacenia owrzodzenia odźwiernika może rozwinąć się zwężenie ujścia żołądka. Stopień jego nasilenia (skompensowane, subkompensowane lub zdekompensowane) określa się na podstawie danych rentgenowskich.

Rak żołądka

Początkowo guz jest wyspą tkanki nowotworowej w błonie śluzowej, ale później możliwe są różne ścieżki wzrostu guza, które predysponują radiograficzne objawy małego raka. Jeśli przeważa martwica i owrzodzenie guza, to jego centralna część zapada się w porównaniu z otaczającą błoną śluzową - tzw. rak pogłębiony. W tym przypadku podwójne kontrastowanie ujawnia niszę o nieregularnym kształcie z nierównymi konturami, wokół której nie ma otoczek. Fałdy błony śluzowej zbiegają się do owrzodzenia, nieznacznie rozszerzając się przed niszą i tracąc tutaj swoje kontury.

Przy innym typie wzrostu guz rozprzestrzenia się głównie na boki wzdłuż błony śluzowej i do warstwy podśluzowej - rak powierzchniowy lub płaskonaciekający, rosnący endofitycznie. Powoduje on obszar zmienionej rzeźby, w którym nie ma otoczek, ale jednocześnie, w przeciwieństwie do raka głębokiego, nie ma owrzodzenia i nie obserwuje się zbieżności fałdów błony śluzowej do środka guza. Zamiast tego występują losowo zlokalizowane zgrubienia z nierównomiernie rozrzuconymi na nich grudkami masy kontrastowej. Kontur żołądka staje się nierówny, wyprostowany. Perystaltyka w obszarze nacieku jest nieobecna.

W większości przypadków guz rośnie jako węzeł lub blaszka, stopniowo wystając dalej do jamy żołądka - rak "uniesiony" (egzofityczny). Na początkowym etapie obraz rentgenowski niewiele różni się od guza endofitycznego, ale potem pojawia się zauważalne nierównomierne pogłębienie obrysu cienia żołądka, nieuczestniczące w perystaltyce. Następnie tworzy się brzeżny lub centralny ubytek wypełnienia, odpowiadający kształtem guzowi wystającemu do światła narządu. W raku blaszkowatym pozostaje płaski, w raku polipowatym (grzybkowatym) ma nieregularny okrągły kształt z falistymi obrysami.

Należy podkreślić, że w większości przypadków nie jest możliwe odróżnienie wczesnego raka od wrzodu żołądka i polipa za pomocą metod radiologicznych, dlatego wymagane jest badanie endoskopowe. Jednak badanie radiologiczne jest bardzo ważne jako metoda doboru pacjentów do endoskopii.

W miarę dalszego rozwoju guza możliwe są różne obrazy radiologiczne, które być może nigdy się nie kopiują. Można jednak warunkowo odróżnić kilka form takiego „rozwiniętego raka”. Duży guz egzofityczny powoduje duży ubytek wypełnienia w cieniu żołądka wypełnionym masą kontrastową. Kontury ubytku są nierówne, ale dość wyraźnie odgraniczone od otaczającej błony śluzowej, której fałdy w obszarze ubytku są zniszczone, perystaltyki nie obserwuje się.

Rak naciekowo-wrzodziejący pojawia się w innej „postaci”. Wyraża się nie tyle wada wypełnienia, ile raczej zniszczenie i naciekanie błony śluzowej. Zamiast normalnych fałdów ustala się tzw. złośliwa ulga: bezkształtne nagromadzenia baru między obszarami poduszkowatymi i bezstrukturalnymi. Oczywiście kontury cienia żołądka w dotkniętym obszarze są nierówne, a perystaltyka jest nieobecna.

Dość typowym obrazem radiograficznym raka o kształcie spodka (kubka), czyli guza o uniesionych brzegach i rozpadającej się części środkowej. Zdjęcia rentgenowskie pokazują okrągły lub owalny ubytek wypełnienia, w którego środku wyróżnia się duża nisza - nagromadzenie baru w postaci plamki o nierównych obrysach. Cechą raka o kształcie spodka jest stosunkowo wyraźne odgraniczenie brzegów guza od otaczającej błony śluzowej.

Rozlany rak włóknisty prowadzi do zwężenia światła żołądka. W obszarze dotkniętym chorobą przekształca się on w wąską, sztywną rurkę o nierównych konturach. Gdy żołądek jest napompowany powietrzem, zdeformowany odcinek nie prostuje się. Na granicy zwężonej części z nienaruszonymi odcinkami można dostrzec małe występy na konturach cienia żołądka. Fałdy błony śluzowej w obszarze guza pogrubiają się, stają się nieruchome, a następnie zanikają.

Guz żołądka można wykryć również za pomocą tomografii komputerowej i USG. Sonogramy uwypuklają obszary pogrubienia ściany żołądka, co pozwala określić objętość uszkodzenia guza. Ponadto sonogramy mogą określić rozprzestrzenianie się nacieku do otaczających tkanek i wykryć przerzuty guza w węzłach chłonnych jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, wątrobie i innych narządach jamy brzusznej. Ultrasonograficzne objawy guza żołądka i jego naciekania na ścianę żołądka są szczególnie wyraźnie określone przez endoskopową sonografię żołądka. TK również dobrze uwidacznia ścianę żołądka, co pozwala wykryć jej pogrubienie i obecność w niej guza. Jednak najwcześniejsze formy raka żołądka są trudne do wykrycia zarówno za pomocą sonografii, jak i TK. W tych przypadkach wiodącą rolę odgrywa gastroskopia, uzupełniona o celowaną wielokrotną biopsję.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Łagodne nowotwory żołądka

Obraz radiologiczny zależy od rodzaju guza, jego stadium rozwoju i wzorca wzrostu. Łagodne guzy nabłonkowe (brodawczaki, gruczolaki, polipy kosmkowe) wywodzą się z błony śluzowej i wnikają do światła żołądka. Początkowo między otoczkami znajduje się niestrukturyzowany obszar zaokrąglony, który można zobaczyć tylko przy podwójnym kontraście żołądka. Następnie stwierdza się miejscowe rozszerzenie jednego z fałdów. Stopniowo się powiększa, przyjmując postać okrągłego lub lekko wydłużonego ubytku. Fałdy błony śluzowej omijają ten ubytek i nie ulegają naciekaniu.

Kontury ubytku są gładkie, czasami faliste. Masa kontrastowa jest zatrzymywana w małych zagłębieniach na powierzchni guza, tworząc delikatny wzór komórkowy. Perystaltyka nie jest zaburzona, chyba że doszło do złośliwego zwyrodnienia polipa.

Zupełnie inaczej wyglądają łagodne nowotwory nienabłonkowe (mięśniaki gładkokomórkowe, włókniaki, nerwiaki itp.). Rozwijają się głównie w warstwie podśluzówkowej lub mięśniowej i nie wystają zbytnio do jamy żołądka. Błona śluzowa nad guzem jest rozciągnięta, w wyniku czego fałdy są spłaszczane lub rozsuwane. Perystaltyka jest zwykle zachowana. Guz może również powodować okrągły lub owalny defekt o gładkich konturach.

[ 14 ], [ 15 ]

Choroby żołądka pooperacyjne

Badanie rentgenowskie jest konieczne do terminowego wykrycia wczesnych powikłań pooperacyjnych - zapalenia płuc, zapalenia opłucnej, niedodmy, ropni w jamie brzusznej, w tym ropni podprzeponowych. Ropnie zawierające gaz są stosunkowo łatwe do rozpoznania: obrazy i transiluminacja mogą ujawnić jamę zawierającą gaz i ciecz. Jeśli nie ma gazu, ropień podprzeponowy można podejrzewać na podstawie szeregu pośrednich objawów. Powoduje on wysokie położenie i unieruchomienie odpowiedniej połowy przepony, jej pogrubienie, nierówność konturów. Pojawia się wysięk „współczulny” w zatoce żebrowo-przeponowej i ogniska nacieku u podstawy płuca. Sonografia i tomografia komputerowa są z powodzeniem stosowane w diagnostyce ropni podprzeponowych, ponieważ w badaniach tych wyraźnie zarysowują się nagromadzenia ropy. Naciek zapalny w jamie brzusznej daje obraz echo-heterogeniczny: nie ma obszarów wolnych od sygnałów echa. Ropień charakteryzuje się obecnością strefy pozbawionej takich sygnałów, ale wokół niej pojawia się gęstsza obwódka - uwidocznienie trzonu naciekowego i błony ropnej.

Wśród późnych powikłań pooperacyjnych należy wymienić dwa zespoły: zespół pętli aferentnej i zespół dumpingowy. Pierwszy z nich objawia się radiologicznie wnikaniem masy kontrastowej z kikuta żołądka przez zespolenie do pętli aferentnej. Ten drugi jest rozszerzony, błona śluzowa w nim obrzęknięta, a jego palpacja jest bolesna. Szczególnie znamienne jest długotrwałe zatrzymywanie baru w pętli aferentnej. Zespół dumpingowy charakteryzuje się znacznym przyspieszeniem opróżniania kikuta żołądka i szybkim rozprzestrzenianiem się baru wzdłuż pętli jelita cienkiego.

Wrzód trawienny zespolenia może rozwinąć się 1-2 lata po operacji żołądka. Powoduje on radiologiczny objaw niszy, a wrzód jest zwykle duży i otoczony grzbietem zapalnym. Jego palpacja jest bolesna. Ze względu na towarzyszący skurcz obserwuje się zaburzenie funkcji zespolenia z zatrzymaniem treści w kikucie żołądka.