Objawy rentgenowskie złośliwych guzów szczęki

W zależności od cech histologicznych rozróżnia się guzy nabłonkowe - rak i tkanki łącznej - mięsaki (kostne, chrzęstniakomięsaki, mięsaki siateczkowate itp.). Uszkodzenia szczęk występują wtórnie w wyniku wzrostu guza, który rozwinął się z nabłonka błony śluzowej różnych części jamy ustnej. Wśród guzów przeważa rak, a mięsaki stanowią nie więcej niż 10%. Przerzuty do szczęk występują w przypadku gruczolakoraków gruczołu piersiowego, tarczycy i prostaty oraz hipernerczaka.

Rak błony śluzowej zatoki szczękowej. Raki płaskonabłonkowe rozwijają się głównie z błony śluzowej zatoki szczękowej. Czasami na wewnątrzustnych kontaktowych zdjęciach rentgenowskich zębów przedtrzonowych i trzonowych wykrywa się zniszczenie płytki korowej zatoki zębodołowej, co powinno zwrócić uwagę lekarza. Zniszczenie jest wyraźnie widoczne na zdjęciach ortopantomograficznych, bocznych pantomograficznych, skośnych zewnątrzustnych i wewnątrzustnych kontaktowych.

W zależności od rozległości procesu nowotworowego występuje faza wewnątrzzatokowa i faza, w której guz rozprzestrzenia się poza swoje granice. Możliwości radiologicznego wykrycia guza w fazie wewnątrzzatokowej są ograniczone. Praktycznie niemożliwe jest założenie obecności procesu złośliwego radiologicznie, dopóki nie nastąpi zniszczenie ścian kostnych zatoki.

Z powodu zaburzenia odpływu zatokowego i dodania wtórnego procesu zapalnego, jego ciemnienie ma z reguły charakter rozproszony. Rak jest często odkrywany przypadkowo po badaniu morfologicznym materiału pobranego podczas operacji z podejrzeniem zapalenia zatok.

Wzrost guza w ścianach kości zatoki objawia się początkowo ich ścieńczeniem (ściany nie mają zwykłej intensywności), a następnie ich ogniskowym i całkowitym zniszczeniem. Następnie guz rozprzestrzenia się poza zatokę i jest określany jako cień tkanki miękkiej w jamach sąsiadujących z zatoką (oczodół, jama nosowa, sitowy błędnik, dół skrzydłowo-podniebienny i podskroniowy). Wzrost guza w tkankach miękkich policzka jest wyraźnie określany na półosiowych i osiowych zdjęciach rentgenowskich czaszki jako objaw cienia tkanki miękkiej znajdującego się równolegle do dolnego brzegu oczodołu. Reakcje okostnowe są nieobecne.

Do objawów radiologicznych raka błony śluzowej zatoki szczękowej zalicza się jej ściemnienie, zniszczenie ścian kości i pojawienie się cienia tkanek miękkich.

Tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego odgrywają kluczową rolę w ocenie lokalizacji i rozprzestrzeniania się guza.

Rak błony śluzowej wyrostków zębodołowych i podniebienia twardego. Szczęki są dotknięte wtórnie z powodu wzrostu guzów nowotworowych błony śluzowej wyrostków zębodołowych, podniebienia twardego i przyległych części (gardła, dna jamy ustnej, języka). Guz jest zlokalizowany głównie wzdłuż krawędzi wyrostka zębodołowego. Gdy guz wrasta w kość, zanika zamykająca blaszka korowa i następuje brzeżne zniszczenie wyrostka zębodołowego. Później ognisko zniszczenia przyjmuje kształt litery „V” - głębokość zmiany przeważa nad rozprzestrzenianiem się w kierunku przednio-tylnym. Kontury ogniska zniszczenia są niewyraźne, „zjadane”. W wyniku zniszczenia tkanki kostnej przegród międzyzębowych i zamykających blaszek korowych zębodołów zęby pozbawione podstawy kostnej zdają się wisieć w powietrzu. Rzadziej, w miarę wzrostu guza, niszczeniu ulegają tylko policzkowe lub językowe części kości. We wczesnym stadium na zdjęciu rentgenowskim widoczny jest rozmyty wzór tkanki kostnej, co czasami uznaje się za oznakę złej jakości zdjęcia rentgenowskiego.

Wzrost guza do przedniej jamy nosowej jest wyraźnie widoczny na bezpośrednich zdjęciach pantomograficznych. Gdy zatoka szczękowa jest zaangażowana w proces patologiczny w okolicy zębów przedtrzonowych i trzonowych, obraz płytki korowej jej dna zanika w pewnym stopniu. Objaw ten, który jest również określany na zdjęciach kontaktowych wewnątrzustnych, jest wyraźniej widoczny na zdjęciach ortopantomograficznych i bocznych zdjęciach pantomograficznych. Wzrostowi raka do zatoki szczękowej często towarzyszy wtórny stan zapalny, który objawia się w postaci jej równomiernego zaciemnienia na zdjęciu rentgenowskim.

Rak błony śluzowej podniebienia twardego jest rzadki. Trudno jest ocenić stan tkanki kostnej, zwłaszcza w początkowych stadiach procesu nowotworowego. Na bocznym zdjęciu rentgenowskim okolicy szczękowo-twarzowej, ze względu na sumowanie się cieni niezmienionych odcinków podniebienia twardego, nie można określić początkowych zmian destrukcyjnych. Przy bardziej wyraźnym procesie zauważa się zmniejszenie intensywności cienia tworzonego przez podniebienie twarde.

Mięsak kostny (osteosarcoma). Szczęki są dotknięte w 3-6% przypadków mięsaków kostnych szkieletu. Spośród pacjentów 75% stanowią dzieci, głównie chłopcy i młodzi mężczyźni w wieku od 10 do 25 lat. Najczęściej dotknięta jest żuchwa. Mięsak kostny rozwija się wewnątrz kości z tkanki łącznej tworzącej kość.

Na podstawie obrazu radiologicznego rozróżnia się mięsaki osteosklerotyczne (osteoplastyczne), osteolityczne (osteoklastyczne) i mieszane.

Na początkowym etapie na zdjęciu rentgenowskim stwierdza się pojedyncze ognisko zniszczenia tkanki kostnej o nieregularnym kształcie i niewyraźnych konturach. Rozprzestrzeniając się i niszcząc warstwę korową, guz złuszcza się i przemieszcza okostną. Aby zidentyfikować warstwy okostnej, należy podczas zdjęć rentgenowskich wydobyć dotknięty obszar kości w położeniu brzeżnym (zdjęcia w projekcji stycznej). Przestrzenie przyzębia zębów znajdujące się w strefie wzrostu guza ulegają poszerzeniu.

W osteoplastycznej postaci mięsaka, z wyraźnym tworzeniem kości, widoczne są przypadkowo rozmieszczone, bezkształtne, zlewające się i wystające na siebie ogniska zgęszczenia.

W odmianie mieszanej obecne są także ogniska zniszczenia i obszary zagęszczenia, w mięsakach osteolitycznych dochodzi jedynie do zniszczenia tkanki kostnej.

Charakterystycznym typem złogów okostnowych są tzw. spikule – cienkie, igłowate narośla biegnące prostopadle do powierzchni kości, powstające w wyniku zwapnienia warstwy przydankowej naczyń okostnowych, przebijające warstwę korową kości. Zaburzenia neurotroficzne towarzyszące rozwojowi guza powodują osteoporozę odcinków kości sąsiadujących z nowotworem.

Chondrosarcoma. Chondrosarcoma najczęściej rozwija się u mężczyzn w wieku 20-60 lat (głównie w 4. dekadzie życia) w przedniej części szczęki górnej. Ulubioną lokalizacją na żuchwie jest okolica zębów przedtrzonowych i trzonowych, okolica brody, wyrostki dziobiaste i kłykciowe.

Radiograficznie guz początkowo określa się jako ognisko zniszczenia o grudkowatych, niewyraźnych konturach. Później, zaczynając od przekrojów obwodowych, na jego tle pojawiają się przypadkowe ogniska zwapnienia. W obszarze guza obserwuje się resorpcję wierzchołków korzeni zębów.

W miarę rozrastania się warstwy korowej może dojść do reakcji okostnej w postaci wypustek, guz rozprzestrzenia się do tkanek miękkich, tworząc składnik zewnątrzkostny.

Mięsak siatkówczakowy. Rozwija się wewnątrz trzonu żuchwy lub w ścianie zatoki szczękowej z tkanki łącznej siateczkowatej, a następnie rozrasta się do zatoki i tkanek miękkich okołożuchwowych.

Radiologicznie ujawniają się ogniska zniszczenia tkanki kostnej, zwykle o niewyraźnych konturach, w połączeniu z obszarami osteosklerozy. Ogniska zniszczenia bez wyraźnych granic przechodzą w otaczającą tkankę kostną, a ich wygląd porównuje się do tkanki zjadanej przez mole. Obraz czasami przypomina plaster miodu: wiele ognisk zniszczenia tkanki kostnej, głównie okrągłych, łączy się ze sobą i tworzy większe ogniska. Okostna reaguje na wzrost guza, tworząc wypustki. Rozpoznanie z ameloblastomą i myksomą jest możliwe tylko na podstawie wyników badania histologicznego.

Istotne trudności pojawiają się w diagnozowaniu mięsaków Ewinga, które rozwijają się głównie u dzieci i młodzieży. Początkowe objawy mięsaków Ewinga przypominają objawy kliniczne zapalenia kości i szpiku. Diagnozę ustala się dopiero po badaniu histologicznym.